8-800-333-43-24

звонок по России бесплатный

   +7 (863) 204-26-16

                   +7 (863) 267-48-15

     +7 (951) 490-24-60

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Часть 6 (4) Человек как целое

(г) Соотношение с различными уровнями общемедицинской терапии

То, что врач делает ради исцеления больного, имеет многоуровневую смысловую структуру. Попытаемся представить структурные уровни терапевтической деятельности. Каждый такой уровень имеет границу, за которой он перестает быть эффективным; это предполагает необходимость качественного скачка к следующему уровню.

(ад) Врач хирургическим путем удаляет опухоль, вскрывает абсцесс, дает хинин против малярии или сальварсан против сифилиса. Во всех этих и подобных им случаях он основывает свои действия на техническом знании причинно-следственных связей, механическими и химическими средствами старается исправить нарушенные связи в рамках жизненного аппарата. Это-область наиболее эффективной терапии. принципы воздействия которой на больного относительно ясны. Ее границей служит живое как целое.

(бб) Врач навязывает жизненным процессам определенные условия. диету, среду, отдых или усилие, упражнения и т. д. В этих случаях он прибегает к процедурам, способствующим тому, чтобы живое, как Целое, помогло себе само. Он действует, как садовник, который возделывает и ухаживает и при этом постоянно экспериментирует, варьируя свои действия в зависимости от достигнутых результатов. Это- область терапии как искусства, подчиняющегося разумным правилам и основанного на инстинктивном ощущении живого. Граница данной области определяется тем, что человек не просто живет, но представляет собой мыслящее существо, наделенное душой.

(ев) Вместо того чтобы с помощью определенных технических приемов лечить отдельные части тела н, благодаря искусству ухода за больным, приводить в порядок его соматическую сферу в целом, врач обращается непосредственно к пациенту как к, разумному существу. Вместо того чтобы трактовать больного как объект, врач вступает с ним в общение. Пациент должен знать, что с ним происходит, дабы вместе с врачом пытаться излечить болезнь, воспринимаемую как нечто чуждое. Болезнь становится посторонним объектом как для врача, так и для больного. Больной занимает по отношению к ней как бы внешнюю позицию, поскольку совместно с врачом способствует успеху разнообразных терапевтических мер. Впрочем, больной и сам хочет знать, что с ним происходит. Он полагает, что незнание задевает его самолюбие. Признавая право больного на свободу, врач без колебаний сообщает ему все, что знает и думает, не заботясь о возможных последствиях и предоставляя больному распоряжаться полученным знанием совершенно самостоятельно. Граничу в данном случае определяет то обстоятельство, что человек является не абсолютно рациональным, а мыслящим и наделенным душой существом, чье мышление глубоко влияет на витальное наличное бытие.

Опасение и ожидание, суждение и наблюдение самым неожиданным образом воздействуют на соматическую жизнь. Человек не обладает абсолютной свободой в отношении собственного тела. Поэтому информация, сообщаемая врачом, опосредованно влияет на ход соматических процессов. Только в идеальном, крайнем случае человек выказывает способность влиять на собственное тело с исключительно благоприятным результатом — даже вопреки всему тому. что ему сообщают или что он сам думает о его состоянии. Соответственно, врач не имеет права говорить пациенту все, что он знает и думает; сообщаемая им информация ни в коем случае не должна повредить беззащитному больному. Кроме того, врач обязан проследить, чтобы пациент не воспользовался его информацией во вред собственным жизненным силам.

Идеальный пациент, которому можно было бы позволить знать все, — это достаточно сильная личность, умеющая воспринимать объективное знание критически, не допуская его абсолютизации. Такой идеальный пациент замечает проблематичные, потенциальные элементы даже в том, что выглядит как неизбежность. С другой стороны, во внешне благоприятном развитии он распознает возможные опасности. Зная о существовании постоянной угрозы, он должен уметь осмысленно планировать свое будущее и, не упуская из виду перспективы возможного ухудшения, жить настоящим. Если больному позволено знать всю правду, витальное беспокойство, принимающее форму страха, не должно овладеть его существом. Но поскольку такой идеальный пациент — если он вообще существует — представляет собой исключительно редкий случай, врачам следует направлять свои действия на решение иной задачи: вместо того чтобы, ничего не скрывая, передавать пациенту свое знание, врач должен постоянно мыслить о нем как о некоей целостности, как о телесно-душевном единстве.

(гг) Трактовка больного как соматопсихической целостности то и дело приводит к апориям. Как человек, больной имеет право знать всю правду о том, что с ним происходит. Но по-человечески понятный страх приводит к тому, что смысл всего этого знания радикально меняется, а его воздействие становится губительным и разрушительным. В итоге больной утрачивает свое право на знание. Впрочем, теоретически эта амбивалентность не должна считаться неразрешимой. В человеке может происходить процесс постепенного внутреннего роста, который в конечном счете выведет его на тот исключительный уровень, где возможно приятно всей полноты знания. В этом «промежуточном» бытии между зависимостью и самоутверждением в качестве суверенного существа человеку должна помочь психотерапия.

Психотерапия может оказывать свое воздействие и тогда, когда ни врач, ни больной этого не осознают. Врач ограничивает свою информацию и сообщает ее в авторитарной форме; со своей стороны, больной беспрекословно, не задумываясь, принимает ее и слепо верит в истинность всего, что говорит ему врач. Авторитет и послушание приводят к исчезновению страха как у врача, так и у больного. Оба находят успокоение в чувстве мнимой безопасности. Стоит врачу осознать относительный характер своего профессионального знания, как он может потерять уверенность. Это сразу отражается на его авторитете- маске, служащей защитой для его собственного чувства безопасности. Если врач, имеющий превосходство над больным, во имя критической передачи своего — в любом случае весьма ограниченного — знания и умения жертвует своим авторитетом, страх больного возрастает; абсолютно честный и искренний врач в такой ситуации становится не нужен. Поэтому как больной, так и врач инстинктивно ищут опору в авторитете. Повышенная восприимчивость врача, которому не верят до конца и за которым не следуют с закрытыми глазами, и повышенная восприимчивость больного, в отношении которого врач не обнаруживает абсолютной уверенности, обусловливают друг друга.

Неосознанное психотерапевтическое воздействие авторитета осознается тогда, когда врач сосредоточивает свои действия на телесно-душевном единстве больного. Лишь при соблюдении этого условия можно говорить о разносторонней психотерапии. В данном случае мы сталкиваемся не с абсолютно откровенным общением двух интеллектов, а с такой ситуацией, когда врач незаметно для больного и ради его же блага прерывает коммуникацию, навязывая ей определенные границы. Врач решается на установление внутренней дистанции (впрочем, никак этого не демонстрируя), вновь делает своим объектом человека как целое; в применении к этому объекту он взвешивает возможности эффективной эффективной целостной терапии и в ее рамках контролирует каждое свое слово. Врач уже не сообщает больному все, что знает и думает; вместо этого он тщательно рассчитывает последствия, которыми чревато каждое его слово или действие для психической жизни пациента. Врач относится к больному как к совершенно чужому человеку — тогда как сам больной полагает, что в восприятии врача он является кем-то близким. Врач превращается в персонифицированную терапевтическую функцию.

Данный способ воздействия может принимать самые разнообразные формы — от мер резкого характера до действий, апеллирующих к тому более высокому уровню психической жизни, на котором формируются мировоззренческие установки. Так называемая терапия заставания врасплох, трюки с электрическим током, навязываемые изменения среды, далее гипноз и, наконец, авторитарные требования и приказы — все это суть способы резкого вмешательства, доказывающие свою эффективность по отношению к некоторым симптомам. Но подобные процедуры удается использовать только в ограниченных масштабах и без всякой перспективы углубления и развития. В психотерапевтических методах, основанных на идеях глубинной психологии, — психоанализе, психосинтезе и их разновидностях, — используются процедуры более высокого уровня, эффект которых тем не менее всегда в какой-то мере определяется верой в истинность соответствующей доктрины.

Граница всех этих форм психотерапии определяется, во-первых. фактической невозможностью для врача дистанцироваться от больного полностью (этому непременно мешает субъективный момент симпатии или антипатии: чтобы воздействовать на психику нацией га, врач должен принимать в психотерапии живое участие, используя свой естественный душевный потенциал; соответственно, он в каком-то смысле должен верить в то же, что и его пациент. Во-вторых, граница психотерапии определяется принципиальной невозможностью объективации человека в целом, превращения его в объект лечения. То, что в человеке объективировано, никогда не тождественно его истинному «Я». Но то, чем человек является в действительности и чем он становится, существенным образом влияет на развитие или исчезновение его невротических симптомов. На самого человека, на его возможную экзистенцию врач может воздействовать только в рамках конкретной исторической ситуации, где больной уже не сводим к некоему «случаю», где человеческая судьба осуществляется благодаря врачу и способности психики больного к самопрояснению. Человека, ставшего объектом, можно лечить с использованием технических средств, средств ухода и психиатрического искусства; но человек как таковой может стать самим собой только в рамках той общности, в которой он делит свою судьбу с дротами людьми.

(дд) Итак, последнее и самое высшее, чего можно достичь в отношениях врача и больного, — это экзистенциальная коммуникация, превосходящая любые формы терапии, то есть все то, что доступно планированию или методической «режиссуре». При этом терапия оказывается поглощена и ограничена единством двух личностей как разумных существ. каждое из которых выступает в качестве возможной экзистенции. Предполагаемая оценка человека как целого уже не определяет правил, согласно которым ту или иную информацию следует скрывать или, наоборот, сообщать; вместе с тем выбор между умолчанием и откровенностью не осуществляется произвольно: нельзя сначала сказать человеку все, а потом предоставить его самому себе. В процессе общения двух свободных личностей, в исторической определенности ситуации ставятся вопросы и ищутся ответы. При этом никто не берет на себя ответственности за другого и не предъявляет другому абстрактных требований. Умолчание — если им управляют чисто интеллектуальные соображения, а не общность судеб — становится достойным порицания в той же мере, что и откровенность. Как врач, так и больной — люди; посему они делят радости и тяготы судьбы. Врач — это не просто профессионал или носитель авторитета, но также экзистенция доя другой экзистенции, такое же преходящее человеческое существо, как и его больной, с которым он связан. Окончательных решений больше не существует.

Границы обусловлены тем, что только в бытии, называемом трансценденцией, люди выявляют себя как существа, делящие радости и тяготы судьбы. Объединяет людей не только наличное бытие или экзистенция как таковая. Ведь экзистенция в человеке — это то, что в мире является ничем не обусловленной причиной себя. Однако сама эта безусловная свобода рождена трансценденцией; экзистенция знает, что она дарована себе трансценденцией.

Осмысливая понятие медицинской терапии, прослеживая последовательность описанных здесь стадий вплоть до того пункта, где кончается терапия и появляется человеческое общение в полном смысле — общение, которое управляет терапией, но не способно ее заменить, — мы можем сделать вывод, что ерниках врачебного искусства и практики в целом знания и деятельность психиатра (психотерапевта) имеют собственное, специфическое значение. В силу особенностей своей профессии только психиатр осознанно и методически рассматривает человека как целое, не ограничиваясь соматической сферой или отдельными органами. Только психиатру свойственно учитывать социальную ситуацию, среду, прошлое, переживания своего пациента; только он осознанно использует их при разработке плана лечения. Врач может считаться психиатром постольку, поскольку он обладает достаточной степенью зрелости для выполнения своей всеобъемлющей задачи.

То, что имеет для больного окончательное, решающее значение. можно назвать «выявлением. Больной раскрывается для себя самого благодаря тому, что он, во-первых, усваивает сведения, сообщаемые ему врачом, и узнает о себе определенные подробности; во-вторых, он как бы рассматривает себя в зеркале и тем самым учится познавать себя; в-третьих, он внушение творит себя, достигая все новых и новых глубин самопознания: в-четвертых, он подтверждает и наполняет содержанием процесс выявления своей сущности в ходе экзистенциальной коммуникации. Процесс самораскрытия, самопрояснения — это важная, существенная черта психотерапии; его не следует трактовать упрощенно, ибо он представляет собой структурированное Целое, которое неизбежно распадется, если мы внесем путаницу в иерархию составляющих его стадий. Процесс прояснения как самовыявления, позволяющего человеку проникнуть в глубины своего существа, выходит далеко за пределы достижимого в рамках рационально распланированной психотерапии, поскольку ведет в сферу философствующего становления самости человека.

Итак, выделяются две разновидности терапии. Во-первых, это форма терапии, при которой врач апеллирует к бытию самости больного стремится прояснить ее на всех уровнях и, осуществляя действенную коммуникацию, выступает в качестве партнера в процессе выявления. Во-вторых, это такая разновидность терапии, при которой врач прибегает к методам естественных наук, ограничивая свою задачу соматическим н психологическим воздействием на патологически расстроенные механизмы. Эти крайние формы терапии радикально различаются по смыслу. Достижение более высокого уровня самопознания может привести к ослаблению и исчезновению патологических механизмов: так происходит в случаях, когда эти механизмы своим происхождением обязаны несоответствию между внутренним ритмом психической жизни человека и его экзистенциальными возможностями. Но патологические механизмы могут проявляться и вне подобного контекста; более того — они могут возникать в связи с настоящими прорывами экзистенции. В этом случае они требуют принципиально иного подхода, нежели тот, на который способна глубинная психология и психотерапия.

Итак, самая глубокая из оппозиций терапии определяется тем, сосредоточен ли врач на явлении биологического порядка, доступном исследованию методами естественных наук, или он апеллирует к свободе человека. Позволяя человеку целиком раствориться в биологии, врач допускает ошибку в отношении целостности «человеческого»; но столь же ошибочно было бы трактовать человеческую свободу как качественно определенное бытие, которое, подобно природе, дано эмпирически и может использоваться в качестве одного из технических средств терапии. Жизнь можно лечить; но к свободе можно только взывать.

(д) Разновидности внутреннего сопротивления. Решение больного подвергнуться психотерапевтическому лечению

Внутреннее сопротивление человека бывает трех типов. Во-первых. это абсолютное сопротивление, обусловленное тем, что человеческая природа по сути своей неизменна и подвержена разве что поверхностным модификациям. Во-вторых, это сопротивление приобретенного психологического комплекса личности. Наконец, в-третьих, это сопротивление, исходящее от исконного бытия самости данного человека. Чтобы преодолеть первую из перечисленных разновидностей, прибегают к некоему подобию дрессировки, вторая преодолевается воспитанием и дисциплиной, а третья — экзистенциальной коммуникацией. Каждый человек обнаруживает в себе препятствия всех трех типов. Он дрессирует себя, воспитывает себя и пребывает в постоянном самовысветяющем общении с самим собой. Когда, общаясь с человеком, мы прибегаем к первому способу (дрессировке), человек этот становится для нас чистым объектом. При втором способе (воспитании) человек вступает с нами в относительно открытую коммуникацию, которая, однако, характеризуется определенной отстраненностью, дающей возможность

использовать плановые воспитательные процедуры. Наконец, при третьем способе человек, связывая свою судьбу с судьбой другого человека, полностью раскрывается перед ним и тем самым вступает в отношение равенства. Дрессировка чужда душе; в процессе воспитания мы пользуемся духовным содержанием и авторитарно обосновываемыми аргументами; наконец, экзистенциальная коммуникация представляет собой взаимное высветление, которое в существе своем относится каждый раз к данному, и только данному случаю, то есть не предполагает приложения знаний общего характера к индивидуальной ситуации. Настоящая экзистенциальная коммуникация ни в коем случае не может служить терапевтическим средством, пригодным для использования в плановом, преднамеренном порядке.

Как бы человек ни нуждался в помощи, он испытывает известную неприязнь не только к психотерапии, но и к любым разновидностям лечения. В любом человеке есть что-то такое, что предпочитает помогать себе само. Внутренние препятствия человек хочет преодолевать самостоятельно. Именно поэтому Ницше мог сказать: «Тот, кто дает больному советы, приобретает ощущение превосходства над ним независимо от того, принимаются его советы или нет. Поэтому раздражительные и гордые пациенты ненавидят советчиков больше, чем свою болезнь».

Ситуация выглядит проще в том случае, когда больной и врач совместно работают над болезнью как над чем-то одинаково чуждым им обоим: ведь тогда их самосознание занимает по отношению к болезни одну и ту же позицию. Но стоит душе самой признать свою потребность в лечении, как возникает принципиальное отторжение. В психическом аспекте человек ощущает свою самость совершенно не так, как в телесном. Сопротивление, обусловленное бытием самости данного человека, позволяет ему установить с бытием самости другого человека такие отношения, в которых любовь составляет единое целое с борьбой; но это же сопротивление препятствует полному подчинению человека воле другого — того, кто помимо его самого определяет ход его жизни в ее самых интимных глубинах (нужно подчеркнуть, что речь здесь идет отнюдь не о приемлемом и допустимом руководстве поведением и действиями человека в окружающем мире). В этом случае предпосылкой психотерапии служит либо осознание человеком своей слабости, побуждающее его признать необходимость подобного внутреннего руководства и, не стыдясь, поверять тайны личной жизни духовному руководителю (заметим, что личность, придерживающаяся такого взгляда на вещи, ни в коей мере не принижает себя — ведь она открыто позволяет себе то, в чем нуждается любой человек), либо своеобразное осознание болезни: самооценка типа «я — душевнобольной» предопределяет решение подвергнуться психиатрическому лечению, ибо в терапии нуждается только тот, кто болен.

Но мы знаем, что понятие «болезнь» многозначно. Признание себя больным может означать, что человек не способен овладеть происходящим в его душе, что те или иные из его способностей оказались полностью или частично утрачены, что он страдает, не может отвечать за адекватность своего поведения, за свои стремления, чувства, действия.

Решение признать себя психически больным означает нечто вроде capitis diminutio. Явления психической жизни, о которых мы говорим как о «проблематичных», не похожи на насморк или воспаление легких. прогрессивный паралич иди опухоль мозга, dementia praecox или эпилепсию, они пребывают в той сфере, где все еще сохраняется элемент свободы. Потребность в лечении означает в этом случае необходимость смириться с потерей свободы; но в действительности свобода все еще не утрачена и оказывает сопротивление, заявляя о своих правах. Но если ряд психических процессов приводит в конечном счете к утрате способности отвечать за свои поступки, это неизбежно означает, что возможность доверять данному индивиду, ставить перед ним ответственные задачи, вступать с ним в отношения разумного сотрудничества были ограничены с самого начала. Отсюда- естественное стремление любого самостоятельного, реалистично мыслящего и верующего человека держаться как можно дальше от психотерапии, которая проникает в интимные глубины души и затрагивает человека во всей его целостности. Что касается случаев, допускающих применение более специальных, ограниченных по своему воздействию психотерапевтических процедур, которые не затрагивают человека в целом (к их числу относятся гипноз, аутогенная тренировка, гимнастика и др.), то здесь речь идет не о воздействии на душу человека как таковую, а об использовании психотехнических средств для достижения частных целей (например, для того. чтобы избавить пациента от определенных физических недомоганий. Но даже при обращении к этим средствам — которые, по меньшей мере в одном из своих аспектов, являются психическими, — невозможно обойти вопрос о том, насколько они совместимы в каждом отдельном случае с чувством стыда и самоуважением пациента.

В любом случае невозможно отрицать, что решение подвергнуться психотерапии — это действительно решение, означающее для того, кто его принимает, важнейший жизненный выбор, результаты которого не могут быть предугаданы заранее.

(е) Цели и границы психотерапии

Чего хочет достичь больной, когда он обращается к психиатру? Что сам врач считает целью лечения? Очевидно, в обоих случаях речь идет о «здоровье» в самом неопределенном смысле этого слова. Один считает «здоровьем» неосмысленное, оптимистичное, трезво-уравновешенное отношение к жизни, другой — осознание постоянного присутствия Бога и сопровождающее его чувство покоя и уверенности, надежности окружающего мира и будущего. Третий чувствует себя здоровым, когда все его личные неприятности, его собственные действия, вызывающие отвращение у него самого, все отрицательные моменты его жизненная ситуации оказываются заслонены ложными идеалами и иллюзорными интерпретациями. Здоровью и счастью очень многих людей полезна терапия персонажа ибсеновской «Дикой утки» доктора Реллинга. который говорит о своем пациенте: «Я забочусь о том, чтобы сохранить в нем ложь его жизни», а в связи с «лихорадкой честности» саркастически замечает: «Отнимая у среднего человека ложь его жизни, вы отнимаете у него счастье». Мы безоговорочно придерживаемся мнения, что для терапии желательна правда, но считать, будто ложь делает человека больным, — это явный предрассудок. Существуют прекрасно приспособленные к жизни личности, всецело поглощенные ложными представлениями о себе и окружающем мире. Значит, необходимо серьезно задуматься над тем, в чем состоит суть лечения и, далее, каковы границы — новых психотерапевтических усилий — пусть даже на эти вопросы невозможно дать окончательные ответы.

  1. Что составляет суть лечения? Предпосылкой любой терапии служит молчаливая убежденность в том, что ответ на этот вопрос нам известен. В случае соматических болезней никаких неясностей на этот счет обычно не бывает. Но при неврозах и психопатиях ситуация выглядит совершенно иначе, ибо их лечение вступает в нераздельную, хотя и весьма неоднозначную (содержащую в себе одновременно правду и ложь) связь с верой, мировоззрением, этносом. Было бы чистой фикцией полагать, будто врач ограничивает себя только тем, что с точки зрения всех мировоззрений и религий признается здоровым и объективно желаемым.

В качестве примера приведем рассуждения Шульца, рассматривающего цели терапии в связи с предметом своего исследования — «аутогенными состояниями самопогружения». Согласно этому автору, они «не связаны с мировоззренческими установками», ибо для психотерапии «мерой всех вещей является человек». Аутогенные состояния «служат решению той единственной в своем роде задачи самоосуществления, которая достойна жизни». «Самоосуществление больного», «развитие и формирование свободной, гармоничной полноты человеческого» объявляются высшими целями психотерапии; аутогенное самопогружение, благодаря тому, что «личность направляет свой взгляд внутрь себя», должно способствовать «адекватной для данной личности работе над собой». Насколько все эти формулировки проблематичны и многозначны! Состояния самопогружения в течение тысячелетий использовались в технике йоги, во всех методах мистической медитации, в «духовных упражнениях» иезуитов. Но во всех перечисленных случаях цель состояла в постижении смысла бытия, в познании чего-то безусловного и абсолютного, но никак не в психологической технике или эмпирической — то есть, в принципе, внутренне предрасположенной к замкнутости, завершенности — конституции человека. Отбрасывая все то содержание, которое обусловлено верой, Шульц оставляет только саму техник (которую ему впервые в истории удалось подвергнуть эмпирическому, методически чистому исследованию). Он упускает из виду глубокое воздействие, оказываемое этой техникой на самосознание личности, источник метафизического опыта и, значит, экзистенциального энтузиазма и горечи. Ограничивая свою задачу эмпирическим лечением, он тем не менее невольно выдвигает формулировки, которые определяют цель лечения; последние же, будучи заменой более ранних, проистекающих из веры импульсов, предполагают с его стороны некую мировоззренческую установку (приблизительно ее можно охарактеризовать как бюргерский индивидуализм в той форме, которая достаточно далеко ушла от гуманизма времен Гете и, несомненно, чужда самому Шульцу). Формулировки, о которых идет речь, относятся к окончательному призванию, к последней участи человека — пусть даже это обстоятельство не нашло в них четкого выражения.

В качестве антитезы приведем высказывание фон Вайцзеккера: «Именно участь человека, как нечто последнее и окончательное, никогда не может стать объектом терапии: это было бы святотатством». Неопределенность любой терапевтической цели находит свое четкое выражение в его же словах: «Мы достигнем большого успеха, если нам удастся хотя бы удержать болезненный процесс в определенных границах и направить его по определенному руслу». Фон Вайцзеккер знает, что цель лечения в действительности не может быть определена ни в чисто научных, ни в чисто гуманитарных терминах. Ее определение требует чего-то иного и притом чрезвычайно осязаемого: «Если бы мы хотели занять чисто человеческую позицию, мы неизбежно натолкнулись бы на границу, обусловленную установлениями данного государства».

В качестве цели психотерапевтических усилий часто называют «здоровье». трудоспособность, способность реализовать собственные возможности и получать удовольствие (Фрейд), адаптацию к обществу (Адлер), радость творчества и способность испытывать счастье. Нечеткость и многочисленность подобных формулировок указывает на то, что все они, по существу, сомнительны и проблематичны.

Цель психотерапии определяется мировоззренческими соображениями, и уйти от этого невозможно. Эти соображения могут затемняться привходящими моментами или подвергаться хаотическим искажениям, но нам не дано разработать такую психотерапию, в которой не было бы ничего, кроме чистой медицины и которая в самой себе содержала бы собственное обоснование. Сказанное относится даже к тем случаям, когда предметом рассмотрения служат отдельные явления и симптомы. Например, в качестве самоочевидной цели лечения признается стремление к тому, чтобы вывести пациента из состояния тревоги. Но в то же время невозможно отказать в справедливости утверждению фон Гебзателя: «Несомненно, стоит стремиться к жизни без страха; но вовсе не очевидно, что стоит стремиться к такой жизни, из которой была бы изгнана тревога… Кажется, что большие массы людей, особенно в наше время, живут, не испытывая тревожных ощущений, и причина этого состоит в полном отсутствии у них какого бы то ни было воображения, в сердечной „черствости». Такая свобода от тревоги есть не что иное, как оборотная сторона почти полной потери свободы вообще. Отсюда ясно, что возбуждение тревоги и связанное с этим развитие способности к сочувствию и взаимопониманию может стать жизненной задачей для человека, охваченного Eros paidagogos».

Противоположное по смыслу определение цели находим у Принцхорна. который в какой-то момент утверждает, что любые психотерапевтические школы неизбежно характеризуются сектантской природой (в другом месте своего труда он усматривает будущее психотерапии в объединении с общемедицинской практикой). Согласно Принцхорну, мировоззренчески независимая психотерапия невозможна в принципе. Он ставит перед психотерапевтом невероятно высокие задачи, видит в нем «посредника между насыщенным тревогой состоянием изоляции и полнотой жизни, новой человеческой общностью, миром и даже. возможно, Богом». Свою функцию посредника психотерапевт может выполнить либо в силу собственных личностных качеств — но в этом случае он не внушает должного доверия, необъективен, его слова и действия не опираются ни на какую «инстанцию», — либо в силу своей принадлежности к «закрытой культурной общности: церковной, государственной иди партийно-политической»: только при этом условии он получает возможность уверенно отвечать на те вопросы. в связи с которыми возникает проблема авторитетности соответствующей «инстанции». Деперсонализация терапии может произойти только благодаря ссылке на некую высшую силу, от имени которой действует врач. Поэтому сектантский характер психотерапевтических школ является не столько недостатком или отклонением от нормы, сколько результатом неизбежного развития».

  1. Границы психотерапии. Цель лечения определяется тем, что может быть реально достигнуто. У психотерапии есть непреодолимые границы. Две из них особенно важны.

(да) Терапия не может служить заменой чего-то такого, что приносится только самой жизнью. В процессе становления личность может достичь прозрачности только благодаря длящейся всю жизнь, полной любви коммуникации с теми людьми, с которыми она делит свою судьбу, — тогда как процесс прояснения, осуществляемый чисто психотерапевтическими средствами, всегда остается в сфере предметного, ограниченного, теоретически и авторитарно обусловленного. Только взаимность может обеспечить то, что недоступно профессиональным, стандартным процедурам, имеющим одинаковую значимость для многих людей. Кроме того, сама жизнь ставит перед человеком ответственные задачи и заставляет его трудиться над их решением — чего не способна сделать никакая, пусть даже самая искусная, терапия.

(бб) Терапия вынужденно сталкивается с тем непреодолимым для нее обстоятельством, что человек — это исконное, качественно определенное бытие, которое она не в силах изменить. Если человек в своей свободе противостоит своему собственному конкретному, качественно определенному бытию как чему-то такому, что он может изменить или, по меньшей мере, хотя бы отчасти преобразовать, то терапия, обращенная на другого человека, вынуждена считаться с его неизменностью. Каждое пребывающее во времени существо наделено собственным, врожденным характерологическим комплексом. Конечно, четкое определение того, что именно представляет собой этот комплекс в каждом отдельном случае, невозможно; но фундаментальный опыт любого врача свидетельствует, что само наличие такого комплекса обесценивает любое лечение, приносящее ущерб качественно определенному бытию больного. По отношению к конкретному, неповторимому бытию отдельного человека терапия бесплодна. Психотерапевтическая установка может считаться корректной лишь постольку, поскольку она признает эту данность. Мыслящий психопатолог постоянно ощущает напряжение, обусловленное необходимостью выбирать между тем, что следует принять как нечто непреложное, и тем, что можно попытаться модифицировать. Поэтому он всячески стремится выяснить, что именно представляет собой этот немодифицируемый элемент, дабы научиться Распознавать его и в конечном счете возвысить его до ранга диагностически значимого показателя. При этом, однако, у него остается достаточно широкое поле для маневра. С одной стороны, не поддающееся модификациям, качественно определенное бытие может вуалироваться, отодвигаться в тень. Это делается в случаях, когда терапевт ставит своей целью успокоить больного, ввести его в заблуждение; при этом используются средства ut aliquit fiat, болезнь не лечится, а вместо этого вокруг больного создается атмосфера дружеской заботы, поддерживается «ложь его жизни», врач избегает чрезмерного сближения с пациентом. С другой стороны, врач может действовать открыто, стремясь добиться того, чтобы человек в своем качественно определенном бытии пришел к адекватному пониманию самого себя; действуя таким образом, врач ставит своей целью не облегчить положение больного, а внушить ему определенную ясность. Все это значит, что для личности любого типа, в том числе и психопатической, необходимо найти соответствующую форму жизни. В той мере, в какой аномальное действительно наделено собственной сущностью, к нему применимы слова Ницше о том, что любая сущность, любая форма несчастья, зла, исключительности имеет свою собственную философию. В конечном счете психотерапия — это абсолютная «психиатрическая терпимость» даже по отношению к самым странным, нелепым, внушающим раздражение людям.

Будучи ограничена реалиями окружающей действительности и не- модифицируемым, качественно определенным бытием больного, терапия в конечном счете всегда приходит к мировоззренческой задаче. Сделав выбор в пользу прояснения, а не вуалирования, она обязана учить как скромности и самоограничению, так и умению улавливать и должным образом оценивать позитивные возможности. Очевидно, эта задача не может быть выполнена только средствами психологии или медицины; для этого необходимо тесное сотрудничество врача и больного, объединенных общей философской верой.

(ж) Персональная роль врача

Как мы убедились, в рамках отношения врач-больной всегда присутствует авторитарный элемент, который может играть значительную позитивную роль. В редких случаях удается достичь коммуникации в полном смысле слова; чтобы сохранить достигнутое, необходимо полностью отказаться от этого элемента. В большинстве случаев без авторитета не обойтись; но врач никогда не должен абсолютизировать свое физическое, социальное, психологическое превосходство, относясь к больному как к существу низшего порядка. Авторитарная установка, подобно научной, составляет лишь один из многих элементов отношения врача к больному.

В психотерапии от врача требуется высочайшая степень личной вовлеченности в процесс лечения. Нужно сказать, что по существу это требование оказывается выполнимо лишь в крайне редких случаях. Фон Вайцзеккер выразил его в следующих словах: «Только при условии, что врач до глубины души задет болезнью, заражен, напуган, возбужден, потрясен ею, только при условии, что она перешла в него и продолжает в нем развиваться, обретая благодаря его сознанию свойство рефлексивности, и только в той мере, в какой все это оказалось достигнуто, врач может рассчитывать на успех в борьбе с нею».

Коммуникация, однако, обычно нарушается типичными потребностями больного. Один из важных для психиатра типов отношений между людьми — описанное Фрейдом «перенесение».(трансфер) больным на врача чувств поклонения, любви, а также враждебности. В психотерапии перенесение неизбежно: оно может стать опасным препятствием, если его вовремя не распознать и не преодолеть. Некоторые врачи наслаждаются той позицией превосходства, которую они обретают в силу соответствующего отношения к ним пациентов. Другие стремятся к ликвидации любых эротически окрашенных перенесений, отношений подчиненности и зависимости, дабы установить желаемое отношение разумной коммуникации на основе равенства; но их усилия кончаются неудачей из-за элементарной потребности больных, которые хотят видеть во враче своего возлюбленного спасителя.

Ответственный психиатр делает свою собственную психологию — психологию врача — предметом осознанной рефлексии. Отношение между врачом и больным неоднозначно. Информирование с позиций специалиста, дружеская помощь на основе равенства, авторитарность врачебных предписаний имеют, по существу, совершенно различный смысл. Врач и пациент часто вступают в борьбу друг с другом. В одних случаях это борьба за превосходство, в других — за достижение большей ясности. Просветление глубин души может достигаться либо на основе абсолютного авторитета, в который человек верит, либо на основе взаимности, когда задача собственного прояснения становится для врача столь же важной, как и задача прояснения больного.

Мы не в состоянии дать теоретически содержательную формулировку принципов, которым должен следовать в нашу эпоху практикующий психотерапевт. Так или иначе, он обязан быть философом — независимо от того, философствует ли он осознанно или бессознательно, дисциплинированно или беспорядочно, методично или случайно, серьезно или играючи, в категориях абсолютного или поддаваясь веяниям моды. О том, каков он на самом деле, нам может сообщить только его собственный пример, но вовсе не теория. Искусство терапии и обращения с больными, подходы и установки невозможно свести к ограниченному набору правил. Невозможно предугадать, как именно, с какими последствиями разум и гуманность, рассудительность и открытость проявят себя в каждой данной ситуации. Высшая из всех возможностей нашла свое выражение в формуле Гиппократа: iatros philosophos isotheos (врач, философ, богоравный).

(3) Типы психиатрических установок

Успехи психиатров в конечном счете определяются потребностями и стремлениями так называемых нервных людей: ведь решение о том. кто именно достиг успеха, принимается массой больных, безотносительно к «ценности» и «верности» воззрений и поведения врача. Отсюда ясно, почему в прошлом наибольших успехов добивались не врачи-психиатры, а шаманы, жрецы, основатели сект, колдуны, исповедники и духовные вожди.

В качестве примера настоящего лечебного средства для души можно привести исключительно успешные «духовные упражнения» Игнатия Лойолы, формирующие способность контролировать, вызывать и подавлять любые эмоции, аффекты и мысли. Необычайно эффективны техника йоги и медитативные упражнения буддистов. В наше время движение за «лечение нрава» в США или паломничества в. Лурд могут гордиться большими (в количественном плане) «успехами]». чем все врачи-психиатры. вместе взятые. Некоторым — впрочем. немногочисленным — людям помогает сохранить «здоровье» стоическая философия, тогда как другим — еще более немногочисленным — по-ницшеански бескомпромиссная честность по отношению к себе.

Во всех перечисленных движениях успехи сопровождаются неудачами. «Духовные упражнения» подчас приводят к «религиозной мании», чтение Ницше лишает душевного равновесия тех, кто недостаточно приспособлен к восприятию его трудов. Неудачи фрейдовского психоанализа — такие, как углубление симптомов, тяжелые страдания, — очевидны. Но к подобным же результатам могут приводить любые методы духовного воздействия, если использовать их по отношению ко всем людям без разбора. Одному типу личности лучше соответствует один, другому — другой метод. То, что имело успех в определенную эпоху, характеризует людей этой эпохи.

Одна из характерных особенностей нашей эпохи заключается в следующем: ныне психиатры чисто светскими способами осуществляют то, что прежде достигалось на основе веры. Правда, медицинская практика в значительной степени определяется фундаментальной естественнонаучной подготовкой любого современного врача, но последний — пусть помимо своего желания — воздействует на больного также в душевном и нравственном аспекте. Поскольку наше время заставляет врача принимать на себя те функции, которые прежде были прерогативой жрецов и философов, появилось большое число разнообразных типов врачей. При отсутствии объединяющей веры потребности больного и врача допускают множество разнообразных возможностей. Поведение и действия врача зависят не только от его общей мировоззренческой установки и определяемых этой установкой (пусть даже не осознаваемых) целей, но и от того скрытого давления, которое оказывается на него природой его пациента. Поэтому нет ничего удивительного в том, что различные психиатры практикуют различные типы психотерапевтической деятельности.

Во-первых, существует тип психиатра, который мы можем назвать вырожденным. К нему относятся верующие глупцы, присяжные сторонники использования во всех случаях одних и тех же необоснованных методов лечения — электричества, гипноза, водолечения, порошков, таблеток. Будучи по-своему сильными, энергичными личностями, они добиваются успехов там, где осязаемый результат можно получить с помощью простейших форм внушения. Существуют также обманщики. неискренние по отношению как к себе, так и к больным. В психотерапевтическом общении они стремятся к удовлетворению самых разнообразных потребностей (среди которых — жажда власти, эротические позывы, жажда сенсации) — как своих собственных, так и пациентов. Писания, выходящие из-под пера врачей этого типа, характеризуются специфическим тоном и стилем; мы обнаруживаем в них фантастические. эгоцентричные теории, ощущение собственного превосходства, проистекающее из наивно или высокомерно утверждаемого обладания абсолютной истиной, склонность к патетике и преувеличениям, бесконечное повторение одних и тех же наивных аргументов, суждения, облеченные

в форму окончательных приговоров, где любое противоречие признается преодоленным.

Далее, существуют честные. добросовестные врачи, сознательно ограничивающие себя сферой соматической медицины. Благодаря своему разуму они невольно оказывают воспитывающее воздействие, которое тем более эффективно, что не входит в их осознанные намерения. Существуют также скептики всесторонне развитые в научном плане, умеющие не испытывать иллюзий по отношению к действительности, но при этом постоянно сомневающиеся в собственном знании. Эти врачи хорошо умеют давать советы своим пациентам, утешать и учить их. но они не проникают вглубь, не преображают.

Когда я пытаюсь обрисовать тип психотерапевта, который в нашу эпоху господства естественных наук. будучи вынужден балансировать среди парадоксального многообразия своих задач и при этом обладая способностью затрагивать любые измерения психического, мог бы рассчитывать на решающий успех, у меня получается образ врача, опирающегося на соматическую медицину, физиологию и естественные науки: в отношении больного такой врач занимает позицию эмпирического наблюдения и объективной оценки, да и вообще он понимает и оценивает действительность с позиций разума. Такой врач не падет жертвой обмана, не уступит догме или фанатизму, не станет признавать окончательных решений. С другой стороны, он лишен фундаментальных убеждений, знания о знании; поэтому любые научные утверждения и факты. (процедуры и термины он трактует как элементы, лежащие в одной научной плоскости. Нельзя сказать, чтобы его мышление было детально структурировано; впрочем, он считает это своим достоинством и склонен оправдывать неупорядоченность своих идей определенной эмпирической установкой или эвристической ценностью этих идей. Авторитет науки компенсирует утрату всех иных авторитетов. Такой врач живет в атмосфере компромисса и вседозволенности, нарушаемой только в те редкие моменты, когда ему приходится прибегать к моральному пафосу в борьбе с силами, угрожающими его профессии. Для него не существует абсолютно серьезных утверждений. Его основное настроение можно определить как вялый скептицизм, для которого главное — эффектный жест. В качестве такого жеста выступает даже его собственная научная установка, а индикатором научности идей и критерием их допуска на роль составных частей его позиции становится тот успех, который им удается снискать в обществе и среди пациентов. Речь идет о бессознательном приспособлении к ситуации, аналогичном искусству актера. Сталкиваясь с серьезными философскими позициями, такой гипотетический врач признает истинность каждой из них, не отказывая в своеобразной истинности и полезности всем остальным. Глубокий скептицизм позволяет ему — в соответствии с требованиями каждого данного случая и ситуации — предоставлять несчастным, нуждающимся в помощи, больным людям достаточно обширное пространство доя веры и иллюзий, приносящих счастье. Даже обман считается чем-то неизбежным, чем-то таким, что следует перенять и разумно использовать. Отсюда — поза, в которой торжественность сочетается со скептической улыбкой, достоинство — с иронией; отсюда же обезоруживающая любезность и способность внимательно выслушивать все необычное и чуждое. Врач подобного типа — феномен нашей переходной эпохи, отделяющей былой мир веры и образованности от мира позитивистского материализма. В первом из этих миров такой врач укоренен в силу традиции, которую он использует как быстро тающий капитал; но одновременно он находит себя и в новой жизни. Его деятельность нельзя свести к какому-то одному принципу. Конечно, может создаться впечатление, что ее можно объяснить принципами эпохи — то есть ориентацией на успех, практическую полезность, научность, поиск технических процедур и жестов. наиболее эффективных для каждого данного случая. Мы можем поверить в то, что, помимо профессионального аспекта деятельности, осуществляемой весьма интенсивно, но без признаков безусловной вовлеченности, во врачах данного типа нельзя усмотреть никаких иных качеств; впрочем, по этому поводу мы не станем утверждать ничего определенного. В этих врачах как бы светит искра безграничного знания «в середине времен», на переломе эпох.

Если мы стремимся найти идеал психиатра, то есть врача, который сочетал бы в себе научную установку скептика с впечатляющей силой собственной личности и глубокой экзистенциальной верой, нелишне вспомнить слова Ницше (хотя в них нельзя не почувствовать некоторую однобокость):

«В наше время нет иной профессии, которую ставили бы так же высоко, как профессию врача, — тем более что духовным врачам, так называемым пастырям душ, уже не позволено свободно практиковать свое магическое искусство. а образованные люди стремятся их избегать. О нынешнем враче нельзя сказать, что он достиг наивысшего уровня духовного совершенства, если он всего лишь знает наилучшие и новейшие методы, владеет ими и умеет на основании следствий делать блестящие выводы о причинах — что приносит славу диагностам. В наши дни врач должен отличаться еще и красноречием, способностью убеждать всех и каждого, видеть своих пациентов насквозь; он должен обладать мужеством в такой степени, чтобы одного его взгляда было достаточно для подавления уныния (этого червя, грызущего всех больных), и дипломатической изворотливостью для того, чтобы осуществлять посредничество между теми, кто для своего исцеления нуждается в радости, и теми, кто по причинам, связанным со здоровьем, должен (и может) доставлять радость; он должен обладать тонким нюхом агента полиции и адвоката — людей, которые знают тайны души, но не выдают их. Короче говоря, в смысле сноровки и умения добиваться своего хороший современный врач не должен ни в чем уступать лучшим представителям всех иных профессий. Тогда он сможет стать благодетелем всего общества».

Принадлежность психиатра к тому или иному типу и исповедуемый им «идем» не могут иметь научного обоснования. Безусловное требование состоит в том, что психиатр должен обладать научной подготовкой в области соматической медицины и психопатологии. Без этой основы он будет не более чем шарлатаном; ее наличие, однако, само по себе не сделает его полноценным психиатром. Наука — лишь одно из вспомогательных средств. Она должна сочетаться с множеством других вещей. В ряду — личностных качеств существенную роль играют широта интересов, умение время от времени воздерживаться от каких бы то ни было оценочных суждений, способность ровно относиться ко всем людям, абсолютное отсутствие предрассудков (последнее свойство присуще только тем, кто в остальном обладает твердыми, глубоко укорененными ценностями и сильным, зрелым характером), наконец, тепло и естественная доброта, исходящие из глубины души. Ясно, что хороший психиатр — большая редкость; и даже он, как правило, является по-настоящему хорошим психиатром только для относительно немногих людей, которым лучше всего соответствует по своим качествам. Психиатр для всех — это нечто, невозможное в принципе. Но в силу обстоятельств психиатр обязан оказывать помощь любому человеку, который вверяет себя его заботам. Этот факт сам по себе заставляет его быть скромным.

(и) Опасности психологической атмосферы

Верующие и философствующие люди достигают самопрояснения помимо своей воли, в процессе работы, руководимые собственным внутренним содержанием и идеями, истиной и Богом. Рефлексия над собой может быть средством на этом пути, но никогда не бывает автономной, самодовлеющей силой; она результативна только благодаря тому бытию, которое обращается к ней как к средству. Если рефлексия над собой, принимающая форму углубленных психологических размышлений, становится господствующей атмосферой всей жизни, человек теряет почву под ногами: ведь действительность его духовной жизни сама по себе есть не бытие, но лишь средоточие его познания. Одна из опасностей психотерапии — тенденция обратить действительность психической жизни личности в самодовлеющую конечную цель. Человек, в силу утраты мира и Бога обожествляющий собственную душу, в конечном счете оказывается в пустоте.

Этот человек уже не испытывает увлекающего воздействия вещей, постулатов веры, образов и символов, задач, всего того, что в этом мире безусловно. На пути психологической рефлексии над собой невозможно достичь того, что доступно только при условии полного посвящения себя бытию. Отсюда радикальное различие между влиянием «душевной гимнастики», используемой психиатрами для достижения чисто психологических целей, и историческим влиянием «упражнений», практиковавшихся жрецами, мистиками и философами всех времен и нацеленных на Бога или бытие; такое же различие существует между признаниями и откровениями, которые произносятся в беседе с психиатром, и церковной исповедью. Здесь все решает трансцендентная действительность. Психологическое знание о том, каковы возможности моей души. и концентрация психологических усилий на проблеме достижения желанного состояния сами по себе никогда не приведут к действительной реализации моих возможностей. Человек должен заботиться о вещах, а не о себе (а если о себе, то только как о пути), о Боге, а не о вере, о бытии, а не о мышлении, о возлюбленном существе, а не о любви, о достижениях, а не о переживаниях, об осуществлении, а не о возможностях; иначе говоря, он должен заботиться о каждом втором члене перечисленных здесь антиномий только как о промежуточном звене, но не как о чем-то самодовлеющем.

В психологической атмосфере развивается эгоцентричная жизненная установки — причем именно тогда, когда мы осознанно стремимся к чему-то прямо противоположному. Человек как определенный субъект становится мерой всех вещей. Экзистенциальная релятивизация — следствие абсолютизации психологического знания как предполагаемого знания о том, что происходит на самом деде.

Появляется своеобразное бесстыдство, склонность к демонстрации потаенных душевных глубин, к высказыванию того, что не может быть высказано без искажений, подчеркнутый интерес к переживаниям, навязчивость по отношению к психологической действительности другого человека.

Двусмысленность психологической атмосферы особенно хорошо ощущается по контрасту с чистотой духовной атмосферы, окружающей специалиста по соматической медицине. Конечно, игнорируя психические аспекты, он многое теряет, но в своей области он вполне может осуществлять ясную и результативную терапию. С психологической атмосферой контрастирует также чистота сильной веры, которая, ограничиваясь осуществлением того, что возможно в пределах познаваемого. все остальное предоставляет Богу и никоим образом не претендует на психологическое познание этой отделенной от нас сферы (что означало бы насилие над ней, ее профанацию).

Так или иначе, чтобы избежать скрытых в психологии опасностей. мы должны их знать. Тот, чье сознание достигло высокой ступени развития, неизбежно перестает трактовать предмет и цели психологии и психотерапии как нечто самодовлеющее.

Назад

«Феникс» выбирают, потому что:

Высокая статистика выздоровления

Согласно данным экспертов,
эффективность лечения в нашем центре
составляет более 80%

Лучшие условия и забота о пациенте

Наша клиника отвечает самым высоким
европейским стандартам сервиса

У нас работают только профессионалы

Наша команда — это лучшие из лучших в
своем деле. Свой опыт вам предлагают психиатры, психотерапевты, психологи, специалисты по реабилитации и т.д., имеющие огромный практический опыт и научные достижения

Доказательная диагностика

Установление диагноза на основе доказательной медицины в соответствии
с международными стандартами

Помогаем даже в «безнадежных»
случаях

Достижение выздоровления
при лечении хронических состояний
длящихся более 5 лет

Мы бережно храним ваши секреты

Конфиденциальность — один из главных
принципов нашей работы

С нами здоровье доступно

Цены на лечение соответствуют качеству
наших услуг и учитывают ваши возможности

Мы помогаем людям уже более 25 лет

Наша практика обширна, уникальна и проверена годами

ПатентыСвидетельстваЛицензия ЛРНЦДипломы

Наука на вашей стороне

Новейшие научные разработки
позволяют нам совершенствовать
методики лечения

Запись на прием
Консультация в клинике

Клиника работает с 9:00 до 21:00 с понедельника по субботу.

Консультация по Skype

Онлайн консультация через Интернет.

Пример: (863) 200-00-00
Пример: example@mail.ru
Дополнительно:
    

Поля отмеченные - (*) являются обязательными.

Я согласен на обработку моих персональных данных
x