8-800-333-43-24

звонок по России бесплатный

   +7 (863) 204-26-16

                   +7 (863) 267-48-15

     +7 (951) 490-24-60

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Глава 6 (продолжение). Лечение депрессии

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ

Как уже говорилось, несмотря на различия в химическом строении, среди антидепрессантов выявляются препараты, в действии которых преобладает стимулирующий компонент (например, ИМАО, дезметилимипрамин), и препараты с доминирующим транквилизирующим действием, к которым относятся инсидон, синекван, амитриптилин. Поскольку синдромальная группировка депрессивных состояний определяется в зачительной степени соотношением тревожного и собственно депрессивного (тоскливого) аффектов в их Структуре, становится понятной преимущественная эффективность ИМАО при анергнческой депрессии, а синекванапри тревожно. Подтверждением этого служат приведенный ниже результаты лечения антидепрессантами 302 больных. Дана сравнительная оценка этих препаратов при 3 основных синдромах в рамках эндогенной депрессии (МДП). Испытываемые препараты использовались в оптимальной для данного больного дозе, так что дозы варьировали в широком диапазоне и подбирались индивидуально для каждого больного Дозы амитриптилина и имипрамина (мелипрамина составляли от 75 до 450 мг в день, в среднем 200 250 мг; анафраниладо 450 внутрь (средняя доза 200 мг) и внутривенно50-100 мг; синеквана 150-450 мг, чаще 300-450 мг; новерила240 960 мг, чаще 400-560 мг; ниамидавнутрь 300 400 мг, внутривенно (капельно) -500-1000 мг; финелзина40-100 мг, в среднем 60 мг внутрь.

В качестве положительного эффекта учитывали случаи полного исчезновения депрессивной симптома тики или ее редукции более чем на1/3 (по специальной оценочной градуированной шкале). Меньшая степень улучшения расценивалась как «отсутствие эффекта» (табл. 12).

ТАБЛИЦА №12

Доля положительных результатов (в %) при лечении антидепрессантами 302 больных с тремя депрессивными синдромами

Препарат

Количество больных

Синдром

Для всей

группы

Анергическая

депрес¬сия

Мелан

холический

Тревожно-депреесивный

Фенелзин

42

87,5

62,5

20,0

57,0

Ниамид

40

83,2

64,7

18,2

56,0

Нертофран

20

80,0

61,5

__

__

Новерил

34

80,0

79,0

10,0

59,0

Имипрамин

(мелипрамин)

48

66,7

75,0

30,0

64, 5

Анафранил

23

80,3

60,0

78,3

Амитриптилин

54

50,0

74,0

78,3

74,0

Инсидон

24

50,0

54,5

52,0

Синекван

12

-

33,3

06,7

50,0

Далее используются фирменные названия применявшиеся в исследовании препаратов. Поскольку часть больных лечили мелипрамином, а часть тофранилом, то употребляется немеждународное названиеимипрамин.

Наиболее сильным стимулирующим компонентом действия обладают ингибиторы МАО (ниамид и фенелзин), пертофран и поверил, т.е. эти препараты оказались наиболее эффективными при лечении больных с анергической депрессией. Промежуточное положение занимает имипраминего терапевтическое действие более выражено при меланхолическом синдроме, хотя и при анергической депрессии результаты терапии достаточно хорошие. Новерил не уступает имипрамину примеланхолическом синдроме и превосходит его при анегической депрессии, однако малоэффективен при тревожно-депрессивном синдроме. Поэтому он примыкает к промежуточной группе антидепрессантов.

Анафранил также отнесен к этой группе, так как его терапевтическая эффективность достигает максимума при меланхолическом синдроме (вероятно, его сильное действие определяется и методом введенияприменяемый в последнее время -капельным путем мелипрамин также в ряде случаев оказывает более мощное терапевтическое действие, чем при приеме внутрь или внутримышечном введении). Кроме того, анафранил достаточно эффективен и при тревожной депрессии. Амитриптилин, инсидон и синекван показаны при тревожно-депрессивном синдроме, хотя амитриптилин обладает выраженным действием и при меланхолическом. Обращает на себя внимание относительно низкая общая эффективность инсилона и синеквана. Это обусловлено тем, что, помимо соотношения определенных параметров действия, терапевтический эффект определяется также и абсолютной терапевтической активностью («силой») препарата. «Силу» терапевтического эффекта оценивали по максимальной тяжести депрессивной симптоматики (определенной в баллах по спиральной шкале), которая еще поддается терапевтическому воздействию исследуемым антидепрессантом. Разумеется, это исследование проводилось не на резистентных к терапии больных и при тех синдромах, которые хорошо поддаются лечению данным антидепрессантом. Результаты были получены в условных единицах (Условная единица представляет собой частное от деления суммы баллов, которыми оценивались 6 основных (градуированных) симптомов, на их количество, т.е. на 6.), и хотя они весьма грубы, с их помощью можно приблизительно сопоставить терапевтическую активность различных антидепрессантов.

Трициклические антидепрессанты: имипрамин, анафранил, пертофран, амитриптилинбыли эффективны у больных с тяжестью депрессивной симптоматики, не превышающей 2,0-2,3 усл. ед. (анафранил был несколько «сильнее» 3 других препаратов, но эти различия не были статистически достоверны). Ингибиторы МАО: фенелзин и ниамидуступали антидепрессантам группы имипраминаих «сила» была до 1,8 ул. ед., в то время как «сила» доксепина составляла 1,4 усл. ед., а инсидона1,1 усл. ед.

Важными характеристиками антидепрессантов являются скорость наступления терапевтического действия и избирательное воздействие препарата на отдельные компоненты депрессивного синдрома. Этими параметрами терапевтического действия приходится руководствоваться и при выборе того или иного препарата, и при определении тактики лечения. Например, если действие антидепрессанта начинает проявляться с неполитического эффекта, то при прочих равных условиях ему следует отдать предпочтение при лечении больного с выраженными суицидными тенденциями, и наоборот, если антидепрессант обостряет в первые дни лечения тревогу, то его можно давать таким больным либо только в условиях больницы, либо в сочетании с сильными анксиолитиками.

Для более точной характеристики особенностей терапевтического действия антидепрессаптов была прослежена динамика отдельных симптомов и тяжести депрессивной симптоматики в целом при лечении отдельными препаратами. С этой целью степень проявления 6 основных симптомов депрессии и суммарная тяжесть симптоматики оценивались по шкале до начала терапии, а затем еженедельно в течение 4 недель. Баллы, которыми оценивались отдельные симптомы и общая тяжесть депрессии у каждого пациента, суммировались для всей группы больных, лечившихся исследуемым антидепрессантом.

В качестве иллюстрации приводим графики динамодепрессивной симптоматики больных маниакально-депрессивным психозом в процессе лечения пертофраном, амитриптилином и синекваном (рис. 2, 3, 4).

0x01 graphic

Рис 2. Суммарная тяжесть отдельных симптомов (% от исходной) в процессе лечения пертофраном: 1 - тоска, 2 - снижение общительности, 3 - двигательная заторможенность, 4 - тревога, 5 - снижение интересов, 6 - идеи малоценности.

 

Для того, чтобы иметь возможность сравнить действие антидепрессантов, испытывавшихся в различных численности группах больных, и для более удобного сопоставления динамики отдельных симптомов эти данные были представлены в процентах: исходная сумма баллов принималась за 100%, и показатели последующих еженедельных наблюдений вычислялись в процентах от исходной.

Чтобы лучше выявить особенности терапевтического действия исследуемых антидепрессантов, учитывались показатели только успешно лечившихся больных, так как при такой обработке в процессе лечения динамика отдельных симптомов прослеживается более четко. В графиках приводятся данные о динамике симптоматики у больных, положительно реагировавших на лечение тремя антидепрессантами. В них представлены «профили» антидепрессивного действия исследовавшихся препаратов. Сопоставление профилей показывает, что наибольшие различия между антидепрессантами являлись крайними представителями этой группы; имипрамин занимал промежуточное положение.

0x01 graphic

Рис 3. Суммарная тяжесть отдельных симптомов (% от исходной) в процессе лечения амитриптилином: 1 - тоска, 2 - снижение общительности, 3 - двигательная заторможенность, 4 - тревога, 5 - снижение интересов, 6 - идеи малоценности.

Относительная динамика других симптомов менее закономерна. Терапевтическое действие большинства антидепрессантов весьма быстро сказывалось на моторной заторможенности: для препарата с сильным стимулирующим компонентом действияпертофранадвигательная активность нормализуется относительно быстрее, чем настроение и тревога. Однако и для антидепрессантов с выраженным транквилизирующим и слабым стимулирующим действиеминсидона и синекванамоторная заторможенность уменьшилась в более быстром темпе, чем остальные симптомы депрессии, исключая тревогу.

В этом отношении интересна динамика симптомов лечении анафранилом: редукция тревоги и двигательной заторможенности шла с приблизительно одинаковойскоростью, значительно опережая регресс основных симптомов. Таким образом, между противотревожным и растормаживающим моторику эффектами антидепрессантов нет обратной зависимости.

0x01 graphic

Рис. 4. Суммарная тяжесть отдельных симптомов (в % к исходной) в процессе успешной терапии синекваном: тоска; 2 -снижение общительности; 3 -двигательная заторможенность; 4 -тревога; 5 -снижение интересов; 6 -идеи малоценности.

Темпы восстановления общительности и интересов были средними по сравнению с регрессом других сим¬птомов. Наиболее равномерной была редукция всех компонентов депрессии при лечении амитриптилином. В этом отношении его можно рассматривать как наиболее «типичный» антидепрессант. Наоборот, крайние представители ряда антидепрессантов, граничащие с чистыми стимуляторами или с седативными нейролептиками типа левомепромазина (тизерцин) или хлорпротиксена, более избирательно воздействовали на отдельные компоненты депрессивного синдрома: первыена сниженное настроение и психомоторную заторможенность, вторыена тревогу.

Характерными для разных групп антидепрессантов являются не только динамика симптоматики при улучшении состояния больных, но также и ее изменения в случае безуспешной терапии.

Так, при безуспешной терапии амитриптилином обычно не наступает обострения депрессии и общая тяжесть симптоматики даже несколько снижается, главным образом вследствие уменьшения тревоги и некоторого увеличения общительности. В группе больных не реагировавших положительно на лечение новерилом, отмечалось утяжеление симптоматики, в основном за счет резкого усиления тревоги, а также обострения идей виновности. Глубина депрессивного настроения существенно не изменялась, двигательная активность повышалась, возможно вторично, как результат нарастания тревоги.

В группе больных, безрезультатно лечившихся новерилом, пертофраном и имипрамином, к концу 4-й недели уровень тревоги повысился на 70-90%. Фенелзин, который по всем остальным показателям относился к преимущественно стимулирующим антидепрессантам в сходной группе больных, тревогу усиливал незначительно (на 3%). В группах больных, не поправившихся в результате терапии амитриптилином, инсидоном и синекваном, исходный уровень тревоги снижался на 10-20%.

Таким образом, антидепрессанты с преимущественно стимулирующим действием отличались от антидепрессантов с преобладающим транквилизирующим эффектом тем, что первые чаще обостряли депрессивную симптоматику, главным образом за счет тревоги, а в то время как последние в этом случае не вызывали утяжеления депрессии и даже несколько смягчали тревогу.

Все приведенные данные (собственные и литературные) подтверждают, что при лечении анергической депрессии эффективными были антидепрессанты из группы ингибиторов МАОфенелзин и ниамид (а также другие ингибиторы МАОипразид, трансамин, марилан). Из трициклических антидепрессантов лучшие результаты получены при применении пертофрана и новерила. При отсутствии других трициклических антидепрессантов и противопоказаниях к применению ингибиторов МАО, о чем было подробно сказано ранее, показано лечение имипрамином (однако в относительно небольших дозах75-150 мг в день). Иногда удавалось добиться положительных результатов при сочетании небольших доз имипрамина с хлорацизином 30-45 мг в день).

0x01 graphic

Рис. 5. Преимущественная эффективность антидепрессантов при различных синдромах эндогенной депрессии: 1 -стимулирующий эффект; 2 -транквилизирующий эффект

При меланхолическом синдроме препаратами выбора являются имипрамин и анафранил, причем их капельное введение позволяет добиться терапевтического эффекта в более тяжелых случаях. При лечении тревожно-депрессивных состояний, в зависимости от степени тревоги, показаны амитриптилин синекван или инсидон. При сильной тревоге с ажитацией эти антидепрессанты приходится сочетать с нейролептикамитизерцином, хлорпротиксеном или меллерилом и таким транквилизатором, как феназепам. В случаях крайней тревоги с резкой ажитацией тизерцин, хлорпротиксен, меллерил или фепазепам применяют в чистом виде и лишь после купирования тревоги к ним добавляют один из антидепрессантов. Схематически выбор антидепрессантов в зависимости от симптоматики депрессивного состояния представлен на рис. 5.

На нижнем треугольнике схематически представлено изменение основных симптомов депрессии по мире нарастания удельного веса тревоги и напряжении в структуре синдрома. Эти симптомы распределены по 3 депрессивным синдромам: анергической депрессии, меланхолическому и тревожно-депрессивному. Наверху расположены исследовавшиеся нами антидепрессанты, причем соотношение стимулирующего и транквилизирующего компонентов действия каждого из них схематически представлено соотношением чистой и заштрихованной частей. Препараты расположены таким образом, что слева направо происходит увеличение удельного веса транквилизирующего компонента их действия. Помещенный слева экспериментальный шведский препарат Lu-3010, по существу, оказался не антидепрессантом, а стимулятором, поэтому его характеристика не была дана ранее. Расположенный справа хлорпротиксен также не является антидепрессантом, а относится к нейролептикам с преобладающим седативным эффектом. Сходными показаниями обладает тизерцин.

На рис. 5 представлена область показаний каждого из препаратов. Использование их вне очерченных границ, как правило, оказывается малоэффективным, причем когда какой-либо препарат назначается в области, расположенной справа от зоны его показании, он может вызвать обострение тревоги, слевачрезмерное угнетение, сонливость, вялость.

Таким образом, по соотношению стимулирующего и транквилизирующего компонентов действия современные антидепрессанты могут быть расположены в закономерный ряд, причем препараты, расположенные в его начале, эффективны при анергической депрессии, в серединепри меланхолическом («простом депрессивном») синдроме, а далеепри тревожной депрессии. Препараты с преобладающим стимулирующим эффектом чаще обостряют симптоматику, главным образом за счет тревоги, в большей степени действуют по принципу «все или ничего», т.е. либо дают относительно быстрое и полное улучшение, либо оказываются полностью неэффективными и даже обостряю) симптоматику. Наоборот, препараты с преобладающим транквилизирующим компонентом редко дают обострение симптоматики и, как правило, всегда ее несколько смягчают за счет тревоги даже в тех случаях, где в дальнейшем не удается достигнуть существенного улучшения. Терапевтическое действие этих антидепрессантов развивается медленнее, и при их приме-нении несколько чаще отмечается неполное улучшение. Следует отметить, что препараты с сильным стимулирующим эффектом чаще вызывают соматические и вегетативные побочные явления и осложнения. Антидепрессанты с сильным стимулирующим компонентом действия чаще вызывают переход депрессии в манию. Так, возникновение мании в первые 4 недели лечения наблюдалось в 26,4% при лечении пертофраном и ниамидом, в 13,6%анафранилом, в 11,1%новерилом, в 10,5%имипрамином, в 7,4%фенелзином, в 3,9%амитриптилином и ни в одном случае при применении инсидона, синеквана и траусабуна. На частоту возникновения мании влиял также и способ ведения препарата: при внутривенном введении (ниамид, анафранил и частично имипрамин) мании отмечались чаще, чем и объясняется неполное совпадение приведенной выше последовательности с распределением антидепрессантов на рис. 5.

Назад

«Феникс» выбирают, потому что:

Высокая статистика выздоровления

Согласно данным экспертов,
эффективность лечения в нашем центре
составляет более 80%

Лучшие условия и забота о пациенте

Наша клиника отвечает самым высоким
европейским стандартам сервиса

У нас работают только профессионалы

Наша команда — это лучшие из лучших в
своем деле. Свой опыт вам предлагают психиатры, психотерапевты, психологи, специалисты по реабилитации и т.д., имеющие огромный практический опыт и научные достижения

Доказательная диагностика

Установление диагноза на основе доказательной медицины в соответствии
с международными стандартами

Помогаем даже в «безнадежных»
случаях

Достижение выздоровления
при лечении хронических состояний
длящихся более 5 лет

Мы бережно храним ваши секреты

Конфиденциальность — один из главных
принципов нашей работы

С нами здоровье доступно

Цены на лечение соответствуют качеству
наших услуг и учитывают ваши возможности

Мы помогаем людям уже более 25 лет

Наша практика обширна, уникальна и проверена годами

ПатентыСвидетельстваЛицензия ЛРНЦДипломы

Наука на вашей стороне

Новейшие научные разработки
позволяют нам совершенствовать
методики лечения

Запись на прием
Консультация в клинике

Клиника работает с 9:00 до 21:00 с понедельника по субботу.

Консультация по Skype

Онлайн консультация через Интернет.

Пример: (863) 200-00-00
Пример: example@mail.ru
Дополнительно:
    

Поля отмеченные - (*) являются обязательными.

Я согласен на обработку моих персональных данных
x