8-800-333-43-24

звонок по России бесплатный

   +7 (863) 204-26-16

                   +7 (863) 267-48-15

     +7 (951) 490-24-60

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Глава 9 (2) Воздействие окружающей среды и соматической сферы на психическую жизнь

(б) Эндокринные нарушения

Эндокринные нарушения особенно важны для психиатрии. Именно они дали повод для выдвижения гипотез, претендующих на максимально емкое биологическое объяснение психической болезни. Здесь необходимо с полной ясностью обрисовать картину соответствующих биологических факторов.

1. Общефизиологическая картина. Жизнь организма — это обширное единство. Оно управляется взаимосвязанными соматическими системами — цереброспинальной нервной системой, вегетативной нервной системой и гормонами желез внутренней секреции. Цереброспинальная нервная система управляет взаимоотношениями тела с внешним миром и обеспечивает витальный оптимум для тела в его среде. Вегетативная нервная система (симпатическая и парасимпатическая) ответственна за витальный оптимум во внутренней среде соматических функций. Железы внутренней секреции (эндокринные железы) находятся во всесторонней связи друг с другом и выполняют совокупность функций, регулируя деятельность нервной системы при посредстве своих «посланцев»-гормонов и подвергаясь регуляции со стороны обеих нервных систем. Так называемая гормональная интеграция функций является итогом взаимодействия этих трех систем. Все три системы регулируют друг друга. Можно выразиться и иначе: жизнь как целое регулируется, с одной стороны, нервными системами (то есть всеприсутствием сообщений и связей, передаваемых по нервным волокнам) и, с другой стороны, гормонами (то есть всеприсутствием стимулов и торможений, достигаемым благодаря системе кровообращения). Органическую целостность, как некий первоначальный набросок, можно усмотреть и в морфологии тела; но она актуализируется только в физиологической, функциональной целостности, в значащем, осмысленном взаимодействии регулирующих факторов. Невозможно сказать, в какой из этих трех систем регуляции скрывается последняя, центральная «инстанция», управляющая всем остальным. Сомнительно, чтобы такая «инстанция» вообще существовала. На передний план в соответствии с отчетливо распознаваемыми взаимосвязями выходит то одна, то другая, то третья из перечисленных систем. Единство никоим образом не «втискивается» в ту или иную из них в отдельности. Любая попытка абсолютизации неизбежно будет опровергнута фактом формирования других единств; в итоге наше физиологическое знание так и останется неполным. Единство гормональной и нервной регуляции — это бесконечно сложная целостность, и лишь немногие ее аспекты могут считаться познанными.

Эндокринная система функционирует во взаимодействии желез внутренней секреции, к числу которых относятся гипофиз, половые железы, щитовидная и паращитовидная железы, надпочечники, поджелудочная железа и т. д.

Продуцируемые этими железами гормоны принадлежат к числу действенных биохимических факторов, то есть веществ, которые оказывают стимулирующее и регулирующее воздействие. Биохимические факторы, вводимые извне, с пищей, называются витаминами. Биохимические факторы, продуцируемые в самом организме, называются гормонами. Если ферменты — это вещества, присутствие которых служит необходимым условием химических реакций (главным образом реакций восстановления), то гормоны только действуют на живое вещество. Для функционирования гормонов достаточно крайне малого их количества. Химический состав некоторых из них известен, и они могут быть синтезированы.

Необозримо многообразные регулирующие воздействия, осуществляемые гормонами как своего рода «посланцами», имеют отношение прежде всего к метаболизму, а также к росту, созреванию, процессам, связанным с воспроизводимостью (например, таким, как менструальные циклы), вазомоторному поведению, деятельности органов пищеварения и т. п.

Большинство гормонов человеческого организма не отличается от тех, которые вырабатываются другими позвоночными. Но витальное значение единства функций возрастает по мере эволюционного приближения к тому уровню развития, на котором находится человек. Результаты оперативного удаления гипофиза почти никак не сказываются на низших позвоночных, вызывают более или менее тяжелые расстройства у млекопитающих и приводят к смертельному исходу у людей. По существу, эндокринные заболевания известны только у людей.

Вся эта область исследований означает возрождение гуморальной патологии на таких основаниях, которые в эмпирическом аспекте не возбуждают никаких сомнений. В отличие от древних греков мы уже не строим сомнительных гипотез о вариациях в соотношении «соков» внутри организма как основе темперамента; науке удалось выявить ряд специфических, уловимых воздействий и тем самым открыть обширную исследовательскую перспективу. Гетевское выражение «Blut ist ein ganz besonderer Saft» («Кровь — вещество особенное») ныне обнаруживает кое-какие совершенно неожиданные дополнительные значения.

2. Методы исследования. Представленный здесь набросок целостности разработан благодаря сочетанию различных методов исследования: клинических наблюдений, физиологических и фармакологических экспериментов, анализа состава крови и метаболизма. Столь впечатляющие итоги оказались возможны только благодаря сотрудничеству специалистов в области клинической медицины, фармакологии, физиологии и химии. Патологоанатомическое исследование желез, терапевтические наблюдения в связи с введением в организм экстрактов желез или чистых гормонов, фармакологический анализ эндокринно-вегетативных систем, серологические наблюдения, опыты над животными — все это привело к весьма существенному расширению рамок терапевтической науки.

3. Известные терапевтам эндокринные заболевания и их психические симптомы. Обширная область таких заболеваний, включающая, в частности, базедову болезнь, микседему, тетанию, акромегалию, болезнь Кушинга и т. п., не может быть предметом нашего рассмотрения. Среди множества результатов общего характера специальный психопатологический интерес представляют прежде всего следующие:

(аа) Исключительно важна контролирующая роль гипофиза, и есть нечто удивительное в том, что эта железа расположена в голове. «Все корреляции в эндокринной системе осуществляются через гормоны передней доли гипофиза… Не существует таких нарушений деятельности эндокринных желез, за которыми не последовали бы морфологические изменения гипофиза… Показано, что практически все, происходящее в нашем организме, небезразлично к влиянию гипофиза — вплоть до деятельности кроветворных органов, белкового обмена, давления крови» (Jores).

(66} При эндокринном заболевании регуляция нарушается, что выражается в нарушении количества продуцируемых гормонов и временной динамики их секреции. Нейроэндокринные регуляции пребывают в постоянно лабильном состоянии. Можно сказать, что нейроэндокринная система постоянно регенерируется из состояния лабильности благодаря бесчисленным и легчайшим модификациям, которые сопровождаются варьирующими состояниями соматических и психических изменений. Эндокринные заболевания возможны именно из-за этой лабильности. «Мы обнаруживаем плавные переходы между ясно выраженными болезнями эндокринной системы и нормой; и мы говорим о тиреоидной, акромегалической или тетаноидной конституции» (Jores). Вопрос заключается в том, существует ли у расстройства определенная простая, однозначно определяемая исходная точка или в случае расстройства мы имеем дело со сложным, бесконечно изменчивым событием. Наследственная конституция играет важную роль, причем применительно не столько к конкретной болезни, сколько к общей готовности организма к эндокринному расстройству; это удается показать на примере повышенной частоты метаболических нарушений и болезней эндокринной системы в пределах отдельных семей. Эндокринные болезни развиваются «во многом благодаря недостаточности вегетативной системы, выражают нарушенную связь между психофизическими потребностями и дееспособностью нейроэндокринной системы» (Jores).

(ев) Эндокринные болезни приводят к изменению телосложения больного, его экспрессивных проявлений и характерологической природы. Нарушение функции щитовидной железы в форме микседемы приводит к развитию неуклюжести движений, медлительности, апатии, больной приобретает перманентно усталый вид; при базедовой болезни оно же приводит к суетливости и беспокойству движений, тревожному настроению и внешним проявлениям возбужденности. Больные с акромегалией — это обычно «добродушные, туповатые, неповоротливые больные, отчетливо осознающие те изменения, которые происходят с их природой. Повышенную возбудимость у таких больных приходилось наблюдать крайне редко» (Jores).

На фоне относительно широко распространенных психических изменений собственно психозы при эндокринных расстройствах встречаются редко. Рейнхардт (Reinhardt) утверждает, что, хотя все болезни желез внутренней секреции способны привести к душевным заболеваниям, их практическая значимость для психиатрии близка к нулю.

(гг) Сплошь и рядом мы не знаем, на каком именно участке связи между центральной и вегетативной нервной системой и эндокринной системой кроется первопричина нарушений. Неизвестно, следует ли считать базедову болезнь первичным нарушением щитовидной железы или первичным вегетативным неврозом, или и тем и другим одновременно. Не исключено, что базедова болезнь может выступать в обеих формах.

(дд) Считается, что нарушения метаболизма, также способные изменить внешний соматический облик человека, связаны с эндокринной системой какой-то причинной связью. Такую связь удалось выявить для диабета (с поджелудочной железой), для некоторых случаев ожирения (но не для артрита или подагры). Роль нервной системы и психических факторов в этих заболеваниях объясняется именно на основе замеченных связей.

4. Эндокринные изменения при психозах. Развитие знания о болезнях, обусловленных эндокринными расстройствами, привело к изменению точки зрения на соматические основы психических расстройств'.

К сожалению, результаты, полученные психиатрами, незначительны. Выработать определенную точку зрения, основываясь на представленных обобщениях, невозможно хотя бы потому, что данные роковым образом противоречат друг другу. Известно множество разрозненных фактов, которые методологически ценны как описания изолированных случаев, но совершенно не сводимы к какой бы то ни было системе. Пытаясь формулировать гипотезы, мы рискуем подпасть под нежелательное влияние используемых нами эмпирических (физиологических и клинических) данных и пойти по пути фантазирования в духе старой гуморальной патологии.

Значительные надежды связывались с применением метода Абдергальдена, но им не суждено было сбыться. Этот метод предназначался для дифференциации органических и функциональных психозов путем оценки физического «износа» отдельных органов (например, щитовидной железы, мозга, половых желез). Те или иные проявления износа органов — пусть с разной частотой — обнаруживаются при любых болезнях; у истериков износ часто достигает значительной степени, тогда как у здоровых людей он наблюдается относительно редко. Очевидно, во всех случаях существенную роль играют эндокринные процессы. Мы обладаем большим объемом медицинской информации, относящейся к специфическим расстройствам, связанным со щитовидной железой, гипофизом и т. п.; но до сих пор не существует окончательно выверенных данных, которые указывали бы на значимость эндокринных расстройств с точки зрения развития психозов. Можно отметить только кое-какие «намеки», из которых никак не удается вывести что-либо эмпирически надежное: временную динамику событий, связанных с половой сферой, у больных маниакально-депрессивным психозом и шизофренией (у последних иногда наблюдается первоначальный резкий рост полового инстинкта, за которым следует его затухание), а также, в отдельных случаях, морфологические и функциональные изменения, выказывающие сходство с известными эндокринными расстройствами.

Впрочем, разочарования этим не исчерпываются. Предположение, будто психозы обусловлены недостатком гормонов, побудило поставить эксперимент с введением в организм экстракта яичников. Но полученные при этом блестящие терапевтические результаты впоследствии не нашли всестороннего подтверждения. Были осуществлены опыты по оперативному удалению половых желез или щитовидной железы у больных шизофренией. Интересно, что такого рода сильнодействующие процедуры поначалу приводят к благоприятным результатам, но затем постепенно и незаметно исчезают из медицинского обихода как методы, фактически доказавшие свою неэффективность. Рациональная терапия внутренних болезней — например, лечение тетании путем введения экстракта паращитовидной железы — представляет собой нечто совершенно иное. При отсутствии отчетливо выявляемой причинной связи любые выводы о терапевтическом эффекте представляются сомнительными. Железы психотических больных исследовались патологоанатомическими методами, но в результате обнаружилось, что полученные данные ни в коей мере не специфичны для психиатрических синдромов. Никто так и не нашел доказательств в пользу эндокринной обусловленности психозов — если не считать очень редких случаев настоящих психозов при базедовой болезни и т. п. Едва ли, однако, приходится сомневаться в том, что при психозах имеют место некие существенно важные события, происходящие в соматической сфере'.

Определенный интерес представляют некоторые самонаблюдения врачей, сделанные в связи с гипогликемическими состояниями, наступающими вследствие инсулиновой шоковой терапии: чувство голода, усталость, апатия, повышенная раздражительность, сверхчувствительность к шуму, чувство отсутствия мыслей, фазовые вариации степени ясности сознания, ложное истолкование ситуаций, аномальные восприятия.

5. Гипотетически расширенная трактовка эндокринной сферы. Эндокринная система так или иначе принимает участие в любых физиологических и патологических событиях; но знание о специфически эндокринных заболеваниях побуждает нас, не особенно задумываясь, использовать эти события в качестве простых аналогий для объяснения все еще не познанных связей. Соблазн тем более велик, что вторичная вовлеченность эндокринной системы в такого рода события встречается почти всегда.

Болезни эндокринной системы изменяют форму и внешний вид тела. Поэтому конституциональные типы, по существу, воспринимаются как эндокринно обусловленные типы — при том, что определенных, эмпирических оснований для этого нет. Любые типы конституции рассматриваются по аналогии с диспластической, евнухоидной конституцией и т. п., то есть с теми конституциональными типами, для которых специфична именно зависимость от гормонов; но вариации в рамках соматической нормы все еще не удалось привести в соответствие с вариациями, относящимися к проявлениям эндокринной функции (несмотря на все попытки Йенша [Jaensch] и его школы). Нет никаких оснований для того, чтобы объяснять типы телосложения в терминах их зависимости от эндокринной системы.

Эндокринные заболевания изменяют ход психической жизни и изредка приводят к развитию симптоматических психозов. Поэтому некоторые исследователи ошибочно полагают, будто причина эндогенных психозов кроется в неизвестных эндокринных болезнях, а различия между характерологическими типами представляют собой следствие каких-то эндокринных вариаций. В опровержение этого можно сказать следующее: хотя существует эмпирически отчетливо выделенная группа эндокринных расстройств, влияющих как на тело, так и на душу, у нас нет никаких оснований считать эндокринные расстройства существенно важной причиной эндогенных психозов, психопатий и характерологических вариаций. Тенденция приписывать эндокринной системе преувеличенную значимость указывает на развитие своего рода «биологической мифологии», идущей на смену «мозговой мифологии». В связи с таинственными событиями, лежащими в основе психозов и психопатий, равно как и в связи с сопровождающими их соматическими, функциональными проявлениями прежде принято было говорить о «нарушениях метаболизма», а ныне — об «эндокринных заболеваниях».

(в) Симптоматические психозы

Термином «симптоматические» обозначаются такие психозы, которые возникают под воздействием соматической болезни на соматический субстрат психической жизни. Научившись распознавать психотические состояния, обусловленные соматической болезнью и являющиеся реакцией на эту болезнь, и последовательно наблюдая за исключительным типологическим многообразием таких реакций, мы научимся в принципе — если не абсолютно точно — различать экзогенные и эндогенные формы реакции. Согласно Бонгефферу, экзогенные реакции выступают исключительно или почти исключительно как следствие явно соматических причин (таковы типичные делирии, синдром Корсакова); что касается эндогенных реакций, то они не связаны с соматическими причинами (таковы галлюцинозы, сумеречные состояния, аменции и т. п.).

Пытаясь классифицировать симптоматические психозы, мы сталкиваемся с тем этиологически значимым обстоятельством, что почти любые соматические болезни при случае способны вызвать психические расстройства; с симптоматической же точки зрения обнаруживается, что огромное многообразие клинических состояний и едва ли не все клинические симптомы могут при случае вызываться экзогенными причинами (из числа известных к настоящему времени исключений отметим, в частности, паранойяльные синдромы в узком смысле).

С точки — зрения симптоматики мы различаем острые состояния (например, при инфекционных заболеваниях) и более или менее длительные состояния (например, последействие инфекции или хронической соматической болезни). Среди острых состояний наиболее обычны делириозные аментивноподобные картины, тогда как среди хронических форм — «состояния эмоционально-гиперестетической астении» (Бонгеффер) и синдром Корсакова. Существует примечательный параллелизм между типичными клиническими картинами болезней мозга и заболеваний, развивающихся вследствие отравлений и расстройств соматического характера. Все эти болезни обусловливаются соматическими причинами.

Для некоторых форм соматических болезней — таких, как тиф или просто «лихорадка», — специфические картины симптомов не выявлены доныне. Иногда исследование одного только душевного состояния может дать основание для того, чтобы заподозрить у больного симптоматический психоз. Вместе с тем, чтобы поставить окончательный диагноз болезни, необходимо исследовать также и физическое состояние пациента.

При соматических болезнях симптоматические психозы относительно редки. Соматическая болезнь оказывает такого рода воздействие только при наличии у больного соответствующей конституциональной предрасположенности. Это с полной отчетливостью удалось продемонстрировать на примере летаргического энцефалита, который возникает преимущественно у лиц, отягощенных психическими и соматическими отклонениями, а также у членов «дегенеративных» семей.

Помимо случаев, не выходящих за рамки известных категорий соматических болезней, работникам психиатрических лечебниц известен ряд острых, сопровождающих тяжелые соматические болезни психозов, которые завершаются летальным исходом, но никогда — даже при исследовании post mortem — не могут быть диагностированы. В истории психиатрии они получили наименование delirium acutum («острый делирий»); в рамках данной группы удалось выделить случаи острого паралича, тяжелых случаев хореи, других инфекционных заболеваний. Тем не менее остается множество случаев неизвестной природы. К ним следует добавить случаи острой фебрильной шизофрении, не так давно исследованные с точки зрения физиологии (на предмет метаболических изменений, разрушения и восстановления кровяных телец и т. п.) и выделенные в особую группу. Здесь соматическая болезнь, часто смертельная, очевидным образом распознается на основании определенных симптомов; но никакой «осевой симптом» при этом не выявляется, и внутренняя болезнь остается без конкретного диагноза.

Интересно, что соматические болезни способны не только оказывать вредоносное воздействие на психическую жизнь; известны случаи, когда они улучшали состояние психотиков, а изредка даже приводили к их исцелению. Несколько раз удавалось наблюдать, как во время приступов брюшного тифа больные с тяжелой формой хронической кататонии, сохранявшие полную инертность в течение долгих лет, вновь становились контактными, их поведение обретало естественность — то есть, короче говоря, их психическое состояние шло на поправку. По окончании приступа они возвращались в прежнее состояние. При некоторых психозах непонятной природы (по всей вероятности, принадлежащих к группе шизофренических процессов) более или менее устойчивое выздоровление изредка наблюдалось после тяжелых соматических болезней — таких, как рожистое воспаление или тиф.

Обобщая имеющиеся в нашем распоряжении факты, можно утверждать, что различение настоящих симптоматических психозов часто дается с большим трудом'. Симптоматическим называется только тот психоз, который причинно связан с определенной известной соматической болезнью и поэтому в своем развитии синхронизирован с ее течением. Психозы этого типа обыкновенно проходят раньше, чем наступает излечение от самой соматической болезни. Точный диагноз на основании одних только психических симптомов не представляется возможным. Иногда — хотя и редко — при симптоматических психозах наблюдаются шизофренические симптомы; приблизительно столь же редко при острой шизофрении обнаруживаются бонгефферовские «типы предпочтения» (Prдdilektionstypen). Мы должны различать: (1) болезни, выступающие в качестве простого сопровождения психоза: ведь, скажем, больной шизофренией может заболеть какой угодно соматической болезнью примерно с той же долей вероятности, что и психически здоровый человек; (2) соматические болезни, провоцирующие психоз, который сам по себе имеет иную этиологию (например, шизофрению, маниакально-депрессивную фазу; сюда же относятся многие случаи послеродового психоза); (3) физические болезни неизвестной нам природы, представляющие собой существенную часть того же болезненного процесса, который проявляет себя и в психозе, — например, «фебрильные эпизоды» при шизофрении. Во время таких эпизодов рост температуры идет параллельно ухудшению психического состояния — тогда как просто «сопровождающие» болезни иногда приводят к прояснению и улучшению психического состояния.

(г) Смерть

Говорить о смерти как об определенном «переживании» нельзя. Переживания могут быть только у живых людей. Как говорил Эпикур: «Если я есть, значит, смерти нет; если же есть смерть, значит, нет меня». Но переживания, испытываемые в процессе смертельной соматической болезни, принадлежат к тому же роду, что и переживания при болезнях, заканчивающихся выздоровлением (таков, например, невыносимый страх смерти при стенокардии). Этот стихийный страх смерти обусловлен соматическими причинами и встречается также у животных; то, что лежит в его основе, часто, хотя и не всегда, бывает смертельно для организма. Смерть познаваема только для человека; и страх смерти, подобно любому другому переживанию, приобретает совершенно особый аспект благодаря этому знанию, которое, возможно, как-то воздействует на ход болезни.

У Йоханнеса Ланге (Lange) читаем: «Самое важное заключается в том, хочет ли человек жить или ищет смерти как избавления. Только в первом случае борьба может быть длительной и болезненной. Особенно страшна борьба не столько за воздух, сколько за то, чтобы сохранить сознание. Умирающий вновь и вновь силится вырваться из нарастающей тьмы в сознание и тем самым обрекает себя на новую агонию. Я никогда не забуду те редкостные переживания, которые мне довелось испытать, наблюдая умирающих от фосгена русских солдат, истекающего кровью боевого товарища и одного человека с больным сердцем. Насколько мне удалось понять, ход борьбы со смертью всецело зависит от характерологических свойств исходной личности. Такая смерть грозит только сильным, энергичным людям; и даже в этих случаях нарастающее отравление окисью углерода, надвигающаяся тьма, медленное угасание жизни приводят к тому, что борьба со смертью вырождается в нечто чисто соматическое».

С соматической точки зрения смерть представляет собой не внезапное событие, а достаточно медленный процесс. Внезапный скачок может наступить с потерей сознания, прекращением дыхания или деятельности сердца. Смерть наступает, когда эти состояния необратимы, — хотя многие клетки остаются живыми (и жизнь в них удается поддерживать экспериментально). Сердце продолжает биться в течение короткого времени даже после декапитации.

Но что бы ни происходило на соматическом уровне — конвульсии и т. п., — потеря сознания кладет конец любым переживаниям. Поэтому любые сообщения об умирающих относятся к их поведению перед лицом смерти, но не к смерти как таковой. Внешние проявления психической жизни умирающих — это феномены, предшествующие смерти; как таковые, они относятся к области понимающей психологии. Их описания представляют огромный интерес.

§4. Мозговые процессы

(а) Органические заболевания мозга

Доступные наблюдению мозговые процессы (Hirnprozesse) — так называемые органические заболевания мозга — почти всегда меняют ход психической жизни.

Для психиатрии особенно важен прогрессивный паралич. Известны также приводящие к идиотии органические мозговые заболевания пренатального возраста и раннего детства, разнообразные опухоли мозга (глиомы, цисты, цистицеркозы и т. п.), абсцессы, энцефалит, менингит, мозговые травмы и кровотечения, размягчение мозга, распространяющиеся атеросклеротические процессы, анатомически характерный тип болезни Альцгеймера, сифилис мозга, рассеянный склероз, хорея Хантингтона и т. д. Все эти мозговые процессы быт открыты и дифференцированы исключительно на основе соматических симптомов и поддаются надежной диагностике только исходя из соматических, неврологических признаков.

(б) Общие и специфические симптомы

Наряду с неврологическими симптомами, специфичными для определенных болезней (такими, как особого рода хореатические подергивания, нистагмы, интенционный тремор, скандированная речь, рефлекторно неподвижные зрачки и т. п.), существуют неврологические симптомы общего характера, не выказывающие специфической привязанности к тому или иному конкретному процессу: конвульсии, симптомы повышенного давления в головном мозгу и др. Собственно психические изменения, по всей вероятности, не входят в число явлений, специфичных для тех или иных конкретных органических мозговых процессор — при том, что для некоторых из них характерна более или менее устойчивая частота изменений определенного типа. Так, при прогрессивном параличе всегда имеет место тяжелая общая деменция — тогда как у больных атеросклерозом она развивается несравненно реже, нежели «частичная» деменция, при которой первоначальная личность сохраняется относительно хорошо. Но если сравнивать явления при мозговых процессах с остальными психозами, можно прийти к выводу, что едва ли не всем мозговым процессам свойствен ряд характерных симптомов. Так, среди психических симптомов при органических мозговых заболеваниях регулярно встречаются следующие группы:

1. Состояния оглушенности. Степень ясности сознания при таких состояниях может варьировать от полной ясности до глубочайшей комы. Характерны: опустошенность сознания, сонливость, пониженная способность к концентрации и апперцепции, медленная реакция, слабость, утомляемость, трудности с ориентировкой (впрочем, никогда не перерастающие в ложную ориентировку). Нередко обнаруживаются также:

2. Делириозные состояния. Сознание не опустошено, сонливость отсутствует; вместо этого имеет место хаотическое состояние с утратой ориентировки, фрагментарными переживаниями; больной предается иллюзорным занятиям, бродит по помещениям, все время что-то ищет, подолгу возится с одеялами и простынями и т. д.; затем часто наступает амнезия.

3. Для органических мозговых процессов характерен также синдром Корсакова, основные признаки которого — тяжелейшее расстройство способности примечать в сочетании с утратой ориентировки и многочисленными конфабуляциями.

4. Наконец, органические болезни мозга приводят к характерологическим изменениям, которые могут быть истолкованы как утрата прежнего, нормального для данного индивида уровня торможения: индивид перестает сопротивляться собственным инстинктивным влечениям, выказывает аффективную лабильность, при которой смех легко сменяется слезами и наоборот. Далее, эйфорическое настроение непосредственно соседствует с раздражительностью, угрюмостью, неприязненным отношением ко всему окружающему. У некоторых из таких больных даже малейшее противоречие способно вызвать страшную вспышку гнева. Умственные способности ослаблены из-за ухудшения памяти и способности примечать, и к тому же часто они бывают слабы сами по себе: больной теряет способность к суждению и сам не замечает, что он слеп или парализован. 5. Особого рода «церебральный синдром» выступает в качестве типичного следствия травмы головы; он заключается в головной боли, головокружении, расстройстве памяти и, в частности, способности запоминать (примечать), аффективных аномалиях (апатии и/или эмоциональных взрывах), сверхвозбудимости высших органов чувств, непереносимости алкоголя, повышенной чувствительности черепа к любому внешнему прикосновению; при этом никакие специфические гистологические изменения не выявляются.

Помимо всех этих характерных явлений при органических мозговых заболеваниях (особенно на их начальной стадии) иногда обнаруживаются чуть ли не все известные болезненные психические феномены. Сказанное не касается субъективно переживаемых событий психической жизни у больных шизофренией — событий, которые могут исследоваться феноменологически и при которых объективные кататонические симптомы наблюдаются регулярно.

То обстоятельство, что при определенных органических мозговых заболеваниях никакие специфические психические симптомы не выявляются, не снимает вопроса о психических симптомах, специфичных для отдельных затронутых болезненным процессом участков мозга. Этот вопрос имеет фундаментальное значение. По существу, он сводится к следующему: есть ли основания для того, чтобы приписывать элементам психической жизни определенную локализацию! Ответ на него оказал бы определяющее воздействие на формирование наших представлений о психической жизни человека. Данный вопрос не перестает живейшим образом интересовать психологов и психопатологов.

(в) История развития представлений о локализации

То, что мозг — вместилище души, отнюдь не всегда считалось самоочевидной истиной. Биша (Bichat, 1771—1802) учил, что разум помещается в мозгу, тогда как эмоции — в органах вегетативной жизни: печени (гнев), желудке (страх), кишечнике (радость), сердце (доброта). Уже Алкмеон (около 500 г. до н. э.) знал, что мозг — это орган восприятия и мышления. Но вопрос о том, каким образом мозг связан с душой и каков смысл утверждений типа «мозг — вместилище души», при ближайшем рассмотрении оказывается источником неразрешимых антиномий. В древности люди наивно предполагали существование «пневмы» («духа») — этой, так сказать, тончайшей из всех материй, с которой отождествлялась также и душа. «Пневма» представлялась чем-то таким, что способно распространяться по мозгу и артериям со скоростью молнии, что присутствует везде и одновременно заключено в определенном месте. Декарт, считая психику чем-то совершенно нематериальным, связывал ее с шишковидным телом, тогда как Земмеринг (Sцmmering) локализовал «пневму» психической субстанции в жидкости желудочка мозга. На все это Кант ответил утверждением, что душу в принципе нельзя считать чем-то материальным — пусть даже самым что ни на есть «тончайшим» — и, соответственно, имеющим свое «вместилище» в пространстве. По Канту, душа может мыслиться только во временных, но не в пространственных категориях; у нее могут быть «инструменты», но не может быть никакого «вместилища». В своем ответе Земмерингу Кант отмечал, что «инструменты» души должны иметь определенную внутреннюю организацию, то есть они ни в коем случае не могут представлять собой жидкость. Сказанное Кантом истинно поныне; и все же это лишь критическое, а не позитивное знание.

Прогресс в решении данного вопроса может быть достигнут не спекуляциями, раз и навсегда снимающими все сомнения, а лишь конкретными опытами; последние, однако, почти всегда связываются с такими обобщениями, которые чреваты абсолютизацией.

Галль (Gall) первым предпринял систематические поиски вместилища не души как таковой, а отдельных ее свойств (черт характера) и функций в рамках высокодифференцированной структуры головного мозга. Любопытно, что как в его исследованиях, так и — особенно — в трудах позднейших ученых, работавших в данной области, выдающиеся открытия соседствуют с бесплодными, спекулятивными фантазиями. Галль открыл пересечение пирамидальных путей и объяснил гемиплегию в связи с очаговым повреждением в противоположном полушарии мозга; это его открытие имеет непреходящее значение. Он различал способность к речи и способность к математике; эту его психологическую догадку следует считать верной, хотя и несколько расплывчатой. «Локализовав» эти способности, а также множество других характерологических признаков, он систематизировал их согласно их «местоположению» на поверхности головного мозга; ему казалось, что осязаемая форма черепа находится в прямой зависимости от степени их развития. Это его учение (так называемая френология) ныне безнадежно устарело; но именно благодаря ему Галль считается отцом физиологической идеи локализации, справедливость которой ему столь блестяще удалось доказать на неврологическом уровне.

Слабая обоснованность большинства воззрений Галля сделала его легкой мишенью для критики. Флуранс (Flourens) (1822) занял прямо противоположную позицию. Опыты по удалению участков мозга у животных показали, что с разрушением вещества мозга страдают все психические функции и что по прошествии первоначального шока остаток мозга продолжает нормально осуществлять все функции. На основании этого был сделан вывод о том, что мозг имеет гомогенную структуру и ни о какой локализации функций речи быть не может. Для проверки теорий Галля Французская академия сформировала комиссию с участием таких выдающихся ученых, как Кювье и Пинель; комиссия отвергла воззрения Галля и поддержала концепцию мозга как структурно однородного железистого органа.

Последующее развитие науки привело к тому, что представления этих трезвомыслящих, критически настроенных естествоиспытателей были поколеблены и чаша весов склонилась в пользу основной теории сумасбродного Галля — то есть теории локализации функций и структурной неоднородности вещества мозга. Брока (Вгоса) (1881) наблюдал и описал расстройства речи, совершенно отчетливо связанные с разрушением некоторых участков коры левого полушария. Хитциг (Hitzig) и Фрич (Fritsch) (1870) показали, что электрическая стимуляция отдельных участков коры приводит к высокодифференцированным двигательным эффектам. С тех пор локализация стала рассматриваться как непреложный факт. Но остался вопрос: что же именно локализовано? К настоящему времени неврологией накоплено множество разнообразных данных. Неврологические симптомы характеризуются определенной спецификой в зависимости от того, в каких местах мозга локализованы соответствующие процессы. Благодаря клиническим наблюдениям в сочетании с физиологическими экспериментами учение о нейрофизиологической локализации удалось вывести на чрезвычайно высокий уровень. Ныне вопрос ставится следующим образом: в каком смысле можно говорить о локализации применительно именно к психическим расстройствам?

Энтузиазм, обусловленный быстрым и чрезвычайно успешным развитием этой области неврологии, побудил одного из наиболее значительных исследователей, Мейнерта, составить всеохватывающую схему церебральных и психических функций. Его не до конца продуманная, в своих основных принципах едва ли по-настоящему осознанная предпосылка может быть сформулирована следующим образом: объекты наблюдения в психопатологии (психические феномены, переживания, характерологические признаки, психологически понятные взаимосвязи и т. п.) должны быть представлены согласно тому, каким именно пространственно локализованным в мозгу событиям они соответствуют; иными словами, структура психической жизни — такая, какой мы разнообразно представляем ее в нашем психологическом мышлении, — должна найти свое воплощение в структуре головного мозга. То же самое можно было бы выразить так: структура души и структура мозга непременно должны совпадать. Данный постулат никогда не был доказан. Более того, он принципиально недоказуем, поскольку лишен смысла. Между гетерогенными категориями не может быть совпадений; в лучшем случае одна из них может служить для метафорического выражения другой. Постулат Мейнерта возник из потребности в осязаемом объекте, который можно было бы представить в определенном пространстве; но в рамках собственно психологического мышления и исследования такая потребность не может быть удовлетворена. Можно сказать, что постулат Мейнерта обязан своим появлением прежде всего позитивистскому и естественнонаучному духу нашего времени.

С другой стороны, мейнертовская схема принесла пользу науке о головном мозге. Его представления о структуре центральной нервной системы в целом, о сенсорных и моторных проекциях на определенные области головного мозга, об ассоциативных системах и т. д. полностью сохраняет свое значение для анатомии. Подобно Галлю, он смешал действительно ценные научные догадки с богатой фантазией, которая у него, впрочем, имеет совершенно иное содержание. Он тщился объяснить любые события психической жизни, переводя их в термины структуры и физиологии мозга; таким образом, он представил плоды своей совершенно ненаучной фантазии в своеобычном псевдонатуралистическом облике.

Затем пришла очередь конкретной реализации уже известной нам формулы Гризингера: «душевные болезни — это болезни мозга». Казалось, что это фундаментальное воззрение восторжествовало в момент, когда его подхватил Вернике. Этот гениальный ученый стал пленником своего учения об афазии. Он открыл сенсорную афазию и ее локализацию в левой височной доле. Он составил основанную на данных ассоциативной психологии схему, согласно которой результаты анализа речевой деятельности и способности к пониманию должны коррелировать с топографией коры левой височной доли (1874: «Синдром афазии» [«Der aphasische Symptomenkomplex»]). Казалось, ему удалось продемонстрировать в области афазии то, что он обозначил терминами «психическая рефлекторная дуга» («psychischen Reflexbogen»), «очаговая психическая болезнь» («psychische Herderkrankung»). И действительно, его концепция способствовала внесению порядка в хаос феноменов, обогатила и прояснила множество клинических представлений; но при этом целый ряд противоречий поначалу оставался незамеченным. Было выдвинуто следующее положение: «Благодаря анализу афазии мы имеем парадигму для любых других событий психической жизни». Это положение стало основанием для того, чтобы попытаться вывести всю психиатрию из принципов церебральной локализации. Но исходное представление, будучи ложным, оказалось одновременно весьма плодотворным (так часто бывает с принципиально ошибочными идеями, когда они подхватываются и разрабатываются выдающимися людьми). Такие ученики Вернике, как Липман и Бонгеффер, делали одно открытие за другим; и поскольку их установка заключалась в приятии того, что может быть продемонстрировано на эмпирическом и — по возможности — соматическом уровне, они сумели пожертвовать исходной идеей. Их труды положили конец всем фантастическим элементам исходного учения. Но пример самого Вернике способствовал частичному возрождению этого фантастического аспекта в виде широко распространенной готовности строить гипотезы на тему о локализации — как, например, в случае с Клейстом (Kleist), у которого идея локализации все еще сохраняет потенциал, позволяющий делать на ее основе новые открытия.

На фоне всего этого движения важно отметить следующий исторически значимый факт: уже выдающиеся ученые старших поколений, знакомые с фактическим материалом, на котором основывалась теория локализации, и отчасти даже принявшие участие в ее разработке, были принципиальными противниками какой бы то ни было локализации психических функций в головном мозгу. Это Браун-Секар (Brown-Sequard), Гольц (Goltz), Гудден (Gudden); из более поздних исследователей к этому же ряду относится фон Монаков.

Назад

«Феникс» выбирают, потому что:

Высокая статистика выздоровления

Согласно данным экспертов,
эффективность лечения в нашем центре
составляет более 80%

Лучшие условия и забота о пациенте

Наша клиника отвечает самым высоким
европейским стандартам сервиса

У нас работают только профессионалы

Наша команда — это лучшие из лучших в
своем деле. Свой опыт вам предлагают психиатры, психотерапевты, психологи, специалисты по реабилитации и т.д., имеющие огромный практический опыт и научные достижения

Доказательная диагностика

Установление диагноза на основе доказательной медицины в соответствии
с международными стандартами

Помогаем даже в «безнадежных»
случаях

Достижение выздоровления
при лечении хронических состояний
длящихся более 5 лет

Мы бережно храним ваши секреты

Конфиденциальность — один из главных
принципов нашей работы

С нами здоровье доступно

Цены на лечение соответствуют качеству
наших услуг и учитывают ваши возможности

Мы помогаем людям уже более 25 лет

Наша практика обширна, уникальна и проверена годами

ПатентыСвидетельстваЛицензия ЛРНЦДипломы

Наука на вашей стороне

Новейшие научные разработки
позволяют нам совершенствовать
методики лечения

Запись на прием
Консультация в клинике

Клиника работает с 9:00 до 21:00 с понедельника по субботу.

Консультация по Skype

Онлайн консультация через Интернет.

Пример: (863) 200-00-00
Пример: example@mail.ru
Дополнительно:
    

Поля отмеченные - (*) являются обязательными.

Я согласен на обработку моих персональных данных
x