8-800-333-43-24

звонок по России бесплатный

   +7 (863) 204-26-16

                   +7 (863) 267-48-15

     +7 (951) 490-24-60

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Глава 12 (3) Синтез картин болезни (нозология)

(в) Симптомокомплексы аномальных аффективных состояний

Множество разнообразных аффективных состояний подразделяется прежде всего на два старейших типа: манию и депрессию, эта пара представляет собой образец взаимосвязи противоположностей.

«Чистая» мания характеризуется первичной, немотивированной и бьющей через край веселостью и эйфорией, изменением направленности психических процессов в сторону скачки идей, расширением круга возможных ассоциаций. Чувство наслаждения жизнью сопровождается возбуждением инстинктивных форм деятельности — повышенной сексуальностью, повышенной потребностью в движении; речевой напор (Rededrang) и напор активности (Betдtigungsdrang), усиливаясь, переходят от просто оживленной жестикуляции к состоянию ярко выраженного возбуждения. Психическая деятельность, характеризующаяся скачкой идей, поначалу сообщает любым действиям больного особую живость; действия эти, однако, порывисты и непостоянны. Внимание больного отвлекают любые стимулы и обнаруживающиеся новые возможности. Массы содержательных элементов, составляющие ассоциативный багаж больного, наплывают сами по себе, не будучи вызваны осознанно. Под их воздействием больной буквально исходит остроумием, радостью жизни; при этом детерминирующая тенденция становится для него невозможна, и к тому же в нем обнаруживаются поверхностность и ощущение сумбурности. Он чувствует себя необычайно здоровым и сильным как физически, так и умственно. Собственные способности кажутся ему из ряда вон выходящими. Больной созерцает все окружающее с несокрушимым оптимизмом; мир и собственное будущее предстают перед ним в самом что ни на есть розовом свете. Все переполнено светом и счастьем. В этом отношении все его представления и мысли пребывают в понятной гармонии; для идей же любого иного рода он совершенно закрыт.

«Чистой» мании во всех отношениях противоположна «чистая» депрессия. Ее ядро составляет столь же немотивированная и глубокая тоска, к которой добавляется торможение всех психических процессов, субъективно переживаемое как нечто болезненное. Это торможение угнетает любые формы инстинктивной деятельности; оно может быть выявлено объективно. Больной не хочет предпринимать каких бы то ни было усилий. Редукция импульса к движению и деятельности приводит к полной неподвижности. Никакие решения не могут быть приняты; никакие действия не могут быть начаты. Ассоциации затруднены. Больные почти ни о чем не думают; они жалуются на полное расстройство памяти, бессилие, отсутствие эмоций, внутреннюю пустоту. Упадок настроения проявляется у них в форме болезненного ощущения в груди и теле. Их тоска настолько глубока, что весь мир видится им в мрачных, серых, безрадостных тонах. Во всем они стремятся обнаружить только неблагоприятные, несчастливые моменты. Они обвиняют себя в совершенных некогда неблаговидных поступках (идеи самообвинения, собственной греховности), в настоящем им ничто не светит (идеи самоуничижения), а будущее внушает только ужас (идеи собственного убожества и т. п.).

Симптомокомплексы «чистой» мании и «чистой» депрессии кажутся нам чрезвычайно «естественными» благодаря существованию понятной связи, пронизывающей всю совокупность их различительных признаков; но очень многие случаи аффективных расстройств совершенно не согласуются с этими «естественными» комплексами, которые суть всего лишь идеальные типологические построения. Те состояния, которые соответствуют этим идеальным типам не в полной мере, обычно обозначаются как «смешанные». Манию и депрессию мы мыслим как набор разрозненных компонентов, образующих сочетания, из которых выводится все множество отдельных клинических картин. Вопрос заключается лишь в том, какие именно компоненты имеются в наличии в каждом отдельном случае и с каких именно точек зрения нам следует их рассматривать.

Согласно Крепелину и Вейгандту, компоненты мании— это веселость (Heiterkeit), скачка идей (Ideenflucht), моторная расторможенность (натиск движения, Bewegungsdrang), в качестве компонентов депрессии эти же исследователи выдвигают тоску (Traurigkeif), заторможенность мышления (Gedankenhemmung), моторное торможение (Bewegungshemmung). В рамках этой совокупности возможны, в частности, следующие сочетания: веселость + заторможенность мышления + моторная расторможенность = «непродуктивной мании», веселость + заторможенность мышления + моторное торможение = «маниакальному ступору» и т. д. Эти сочетания имеют главным образом диагностическое значение, поскольку способствуют восприятию загадочных состояний как излечимых фаз у больных, в остальном страдающих именно манией или депрессией. Процедура содержит в себе нечто двусмысленное, так как элементы понятных взаимосвязей просто-напросто комбинируются друг с другом на правах объективных компонентов психической жизни (подразумевается, что компоненты эти могут разъединяться и объединяться на вполне механических началах): образец широко распространенной ъ практике ситуации, когда психологическое понимание смешивается с объективным объяснением.

Мы еще не знаем, в каких именно терминах следует мыслить предполагаемые компоненты разнообразных аффективных состояний, равно как и сочетания этих компонентов. Впрочем, определенный прогресс был достигнут благодаря отдельным тонким психологическим экспериментам (в частности, экспериментам по дифференциации торможения ассоциаций и торможения детерминирующих тенденций). Впрочем, большинство экспериментов позволяет лишь относительно подробно описать и количественно оценить то, что и без них служило предметом наблюдения. Так, Гуттман, применяя свой тест на работоспособность и внимание (требуя у больного исключить в тексте определенные буквы), обнаружил, что результативность как при мании, так и при депрессии понижена — то есть как при мании, так и при депрессии требуется более длительная тренировка, чем при нормальном состоянии психики. Соответственно, во второй половине теста результативность выказывает тенденцию к повышению, а паузы по ходу испытания не оказывают на больных того же благоприятного воздействия, что и на психически здоровых людей. Он обнаружил, что больные в состоянии мании работают количественно лучше, но качественно хуже, чем больные в состоянии депрессии, и что депрессивные больные быстрее устают.

При анализе отдельных случаев следует иметь в виду и некоторые другие моменты. 1. Помимо изменений настроения существуют и другие первичные изменения, в значительной мере обогащающие общую картину (явления деперсонализации, отчуждение чувственно воспринимаемой реальности [дереализация], повышенная возбудимость, психическая гиперестезия и др.). 2. Обнаруживаются явления повышенной интенсивности, значительно усиливающие впечатление от общей картины: меланхолическая заторможенность переходит в ступор, жизнерадостная скачка идей — в сумбурное маниакальное возбуждение. 3. Картина может осложняться привычками, случайно приобретенными во время болезни, или остаточными элементами, сохранившимися от прежних тяжелых состояний и проявляющимися в виде стереотипии или других застывших, лишенных эмоциональной окраски явлений (таких, как гримасы, специфические движения, содержание речевого напора и т. д.).

Существует целый ряд симптомокомплексов, которые считаются характерными и часто используются в психиатрической практике (например, «мания сутяжничества», «брюзжащая депрессия», «стенающая меланхолия»). Каждый из этих симптомокомплексов по-своему отличается от «чистой» картины. К числу наиболее характерных принадлежит меланхолия, которую мы и используем в качестве примера.

В состоянии меланхолии сверхценные или навязчивые депрессивные идеи как бы переходят в разряд бредоподобных идей. Они подвергаются фантастической разработке (больной — виновник всех несчастий в мире, он будет обезглавлен дьяволом и т. д.). Больной верит в эти идеи даже тогда, когда его рассудок оставляет впечатление относительно сохранного. В основе переживаний лежит масса соматических сенсаций (вскоре эти ощущения приводят к ипохондрическому бреду: больной до горла переполнен нечистотами, пища проваливается сквозь пустое тело вниз и т. д.). Далее, имеют место тяжелейшие формы деперсонализационных расстройств и отчуждения воспринимаемой реальности: мира больше не существует, самого больного также больше нет, но поскольку он выглядит живым, он должен жить вечно (нигилистический бред). Наконец, возникает исключительно сильно выраженная тревога, больной пытается заглушить ее, постоянно двигаясь и предаваясь монотонному речевому напору,

который переходит в вербигерацию: «Боже, о мой любимый Боже, что же будет, все пропало, все пропало, что же будет?», и т. д. Даже после того, как тревога и меланхолия начинают идти на убыль, устойчивые формы движений, выражение лица и речевой напор сохраняются в застывшем состоянии — пока фаза, наконец (часто по истечении весьма длительного срока), не завершается и не наступает выздоровление.

Отнюдь не всякая болезнь, течение которой членится на фазы, должна быть отнесена к числу аффективных заболеваний. Так, известны фазы, при которых явления деперсонализации, навязчивые идеи, наплыв мыслей или торможение обнаруживаются в отсутствие какого бы то ни было первичного аффективного изменения.

(г) Симптомокомплексы «помешательства»

Всем этим симптомокомплексам свойственны признаки, характеризующие шизофреническую психическую жизнь. Личность подвергается глубокой трансформации. Больной живет в ирреальном мире, который, однако, наделен собственной внутренней связностью. В обоих отношениях можно говорить о своего рода «искривлении» точки зрения. Многообразие клинических картин по сравнению с двумя предыдущими группами еще более велико. В качестве особенно ярких типов продемонстрируем параноидный и кататонический симптомокомплексы.

1. Параноидный симптомокомплекс включает в себя далеко не все типы бреда. Поверхностное определение паранойи в терминах «неверных и не поддающихся коррекции суждений» к настоящему времени уже утратило актуальность. Вместо этого акцент ставится на субъективных переживаниях больного как источнике образования бреда (имеются в виду бредовые идеи в собственном смысле); в других случаях определенные настроения, желания и влечения более или менее понятным образом порождают бредоподобные идеи (сверхценные идеи). Обнаруживаются следующие сочетания групп переживаний: происходящие во внешнем мире события овладевают вниманием больного и порождают неприятные и, с нашей точки зрения, не вполне понятные чувства. События беспокоят больного, докучают ему. Иногда все происходящее отличается «невероятной интенсивностью», звуки речи «причиняют боль ушам»; больных раздражают малейшие шумы и все, что делается вокруг них. Им постоянно кажется, будто все направлено специально против них. Наконец, у них развивается абсолютная убежденность в том, что эти представления истинны. Они «замечают», как кто-то говорит о них или что-то делается специально во вред им. После того как подобного рода переживания формулируются в виде определенных суждений, возникает «бред отношения» (Beziehungswahn). При этом больные находятся под подавляющим воздействием бесчисленных эмоций, которые мы пытаемся определить как «ожидание», «беспокойство», «недоверие», «внутренняя напряженность», «чувство надвигающейся опасности», «тревога», «предчувствие»; но ни одно из этих определений не может быть признано удовлетворительным. К этому добавляется обширная — группа, включающая любые; переживания «сделанных» или «отнятых» мыслей. Больные перестают владеть ходом собственных мыслей. Картину завершают всякого рода обманы восприятия (частые «голоса», зрительные псевдогаллюцинации, соматические сенсации). Одновременно почти всегда обнаруживаются признаки, принадлежащие неврастеническому симптомокомплексу. Состояние острого психоза не развивается. Больные всегда ориентированы, доступны, их рассудок сохранен (так же, как и — обычно — их работоспособность). Они упорно и долго занимаются содержанием собственных переживаний. Их интеллект вырабатывает тщательно продуманные системы и многочисленные «объяснительные» бредовые идеи, гипотетический характер которых часто признается самими больными. В конечном счете, по истечении достаточно долгого времени, остается лишь застывшее содержание бреда, не сопровождаемое какими-либо специфическими переживаниями. Приведем два случая, иллюстрирующих данный симптомокомплекс; один из этих случаев был описан самим больным, тогда как описание другого случая осуществлялось в процессе исследования больного.

(1) Коммерсант по фамилии Рольфинк (Rollfink) попал под суд по обвинению в мошенничестве, но посчитал приговор абсолютно незаконным и стал вести себя как настоящий «сутяга». Он подал апелляцию, требуя пересмотра приговора, но затем отозвал ее, потому что «в дело вмешались чужие люди». Его тогдашнее психическое состояние, в течение долгих месяцев претерпевавшее значительные колебания, описывалось им самим в следующих словах: «То, что я стал жертвой столь великой несправедливости и при этом не утратил веры в справедливость, поначалу заставило меня поверить в свое особое предназначение… Но поскольку я особенно не доверял этой своей вере, во мне развилось мучительное сомнение, сопровождавшееся чувством тревоги и бредовыми представлениями. Это состояние ухудшалось к вечеру, а по ночам мое физическое состояние ухудшалось настолько, что я часто падал в обморок и подолгу лежал без сознания… Бредовые идеи постоянно соприкасались с областью религии: как-то раз я поверил в наступление конца света; некоторые несущественные частности поразили меня как некая разновидность вдохновения, будто бы предназначенного для того, чтобы подготовить меня к концу света. Любое быстрое движение — например, движение колеблемой ветром оконной занавески — вызывало жуткие страхи; колебания гардины казались мне могучими языками пламени, способными превратить весь мир в ад. Однажды мне пришла в голову мысль, будто я — народный герой-мученик; я почувствовал, что мне предстоит подвергнуться пяти пыткам, прежде чем смерть избавит меня от мучений… Какое-то время мне казалось, что католический священник, посещавший меня в качестве тюремного капеллана, устроил все это специально ради того, чтобы повлиять на меня. Я подумал также, что он делает это не без задней мысли; он замыслил великую реформацию в религиозной сфере. Но для этого нужно было, чтобы я, его ученик, умер той же смертью, что и Учитель. Успех мог быть достигнут только при условии моего добровольного согласия. В другой раз мне показалось, будто мне уготована судьба Андреаса Хофера… Однажды мне захотелось пристрелить серую кошку, которая кричала целый день напролет и издавала в высшей степени жалобные звуки; мне показалось, что она одержима дьяволом… Однажды я составил запрос в Рейхстаг с требованием выделить мне полмиллиона… Я выражал свои мысли как абсолютно разумный человек — и в некоторые моменты я действительно был таковым…»

(2) Больной по фамилии Кролль (Kroll) состоял в счастливом браке, имел детей. В течение нескольких лет он мало-помалу менялся. Все началось с неврастенических жалоб. Он ощущал давление на голову, испытывал бессонницу и потерю аппетита. Однажды, вставая, он почувствовал головокружение и дрожь в ногах, ему показалось, будто что-то стягивает его голову от лба до затылка. В передней части его головы ощущалась абсолютная пустота, словно внутри ничего не было или голова была полна воды. Утром он почувствовал сонливость и головокружение; чтобы не упасть, он вынужден был держаться за мебель. Мысли ускользали от него, голова стала холодной, а взгляд — застывшим; он вынужден был остановиться и стоять неподвижно. Его память улетучилась. Он утверждал, что его мыслительные способности нарушены. Казалось, все в голове было вычищено, остались только отдельные проблески мыслей. Он чувствовал себя крайне неуверенно. Ко всему этому добавилась необоснованная ревность. Он даже подал жалобу в полицию на предполагаемого любовника своей жены. Он думал, будто его отравили, его собираются арестовать, хотят отобрать все его имущество, за ним следит криминальная полиция. У него возникло предчувствие, будто его и семью ожидает крайняя бедность; поэтому он решил убить всех членов своей семьи, но так и не осуществил свое намерение. По его мнению, все находилось во взаимной связи; он стал жертвой настоящей травли. Ему казалось, что весь мир участвует в заговоре против него. Он инстинктивно видел во всех окружающих врагов, преступников или предателей. Его коллеги отпускали по его поводу двусмысленные замечания, издевались над ним. Все делалось тайком, но он совершенно отчетливо представлял себе, что он является истинной мишенью. Ночью он услышал стук в дверь, шум в посудном шкафу, голоса; он встал и зажег огни во всем доме, но так никого и не обнаружил.

Через некоторое время больной успокоился и вышел на работу; вскоре, однако, он снова заболел. Он слышал голоса, проводил ночи напролет сидя, чувствовал, что за ним наблюдают; его внутренняя жизнь причиняла ему мучения: «пока тело отдыхает, мысли работают. Я фантазирую с открытыми глазами. Даже во сне я слышу все, что говорят». Однажды мы стали свидетелями переживания, которое, будучи само по себе безобидным, тем не менее многое значило в психологическом плане: больной увидел простыню на кухонном столе, свечу на буфете, кусок мыла. Это ввело его в крайнее недоумение. Он страшно испугался, поскольку был убежден, что все это соотносится с ним. Он не мог объяснить, каким образом он пришел к такому выводу. Ему в мгновение ока стало ясно, что все это должно быть связано с ним. Он рассказал мне об этом спонтанно, выказывая признаки крайнего беспокойства. От страха он высоко подпрыгнул. Он сам не знал, что же все это значит. «Я точно знаю, что это имеет отношение ко мне». (Откуда это?). «Не знаю». (Что это значит?). «Этого я тоже не знаю». Потом ему показалось, что он, возможно, ошибается. «Теперь эта моя убежденность меня только смешит. Но в то время я совершенно сошел с ума».

Иногда бред (в отличие от описанного здесь случая, где паранойя, так сказать, протягивает свои щупальца по всем направлениям) концентрируется вокруг какой-либо личности, предмета, цели; содержание бреда приведено к системе и исчерпывается этой системой. Впрочем, концентрация на какой-либо единственной точке характерна не столько для настоящего параноидного симптомокомплекса, сколько для сверхценных и бредоподобных идей.

2. Кататонический симптомокомплекс. В качестве внешних признаков этого симптомокомплекса выступают либо ступор, либо двигательное возбуждение без каких-либо заметных сопровождающих аффектов. Эти внешние признаки обнаруживаются в контрастных формах моторного возбуждения и неподвижности: либо как вербигерации, стереотипии, проявления манерности, либо как специфически застывшие позы. Другой тип контраста — противоположность неограниченного противодействия и неограниченной покорности, полного негативизма и автоматического послушания. Все это перемежается импульсивными, внезапными действиями и двигательными разрядами. Больные грязны, мажут себя нечистотами, истекают слюной, предпринимают все усилия, чтобы спрятать мочу и фекалии, плюются, облизывают предметы, дерутся, кусаются, царапаются. Рассматривая эти внешние симптомы с объективной, непсихологической точки зрения, мы приходим к выводу, что они представляют собой конечный, наиболее отдаленный результат бесконечно многообразных психических процессов; манерные позы, повторения одних и тех же слов и фраз, стереотипные движения, гримасы и т. п. суть явления настолько обычные для психозов, во всех остальных отношениях совершенно различных, что мы можем рассматривать перечисленные симптомы лишь как конгломераты объективных, но отнюдь не характерных признаков.

Термином «ступор» обозначаются такие состояния, при которых больные неподвижны, ничего не говорят, не выказывают никаких внешних проявлений, понятным образом свидетельствующих о тех или иных событиях психической жизни, не реагируют ни на какие попытки вступить с ними в контакт. Больные часами стоят в углу, прячутся под одеялом, неделями лежат в постели без движения либо сидят в явно неестественной позе, слегка теребя пальцами простыню или шевеля пальцами. К числу внешних признаков ступора, несомненно, относятся следующие, весьма непохожие друг на друга состояния: (1) торможение в сочетании с беспомощностью, растерянность, наблюдаемая при многих излечимых психозах; (2) депрессивное торможение, простая остановка любых психических функций, а в самых тяжелых состояниях депрессивного ступора — также и апперцепции; (3) кататонический ступор, иногда проявляющийся как вялый ступор, иногда же — как ригидный ступор, при котором все мышцы пребывают в напряженном состоянии.

Пытаясь в связи с классическими случаями постичь кататонический симптомокомплекс психологически, мы иногда приходим к весьма интересным наблюдениям, но никогда — к однозначные выводам. Психические состояния, соответствующие кататоническому симптомокомплексу, для психиатра так же загадочны, как и для неспециалиста. Нам неизвестно, как именно чувствуют эти больные. Описания, исходящие от них самих, практически недоступны пониманию. Когда больные — только в самом начале — описывают свое состояние, они используют слова, напоминающие о понятных состояниях, знакомых нам по опыту нашей собственной жизни, но, по всей вероятности, пригодные для интерпретации лишь в качестве метафор: «Я так пассивен», «Я не могу дать то, что мне хотелось бы дать», «Я ощущаю такую сонливость» и т. д. Пытаясь описать состояния подобного рода, мы можем передать лишь наше приблизительное впечатление, ибо знание в собственном смысле нам недоступно.

Такие больные никогда не осознают собственную болезнь — при том, что они могут быть в высшей степени критичны; кроме того, в состав симптомокомплекса вовсе не обязательно должны входить бредовые идеи или галлюцинации. Объективные расстройства, негативизм, ступор или двигательное возбуждение могут быть выражены в самой высокой степени, но сам больной, по всей видимости, ничего этого не замечает. Он может ощущать какое-то изменение общего характера, чувствовать недомогание, но для отдельных явлений он находит совершенно иные объяснения, например: «Я ищу вину в себе самом», «Я не могут поверить, что это болезнь». Нечто подобное обычно отмечается в начале симптомокомплекса.

Как на начальных, так и на более поздних стадиях симптомокомплекса имеют место расстройства активности. Апперцепция, ориентировка и память при этом сохранны. Расстройства, о которых идет речь, проявляются не в связи с какими-либо простыми событиями психической жизни, а в ситуациях, когда в норме реально переживается момент активности — например, при мышлении, логически последовательном развертывании представлений, речи, движении, письме. Во всех этих случаях расстройства похожи друг на друга: вместо обычной речи наблюдается вербигерация, а вместо нормального письма — бессмысленные каракули, больной пассивно стоит на месте, внезапно прерывает движение, «застывает», прерывает речь на середине фразы, начинает говорить только после того, как все покинут помещение, и т. п. Ясно, что все это — не просто двигательные расстройства; к последним, независимо от степени их сложности, больные могут отнестись как к чему-то чуждому, имеющему чисто соматическую природу. Расстройства данного типа, безусловно, затрагивают значительно более высокие уровни психической жизни. Они несопоставимы также и с совершенно иными по своей природе апраксическими и афазическими расстройствами. Более или менее случайные, спорадические высказывания типа «я не могу» и т. п. не должны восприниматься как признаки того, что больной «осознает» собственную болезнь. Впрочем, благодаря таким высказываниям картина психического состояния делается еще более загадочной.

Относя активность на счет той личности, которая существует в данный момент времени, и противопоставляя последнюю личности в ее фундаментальном измерении (то есть личности, взятой в аспекте константных мотивов, инстинктивных влечений и т. п.), мы можем утверждать, что кататонический симптомокомплекс не затрагивает фундаментальную личность (характер как таковой) непосредственно. О фундаментальной личности можно сказать, что она поражена болезнью, которая является источником, помимо всего прочего, также и кататонического симптомокомплекса. Синдром непосредственно затрагивает только ту личность, которая существует в данный момент. Нам иногда кажется, будто фундаментальная личность просто-напросто исчезает без того, чтобы ее место заняла иная, измененная личность; заменой фундаментальной личности служат разве что чисто механические, мгновенные события, которые и составляют кататонический симптомокомплекс. Такое объяснение помогает нам понять отсутствие у больных ощущения того, что они больны (ведь фундаментальная личность, которая могла бы осознать болезнь, исчезла). Иногда ситуация выглядит так, словно психика больного превратилась в мертвый фотографический аппарат: больной видит, слышит, регистрирует и запоминает все вокруг, но не способен реагировать, принимать эмоционально окрашенную установку и действовать. При полностью сохранном сознании он словно психически парализован. Изредка он восклицает: «Я ни о чем не думаю», «У меня нет никаких мыслей», «Полное отсутствие мыслей». Впрочем, какие-то психические процессы, судя по всему, иногда продолжают происходить. Описанное ниже наблюдение не выходит за рамки повседневного опыта:

Барышня О. сидит на кровати совершенно спокойно и неприметно; она перебирает пальцами кусочек материи и время от времени поглядывает в ту сторону, где находится врач. Когда с ней заговаривают, она бросает косой взгляд, делает глубокий вдох, слегка краснеет, но ничего не отвечает и даже не шевелит губами. Это длится неделями. Затем ей показывают письмо ее матери врачу и зачитывают это письмо вслух. По всему видно, что письмо ее интересует, что она внимательно слушает; тем не менее она продолжает молчать. Она не отвечает на вопрос о том, не хочется ли ей самой что-нибудь написать матери; но одновременно по ее щекам текут слезы, которые она совершенно естественно смахивает платком. Спустя пять минут возвращается прежняя картина: она поигрывает кусочком материи и время от времени без всякого выражения поглядывает по сторонам.

Больная с похожим ступором не реагирует ни на какие события, в том числе и на посещение родителей. Но после ухода родителей она начинает горько плакать. Все эти наблюдения (экспрессивные движения, краска на лице, глубокие вздохи и т. п.) свидетельствуют о следующем: помимо случаев, когда никакие изменения на уровне сопровождающих соматических явлений не обнаруживаются, существуют и другие случаи, когда психические раздражения приводят к быстрым колебаниям кровяного давления или других соматических процессов.

Интенсивность кататонических симптомокомплексов варьирует в весьма широких пределах. Когда их интенсивность невелика, больные не могут ничего довести до конца, не встают с постели, беспрерывно расчесывают волосы, механически повторяют однажды начатое действие, бессмысленно глядят в одну точку и т. д. Эти симптомы не всегда удается легко отличить от внешне похожих и значительно более распространенных явлений невротического и депрессивного характера, равно как и от симптомов, сопровождающих органические поражения мозга. Отличие от депрессивных симптомов состоит, пожалуй, лишь в том, что при кататоническом симптомокомплексе поначалу не бывает никакого торможения. При более тяжелых состояниях продуцируется типичная скачка идей, утрачивающая всякую связность и внешние признаки последовательности. В наиболее тяжелых случаях мы сталкиваемся с картиной абсолютно бессмысленного двигательного возбуждения («буйства», Tobsucht) или абсолютно ригидного и недоступного контакту ступора.

Следующее описание, осуществленное самим больным, указывает на разновидность субъективного переживания, характерную для типичного кататонического возбуждения:

«Мое настроение во время возбуждения нельзя назвать гневом; вообще говоря, никакого особого настроения не было, а было лишь чисто животное наслаждение от движения. Это была далеко не злобная возбужденность наподобие той, которую испытываешь, когда хочешь кого-то убить; на самом деле это было что-то вполне безвредное, но импульс оказался настолько неодолим, настолько силен, что я не смог удержаться от прыжков. Я могу сравнить это только с дикой лошадью… Что касается моей памяти во время возбуждения, то она, в общем, была вполне хорошей, но обычно она не возвращалась к исходному пункту. Вы словно пробуждаетесь под воздействием внешних раздражителей — скажем, таких, как холодный пол, — и возвращаетесь к реальной ситуации. При этом вы нормально ориентируетесь и видите все вокруг себя; но вы этого не замечаете и самозабвенно предаетесь возбуждению. Вы полностью игнорируете других людей, хотя прекрасно видите и слышите их. Впрочем, вы следите за тем, чтобы не упасть… Когда вас останавливают или укладывают в постель, вы от неожиданности изумляетесь, чувствуете себя оскорбленным, защищаетесь. Двигательный эквивалент разряжается уже не в прыжках, а в нанесении ударов направо и налево; но это вовсе не указывает на раздражение… Ваши мысли ни на чем не сосредоточены. Иногда, когда к вам возвращается рассудок, вы это непосредственно осознаете. Но так происходит не всегда! Вы замечаете, что не можете построить простое предложение… Бывало, что время казалось мне полностью распавшимся… При этом я никогда не испытывал ощущения беспомощности или недостаточности; я не видел непорядка в самом себе, а видел только хаос, начавшийся вне меня, вот что это было… Я не испытывал страха. Я вспоминаю прыжки кувырком в бане, шум… Я вспоминаю также долгие речи, которые я часто произносил по вечерам, но не могу вспомнить, что же я говорил; подробности совершенно выпали из моей памяти… Мои мысли совершенно бессвязны; все мысли настолько смутны, неопределенны, расплывчаты…» По поводу своей ригидности: «мышцы напряглись не сами по себе; это я напрягал их изо всех сил» (Kronfeld).

§4. Классификация болезней

Мы многое знаем об отдельных психических явлениях, о причинных и понятных связях и т. п.; но нозологические целостности все еще остаются для нас чем-то необозримым и запутанным. Отдельные нозологические формы отнюдь не аналогичны растениям, которые можно систематизировать в гербарии. Скорее следовало бы сказать, что «растение» — то есть в данном случае болезнь — это нечто в высшей степени неопределенное.

Что же именно мы диагностируем? Ответ на этот вопрос был дан многовековой практической деятельностью по именованию отдельных симптомов, отдельных связей, симптомокомплексов, причинных связей и т. п. В итоге идея нозологической единицы обрела самодовлеющее диагностическое значение — но такое значение, которое никогда не утратит своей изменчивости и способности к развитию. В идеале диагноз должен дать всестороннюю характеристику болезненного события, случившегося с конкретным человеком и представляющего собой определенную единицу в ряду других столь же определенных единиц.

Конструируя всестороннюю схему психозов (диагностическую схему), мы стремимся согласовать все точки зрения, которые уже обсуждались по отдельности. Но как бы мы ни строили эту схему, мы убеждаемся, что она не всегда «срабатывает», что любые наши классификации неизбежно носят временный и произвольный характер, что существует великое многообразие возможностей, благодаря которому различные исследователи конструируют совершенно не похожие друг на друга схемы; наконец, мы убеждаемся в том, что любая классификация противоречива в теории и к тому же никогда в полной мере не согласуется с фактами.

Но если все это правда, во имя чего мы предпринимаем эту бесплодную попытку?

Во-первых, мы хотим разобраться, что именно дала идея нозологической единицы для дифференциации общей картины существующих психических расстройств. В особенности же нас интересует вопрос о том, где именно идея эта не срабатывает, — ибо только крупные, радикальные неудачи помогут нам оценить действительное состояние наших знаний.

Во-вторых, благодаря классификации психозов специальной психиатрии удается придать более или менее обозримый вид. Без классификационной схемы упорядочение соответствующего материала невозможно.

Наконец, в-третьих, классификация нужна нам в качестве средства для статистической оценки обширного клинического материала.

(а) Требования, предъявляемые диагностической схеме

Идеальная схема должна отвечать следующим требованиям: каждому данному случаю в ней может быть отведено одно, и только одно место, и не может быть такого случая, для которого в ней не нашлось бы никакого места. Далее, схема должна обладать качеством самоочевидной объективности — так, чтобы различные наблюдатели могли классифицировать случаи одинаково.

Достижение подобного идеала было бы возможно, если бы все разновидности душевных болезней удалось разделить на ограниченное число не перекрывающих друг друга и равноправных классов и тем самым реализовать идею нозологической единицы. Поскольку этого сделать нельзя, наша идеализированная формулировка должна быть модифицирована следующим образом.

Простейшие, фундаментальные разграничительные линии должны прочерчиваться без труда и однозначно.

Дифференциация на более мелкие единицы должна осуществляться соответственно тому, какова значимость этих единиц с точки зрения понимания целого.

Все, что кажется однопорядковым, должно занять место на одном и том же смысловом уровне (в аспекте осмысления фактов, используемого понятийного аппарата, методов исследования). Следует со всей отчетливостью различать гетерогенные элементы.

Не должно быть никаких неясностей относительно тех моментов, которые нам все еще не известны. Все противоречия, все «нестыковки» должны быть представлены с максимальной наглядностью. Уверенность, порождающая недовольство, выглядит предпочтительнее, чем удовлетворенность ложным знанием, приобретенным благодаря некорректным сближениям и чисто логическому «раскладыванию по полочкам».

Поэтому, разрабатывая диагностическую схему, мы с самого начала должны отказаться от идеи нозологической единицы и постоянно иметь в виду множественность точек зрения (относящихся к причинам болезней, психологической структуре, анатомическим данным, течению и исходу болезни). Перед лицом фактов мы вынуждены проводить наши демаркационные линии там, где никаких разграничений нет и в помине. Следовательно, наша классификация может иметь лишь преходящую ценность. Это фикция, которая в течение какого-то времени может оставаться относительно удобной, но которая рано или поздно должна сдать свои полномочия. Не существует «естественной» схемы, к которой можно было бы приспособить все случаи. Даже самому опытному психиатру то и дело приходится сталкиваться с новыми для себя случаями, которые не поддаются классификации ни по одной из используемых им схем (это признают, в частности, Гаупп и Вернике).

(б) Набросок диагностической схемы

Существует множество разнообразных диагностических схем. Но различия между относительно недавними схемами представляются скорее незначительными. С одной стороны, некоторые фундаментально важные воззрения утвердились в результате последних достижений науки; с другой стороны, в наше время наблюдается тенденция к установлению конвенциональных норм. В приводимой ниже схеме я пытаюсь обобщить основные воззрения нашего времени.

Группа I. Известные соматические заболевания с психическими расстройствами.

1. Заболевания головного мозга: Травмы головного мозга. Опухоли мозга.

Острые инфекции: менингит, летаргический энцефалит.

Хронические инфекции: прогрессивный паралич, сифилис мозга;

рассеянный склероз (?).

Сосудистые заболевания: атеросклероз, эмболия, кровоизлияния в мозг.

Наследственные системные атрофии: хорея Хантингтона,

болезнь Пика, болезнь Паркинсона.

Органические возрастные нарушения:

Врожденное или рано приобретенное слабоумие, обусловленное патологическими мозговыми процессами; врожденное слабоумие как дефект мозга. Переходные формы ведут отсюда к аномальным вариациям, входящим в группу III.

Сенильные регрессии: сенильное слабоумие, болезнь Альцгеймера. Переходные формы ведут отсюда к аномальному старению, не сопровождающемуся специфическим болезненным процессом.

2. Соматические заболевания с симптоматическими психозами: Инфекционные заболевания. Болезни эндокринной системы (в частности, болезни, обусловленные дисфункцией щитовидной железы: кретинизм, микседема, Базедова болезнь). Уремия, эклампсия и др.

3. Отравления:

Алкоголь (острая алкогольная интоксикация, хронический алкоголизм, алкогольный делирий). Морфий, кокаин и т. д.; окись углерода и т. д. Группа П. Три главных психоза.

1. Генуинная эпилепсия.

2. Шизофрения (типы: гебефрения, кататония, паранойяльные формы).

3. Маниакально-депрессивный психоз.

Группа III. Психопатии.

1. Отдельные аномальные реакции, возникающие не на основе тех заболеваний, которые относятся к группам I и II.

2. Неврозы и невротические синдромы.

3. Аномальные личности, их развитие.

(в) Объяснение схемы

1. Характеристики трех групп:

(аа) Заболевания, входящие в группу I, — это известные соматические процессы. В применении к данной группе вполне можно говорить о «реальных нозологических единицах»; но единицы эти относятся не к психическим расстройствам, а к мозговым процессам и целостным соматическим структурам. Единый, имеющий определенную причину биологический процесс принимается за основание, достаточное для выделения нозологической единицы. Таким образом, выдвинутая Кальбаумом и Крепелином идея нозологической единицы в психиатрии здесь не срабатывает.

(66) Группа II включает психические и аффективные заболевания, остающиеся главной, крупнейшей проблемой психиатрии. Именно к данной группе принадлежит подавляющее большинство пациентов психиатрических лечебниц. В настоящее время болезни группы II подразделяются на три основных психоза: конвульсивные расстройства, не имеющие отношения к каким-либо известным соматическим процессам (эпилепсия), деменция или помешательство (шизофрения) и аффективные расстройства (маниакально-депрессивный психоз).

Перечислим моменты, позволяющие объединить эти психозы в одну группу. Во-первых, пытаясь их постичь, исследователи пришли к идее нозологической единицы. Психозы этой группы могут быть распознаны только при условии подхода к психобиологическому событию как к некоторой целостности. Такой подход фактически отвергается в тех случаях, когда целостное событие редуцируется до масштабов изолированного соматического или психического феномена. Поэтому, исследуя психозы группы II, мы приближаемся к идее нозологической единицы в большей степени, нежели при исследовании болезней группы I, связанных с конкретными соматическими событиями. Когда в качестве образца нозологической единицы был принят прогрессивный паралич, это означало очевидное непонимание данной идеи.

Во-вторых, случаи, принадлежащие данной группе, не удается отождествить с расстройствами, входящими в группы I и III. Впрочем, следует иметь в виду, что многим психозам может быть присуща какая-то еще не выявленная соматическая основа. Если эта основа будет обнаружена, расстройства группы II вольются в группу I. Особенно близки органическим расстройствам случаи эпилепсии, в меньшей степени — отдельные разновидности шизофрении, многими психиатрами достаточно уверенно трактуемые как соматические и церебральные по природе. Случаи же маниакально-депрессивных расстройств особенно далеки от сферы соматического и вызывают больше всего вопросов. В них также присутствует некий соматический момент, но в связи с ними все еще невозможно указать на какие-либо данные из области анатомии мозга (которые достаточно обычны для случаев шизофрении, хотя и носят неспецифический, далеко не универсальный характер). По сравнению с шизофренией маниакально-депрессивные расстройства дают значительно меньше оснований говорить о «вторгающихся» событиях.

Возникает следующий вопрос: нельзя ли ограничиться простым разделением психических болезней на органические (соматические) заболевания и экстремальные разновидности «человеческого»? При этом все болезни второй, промежуточной группы будут отнесены либо к группе I (по всей вероятности, таких будет большинство), либо к группе III в качестве особенно тяжелых вариаций. Есть определенные основания усомниться в том, действительно ли «срединная» группа II — это особое, отдельное от других подразделение. В качестве критерия для ее отграничения от других групп выдвигается не скрытая, все еще не познанная соматическая этиология (имеющая свой источник в мозгу или вне его), а нечто специфическое, присущее человеку как таковому, все еще по-настоящему не познанное в своей сущности. От этой фундаментальной проблемы невозможно отмахнуться — особенно когда речь заходит о шизофрении. В пользу органически-соматического характера последней свидетельствуют такие факты, как явно тяжелые, болезненные соматические состояния, имеющие место при метаболических катастрофах и фебрильных эпизодах (многие симптомы, характерные для острых шизофренических состояний, сходны с симптомами мескалиновой интоксикации), равно как и общепринятое мнение, согласно которому любые болезни в конечном счете должны восходить к соматическим причинам. В качестве аргументов против следует указать, в частности, на радикальное психопатологическое различие между прогрессивным параличом и шизофренией, между грубым органическим разрушением и «помешательством», на исчезновение органических явлений на относительно поздних стадиях процесса, на отсутствие во многих случаях каких бы то ни было соматических явлений, а также на малую вероятность того, что такая болезнь, как паранойя, должна основываться на том же принципе, что и кататонические заболевания с острыми фебрильными эпизодами.

Ядра трех главных психозов, входящих в группу II, — это, пожалуй, нечто совершенно уникальное для патологии вообще. Мы имеем дело с несколькими типами целостности человеческого организма, с событиями, которые по своему характеру относятся в равной мере к области соматического и психического. Мы не обнаруживаем никакой анатомической локализации, никаких соматических причин, никаких психических причин. Совокупность явлений отличается бесконечной сложностью как на уровне отдельных фундаментальных признаков, так и на уровне их взаимосвязей. Особенно удивительна и психологически интересна совокупность, относящаяся к шизофрении. В основе явлений нет какого-то осязаемого губительного органического процесса; «инструментарий» не подвергается такому грубому разрушению, как при прогрессивном параличе, он продолжает работать, но при этом изменяется удивительным и пугающим образом. Болезнь отличается особой продуктивностью. Она поражает человека подобно любой другой болезни; но единство человека и болезни выглядит здесь совершенно не так, как в случаях болезней первой группы. Желая охарактеризовать отсутствие грубых разрушительных процессов при шизофрении, мы можем говорить о психических процессах или о биологических процессах. Пользуясь подобного рода словесами, мы можем сколько угодно кружить вокруг да около загадки, ни в коей мере не приближаясь к ее разрешению.

В-третьих, все три психоза не экзо-, а эндогенны. В качестве существенно важной причины выступает наследственность. Сферы наследования — осязаемая реальность всех трех психозов. Но отнюдь не все наследственные психозы принадлежат одному и тому же порядку явлений; они представляют собой весьма запутанное многообразие. Конкретное передающееся по наследству «нечто» (специфический ген, сочетание генов) нам неизвестно; единственное, что мы имеем в своем распоряжении на сегодняшний день — это предварительное упорядочивающее понятие сферы наследования.

Наконец, в-четвертых, психозы всех трех типов протекают в отсутствие анатомически обнаруживаемой мозговой патологии, которая могла бы указывать на природу заболевания. Как уже отмечалось, при маниакально-депрессивных психозах никакой осязаемой мозговой патологии не бывает вообще; при шизофрении нередко обнаруживаются неспецифические и не имеющие всеобщего характера патологоанатомические проявления; при эпилепсии имеют место обусловленные припадками анатомические нарушения (в аммоновом роге и других местах), но никакие анатомические корреляты болезненным процессам не выявляются.

Чтобы понять смысл этих трех разновидностей психозов, мы должны рассмотреть становление соответствующих понятий в истории науки. Крепелин связал психологические различия между естественной и шизофренической психической жизнью с различиями, характеризующими течение болезни (прогрессирующее и неизлечимое либо протекающее в форме сменяющих друг друга фаз и излечимое), и выдвинул следующую дифференциацию второго и третьего основных психозов, сохраняющую свое значение поныне:

Шизофренический процесс, при котором происходит нечто необратимое и поэтому не поддающееся излечению — симптомокомплексы шизофренической психической жизни — развитие в сторону деменции.

Маниакально-депрессивные психозы, фазы, приступы и периоды болезни, перемежающиеся периодами полного выздоровления — симптомокомплексы мании и депрессии и смешанные состояния — исход без деменции.

Эпилепсия принципиально отличается от двух других главных психозов; переходы от эпилепсии к двум другим типам психозов встречаются редко — в отличие от переходов между шизофренией и маниакально-депрессивными психозами (впрочем, при шизофрении также могут иметь место припадки)1. По определению, эпилепсии без припадков не существует. Кроме того, эпилепсия характеризуется другими типами приступов (абсансы, petits maux), эквивалентами (дисфория) и эпилептическими изменениями личности (такими, как вязкость, торпидность, взрывчатость, слабоумие)2. Хотя психологические феномены имеют существенное значение также и для эпилепсии, на практике определение этой болезни совершенно не зависит от совокупности психологических свойств личности — в отличие от шизофренической психической жизни или настроений и темперамента при маниакально-депрессивном психозе, достаточно ясно характеризуемых с психологической точки зрения.

Итак, главные психозы данной группы не принадлежат одному порядку вещей. Нельзя сказать, чтобы они обозначали три различных типа процессов, событий или витально значимых трансформаций, принадлежащих одной и той же категории; они мыслятся исходя из трех совершенно различных принципов.

(ее) Что касается группы III, го здесь попытки классификации, осуществленные различными исследователями, согласуются друг с другом в минимальной мере. Все усилия по диагностике теряют свой смысл по мере установления отдельных фактов, механизмов, состояний, характеров и т. п.

В нашем обзоре подчеркиваются, с одной стороны, реакции, то есть реактивные состояния и типы поведения и, с другой стороны, типы личности в их биографическом развитии. В промежуточной области локализуется множество явлений, которые мы называем невротическими, истерическими, психастеническими, неврастеническими и т. д. К этому промежуточному набору типов относятся: отдельные объективные симптомы — органные неврозы, тики, заикание, enuresis nocturaa, привычка грызть ногти и другие аналогичные привычки, застенчивость и другие расстройства поведения и т. п.; расстройства инстинктов — половые извращения, импульсивные действия, аномальная мастурбация, болезненные страсти и т. п.; специфические новые типы переживаний и состояний — навязчивые неврозы, фобии, невротическая тревога и т. п.; наконец, специфические механизмы — истерические, психастенические и т. п.

Проблема приведения множества недостаточно четко отграниченных друг от друга феноменов в относительный порядок, способный хоть сколько-нибудь помочь при постановке диагноза, сталкивается с большими трудностями. Поскольку для психотерапевта реальность таких феноменов состоит прежде всего в том противодействии, которое они оказывают его терапевтическим усилиям, И. Г. Шульц попытался обнаружить по возможности радикальные критерии для их классификации, отталкиваясь от существующих трудностей и противодействия. Во-первых, он различает отдельные неврозы, проявляющиеся более или менее изолированно и сохраняющие свои свойства в течение долгого времени, и личность, невротическую вообще. Последняя выделена в отдельную категорию потому, что часто у одного и того же невротика обнаруживается изобилие гетерогенных свойств, не только различающихся количественно и качественно, но и пребывающих в беспрерывной изменчивости. Во-вторых, поскольку некоторые характеры, неврозы и реакции противодействуют лечению и возвращению своих носителей в лоно общественной жизни, а при других имеет место спонтанное или обусловленное психотерапевтической помощью исчезновение симптомов и постепенное движение в сторону социальной реинтеграции, Шульц приходит к дифференциации излечимых невротических личностей и личностей, страдающих неизлечимой психопатией. В качестве диагностического критерия выступает терапевтический успех. Обе классификации представляются мне — равно как и, без сомнения, самому Шульцу — упрощенными схемами, пригодными для частных практических целей. Когда имеешь дело с людьми, всему приходится давать наименования; при отсутствии же соответствующих знаний мы вынуждены до поры до времени вести себя так, будто что-то все-таки знаем. Вообще говоря, на практике, при соприкосновении с непознанными и, в принципе, недостижимыми глубинами, допустимо прибегать к скрытой тавтологии («неизлечимое имеет свою первопричину в неизлечимости»); это даже свидетельствует об известной сообразительности. В области метафизики именно тавтология выступает в качестве одной из основных методологических форм. Если говорить о психопатологии, то она неизбежна, когда мы стремимся выразить не поддающийся обобщениям терапевтический опыт. Но у нас есть все основания сомневаться в том, что больные, по отношению к которым терапевтические усилия не увенчались успехом, имеют между собой что-либо общее, кроме самого факта неудачного лечения (вообще говоря, к медицине применим принцип, согласно которому классификация болезней и диагностика ex juvantibus способны лишь увести на ложный путь). Тем не менее Шульц делает из своей базовой классификации определенные выводы: он полагает, что существует различие между истерическими психопатами и «просто» истерическими личностями. Соответственно, все множество невротиков (включая лиц, страдающих расстройствами инстинктов, инфантилизмом, псевдологией) он делит на неизлечимых психопатов и излечимых невротиков. Одни и те же явления (неврозы, реакции, характерологические признаки) могут быть симптомами как неизлечимой психопатии, так и излечимого невроза.

Далее, Шульц классифицирует неврозы согласно тому, насколько глубоко они укоренены в личности. Он различает экзогенные неврозы (по существу, обусловленные какими-то внешними моментами и легко излечимые путем снятия вредоносного фактора при содействии социального окружения больного), психогенные пограничные (маргинальные) неврозы (обусловленные соматопсихическими конфликтами), психогенные структурные неврозы, возникающие вследствие внутренних душевных конфликтов, и, наконец, ядерные неврозы, укорененные в самой личности, в ее «аутопсихических» конфликтах; последние излечиваются очень медленно и с большим трудом, через развитие личности. Иными словами, экзогенные неврозы — это то, что излечимо благодаря изменениям, вносимым в социальное окружение больного; маргинальные неврозы — это то, что излечимо благодаря внушению, упражнениям, аутогенной тренировке; структурные неврозы — это все то, что требует дальнейшего психического «катарсиса» («очищения») и убеждения. В тех случаях, когда для изменения личности как таковой и ее медленного, постепенного излечения приходится прибегать к помощи «глубинной психологии» (Фрейд, Юнг), речь должна идти о ядерных неврозах, укорененных в глубинах данной личности (о таком человеке нельзя сказать, что он поражен неврозом; он есть невротик в наиболее полном смысле этого термина). Диагностика, основанная на подобного рода идеях, представляется сомнительной. Базовая точка зрения отличается достаточно широким охватом; но она все равно представляет собой всего лишь точку зрения ex juvantibus. В настоящий момент она, по-видимому, действительно проливает определенный свет на существо проблемы; но этот подход едва ли способен обогатить исследование конкретными результатами, поскольку категории могут применяться произвольно и допускают варьирование в весьма широких пределах сообразно тому, насколько глубоко исследован каждый отдельно взятый больной. В конечном счете все неврозы, вероятно, указывают на какой-то ядерный невроз; и даже самый тяжелый ядерный невроз допускает возникновение простых экзогенных неврозов.

(гг) Три большие группы расстройств принципиально отличаются друг от друга. Не существует единой, унифицирующей и всеобъемлющей точки зрения, исходя из которой можно было бы внести порядок и систему в эти три группы. Каждой из групп соответствует своя, отдельная точка зрения (в первой группе за основу берутся соматические единства, во второй — психологические единства и единства, относящиеся к процессам развития, в третьей — вариации человеческой природы). В зависимости от точки зрения само понятие болезни меняет свой смысл. В рамках каждой из групп идея нозологической единицы сохраняет момент неполноты; на ее место выдвигается частичная, нормативная для данной группы точка зрения.

2. Смысл диагностики в трех группах. В группе I возможен точный диагноз. Здесь нет переходов от болезни к здоровью. Болезнь либо диагностируется как, скажем, прогрессивный паралич, либо нет. Диагноз — соматический. Что касается группы II, то в ее рамках также удается провести отчетливую границу между здоровьем и болезнью, но границы между отдельными психозами расплывчаты. Основные понятия, относящиеся к объему и границам отдельных психозов, изменчивы. Диагноз — психологический (если говорить об эпилепсии, то основанием для диагноза служат конвульсивные припадки в их связи с психологическим диагнозом). В большинстве случаев психоз диагностируется однозначно; но небольшая часть случаев, когда однозначный диагноз невозможен, имеет принципиально важное значение. В группе III между типами нет отчетливой грани; кроме того, разграничение болезни и здоровья для каждого отдельного случая оказывается практически невозможным. Диагноз остается типологическим и многомерным; он включает, как минимум, указание на тип личности, типологию отдельных выявленных данных, состояний, механизмов.

Из сказанного следует, что диагноз в собственном смысле возможен и необходим только в группе I. В группе II большинство случаев, согласно утвердившемуся в современной психиатрии мнению, удается отнести к тому или иному из трех главных психозов, но диагноз при этом не имеет специфического, альтернативного характера. Либо диагноз ясен в целом, либо дифференциально-диагностическое обсуждение деталей не приводит к сколько-нибудь осязаемым результатам. В группе III настоящую ценность может представлять только максимально полный анализ случая с точки зрения феноменологии, генетически понятных взаимосвязей и причинности, максимально ясное представление о личности, ее реакциях, биографии, наиболее существенных моментах ее развития; но диагноз как таковой (если не считать простого распределения случаев по типологически различным группам) невозможен.

Итак, в группе I диагноз осуществляется согласно тому, принадлежит ли случай к той или иной из числа входящих в эту группу разновидностей заболеваний. В группе III диагноз осуществляется согласно типам, причем в рамках одного и того же случая, в зависимости от принятой точки зрения, могут «сойтись» несколько совершенно различных типов. Что касается группы II, то в связи с ней мы имеем в виду разновидности заболеваний, первопричины и природа которых неизвестны, но которые, тем не менее, характеризуются относительной типологической определенностью.

Весомость наших диагнозов варьирует соответственно нашим диагностическим возможностям (которые не вызывают сомнений только в рамках группы I, тогда как в двух остальных группах они ограничиваются указанием на разновидности главных психозов и на группы в целом). Диагнозы, относящиеся к группе I, несут с собой отчетливые представления, возможные благодаря недвусмысленному характеру наших знаний. В двух других группах диагнозы лишь указывают на обширные сферы главных психозов, неврозов, психопатий; это, конечно, само по себе создает основу для формулировки новых многообразных задач, но действительно важным родом деятельности остается анализ каждого отдельного случая со всех точек зрения.

3. Диагностическая иерархия симптомов в трех группах. Принцип медицинской диагностики состоит в том, что все проявления болезни должны получить свое описание в рамках одного диагноза. В условиях сосуществования различных явлений неизбежно возникает вопрос о том, какому из них в диагностических целях должно отдаваться предпочтение перед всеми остальными — второстепенными или необязательными. Поэтому мы исходим из следующего фундаментального положения: явления, выступающие на передний план автономно в рамках последующих групп нашей схемы, обнаруживаются и в предыдущих группах, где их значимость ниже: там они выступают либо в качестве симптомов других основных процессов, либо в качестве побочных явлений. Так, неврозы обычны при органических заболеваниях; первоначальная картина шизофрении или маниакально-депрессивного расстройства иногда выглядит как чисто невротическая; навязчивые явления обнаруживаются не только как нечто существенно важное при психопатии, но и как нечто необязательное при шизофрении, летаргическом энцефалите и др. Кроме того, мы говорим о невротических феноменах, «накладывающихся» на основные процессы. Соответственно, при диагностировании предыдущей группе всегда отдается предпочтение перед последующей. Мы диагностируем невроз и психопатию, когда в нашем распоряжении нет ни данных, указывающих на наличие процесса, ни симптомов какой-либо органической болезни, которые могли бы служить объяснением целого. Мы диагностируем «шизофренический процесс» только при отсутствии каких бы то ни было органических (соматических) признаков. Когда же такие признаки имеются, мы прежде всего мыслим болезнь в терминах соматического процесса — возможно, энцефалита. Выразим ту же мысль более наглядно: симптомы локализуются в различных надстроенных друг над другом плоскостях; на самом верху располагаются невротические (психастенические, истерические) симптомы; под ними находится уровень маниакально-депрессивных симптомов; далее идут симптомы процессуальные (шизофрения) и, наконец, органические (психические и соматические). Диагноз определяется тем, каков тот низший уровень, которого удалось достичь в процессе исследования случая. То, что на первый взгляд оставляет впечатление истерии, может на поверку оказаться рассеянным склерозом, неврастения оказывается прогрессивным параличом, меланхолическая депрессия — процессом.

В соответствии с этой иерархией диагностической ценности симптомов постепенно сужается значение того, что диагностируется. В группе I предмет диагноза — это всего лишь один момент целой жизни, соматическая болезнь, представляющая собой не более чем один отчетливо различимый факт в рамках целостности, каковой является биографически и эйдологически постигаемая личность. Напротив, в группе III, где в расчет берутся все точки зрения, достигается высокая степень проникновения в мир целостной личности — при том, что любое отдельно взятое проявление может выступать как симптом процессов из группы I.

4. Сочетания психозов (смешанные психозы). Идея нозологической единицы приводит к мысли о том, что у одного и того же человека невозможно диагностировать свыше одной болезни. Считается, что смешанные (комбинированные) психозы представляют собой редкое исключение. Понятно, что принцип единственного возможного диагноза в большинстве случаев применим только к органическим мозговым процессам, хотя даже в связи с ними выявляются настоящие сочетания — такие, как сочетание прогрессивного паралича с опухолью или сифилисом мозга и т. п. В этих случаях сочетаются болезни двух разновидностей. С другой стороны, следует признать, что каждый отдельный случай черпает свою специфику из множества различных типов. Так, у одного и того же индивида могут обнаруживаться различные характерологические типы, реакции, неврозы и т. д. При наличии шизофренического процесса мы полагаем, что именно его следует считать первопричиной всех симптомов; но это не более чем предположение. В принципе у нас нет оснований отрицать, что три главных психоза группы II находятся между собой в какой-то связи, которая несопоставима ни с отчетливой взаимной дифференциацией болезней группы I, ни с почти случайными взаимными наложениями типов, входящих в группу III. Все выдвинутые нами до сих пор представления и понятия неудовлетворительны. При любом столкновении со смешанными случаями вся система разложенных по полочкам нозологических единиц рушится как карточный домик. С другой стороны, представление о постепенном смешении и комбинировании множества неизвестных генов обнаруживает свою ложность перед лицом отчетливо различимых основных типов (Haupttypen), которые составляют большинство. Возвращение к идее «единого психоза» для группы II оказывается невозможным. Картина, представленная психологическими явлениями в их классических формах, течением болезни, наследственными связями, соматическими, физиогномическими, конституциональными, характерологическими конфигурациями (гештальтами), не может быть сведена к какому-либо одному всеобъемлющему аспекту. Нечто подобное удалось бы осуществить только при условии насильственного исключения из нашего поля зрения некоторых фактов или конструирования расплывчатой картины, где все элементы незаметно переходили бы друг в друга. До сих пор нам так и не удалось выявить связи между фактами и теми ядерными единствами, которые составляют глубинную суть реальности. Три главных психоза остаются загадкой как в том, что их связывает, так и в том, что их разделяет. Наиболее опытные психиатры утверждают, что истинная природа эпилепсии и двух других главных психозов представляется ныне куда менее ясной, чем прежде, — при том, что на пути познания частностей в данной области был достигнут прогресс.

Гаупп пишет: «Широко известно, что при фазной болезни, после того как возбуждение прошло, наступает полное выздоровление без каких-либо видимых дефектов. Больной в полной мере осознает собственную болезнь и не обнаруживает признаков падения уровня личности. Тем не менее впоследствии у него вполне может проявиться шизофренический процесс. Широко известно также, что во многих случаях, когда клиническая картина напоминает кататонию или шизофреническую диссоциацию, улучшение наступает достаточно скоро; болезненное состояние часто возвращается в той же форме, вновь и вновь сменяясь выздоровлением и не приводя к деменции. Нам известны старые циркулярные расстройства, которые в конечном счете становятся неизлечимыми, а также случаи параноидных психозов, которые так и не завершаются деменцией (болезнь Стриндберга)».

Подобного рода случаи побуждают нас усомниться в том, что между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом действительно существует радикальное различие. И все же большинство случаев скорее подтверждает существование такого различия. Одно из возможных объяснений — разнообразное комбинирование генов, смешение генов, ответственных за две разновидности наследственных психозов; но мы все еще чрезвычайно далеки от какой бы то ни было уверенности на этот счет.

Назад

«Феникс» выбирают, потому что:

Высокая статистика выздоровления

Согласно данным экспертов,
эффективность лечения в нашем центре
составляет более 80%

Лучшие условия и забота о пациенте

Наша клиника отвечает самым высоким
европейским стандартам сервиса

У нас работают только профессионалы

Наша команда — это лучшие из лучших в
своем деле. Свой опыт вам предлагают психиатры, психотерапевты, психологи, специалисты по реабилитации и т.д., имеющие огромный практический опыт и научные достижения

Доказательная диагностика

Установление диагноза на основе доказательной медицины в соответствии
с международными стандартами

Помогаем даже в «безнадежных»
случаях

Достижение выздоровления
при лечении хронических состояний
длящихся более 5 лет

Мы бережно храним ваши секреты

Конфиденциальность — один из главных
принципов нашей работы

С нами здоровье доступно

Цены на лечение соответствуют качеству
наших услуг и учитывают ваши возможности

Мы помогаем людям уже более 25 лет

Наша практика обширна, уникальна и проверена годами

ПатентыСвидетельстваЛицензия ЛРНЦДипломы

Наука на вашей стороне

Новейшие научные разработки
позволяют нам совершенствовать
методики лечения

Запись на прием
Консультация в клинике

Клиника работает с 9:00 до 21:00 с понедельника по субботу.

Консультация по Skype

Онлайн консультация через Интернет.

Пример: (863) 200-00-00
Пример: example@mail.ru
Дополнительно:
    

Поля отмеченные (*) являются обязательными.

Наши специалисты свяжутся с Вами в течении 1 часа

x