8-800-333-43-24

звонок по России бесплатный

   +7 (863) 204-26-16

                   +7 (863) 267-48-15

     +7 (951) 490-24-60

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Дополнение (3)

(г) Точки зрения, с которых оцениваются результаты обследования

В связи с показаниями больных постоянно возникает вопрос о степени правдивости и надежности. Мы слишком часто обнаруживаем, что полученная нами информация не соответствует истине. Преднамеренная ложь, непреднамеренно искаженные воспоминания, вытеснение тех или иных элементов психического содержания — все это играет существенную роль, и поэтому мы должны всячески стремиться к получению объективных данных для контроля известной нам информации. Феноменологическая полнота показаний страдает от того, что больные не подвергают свои переживания достаточно глубокой психологической переработке, что их интересы слишком узки: поэтому пробелы, как правило, неизбежны. Симуляция душевной болезни встречается редкой Правда, симуляция может быть одним из компонентов душевной болезни — в частности, при истерических психозах (например, при некоторых реактивных психозах); но по мере развития психоза она исчезает. Чаще встречается диссимуляция, то есть утаивание болезненных симптомов: хронический параноик скрывает свою бредовую систему, зная. что все считают ее совершенно безумной; больной меланхолией скрывает свое глубокое отчаяние за спокойной и улыбчивой личиной в надежде, что его посчитают выздоровевшим и тогда он получит долгожданную возможность совершить самоубийство.

Особую роль в обследовании больных играют суггестивные (внушающие) вопросы. Речь идет о вопросах, в которых уже содержится то, что спрашивающий хочет знать, и которые требуют ответа лишь в форме «да» или «нет» (например: «Не чувствуете ли вы иногда, просыпаясь, что вас кто-то разбудил?»). В более узком смысле это вопросы, сами по себе уже внушающие положительный или отрицательный ответ (например: «Бывают ли у вас головные боли?»). Суггестивными вопросами этого последнего типа лучше не злоупотреблять. Считается, что нужны только общие вопросы: как больной себя чувствует, что он пережил, как это с ним происходило, что случилось после и т. п. Каждый раз. когда в ответах больного появляется позитивный момент, его развитие следует стимулировать дальнейшими вопросами общего характера. Для очень многих случаев это действительно единственный подходящий метод

История болезни, изложенная с надлежащим соблюдением принципа избирательности, позволяет увидеть случай во всей его неповторимости и освещает его с разных сторон. Если история болезни изложена плохо. нам следует прежде всего отбросить все необязательное, лишнее, освободиться от шлака ничего не говорящих наблюдений: даже на основании того, что после этого останется, мы сможем представить себе картину в общих чертах. Ныне отбор материала зависит в основном от профессионального мастерства врача. Но когда разные исследователи мыслят сходным образом, профессиональное мастерство может быть развито благодаря анализу психопатологических точек зрения. Уяснение последних способствует развитию объективного и разностороннего стиля изложения историй болезни; с другой стороны, дотошный исследователь с путанными представлениями о разных точках зрения с головой зарывается в материал и строит из него бесконечную историю без всякой гарантии, что в ней не окажется пропущено как раз то, что с психопатологической точки зрения наиболее важно. Хорошо изложенная история болезни всегда велика по объему, но большой объем сам по себе вовсе не свидетельствует в пользу того, что история болезни хорошо изложена. Помимо практической деятельности, искусству писать истории болезни может научить только всестороннее изучение научной психопатологии. Индивидуальность психопатолога проявляется в том, как он излагает истории болезни. Его знания и ощущения, его реакции, задаваемые им вопросы, его оценки и переживания — все это характеризует не только уровень его понимания, но и его самого.

§2.0 задачах терапии

Цель научной работы — не только удовлетворить потребность в новом знании, но и использовать полученные результаты для совершенствования терапевтических средств. Влияние естественных наук ощущается не столько в том, какими путями мы углубляем наши понятия или приумножаем наше знание, сколько в том, как мы используем полученные результаты для овладения естественной причинностью в практических целях. По существу, психологические и психопатологические исследования призваны выполнить именно такую задачу. Но психология и психопатология, по сравнению с естественными науками, не слишком щедро вознаграждают нас в практическом смысле. Психопатологическая наука, действительно, служит необходимым условием терапии. Но терапия — поскольку ей вообще можно научить — лишь в очень ограниченной мере основывается на научных предпосылках. В сущности. она остается искусством, использующим науку в качестве одного из своих средств. Конечно, искусство способно развиваться и обогащаться и может передаваться путем личного контакта; но обучать искусству можно только на уровне технических средств. Повторное применение чужого искусства если и возможно, то только в ограниченных пределах.

Успешное завершение терапии может внушить нам мысль о том, что желаемого эффекта удалось достичь именно благодаря нашим усилиям. Более того, основываясь на достигнутом эффекте, мы можем прийти к выводу о природе болезни, с которой нам довелось иметь дело. Оба этих вывода, однако, способны легко ввести нас в заблуждение.

Опыт учит нас, что почти все методы приносят пользу сравнительно недолго. Согласно Груде, при генуинной эпилепсии трепанация черепа может — причем с равной вероятностью — привести как к роковым, так и к благоприятным последствиям; то же относится к терапевтическим результатам в целом.

«Очень многие больные эпилепсией хорошо реагируют на трепанацию черепа: частота приступов снижается, общая психическая витальность восстанавливается, обычная подавленность исчезает. Но из-за нетерпеливости амбициозных хирургов эти опыты раньше времени стали достоянием гласности. В большинстве случаев по истечении некоторого времени приступы возобновлялись. Простая трепанация черепа… не устраняет причин болезни, но она уменьшает раздражительность и, соответственно, склонность к припадкам в тех случаях, когда в качестве причинного фактора явно выступают колебания давления… В других случаях воздействие трепанации бывает аналогично воздействию любой другой операции: известно, что часто оперативное вмешательство — такое, например. как удаление аппендикса, — оказывает благоприятное воздействие на течение эпилепсии. Опытные врачи хорошо знают, что в хронических случаях… реального улучшения можно достичь, прибегая время от времени к тем или иным видам вмешательства… — таким, например, как бессолевая вегетарианская диета. усиленная обработка холодной водой, сильное слабительное примерно через каждые пять дней, кровопускание, слабительное в сочетании с голоданием и т. д. Во всех случаях, однако, эффект оказывается кратковременным».

Вопрос о том, почему такое смешение средств иногда приводит к терапевтическому эффекту, может иметь несколько ответов. При любом комментарии благоприятные случаи будут всячески подчеркиваться, а неудачи — игнорироваться. Благоприятные эффекты дают о себе знать тогда, когда болезнь или фаза болезни подходит к концу. Не следует преуменьшать также роль суггестивного воздействия — даже если ни врач, ни больной не придают ему значения. Отдельные случаи достижения удовлетворительного терапевтического эффекта могут быть заранее просчитаны и повторены, поскольку нам известны соответствующие взаимосвязи. Вместе с тем во многих случаях эффект достигается благодаря такому вмешательству, которое не поддается точному воспроизведению. Причина этого состоит в следующем.

Даже биологические причинные связи не однолинейны, а возникают благодаря переплетению разнонаправленных процессов, протекающих часто весьма запутанными путями и структурирующих друг друга на различных иерархических уровнях. То же относится и к психологически понятным связям, раскрывающимся во взаимно противоположных направлениях, через преодоление напряжения между полюсами. Несмотря на все наши познания, наша терапевтическая установка по отношению к процессам, недоступным целостному охвату. часто напоминает отношение любителя к машине, устройства которой он не понимает. Он пытается запустить ее так и эдак, замечает свои ошибки и после серии неудач — а иногда, возможно, с первого же раза — все-таки добивается успеха. Аналогично, наблюдая за больным, мы иногда внезапно улавливаем возможность, основанную на чем-то таком, что нам уже известно, и посему способную внушить надежду; но мы не можем повторить или рассчитать однажды достигнутый эффект. В конечном счете, мы не можем судить ни о том, как все происходило, ни о том. в какой именно момент совершился решающий поворот к лучшему. Критически оценивая происшедшее, врач не может не испытывать удивления, поскольку не знает, каким образом ему удалось добиться успеха. Контрольные опыты, естественно, невозможны. В терапии такого рода. насколько известно, особую роль всегда играет инстинкт, дающий чувствам куда больше, чем может подсказать любое знание.

Итак. использование терапевтических успехов в качестве средства научного познания чревато — особенно в области психотерапии — дезориентирующими последствиями. Старая медицинская максима, согласно которой следует избегать выводов ex juvantibus, в данном случае применима вдвойне. Научное исследование требует непредвзятого наблюдения как за успехом, так и за неудачей. Для медицины это кажется совершенно очевидным. Что касается психотерапии, то хотелось бы. чтобы в публикациях ясно и четко отражались все неудачи. Слишком часто мы встречаем лишь туманные суждения и, если не считать особенно успешных случаев, наталкиваемся на статистику, основанную на недостаточно четко определенных категориях типа «улучшение» и т. п.

Рассмотрим медицинскую практику с трех точек зрения, каждая из которых заключает в себе некую альтернативу. Первая альтернатива: целью практики является отдельный человек и его лечение (собственно терапия) или его потомство (евгеника). Вторая альтернатива: терапевтическая практика сосредоточена на соматической или на психической сфере. Третья альтернатива: терапевтическая практика осуществляется на началах добровольной консультации или в специальных закрытых заведениях.

(а) Терапия и евгеника

То, чем становится каждый данный человек, обусловлено его предрасположенностью (конституцией) и окружающей средой. На факторы, обусловленные средой, можно воздействовать терапевтически, тогда как на факторы, обусловленные предрасположенностью, — с помощью евгеники.

Поскольку любые конституциональные факторы требуют для своей реализации определенной среды, терапия затрагивает конституцию в той мере, в какой последняя зависит от среды. До определенной степени сказанное относится даже к эндогенным психозам — например, известны немногочисленные случаи, когда один из однояйцевых близнецов заболевает шизофренией, а другой — нет. Фактор, способствующий или препятствующий развитию конституциональной предрасположенности в каком-либо направлении, должен содержаться в окружающей среде. По идее, осуществив дифференциацию соответствующих факторов, мы должны организовать лечение таким образом, чтобы исключить любую возможность проявления нежелательной конституциональной предрасположенности. Но такая идея утопична. 3 реальной практике границы терапии определяются комплексом качеств данного человека. его конституцией, которую он в основном наследует в готовом виде. При тяжелых эндогенных психозах эти границы оказываются непреодолимы настолько, что порождают ту особого рода безнадежность, которая то и дело возникает в процессе терапии психозов и переходит в абсолютный терапевтический нигилизм. Но хотя мы не в силах помочь человеку с неблагоприятной конституцией, у нас ник-то не отнимает возможности подумать о мерах, направленных на уменьшение риска. Галь тон разработал программу, цель которой — обеспечить для последующих поколений наилучшую наследственность; эту программу он назвал евгеникой. Уже Ницше — впрочем, не сосредоточиваясь на данном предмете специально, — мыслил врача как «благодетеля общества в целом», способствующего «установлению аристократии духа и тела», поскольку разрешающего или предотвращающего супружеские связи. Эффективные меры по контролю за воспроизводством реальны только при условии, что они осуществляются государством. Государство облекает врачей правом применять на практике те достижения генетики, которые заслуживают доверия, — то есть предотвращать передачу по наследству наиболее опасных конституциональных предрасположенностей, если последние достаточно хорошо изучены. Нет сомнения, что зло, причиняемое такого рода экспериментами, всегда будет несравненно превосходить их возможные позитивные результаты.

Успешные превентивные меры по борьбе с алкоголизмом, употреблением наркотиков (морфия, кокаина и т. д.) и сифилисом также возможны только на государственном уровне; такие меры могут иметь очень большое значение.

(б) Терапия соматических болезней

Между соматической и психиатрической терапией существует смысловое различие. Конечная цель лечения соматической болезни ясна: это выздоровление в биологическом смысле. Точка зрения соматической медицины не зависит от того, идет ли речь о человеке или о животном. Но как только речь заходит о воздействии на психическую сферу человека, конечная цель в указанном смысле утрачивает ясность. В связи с каждым новым случаем мы задаем себе вопрос: чего именно мы хотим добиться? Далее, соматические методы лечения используют внесознательные причинные связи, чтобы воздействовать на основы психической жизни и тем самым, опосредованно, на самое душу. Что касается психиатрических методов лечения, то они применяются к душе исходя из психологически понятных связей и в результате способны косвенным образом вызывать изменения на соматическом уровне.

На практике оба метода лечения часто объединяются в единое целое, так как один из них влечет за собой другой. Но смысловое различие между ними остается радикальным.

Конечно, врач лечит в первую очередь соматические причины психических расстройств — в той мере, в какой причины эти ему известны и входят в сферу имеющихся в его распоряжении методических подходов. В данном случае имеются в виду не только процессы в мозгу и нервной системе, но и болезни органов и общее физическое состояние.

I Приведем несколько примеров лечения психических болезней методами, используемыми в соматической медицине. Частота эпилептических припадков уменьшается благодаря таким препаратам, как бромид, люминал и т. д. При лечении мозгового атеросклероза используются те же гигиенические меры и та же диета, что и при лечении атеросклероза других органов. При сифилисе мозга существенное улучшение может быть достигнуто благодаря применению специфической терапии. Систематическое обильное питание и диета, используемые при лечении лиц с астенической конституцией, также часто приводят к улучшению состояния психики. Панические состояния подавляются с помощью опиатов, состояния гипервозбуждения — с помощью скополаминов и т. д.

Критическая оценка результатов соматического лечения представляет исключительные трудности.

При лечении невротиков методами соматической медицины очень многие вопросы остаются без ответов; к такому лечению никогда не следует относиться безразлично. Часто существует опасность непроизвольного суггестивного воздействия врача на больного, в результате чего у последнего может развиться неумеренное внимание к собственному телу. Этот эффект, достаточно обычный для чисто соматического лечения, может привести к ятрогенному (то есть обусловленному влиянием врача) ухудшению психопатических или невротических состояний.

В последние годы очень большой интерес был проявлен к новым соматическим методам лечения тяжелых психозов. Прогрессивный паралич, который ранее не поддавался излечению, в настоящее время может быть остановлен и частично излечен благодаря использованию инъекций против малярии по методу Вагнер-Яурегга (Wagner-Jauregg). Для целого ряда других болезненных состояний было показано, что эффективных результатов можно достичь благодаря применению различных разновидностей шоковой терапии (в частности, электрошока по методу Черлетти—Рома [Cerletti—Rom]); это приводит к эпилептическому припадку с благоприятными терапевтическими последствиями. Известны сенсационные сообщения об излечении шизофрении с помощью тщательно разработанной процедуры инсулинового или кардиазолового шока Опубликованные материалы, однако, не внушают полной уверенности, особенно в том, что касается степени устойчивости достигнутого терапевтического эффекта. Циклические депрессии лечатся кардиазоловым шоком. Терапия прогрессивного паралича направлена на уничтожение бледной спирохеты; для этого прибегают либо к повышению температуры тела, либо к особым плазмодическим эффектам. Механизм воздействия шоковой терапии все еще не вполне ясен. О нынешнем уровне развития радикальных методов можно судить по опыту оперативного удавления части лобных долей у больных шизофренией; в итоге больные становятся спокойными, некоторые из них могут работать, а другие, утратив всякие стремления, погружаются в абсолютную пассивность.

Достойны внимания соображения Бонгеффера о таких способах воздействия на душевнобольных, как вращающийся точильный камень, раскаленное железо, средства, вызывающие отвращение и тошноту, многие другие методы принудительной терапии, бывшие в употреблении в начале XIX века: «Действенность этих насильственных методов кажется несомненной. Вероятно, они вызывали шок, сопоставимый с тем, который в наше время вызывается с помощью лекарств наподобие кардиазола и инсулина». Он полагает, что психиатры того времени были ничуть не менее умны и критичны, чем наши современники: имея в виду ощущение беспомощности перед буйными душевнобольными, которых невозможно успокоить, он трактует тогдашние методы как «попытки объединить средневековые способы принуждения и наказания с радикальным медицинским и гуманным подходом», как «принудительные меры, основанные, по существу, на гуманной установке». Судя по всему, впечатление безнадежности, производимое психотерапией в нынешнюю эпоху химических методов лечения, привело к возникновению новых разновидностей крайних усилий, направленных на то. чтобы выяснить, чего же, в конце концов, можно достичь в данной области медицины. Босс выделяет два исторически сложившихся принципа терапии психозов. Первый из них состоит в действиях, способствующих притоку новых сил. в создании положительных стимулов и приятной внешней среды, внушении позитивного отношения к жизни, тогда как второй — в сильнодействующем вмешательстве, устрашении, попытках «удушить» больного, довести его почти до смерти. Сюда же относятся настоящие пытки — такие, как бичевание, нанесение ожогов, пытка голодом, искусственная рвота, насильственное введение слабительного. К последней группе методов (с которой связано ожидание, что по мере возрастания опасности для организма больного будет возрастать и его инстинкт самосохранения) можно отнести и метод инсулинового шока.

Имеющиеся в нашем распоряжении эффективные средства соматической терапии малочисленны — главным образом в силу того, что мы ничего не знаем о решающих соматических причинах, лежащих в основе огромного большинства душевных расстройств и болезней.

(в) Психотерапия

Психотерапией мы называем те методы лечения, которые воздействуют на душу или тело с помощью средств, ведущих через душу. Все они предполагают взаимодействие с готовой для этого волей больного.

Психотерапию можно применять ко многим психопатам и лицам, страдающим менее серьезными психическими нарушениями, а также ко всем тем. кто чувствует себя больным и страдает из-за своего психического состояния. Кроме того, психотерапия применима почти ко всем соматическим болезням, на которые столь часто накладываются нервные симптомы, требующие от личности принятия определенной внутренней установки. Для этих случаев мы можем воспользоваться следующими путями воздействия на душу.

1. Методы суггестии (внушения)

Не апеллируя к личности больного, мы пользуемся механизмами суггестии ради того, чтобы добиться определенных конкретных эффектов: устранения отдельных симптомов и соматических последствий болезни, улучшения сна и т, д. Больной становится доступен суггестии благодаря гипнозу, но его, в принципе, можно убедить и тогда, когда он бодрствует. Здесь все зависит от наглядности и убедительности тех представлений, которые удается вызвать у больного, а также от витально непререкаемого воздействия самой личности врача. Реальных результатов можно быстро достичь при условии поддержки со стороны больного, его веры.

По принципу суггестии действуют также многие из тех медикаментов, электротерапевтических и иных средств, благодаря которым уже многие годы удается прийти к прекрасным результатам при лечении больных. страдающих психическими и нервными расстройствами, — хотя часто ни врач, ни больной не отдают себе в этом отчета. При этом несущественно. дают ли больному лишь подслащенную и подкрашенную в голубой цвет воду или успокаивающую таблетку, или через его тело на самом деле пропускают электрический ток, или. наконец, у него лишь вызывают соответствующее впечатление с помощью сложной аппаратуры. Существенно лишь то, что больной должен быть убежден в важности такой процедуры. Он должен верить в силу науки или в мастерство и знание своего врача как фигуры авторитетной, обладающей властью и могуществом.

2. Катартические методы

Если страдания больного обусловлены последствиями его переживаний (что находит свое выражение в виде определенных симптомов). эмоции, являющиеся источником этих страданий, требуют соответствующей ответной реакции. Благодаря Брейеру (Breuer) и, особенно. Фрейду эта разновидность психоаналитической терапии была развита до уровня специального метода. Достижения Фрейда не нуждаются в том, чтобы копировать их в подробностях, — достаточно признать принципиальную основу метода. Мы позволяем больному выговориться, помогаем ему выбрать подходящее направление в тех случаях, когда. как кажется, он умалчивает о чем-то существенном, демонстрируем полное понимание того, что он говорит, и убеждаем его в собственной моральной толерантности. Такие «исповеди» часто приносят облегчение. В отдельных случаях они могут привести к осознанию совершенно забытых (отщепленных) переживаний, за которым следует мгновенное прекращение аномальных соматических или психических симптомов. Благодаря развитию, которое дал этому методу Франк, удается, погружая больного в гипнотический полусон, вызывать в нем забытые переживания и ответную реакцию на них.

3. Методы, основанные на обучении и упражнении (Ubungsmethoden)

Так называют рекомендуемые психотерапевтом, регулярно повторяющиеся процедуры, благодаря которым больной, так сказать, работает над собой. Они помогают косвенным путем достичь желаемых изменений в психической установке больного и приобрести некоторые новые способности.

(ая) Гимнастические упражнения. В настоящее время физические упражнения приобрели большую популярность и получили распространение в разнообразных формах. Бессознательная душевная жизнь, непроизвольные установки и внутренние состояния могут оказаться под воздействием либо осознанной воли (впрочем, такое воздействие редко бывает значительным), либо некоторых регулярных действий — таких, как магические обряды, культовые и светские церемонии и т. д. В наши дни стремление к преобразованию бессознательной душевной жизни реализуется профессиональным, приспособленным к современному неверию способом: через физические упражнения. Расслабление, снятие физического напряжения и усиление, повышение напряжения воздействуют также и на душу.

Считается, что для тревожно-возбужденных, в высшей степени волевых и активных европейцев особенно важны расслабляющие упражнения. Некоторые терапевты высоко ценят дыхательные упражнения: дыхание, регулярное чередование вдоха и выдоха как бы символизирует приятие внешнего мира и включение в него. Осознанное дыхательное упражнение должно высвободить неосознанную душевную жизнь, сделать так, чтобы она доверилась миру.

(бб) Аутогенная тренировка. Этот тип упражнений был развит в специальный метод Шульцем. Речь идет о способе волевого воздействия на собственную соматическую и душевную жизнь: вначале через управление состояниями сознания, затем — через самовнушение в состоянии «концентрирующей само расслабленности».

4. Воспитательные методы (Erziehungsmethoden) Чем больше больной — следуя собственной потребности — подчиняется врачу и позволяет себя вести, тем больше взаимоотношения больного и врача напоминают отношения воспитанника и воспитателя. Больного лишают его привычной среды и переводят в больницу, на курорт, в санаторий. Благодаря процедурам, осуществляемым в атмосфере авторитарности, больному непосредственно навязывается дисциплина. Его жизнь подчиняется полной регламентации. Он должен знать расписание своих действий и точно придерживаться его.

5. Методы, апеллирующие к личности

Когда ответственность за результаты терапии перекладывается на личность больного, когда он сам принимает окончательные решения, когда его суждение становится определяющим, когда ему позволяется действовать самому, терапия берет на вооружение метод, принципиально отличный от всех перечисленных выше. По своей форме данный метод проще остальных, но с точки зрения воздействия на человеческое существо именно он является наиболее значимым. Главное в нем — не «правила», а такт и нюансы.

(аа) Врач сообщает больному свое психопатологическое знание, объясняет ему, что с ним происходит. Так, циклотимик, уяснив фазный характер своего заболевания, может избавиться от ложных опасений; знание, полученное от врача, помогает ему понять внесознательную причину явлений, причиняющих ему, возможно, чисто нравственные страдания.

(бб) Врач стремится к обоснованию и убеждению, он воздействует на иерархию ценностей и мировоззрение пациента. В подобных случаях принято говорить о методах убеждения (Persuasionsmethoden).

(ев) Врач апеллирует к силе воли. В одном случае он поощряет усилие воли, в другом — отказ от самодисциплины, если она почему-либо представляется неуместной. Здесь все решает знание о том, какие явления и в какой мере поддаются контролю со стороны самого больного (так, больной не в силах контролировать навязчивые феномены). Даже добросовестный и осторожный наблюдатель не всегда может понять, в какие моменты желательно вмешательство воли, а в какие следует предпочесть по возможности полную расслабленность.

Известно, что наша сознательная жизнь — это лишь верхний слой более обширной и глубокой сферы бессознательных и внесознательных феноменов. Самовоспитание заключается в том, чтобы воздействовать на эту бессознательную душевную жизнь, управлять ее деятельностью, высвобождать или, наоборот, тормозить ее. Выбор между взаимно противоположными путями зависит от типа душевной жизни. В некоторых случаях для противодействия торможениям и влияниям со стороны конвенциональных принципов следует культивировать доверие к бессознательному, способность выжидать и вслушиваться в собственные инстинкты и чувства; следует развивать элементы, латентно пребывающие в бессознательном. В других случаях — когда пространства бессознательного расширяются за счет других сфер психического, тем самым лишая человека душевного равновесия, — следует, напротив, воспитывать силу воли, чтобы она была способна тормозить и подавлять. Поэтому влияние врача направлено, с одной стороны, на поощрение активности, усилия и, с другой стороны, на снятие напряжений и внушение доверия к тому, что в больном принадлежит сфере бессознательного. Человек почти всегда противопоставляет себя своему же бессознательному.

Лишь очень редкие пациенты в полной мере идентифицируют себя с собственным бессознательным, со своими инстинктами и чувствами. Чаще всего личность пребывает в борьбе со своими собственными основами. Понимание этого вечного антагонизма между личностью и ее бессознательным служит условием успешного воздействия на больного. К врачу-психиатру приходят не те, у кого бессознательное характеризуется уравновешенностью, уверенностью и силой чувств и инстинктов, не те, кто пребывает в состоянии единства с собственным бессознательным, а те, чье бессознательное замутнено, неуверенно, непостоянно, те, кто испытывает враждебность к своему бессознательному и самим себе, кто словно живет на вулкане.

(гг.) Предпосылкой для того, чтобы выработать осмысленную и действенную установку по отношению к себе самому, служит само прояснение (Selbsterhellung). Врач хочет помочь больному понять себя. В таких случаях говорят об аналитических методах. Они редко бывают полностью безвредными; чаще они вызывают волнение, а иногда и потрясение. Возникает вопрос: можно ли вообще рассчитывать на то, что нам удастся проникнуть до самых глубинных основ одной человеческой души? Мы должны признать наличие альтернативы: либо человек может полагаться на самого себя, черпать из своего собственного источника (если только ему удастся его найти), либо, если человек окажется беспомощным, мы можем и должны положиться на милость некоей объективной «инстанции».

С того момента, когда ведущая роль переходит к философскому разуму, все начинает зависеть от личности психиатра и его мировоззрения. Отсюда проистекает множество сложностей и конфликтов, которые каждый врач должен разрешать, обращаясь исключительно к своим инстинктивным убеждениям, но отнюдь не к научным доказательствам. Рассмотрев совокупность психотерапевтических методов, мы можем перейти к некоторым сопоставлениям. Во-первых, рассмотрим способы, ведущие к выздоровлению через изменение жизненной ситуации больного.

Самый простой и поверхностный прием — это смена среды. Больного извлекают из его обычного окружения, освобождают от повседневных неприятностей и трудностей, подвергают воздействию новых стимулов и впечатлений. Врач следит только за терапевтическими итогами: обретает ли больной силу, улучшается ли его состояние благодаря покою и размышлениям, изменению обстановки и временному освобождению от забот. В данном случае внутренние изменения происходят без прямого воздействия врача.

В отличие от пустой, ни к чему не обязывающей жизни, предоставляющей больного самому себе, трудовая терапия подчиняет тело и душу естественным условиям жизни, которые поддерживают связь больного с миром. Этот тип терапии основывается на том, чтобы, активно используя имеющийся у больного запас сил, восстановить нарушенные функции.

Опека — в той мере, в какой она действительно возможна, — изменяет жизненную ситуацию благодаря сокращению вредных для здоровья воздействий. Наряду с ней, а также в случаях, когда она невозможна, единственным способом помочь остается консультация, относящаяся к жизненной ситуации больного и поведению всех соприкасающихся с ним лиц.

Во-вторых, сопоставим различные способы переживания больными того содержания, которое выявляется при их контакте с психотерапевтом. Когда больной просто принимает сказанное врачом во внимание. размышляет и судит о нем, ни к какому результату прийти не удается. Содержательные элементы, толкования, точки зрения и рассуждения о целях воздействуют только при условии, что они пережиты. Способы переживания различны.

Обретая форму зрительных образов, представления становятся в высшей степени впечатляющими очевидностями. Только такие зрительные образы действуют при гипнотическом внушении или внушении в состоянии бодрствования. Внушающий должен сделать так, чтобы то, о чем он говорит, приобрело образность, овладело воображением.

Цели должны быть желанными. К целенаправленному поведению должно склонять нечто принудительное, непререкаемое и неизбежное: авторитарное требование, беспрекословный приказ; в некоторых случаях бывает достаточно грубого окрика, выговора.

Содержание символов как первообразов, то есть мировоззренческое содержание, должно обладать качеством субстанциального присутствия, чтобы в него можно было поверить. Особого рода удовлетворение, проистекающее из открытия реально сущего, укрепляет в больном осознание некоей основы, формирующей его внутреннюю установку и жизненную позицию. Терапевт, действующий в этом направлении, становится возвестителем веры.

Если больному даются советы относительно того, как следует рассматривать реальную ситуацию, свой собственный мир и себя самого, важно добиться от него решительных «да» и «нет». Знание само по себе недостаточно; у больного должно выработаться определенное видение вещей и — в случае, если ему удается справиться с ними, — способность распознавать их и брать их на себя. Личная ответственность играет решающую роль в определении того, что человек ассимилирует и что он отвергает. Экзистенциальное решение в конечном счете определяет, каким будет жизненный путь данного человека. Принять такое решение вместо больного не может никакой психотерапевт. В процессе своего общения с больным он способен в лучшем случае выявить те возможности. которые могли бы сообщить непредсказуемый импульс для пробуждения.

Врач в «Макбете» просто выражает суровую правду, когда на вопрос Макбета о состоянии жены («Ну как больная, доктор?») отвечает:

Врач. Государь,

Она не так больна, как вихрь видений

Расстраивает мир ее души.

Макбет. Избавь ее от этого. Придумай,

Как удалить из памяти следы

Гнездящейся печали, чтоб в сознанье

Стереть воспоминаний письмена

И средствами, дающими забвенье,

Освободить истерзанную грудь

От засоряющих ее придатков.

Врач. Тут должен сам больной себе помочь.

В. Шекспир. «Макбет», действие 5. сцена 3, перевод Б. Пастернака.

(г) Госпитализация и стационарное лечение

Душевнобольные в узком смысле этого слова, как правило, практически не поддаются рациональным методам лечения. Единственной возможной мерой защиты самого больного и общества остается госпитализация; последняя предполагает уход, максимально облегчающий участь пациента.

Госпитализация часто происходит вопреки воле больного; поэтому психиатр по отношению к пациенту оказывается в более сложном положении, нежели врачи других специальностей. Психиатр стремится по возможности сгладить это различие, специально подчеркивая свою функцию как «чистого» врача; но поскольку психически больные часто бывают убеждены, что с ними все в порядке, они всячески противятся любому врачебному вмешательству.

Пока больной находится вне больничных стен, следует прежде всего учитывать опасность самоубийства и опасность для окружающих. Оценивая эти опасности, а также реальные возможности ухода за больным в домашних условиях, врач принимает решение о том, следует ли госпитализировать больного или лучше оставить его дома, равно как и о том, следует ли содержать его в заведении открытого или закрытого типа. Если больной остается дома, нужно дать его родственникам соответствующие инструкции.

Больного, находящегося в лечебном заведении, подвергают лечению методами соматической медицины. Прежде всего это касается больных с прогрессивным параличом и шизофренией, а также с органическими расстройствами. Но спектр возможностей для лечения сравнительно узок. Когда лечение в прямом смысле невозможно, врач действует косвенным путем, он создает для больного максимально благоприятные условия, и нередко вся его деятельность сводится к гуманной, дружественной заботе. Предпринимаемые врачом меры классифицируются следующим образом:

1. Принимая больного в свое заведение, врач не упускает из виду его социальное положение и рассматривает возможные шаги, которые могли бы пойти на пользу самому больному и его семьей

2. При острых и, в особенности, возбужденных состояниях врач пытается успокоить больного. Для этого вполне пригодны такие средства, как продолжительный постельный режим, различные лекарства, непрерывные ванны. Если убрать все стимулы, острая фаза проявится в относительно мягкой форме. Но не существует никаких доказательств в пользу того, что подобного рода косвенные меры ускоряют процесс исцеления. Так или иначе, перевод больного в новую среду может уменьшить длительность его патологических реакций.

3. При хронических состояниях задача врача заключается в том, чтобы по возможности уберечь психическую жизнь больного от влияний среды. В прежние времена, когда больных заковывали в цепи и держали взаперти, у них развивались состояния тяжелейшей деменции. они становились похожи на хищных зверей, их поведение приобретало гротескные, нелепые формы. Ничего подобного не происходит в тех случаях, когда сохранным психическим функциям больного предоставляется возможность действовать. В настоящее время больные много работают; главным образом они занимаются земледелием и ремеслами. Создаются специальные колонии, в которых пациенты даже на последних, необратимых и несовместимых с социальной жизнью стадиях болезни могут вести выносимое и к тому же полезное существование. Можно сказать, что такие пациенты «нормально» живут в пределах своих психических возможностей и уже не впадают в те крайние состояния, которые были столь обычны в прежние времена и которые для непрофессионала являют наиболее типичную картину умственного помешательства. Шюле говорил: «Главное достоинство психиатрической лечебницы заключается не в том, как в ней лечат излечимое, а в том, как в ней умеют стимулировать дух и поддерживать бодрость у тех, кого исцелить нельзя». К трудовой терапии нужно относиться как к чему-то крайне важному. Недаром говорят, что благодаря труду у человека возникает цель в этом мире и развивается чувство ответственности. Труд способствует развитию самосознания и упорядочивает беспокойные порывы больного: благодаря труду организуются необходимые торможения и больной не замыкается в себе (Ницше [Nitsche]).

4. Клези разработал и успешно применял специальные меры, направленные на то, чтобы вывести больных из длительной изоляции, сделать их более доступными, высвободить заблокированные элементы психики, внести изменения в состояние, на первый взгляд абсолютно безнадежное и необратимое. Главное при этом — дать больному некий новый стимул. Так, кататоническое торможение удается снять благодаря неожиданным ситуациям, способным вызвать удивление. Успешным оказался также метод длительного наркоза.

В применении к душевнобольным в узком смысле никакая интенсивная психотерапия невозможна. Мы вынуждены ограничиваться гуманным уходом за больными и теми приемами, которые были столь образцово разработаны в трудах Клези. В то же время нам важно помнить, что у больных с острыми психозами, которые кажутся абсолютно недоступными и полностью замкнувшимися в себе, может сохраняться исключительная чуткость и восприимчивость. С другой стороны, во множестве других случаев безразличие больных бывает столь велико, что любой психический контакт оказывается иллюзорным, а любая попытка дружественного сближения — тщетной. Для таких случаев психотерапия непригодна, а попытки во что бы то ни стало прибегнуть к ней — смехотворны.

5. Часто бывает сложно определить момент выписки из больницы. Как ни странно, при шизофрении ранняя выписка иногда приводит к хорошему результату, который, однако, едва ли предсказуем заранее. Особого рода опасность связана с выздоравливающими меланхоликами: больные могут казаться совершенно здоровыми, вести себя с напускной веселостью и настаивать на выписке ради того. чтобы, оказавшись за стенами лечебного заведения, тут же покончить с собой.

6. К слабоумным, психопатам и беспризорным применяются специальные лечебно-педагогические и воспитательные меры.

О психиатрическом лечебном заведении можно сказать, что это целый замкнутый мир. Его атмосфера определяется установками руководства и врачей, а также общепринятыми, укорененными в культурной традиции мнениями и представлениями. Больничная среда создает особого рода мир. Царящие в этом мире порядки определяют облик, который принимают в нем психические расстройства. Существует огромная разница между давними сельскими заведениями, где врач появлялся от случая к случаю, центральную роль играли сельскохозяйственные работы, а больные оставлялись наедине со своим внутренним миром, и гигантскими современными гигиеническими учреждениями, где, несмотря на идеальную чистоту и порядок, на долю больной души практически не остается свободного пространства. Далее, существует значительное различие между заведениями, в которых массы больных ничего не делают, и теми заведениями, где почти каждый пациент выполняет какую-либо работу. Было бы весьма интересно получить живое описание такого замкнутого мира, которое включало бы высказывания больных о том, как на них действует больничная атмосфера.

При любых условиях существенно важным остается тот факт, что госпитализация и лечение носят принудительный характер. Необходимо нейтрализовать опасности, исходящие от множества склонных к насилию, беспокойных, ни за что не отвечающих пациентов. В давние времена это достигайтесь с помощью кандалов, решеток и других мер, похожих скорее на пытки, чем на лечение. Большой шаг вперед был сделан Пинелем, «освободившим безумцев от их оков». Но хотя в XIX в. самые отвратительные картины исчезли, их место заняли инъекции скополамина и непрерывные ванны, а от зарешеченных кроватей и карцеров так и не удалось избавиться до конца. Старый хлам наподобие орудий пытки был отброшен, общая атмосфера больниц изменилась, но фундаментальный принцип принудительности до сих пор сохраняет силу.

Атмосфера отделения для беспокойных больных в современной клинике описана в стихотворении больной энцефалитом (1924: опубликовано Дорером [Dorer] в 1939): Неяркий свет струится с потолка На бледные лица, покрытые жемчужинами пота; Отразившись от блестящих медных дверных ручек. Он превращает гардины в призрачные одежды. Обрывки фраз — бормотание, стоны, Вскрики, вопли ярости и насмешки; И из этого мрачного хаоса голосов то и дело доносится Голос сестры, который еще может утешить.

§3. Прогноз

С практической точки зрения очень важно уметь предсказывать дальнейший ход болезни и судьбу больного. Окружению больного нужно знать прогноз для того, чтобы выработать соответствующую линию поведения. Никакие события в мире не могут быть предсказаны с абсолютной точностью; соответственно, и в психиатрии невозможно конкретно и безошибочно предсказать исход болезни в каждом отдельном случае. Но знание специальной психиатрии нередко позволяет достаточно уверенно делать практически важные прогнозы. Их значимость тем выше, чем больше в нашем распоряжении аналогичных биографических описаний. Перечислим моменты, которые нужно иметь в виду. прогнозируя дальнейшее течение болезни.

(а) Опасность для жизни

В первую очередь нужно определить, есть ли у пациента болезнь мозга. Для этого нужно проанализировать неврологические симптомы. выявленные методами соматической медицины. При наличии соматической болезни прогноз определяется на основании того, что известно об этой болезни. От прогрессивного паралича смерть наступает в среднем через 5 лет, часто раньше, а иногда и значительно позже. В настоящее время развитие прогрессивного паралича удается приостановить с помощью специальных терапевтических мер («малярийной лихорадки»); но повернуть вспять сам процесс разрушения невозможно.

При симптоматических психозах прогноз также определяется природой соматической болезни — инфекции, отравления, опьянения и т. п.

Для острых психозов действует следующее общее правило: они смертельно опасны, если им сопутствуют соматические болезни — в частности, сердечная недостаточность. Свою роль играют такие моменты. как напряжение сил при возбужденных состояниях и обострение соматических болей при депрессивных состояниях. Изредка причиной смерти становится сам острый психоз (из группы шизофренических психозов). При вскрытии причина смерти не выявляется, хотя иногда мозг оказывается увеличенным в объеме. В некоторых случаях смерти предшествует значительная потеря веса.

Для меланхолических состояний прогноз определяется риском самоубийства. Опасность самоубийства снимается только при условии добросовестного больничного ухода.

(б) Излечимость или неизлечимость

Если смертельный исход болезни не прогнозируется, главным становится вопрос о ее излечимости и вероятности рецидива.

Расстройства, которые не относятся к разряду неврологических, — это, во-первых, большая группа процессов и, во-вторых, маниакально-депрессивные психозы. Процессы по самой своей природе неизлечимы: даже если острые явления отступают, возвращение к прежнему состоянию невозможно. Продолжающееся изменение всегда оставляет определенный след. Что касается маниакально-депрессивных психозов, то они в принципе излечимы: прежняя личность всегда восстанавливается.

Правда, это различие в направленности болезни для отдельных случаев может не иметь особого значения. Даже после тяжелых острых психотических состояний больные шизофренией нередко приходят в себя до такой степени, что кажутся практически здоровыми. С другой стороны. во многих случаях маниакально-депрессивного психоза рецидивы наступают настолько часто, что больные практически все время нуждаются в больничном уходе. Поэтому Блейлер совершенно справедливо различает два вида прогноза: долговременный (прогноз общей направленности, Richtungsprognose) и кратковременный (Streckenprognose). Мы можем указать направление развития болезни; но мы далеко не всегда можем предсказать, насколько далеко болезнь зайдет в этом направлении и с какой скоростью будет идти развитие. Крепелиновская психиатрия допустила практическую ошибку, объявив долговременный прогноз безнадежным в принципе. При таком взгляде на вещи реальное течение болезни может быть чревато неожиданностями. Эта ошибка с особой очевидностью выявляется в тех случаях, когда доброкачественную циклотимию принимают за гебефрению.

Обычно острые психозы длятся от нескольких месяцев до полугода, нередко — до года. Чем дольше длится психоз, тем хуже прогноз. Но известны случаи выздоровления и после очень долгой болезни. Согласно Дрейфусу (Dreyfus), во второй половине жизни (в так называемом инволюционном возрасте) проходит даже меланхолия, которая продолжалась десять лет. Известны удивительные случаи позднего выздоровления, совпадающие с периодом климакса или связанные с серьезными соматическими расстройствами (такими, как рожистое воспаление и другие инфекционные заболевания).

Что касается прогноза для шизофренического процесса, то в связи с ним имеется ряд специальных указаний. При острых шизофренических психозах действует следующее правило: регулярное увеличение веса тела, а у женщин — возобновление регулярных менструаций, не сопровождаемое сколько-нибудь заметным улучшением психического состояния, указывает на переход к хронической неизлечимой стадии.

Мауц выдвинул ряд весьма убедительных прогностических положений «Шизофренической катастрофой» он называет тяжелый, необратимый распад в течение двух-трех лет после начала болезни. Подобное случается примерно у 15 % больных шизофренией, принятых в лечебные заведения, причем почти всегда это лица в возрасте от 16 до 25 лет. При пикническом телосложении катастрофа исключается, тогда как при астеническом телосложении ее риск возрастает. Через 3—4 года после начала болезни почти всегда (в 98 % случаев) наступает тяжелое помешательство. Окончательный распад наступает обычно после третьего шуба в развитии процесса. Если же третий шуб не приносит с собой окончательного распада, можно надеяться, что тяжелое помешательство не наступит. Согласно Бринеру\ наилучшие шансы на ремиссию имеют больные с ажитированной кататонией (при том, что треть их умирает при острых приступах), тогда как наихудшие шансы — больные с паранойей.

Прогнозы для истерии и неврозов указывают на высокую вероятность улучшения в пожилом возрасте. Крепелин приводит следующие цифры, отражающие распределение больных истерией, впервые поступивших в его клинику, по возрастным группам:

Возраст до 10 10—15 16-20 21-25 26-30 31-35 36—10 41-45 46-50 (годы)

Процент 0.9 12,1 36.8 23,9 12,1 6,3 4.4 1.9 2,1 поступлений

Из таблицы следует, что в старших возрастных группах процент поступлений относительно невелик. Поскольку пациенты с истерией почти всегда возвращаются к нормальной жизни, Крепелин заключает, что в зрелом возрасте истерические расстройства в основном проходят, и лишь очень редко лиц, страдающих истерией, действительно требуется госпитализировать.

§4. Очерк развития научной психопатологии

Мы не ставим своей целью обзор известных в истории подходов к лечению психически больных и организации лечебных заведений: мы не собираемся также рассказывать о крупнейших психиатрах или о клинической практике. Наша задача заключается в том, чтобы рассмотреть историю психиатрии как науки. Нас интересует прежде всего история формирования психиатрических понятий и способов познания психической реальности, то есть история «чистой» теории.

В естественных науках труды ученых далекого прошлого представляют по большей части чисто исторический интерес. Они устарели, из них больше нельзя извлечь ничего нового. В гуманитарных же науках наиболее выдающиеся труды сохраняют, наряду с историческим, также и особого рода непреходящее значение, которое не может устареть. В том, что касается значения истории науки для ее современного состояния, психиатрия находится где-то посредине. История исследований в области мозговых расстройств, анатомии, паралича и т. п. интересна только ограниченному кругу любителей. С другой стороны, поскольку история психиатрии заключает в себе историю развития психопатологии и, следовательно, учит нас тому. как возникали и развивались теоретические воззрения на феноменологию, понятные взаимосвязи, типологию характеров, объективные проявления психических расстройств и т. п.. она имеет собственную непреходящую ценность. В противоположность исследователю в области соматической медицины, психопатолог не может обойтись без знакомства с самыми значительными достижениями прошлого. Нет сомнения, что в старых книгах он найдет

много такого, о чем не говорится в более поздних работах (или же говорится в не столь выразительной форме). На собственном опыте он убедится в том. что чтение трудов какого-либо одного выдающегося психиатра даст ему больше, чем целые горы литературы. Цель нашего обзора (который, безусловно, далеко не полон) — рассмотреть историю именно с этой точки зрения и указать на известные нам лучшие работы психиатров прошлого.

До конца XVIII в. психиатрия, по существу, оставалась частью медицины. Соответственно, исторический опыт, накопленный ею до этого времени, может в лучшем случае вызвать к жизни определенные соображения философского толка. В течение XVIII в. в свет вышло множество трудов по психиатрии но все они лишь подготовили почву для более выдающихся достижений — при том. что общий объем знания за это время чрезвычайно возрос.

Любопытно, что за тысячелетия существования цивилизации душевнобольные не считались особой научной проблемой и не обследовались в практических целях. К носителям самых тяжелых душевных расстройств применялись средства общего характера. Были известны отдельные терапевтические приемы, но проблема в целом не становилась предметом рассмотрения. Только в последние два века реальность душевных болезней, как граничная зона «человеческого», была воспринята во всей ее серьезности. Ныне она, наконец, исследуется методически и в разных аспектах, с пониманием философской значимости возникающих проблем; ныне, наконец, удалось наглядно продемонстрировать все многообразие связанных с этой реальностью удивительных фактов.

(а) Практика и научное знание

Большинство исследований по психопатологии вызвано к жизни практической потребностью. Знание о психически аномальных людях мы черпаем отнюдь не только из тех явлений, которые наблюдаем в клинике, во время сеансов психотерапии, на консультациях: но именно здесь суть того, что мы знаем, находит свое полноценное проявление и подтверждение. Ситуации, в которых обнаруживают себя те или иные реалии, равно как и цели и задачи, которым служит лечение. — все это создает условия для приумножения научных знаний. Рамки, в которых происходит расширение нашего научного горизонта, определяются господствующими воззрениями и предрассудками эпохи. В итоге наука активно развивается в каком-либо одном из множества возможных направлений. Каждая наука характеризуется собственной «социологией». ибо магистральные пути исследования диктуются обществом и его потребностями. Это очень важно помнить, когда речь идет о психопатологии. Желание защитить и помочь ведет к практике — единственному источнику знания. Деятельность лечебных заведений и приютов, работа по решению конкретных практических задач — все это создает питательную среду для развития науки и создания научных трудов. Функция последних — либо непосредственный вклад в решение той или иной конкретной задачи, либо интеллектуальная поддержка деятельности. имеющей собственные, независимые основания. Достаточно посетить заседания съезда психиатров, чтобы убедиться, до какой степени в нашей науке доминируют вопросы профессиональной практики, — причем это относится и к тем случаям, когда обсуждение касается чисто научных проблем. Мы можем убедиться также и в том, что не зависящая от практических соображений страсть к познанию — удел очень и очень немногих.

1. Психиатрия в лечебных заведениях и университетах. В давние времена душевнобольные — причем только самые тяжелые, буйные. опасные для окружающих — содержались вместе с преступниками и бродягами. Чисто медицинская точка зрения, согласно которой больного нужно по возможности лечить и уж во всяком случае ему нужно обеспечить гуманный уход, возобладала в Европе только в XIX веке (хотя. вообще говоря, несколько прецедентов можно насчитать и в XVIII столетии). Этот принцип был доведен до крайности и поэтому начал внушать определенные сомнения; возникла необходимость в четком определении его границ. Абсолютизация врачебно-естественнонаучного взгляда на человека привела к его перерождению в науку о «человеке вообще»; все аспекты человеческой жизни все больше и больше «втискивались» в рамки естественных наук, так что круг дозволенного ввиду ограничения свободной воли постоянно расширялся. На практике терапия никогда не была и едва ли когда-нибудь станет единственной процедурой; ведь мы все еще не можем обойтись без дисциплинирующих и защитных мер. Но только принцип медицинского подхода и гуманизации позволил учредить специальные психиатрические лечебные заведения и, соответственно, заложить фундамент для непрерывного и методичного развития научной психиатрии.

В XIX в. наша наука развивалась прежде всего в рамках лечебных заведений и создавалась почти исключительно усилиями врачей, работавших в этих заведениях. Благодаря этому обстоятельству почти все крупные психиатры первых двух третей прошлого века в чем-то похожи друг на друга — даже несмотря на значительные различия в подходах. Во всех их писаниях заметен элемент своеобычной гуманности, часто с сентиментальным оттенком; они стремятся всячески подчеркнуть свою роль помощников и целителей. Им не чуждо и определенное пасторальное достоинство, в сочетании с грубоватой деловитостью в вопросах, касающихся ухода за больными и руководства заведением. Ведя изолированный образ жизни и общаясь главным образом со своими больными. эти психиатры сохраняли определенный общий культурный и интеллектуальный уровень, но не отличались особой глубиной. Идеи и понятия из области философии и психологии принимались ими с готовностью. но характер практического использования этих идей следует оценить как достаточно сумбурный. В результате были разработаны масштабные, но лишенные ясности концепции. Накопленный огромный опыт не был должным образом систематизирован. Конец этой психиатрии, развивавшейся исключительно в стенах лечебных заведений, был положен школой Илленау, 1840—-1916, Крафт-Эбинг, (1840—1902). С той поры публикации, вышедшие из стен психиатрических лечебниц, перестали составлять особое научное направление (за возможным исключением трудов некоторых исследователей, известных лишь в узком кругу). В течение XIX в. научная психиатрия постепенно переходила в ведение университетских ученых-клиницистов, что в итоге придало ей новые оттенки. Центральное положение в науке заняли люди, которые уже не проводили целые дни, от рассвета до заката, бок о бок со своими пациентами. Психиатрическая проблематика заняла существенное место в деятельности лабораторий по изучению анатомии головного мозга и экспериментальной психопатологии: психиатрия сделалась хладнокровной, детализированной, безличной, менее гуманной. Она всецело сосредоточилась на разного рода подробностях, измерениях, статистических подсчетах, эмпирических фактах; она утратила воображение и форму. Все эти потери, однако, уравновесились тем позитивным обстоятельством, что психиатрия стала чистой наукой, стабильно развивающейся в нескольких направлениях; в результате сфера исследований чрезвычайно расширилась. Если сто лет назад психиатрия занималась в основном случаями идиотии, тяжелого слабоумия и помешательства, то теперь ее интересам не чужда и такая область психической жизни, как индивидуальные характерологические вариации. Психиатрия вышла за рамки закрытых заведений и заняла достойное место в кабинетах практикующих врачей. К помощи психиатров прибегали и продолжают прибегать в связи с решением многих социально значимых задач. Расширение сферы исследования привело к обогащению связей между психиатрией и другими науками. В прежние времена психопатолог ограничивался главным образом чисто медицинскими исследованиями, интересовался мозгом и висцеральными нервными узлами и, поддаваясь влиянию философских и метафизических представлений, занимался бесплодными спекуляциями. Укрепление связи с психологическими исследованиями — достижение относительно недавнего времени. Поначалу во внимание принималась только экспериментальная психология. Но с начала XX в. наблюдается стремление существенно расширить рамки того влияния, которое психология оказывает на психопатологию. Достойно внимания то, что в исследованиях по психопатологии преступлений все более и более активно учитываются социологические факторы.

Мы находимся в самом начале этого революционного сдвига и пока не можем знать, каково будет соотношение между психиатрией, развивающейся в закрытых лечебных заведениях, и университетской психиатрией. Нужно сказать, что и сами лечебные заведения изменились до неузнаваемости; административные и технические проблемы вышли в них на передний план. Но в этих заведениях есть все средства и возможности для того, чтобы вновь достичь уровня научных исследований, характерного для прежних, славных времен. Специалисты, подолгу живущие среди больных, лучше, чем кто-либо иной, умеют составлять подкрепленные обильными наблюдениями истории болезни; условия закрытого заведения особенно благоприятны для развития способности к эмпатии. к сочувственному проникновению в глубь взаимосвязей, составляющих психическую жизнь больного.

2. Психотерапия. Реальное положение вещей видит только тот, кто. стремясь помочь другому, сталкивается с противодействием и добивается успеха. Правда, любой такой успех неоднозначен и, мягко говоря, не имеет настоящей научной основы. В древнем Китае или Египте исцеляла ночь, проведенная в храме; во все времена и во всех странах лечили наложением рук и другими магическими действиями. Но мы не знаем. какова была природа болезни, как действовал исцеляющий механизм, в какие моменты процедура давала «осечку». Ответы на все эти вопросы нельзя получить без систематических исследований, о последних же стало возможно говорить только в XIX в. С этого времени важным источником знания стала психотерапевтическая практика.

Оглядываясь назад, мы должны признать, что одним из самых поучительных явлений в науке прошлого века было развитие теории гипноза из опыта его практического применения — при том, что собственно теоретическая значимость этого опыта ныне отвергается подавляющим большинством исследователей. Теория Месмера (1734—1815) развилась из ложного предположения, будто существуют некие «флюиды», которые могут передаваться как «животный магнетизм»; и тем не менее эта теория имела значительный терапевтический эффект. Ученик Месмера маркиз де Пюисегюр (Puysegur) ввел термин «сомнамбулизм» специально для того, чтобы с его помощью обозначить индуцированное магнетическими пассами состояние сна (1784). Фария (Faria) показал, что сомнамбулический сон можно вызвать, пристально глядя на человека и повторяя повелительным тоном слово «спите» (1819). Брэд (Braid) установил, что индуцированный сон подобен естественному и вызывается не столько «флюидом», сколько утомлением органов чувств (1841). Наконец, Льебо {Liebault) учил, что сон и гипноз имеют одну и ту же природу; гипноз индуцируется не магнетическим «флюидом» или усталостью органов чувств, а внушением. Шарко (1825—1893) считал гипнотические состояния искусственно вызванной истерией, а Льебо и другие представители его Нансийской школы полагали, что в гипнотических состояниях проявляет себя некий общечеловеческий механизм. В 1880-е гг. гипнотизм приобрел значительную популярность (при том, что академическая наука продолжала относиться к нему как к шарлатанству). Датский гипнотизер Хансен (Hansen) выступал в это время с публичными сеансами. Но благодаря Форелю и некоторым другим ученым отношение к гипнозу, наконец, стало меняться. Научный мир признал высокую значимость обнаруженных ими фактов, и исследования в данном направлении были продолжены

В последнее время много говорят о том, что от психиатров, работающих в закрытых заведениях, уже не приходится ждать настоящих научных достижений, ср. спор между Добриком (Dobrick) и Вебером (Weber) в: Psychiatr. Wschr.. 12, S. 383, 393, 437. 46э. Речь идет прежде всего о том, есть ли среди этих специалистов такие личности, которые могли бы предпринять научную работу по собственной инициативе. Об истории вопроса см. в: Е. Tromner. Hypnotismus und Suggestion (Leipzig. 1919).

Психотерапия все еще остается источником прозрений и догадок. Ее характер не меняется с древнейших времен: будучи по своей природе средством помощи страждущим, она попутно стремится к приумножению научного знания и при этом то и дело обнаруживает пророческие амбиции и рискует впасть в шарлатанство. Благодаря психотерапии нам удалось узнать много такого, на что соматическая медицина обычно не обращает никакого внимания.

Назад

«Феникс» выбирают, потому что:

Высокая статистика выздоровления

Согласно данным экспертов,
эффективность лечения в нашем центре
составляет более 80%

Лучшие условия и забота о пациенте

Наша клиника отвечает самым высоким
европейским стандартам сервиса

У нас работают только профессионалы

Наша команда — это лучшие из лучших в
своем деле. Свой опыт вам предлагают психиатры, психотерапевты, психологи, специалисты по реабилитации и т.д., имеющие огромный практический опыт и научные достижения

Доказательная диагностика

Установление диагноза на основе доказательной медицины в соответствии
с международными стандартами

Помогаем даже в «безнадежных»
случаях

Достижение выздоровления
при лечении хронических состояний
длящихся более 5 лет

Мы бережно храним ваши секреты

Конфиденциальность — один из главных
принципов нашей работы

С нами здоровье доступно

Цены на лечение соответствуют качеству
наших услуг и учитывают ваши возможности

Мы помогаем людям уже более 25 лет

Наша практика обширна, уникальна и проверена годами

ПатентыСвидетельстваЛицензия ЛРНЦДипломы

Наука на вашей стороне

Новейшие научные разработки
позволяют нам совершенствовать
методики лечения

Запись на прием
Консультация в клинике

Клиника работает с 9:00 до 21:00 с понедельника по субботу.

Консультация по Skype

Онлайн консультация через Интернет.

Пример: (863) 200-00-00
Пример: example@mail.ru
Дополнительно:
    

Поля отмеченные (*) являются обязательными.

Наши специалисты свяжутся с Вами в течении 1 часа

x