8-800-333-43-24

звонок по России бесплатный

   +7 (863) 204-26-16

                   +7 (863) 267-48-15

     +7 (951) 490-24-60

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Глава 9 (окончание). Профилактика приступов маниакально-депрессивного психоза

Поскольку эффективность профилактики проявляется только через много месяцев после начала приема лития, для клинициста чрезвычайно важно иметь ранние прогностические критерии. Найти четкие психопатологические признаки в картине болезни, предсказывающие успех или неуспех профилактики, пока не удалось. «Типичность» картины приступов, так же как фактор семейного отягощения, имеет очень относительное значение. Первое впечатление о том, что соли лития лучше помогают при биполярном течении, разделяют не все исследователи. Наши данные об эффективности профилактики в группе с би- и монополярным течением даны в табл. 14. При сопоставлении эффекта лития у больных этих групп учитывалось влияние профилактики только на депрессивные фазы, чтобы исключить лечебное действие лития в период мании. Как видно, достоверных различий между группами нет.

 

ТАБЛИЦА № 14

Эффективность профилактики солями лития у больных с моно- и биполярным типом течения аффективного психоза

Фазы

 

 

Суммарная продолжительность депрессивных фаз, мес

дoначала приема

лития

и период профилак¬тики

литием

уменьшение, %

Монополярное

958

273

71,5

Биполярное

2697

930

65,5

 

Суммарное количество депрессивных фаз, мес

Монополярное

325

183

43,7

Биполярное

1060

683

35,5

В связи с тем, что ни симптоматика приступа, ни течение заболевания не дают достаточной информации о прогнозе лечения литием, внимание исследователей Давно обращено на выявление особенностей метаболизма у больных, реагирующих и не реагирующих на это печение. Почти сразу была установлена связь эффекта не столько с дозой карбоната лития, сколько с его концентрацией в плазме крови (BaastrupP., SchouM., 1967). Эффект профилактики лучше, если в крови, как уже говорилось, поддерживается концентрация не ниже 0,6 ммоль/л. Для достижения этой концентрации требуются разные дозы лития у разных больных, и, по нашим наблюдениям, эффект лучше там, где доза ниже.

Больная И., у которой фазы не возникали 12 лет, принимала всего 600 мг карбоната лития, концентрация лития в плазме при этом была 0,6-0,86 ммоль/л. Однако и достижение оптимальной концентрации лития в плазме не всегда обеспечивает успех профилактики. Теоретически более ценным показателем должно явиться внутриклеточное содержание лития. При изучении электролитного транспорта в организме принято пользоваться в качестве модели клеточной мембраны эритроцитами. В настоящее время отработаны методики определения концентрации ионов в этих клетках и скорости прохождения их через мембрану — в клетку и из клетки — в опытах invitro (DunnerD., MeltzerH., FieveR., 1978). Литий пассивно проникает в клетку, из среды с большей концентрацией ионов в среду с меньшей. Выводится же он активно «литиевым насосом» (аналогично натрию) в среду с большей концентрацией против градиента. Это является существенной деталью механизма действия лития, и, наверно, определение работы «литиевого насоса» в каждом конкретном случае помогало бы судить о будущем эффекте. Однако эти определения очень трудоемки и не могут применяться в клинической практике. Оказалось, что работа «насоса», о которой судят по соотношению скорости проникновения ионов лития в клетку и скорости его выведения (эти показатели скорости, определяемые в тонких экспериментах), коррелируют с «эритроцитарным индексом», т.е. соотношением концентраций ионов лития в эритроцитах и плазме крови. Эритроцитарный индекс поэтому мог бы быть еще более достоверным показателем при оценке прогноза терапии. Этой теме посвящено много исследований. В части работ находят корреляцию между клиническими и биохимическими показателями, в части — нет.

У 125 больных нашей группы, в течение 5 лет многократно определяя концентрацию лития в плазме и эритроцитах, высчитывали их соотношение (так называемый эритроцитарный индекс) и сопоставляли с эффективностью лечения (совместно с Г. Н. Златкиной). Однако ни абсолютная концентрация в эритроцитах, ни соотношение концентраций в эритроцитах и плазме с эффектом не коррелировали. Обычно содержание лития в эритроцитах составляет 1/3-1/2 содержания в плазме. Чем ближе к единице было соотношение концентраций, тем хуже в целом переносился литии, и тем чаще возникали серьезные осложнения, которые будут описаны далее. В пашей группе больных при высокой концентрации лития в клетках нарастала частота побочных действий.

В связи с поисками «реакторов» и «нереакторов» на литий изучалась и скорость выведения лития с мочой. И все-таки какого-то единственного — достоверного — признака, по которому можно судить об эффективности лития, выделить не удалось, и лишь по сочетанию особенностей можно прогнозировать исход профилактической терапии. Например, если у больного наблюдается типичная клиническая картина со строго очерченными фазами, известно, что его родственники успешно лечились литием, что при дозе 600-900 мг карбоната лития у больного создалась концентрация около 0,6 ммоль/л и что после разового приема 600 мг карбоната лития за сутки с мочой выделилось менее 12 мг лития, можно с уверенностью ждать благоприятного исхода.

Механизм терапевтического действия лития остается нераскрытым. Вероятно, он сложен и включает в себя много звеньев. Для практических целей важно знать, что при приеме лития возникают нарушения электролитного обмена. Искусственно вводимый в организм литий включается в деятельность «натриевого насоса» — основного механизма, обеспечивающего прохождение возбуждения по нервному волокну. Возможно, что, заменяя в клетках натрии, литий создает и более оптимальные условия для нервной деятельности и это обеспечивает его профилактический эффект. Не исключено, однако, что влияние на электролиты вызывает изменение в обмене моноаминов, и это уже является основным фактором, предупреждающим аффективные приступы.

Побочные действия можно разделить на ранние и поздние. Ранние появляются обычно почти у половины больных и проходят сами собой за недели, иногда 1-2 месяца.

Диспепсические расстройства. Наиболее частыми инициальными побочными явлениями были расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: отсутствие аппетита, ощущение переполнения желудка, боли в эпигастральной области, неприятный вкус во рту, тошнота, рвота, понос. Они в той или иной степени наблюдаются у всех больных, но постепенно проявляются все меньше и исчезают на 2-3-й неделе лечения. Приблизительно у 10% больных эти проявления не проходят, а сопутствуют приему лития много лет.

Иногда больные сами находили способы, помогающие избавиться от этих нарушений: прием карбоната лития перед едой (это помогало нескольким больным, чаще его предпочитают принимать все-таки после приема пищи), запивание чем-то кислым. В части случаев, чтобы преодолеть желудочно-кишечные расстройства, пришлось прибегнуть к препаратам желудочного сока (ацидинпепсин, ацепепсол, бетацид). Известно, что карбонат лития снижает кислотность желудочного сока и обостряет анацидные гастриты, поэтому такое лечение оказалось оправданным. Оно назначалось курсами по 10 дней с 10-дневными перерывами. У части больных периодически появлялись поносы — литий оказывал острое послабляющее действие, внезапное, непреодолимое. В этих случаях помогают также препараты желудочного сока. Иногда таким больным следует разрешить 1 раз в неделю сделать пропуск в приеме лития, в этот день поесть побольше соленого. Опасно, если в связи с поносами больной назначает себе голодную (а значит, бессолевую) диету.

Нарушение водного обмена. На втором месте по частоте были нарушения водного обмена. Эти нарушения появлялись иногда после нескольких лет приема лития. Часто наблюдалась жажда, сопровождающаяся обычно полиурией. В моче ни разу не было обнаружено патологических изменений, если их не находили до назначения карбоната лития. Удельный вес мочи при полиурии был низким (1,001 — 1,005). Состояния эти по проявлениям напоминали клинику несахарного диабета. Встречаются больные, выпивающие до 10 л воды в день. Пастозности, отечности (кроме области лодыжек), так же как и жалоб на сердечную слабость, не бывает, но полиурия, особенно ночная, причиняет больным большие мучения. Бороться с литиевой полидипсией трудно. Прежде всего надо стараться приучать больных не пить много, а только смачивать рот, делать глоток воды, не больше, объяснять им вред поглощения больших количеств жидкости. Можно уменьшить жажду, разбив суточную дозу лития на большее число приемов и соответственно уменьшив разовую дозу. В тяжелых случаях иногда эффективными были небольшие дозы (50 мг) гипотиазида по утрам, иногда финлепсин (тегретол 200 мг) вечером. Назначение средств, применяемых при лечении несахарного диабета, результатов не дает.

Применяя салуретик гипотиазид и любые другие препараты, цель которых — воздействовать на диурез, необходимо помнить, что этим можно нарушить установившийся баланс электролитов, изменить концентрацию лития в крови. Назначая салуретики, необходимо часто определять содержание лития в плазме, тщательно прислушиваться к соматическим жалобам, чтобы не пропустить интоксикацию.

Нарушения со стороны центральной нервной системы. Побочные явления со стороны центральной нервной системы выражались чаще всего в легком треморе пальцев, двигательной атаксии, мышечной слабости, дизартрии, чувстве легкой оглушенности. Известно, что тремор, вызванный солями лития, не купируется антихолинергическими средствами. Приходилось советовать больным приспосабливаться к нему и ждать его спонтанного исчезновения. Действительно, он исчезал иногда через много месяцев после начала приема карбоната лития. Если тремор настолько выражен, что мешает и профессиональной деятельности, и самообслуживанию, можно прибегнуть к назначению препаратов: обзидана (анаприлина) по 10 мг 3 раза в день курсами по 10 дней, и с десятидневными перерывами; трийодтиронина (по 60 мкг в сутки). Иногда облегчение приносят внутримышечные инъекции витамина В6.

Тремор рук возникал у больных с различной концентрацией лития в крови, в том числе и с низкой (меньше 0,6 ммоль/л). Такие же явления, как атаксия, дизартрия, оглушенность, обнаруживались при относительно высоких показателях содержания лития в плазме крови: 1,0-1,4 ммоль/л. Часто эти симптомы проявлялись у больных, которые при суточной дозе 1500 мг карбоната лития имели в крови концентрацию лития ниже 0,6 мэкв/л, а при повышении дозы на 300 мг в сутки наступал резкий подскок концентрации до указанных выше цифр. В этих случая; необходимо снизить суточную дозу наполовину, а затем увеличивать ее очень постепенно, по 150 мг в сутки раз в 5-6 дней.

Реже отмечались такие побочные явления, как отек в области лодыжек, отек лица, напоминающий аллергические отеки, кожный зуд.

К поздно проявляющимся побочным эффектам относятся: а) явления гипотиреоза, б) изменения электрокардиограммы, в) пародонтоз с выпадением зубов, г) резкое увеличение массы тела.

Гипотиреоз. Уже в 1967 г. М. Schou (1967) сообщал о большой частоте образования зоба у больных принимающих литий. Зоб развивался как на фоне эутиреоза, так и при понижении функции железы. Свойство лития подавлять гормональную деятельность щитовидной железы стали в дальнейшем использовать при лечении тиреотоксикоза (Петрова Н. С, Риффель Л. А., 1975).

В нашей группе из 250 больных у 17 (6,8%) были клинические признаки нарушения функции щитовидной железы. У 13 был обнаружен зоб: в 5 случаях узловатый и в 8 — диффузный. У 2 из этих больных до начала лечения литием были легкие признаки гипертиреоза. У других двух больных с диффузным зобом были яркие проявления гипотиреоза (отечность и уплощение черт лица, редкий пульс, сухая шелушащаяся кожа, вялость, сонливость). Еще у 4 больных появились начальные явления микседемы без зоба.

Поскольку об активности щитовидной железы судят по интенсивности йодного обмена, мы исследовали у 123 больных поглощение железой радиоактивного йода. У 90 были обнаружены отклонения от нормы. Поглощение иногда составляло всего лишь 1,1- 0,5% через 24 ч, т.е. железа почти не захватывала вводимый йод. Часто эти низкие цифры никак не проявлялись клинически, и мы не только не прибегали к гормональному лечению; но даже не снижали дозы лития. Только при симптомах гипотиреоза и в случаях, когда при низких показателях поглощения йода обнаруживались также высокий холестерин и увеличение массы тела, мы назначали гормональные препараты: тиреоидин по 0,1 3 раза или трийодтиронин по 10 мкг 3 раза. Лечение продолжалось обычно 1,5-2 месяца. В результате наступало даже рассасывание зоба. Только одна больная по собственной инициативе прекратила прием лития, у всех остальных деятельность щитовидной железы удалось нормализовать при продолжающемся приеме лития.

Таким образом, при лечении карбонатом лития необходимо учитывать возможности влияния этого препарата на щитовидную железу, при осмотре больных пальпировать их шею, а раз в 1,5 года проводить хотя бы одно из доступных исследований функции железы.

Изменения ЭКГ были отмечены также вскоре после широкого внедрения лития в лечебную практику. Нами были подвергнуты анализу ЭКГ 95 больных-, много лет принимающих литий (оценка проводилась канд. мед. наук Л. Г. Гепштейн). Были найдены изменения, аналогичные приводимым в литературе. Чаще всего это уплощение волны Т, иногда до слияния с изолинией; встречается и отрицательная волна Т, и двухфазная. Эти изменения ЭКГ, судя по соматическому состоянию больных, не связаны с органическими изменениями в сердечной мышце и не требуют специфической терапии. Эти нарушения обратимы. Однако больным, длительно принимающим литий, необходимо делать ЭКГ не реже раза в год, чтобы своевременно выявить возникновение интеркуррентного заболевания сердца.

Увеличение массы тела чаще, чем другие осложнения, приводит к тому, что больные вопреки совету врача перестают принимать литий. Почти всегда увеличение массы тела сочетается с полиурией, полидипсией, и борьба с ней должна быть комплексной, но при этом следует помнить, что методы лечебного голодания при приеме лития противопоказаны.

Выпадение зубов вследствие хронического пародонтоза иногда наблюдается у больных, принимающих литий более 10 лет. Имеется ли причинная связь между пародонтозом и действием лития, до сих пор точно не установлено.

Интоксикация солями лития развивается при пере дозировке и повышении концентрации лития в плазме до 1,4-1,6 ммоль/л. Часто больные плохо переносят концентрацию выше 1,0-1,2 ммоль/л. Другая причина интоксикации — повышенная чувствительность, в основном нервной системы, даже к более низким концентрациям лития, что бывает у больных с органическим поражением ЦНС.

Интоксикация характеризуется нарушением сознания, иногда до комы, повышением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, в некоторых случаях наблюдается ригидность мускулатуры. Возникают судорожные подергивания рук и ног. Такие приступы длятся секунды или полминуты, возникают как спонтанно, так и в ответ на прикосновение или даже оклик. Большие эпилептиформные припадки наблюдались у этих больных редко. В ряде случаев возникали несимметричные неврологические симптомы с патологическими рефлексами, что иногда заставляло предполагать инсульт. Функция почек у этих больных, а также ЭКГ почти не нарушались, а если изменения все же наступали, то они были обратимыми. При регулярном наблюдении за больными и определении концентрации лития в плазме выраженная интоксикация не встречается.

Специфического лечения интоксикации литием не существует. В связи с тем, что выведение лития замедляется при недостатке натрия в организме, первое время рекомендовалось вводить большие количества солей натрия. Однако исследования выведения лития с мочой показали, что соли натрия не ускоряют его. Введение хлорида калия также не сказывалось на изменении литиевого клиренса. Клинического улучшения эти меры также не давали. Предполагается, что ускорить выведение лития могут аминофиллин (эуфиллин), бикарбонат натрия и мочевина, но эти предположения подкреплены очень малочисленными наблюдениями. В настоящее время лечение интоксикаций проводится как симптоматическое и предупреждающее развитие основного осложнения — пневмонии, которая является наиболее частой причиной смерти при интоксикации литием. Имеются сообщения о хорошем действии внутривенного вливания валиума (седуксена). Наиболее эффективным методом является гемодиализ. Интоксикация развивается постепенно, и при внимательном наблюдении за больным всегда можно заметить ее первые проявления и снизить дозу лития до того, как состояние потребует применения реанимационных мер. За все 12 лет применения нами лития у 350 больных было не более 5 случаев, когда пришлось прибегнуть к капельному введению дезинтоксикационпых средств.

Таким образом, профилактика аффективных фаз карбонатом лития может считаться достаточно эффективным и безопасным методом при правильной его организации и контроле.

Назад

«Феникс» выбирают, потому что:

Высокая статистика выздоровления

Согласно данным экспертов,
эффективность лечения в нашем центре
составляет более 80%

Лучшие условия и забота о пациенте

Наша клиника отвечает самым высоким
европейским стандартам сервиса

У нас работают только профессионалы

Наша команда — это лучшие из лучших в
своем деле. Свой опыт вам предлагают психиатры, психотерапевты, психологи, специалисты по реабилитации и т.д., имеющие огромный практический опыт и научные достижения

Доказательная диагностика

Установление диагноза на основе доказательной медицины в соответствии
с международными стандартами

Помогаем даже в «безнадежных»
случаях

Достижение выздоровления
при лечении хронических состояний
длящихся более 5 лет

Мы бережно храним ваши секреты

Конфиденциальность — один из главных
принципов нашей работы

С нами здоровье доступно

Цены на лечение соответствуют качеству
наших услуг и учитывают ваши возможности

Мы помогаем людям уже более 25 лет

Наша практика обширна, уникальна и проверена годами

ПатентыСвидетельстваЛицензия ЛРНЦДипломы

Наука на вашей стороне

Новейшие научные разработки
позволяют нам совершенствовать
методики лечения

Запись на прием
Консультация в клинике

Клиника работает с 9:00 до 21:00 с понедельника по субботу.

Консультация по Skype

Онлайн консультация через Интернет.

Пример: (863) 200-00-00
Пример: example@mail.ru
Дополнительно:
    

Поля отмеченные - (*) являются обязательными.

Я согласен на обработку моих персональных данных
x