Paбота выполнена на кафедре психофимиологии и психологии развития факультета психологии Ростовского-на-Дону государственного университета.

Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор А.О. Бухановский;
доктор биологических наук, профессор П.Н. Ермаков.

Официальные оппоненты:
доктор психологических наук, профессор Н.Н. Данилова,
кандидат психологических наук, доцент Т.П. Скрипкина

Ведущая организация:
Кубанский государственный университет

Защита состоится 27.09.96r. в 11 часов на заседании Диссертационного Совета К 063.52.15. по присуждению ученой степени кандидата психологических наук по специальности 19.OO.O2. — «психофизиология» при Ростовском — на — Дону государственном университете по адресу:
344 000г. Ростов — на -Дону, ул. Горького, 88.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат психологических наук, доцент А.И. Тащева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРОБЛЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ И ЕЕ АКТУАЛЬНОСТЬ. Пол представляет одну из наиболее фундаментальных характеристик человека на всех уровнях его функционирования — от генетического до личностно-психологического. Обоснованное внимание к психологическим аспектам пола на протяжении многих лег остается весьма устойчивым за рубежом. В то же время в адрес отечественной психологии высказываются справедливые упреки в том, что она остается «бесполой». Умолчание связано с целым рядом общественно-исторических обстоятельств и фактически отражает ханжески-пуританские особенности отечественного тоталитаризма.

Ситуация начала меняться в последние десятилетия. Современные психологические исследования продолжают развивать направление, основы которого заложены в двадцатые годы в работах Л.С.Выготского, П.П.Блонского, Е.А.Аркина, посвященных психосексуальному развитию ребенка. Интерес к проблеме пола обусловлен тем, что категория пола — сложнейшая психологическая, социальная и клиническая проблема. Современные требования индивидуального подхода к формированию личности не могут быть реализованы без учета психологической специфики пола. Огромное значение эта специфика имеет в сфере семейных отношений и воспитания детей, усвоения ими выработанных обществом полоролевых стереотипов, становления самосознания и Я-идентичности, социализации личности.

Особенности полового психического диморфизма играют важную роль в решении проблем профориентации и профотбора. Для клинической психологии особый интерес представляют состояния нарушения половой идентичности личности. Одним из таких состояний является транссексуализм. Проблема транссексуализма представляет как теоретический интерес как малоизученный, особенно в отечественной науке, феномен, так и практическое значение. Личностная дисгармония у лиц с инверсной половой идентичностью ведет к выраженной социальной дезадаптации, переживаемой на личностном уровне как неразрешимое внутреннее противоречие. Зачастую это создает суицидальную готовность, которая чревата суицидальным поведением. Суицидальное поведение отражает невозможность личности самой разрешить свои внутренние противоречия. На сегодняшний день существует лишь один способ разрешения внутренних; конфликтов пациентов — приведение биологического пола, а затем паспортного пола в соответствие с психологическим.

Хирургическая операция по коррекции пола является по своей сути калечащей, лишь имитирующей внешние признаки противоположного пола. На наш взгляд, глубокое психолого- клиническое исследование проблемы нарушения половой идентичности позволит найти другие, менее брутальные методы достижения внутренней гармонии личности

Актуальность разработки проблемы половой идентичности определяется также недостаточной ее известностью широкому кругу специалистов различного профиля — психологам, работающим в школе и в направлении семейного консультирования, педагогам, т.е. тем специалистам, которые могут столкнуться с проблемой нарушений половой идентичности на практике.

ОБЪЕКТОМ ИССЛЕДОВАНИЯ явились лица, обратившиеся с просьбой о перемене биологического и гражданского пола на кафедру психиатрии РГМУ и в научный лечебно-реабилитационный центр «Феникс», которым был установлен диагноз »транссексуализм», мужской или женский вариант. Диагностика осуществлялась квалифицированными врачами-психиатрами на основании диагностических критериев DSM-III-R, модифицированных А.О.Бухановским [1994]. Настоящее исследование основано на наблюдении, исследовании и анализе 100 пациентов с диагнозом транссексуализм (80 пациентов с женским и 20 пациентов с мужским вариантом).

ПРЕДМЕТОМ ИССЛЕДОВАНИЯ стала инверсная половая идентичность больных транссексуализмом.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью диссертационной работы явилось психологическое и психофизиологическое исследование особенностей инверсной половой идентичности при транссексуализме.

Реализация поставленной цели достигалась путем решения следующих задач.

1. Теоретико-психологический анализ категории «половая идентичность» и выделение характеристик, ее определяющих.
2. Обоснование методических приемов и процедур исследования характеристик половой идентичности.
3. Выделение этапов становления инверсной половой идентичности при транссексуализме.
4. Экспериментально-психологическое исследование инверсной половой идентичности при транссексуализме по выделенным характеристикам.
5. Экспериментально-психологическое исследование полового диморфизма психики при транссексуализме по выбранным характеристикам.
6. Исследование особенностей ЭЭГ больных транссексуализмом.

ГИПОТЕЗА ИССЛЕДОВАНИЯ. Опираясь на данные литературы, результаты клинического изучения феномена транссексуализма, а также на собственные предварительные экспериментально-психологические исследования, были выдвинуты следующие предположения.

1. Инверсная половая идентичность при транссексуализме имеет свои, отличные от нормальной, этапы становления и характеризуется различным вкладом социального и биологического факторов на каждом из этапов.
2. В основе инверсной половой идентичности при транссексуализме лежат нарушения на уровне церебрального пола, что находит свое отражение на ЭЭГ.
3. Степень идентификации себя с полоролевым стереотипом противоположного пола различна у мужчин-ТС и женщин-ТС и зависит от выраженности полодиморфических черт противоположного пола.
4. Задержка полового созревания при мужском ТС ведет к феминизации психики и формированию полового диморфизма психики по женскому типу.
5. Отсутствие гормональных нарушений в процессе полового созревания при женской ТС ведет к формированию полового психического диморфизму в соответствии с биологическим полом.
6. Особенности самооценки себя как представителя противоположного пола зависят от особенностей системы ценностей больных транссексуализмом по характеристикам мужественности-женственности.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИМИ И ТЕОРЕТИЧЕСКИМИ ПРЕДПОСЫЛКАМИ ИССЛЕДОВАНИЯ явились положения, разработанные в трудах отечественных психологов Б.Г. Ананьева, В.Г. Асмолова, Б.М. Братуся, Л.С. Выготского, Б.В. Зейгарник, И.С. Кона, С.Л. Рубинштейна, Е.Т. Соколовой, В.В. Столина, Б.М. Теплова и других.

В диссертационной работе диссертант опирался также на психиатрическую, сексологическую и др. медицинскую литератypy (А.И.Белкин, А.О.Бухановский, В.Г.Васильченко, J. Money, A.Ehrhardt), и исследования в области физиологии (Н.Н. Данилова, П.Н. Ермаков, Е.И. Жирмунская) и психофизиологии пола (В.Н. Бабичев, И.Л. Бианки, П.А. Вундер, А.Г Резников).

МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для решения поставленных задач нами был использован следующий методический аппарат.

1. Клинико-биографический метод.
2. Анамнестическая анкета.
3. Многофакторный личностный опросник (MMPI).
4. Методика косвенного измерения системы самооценок (КИСС).
5. Кинетический рисунок семьи.
6. Психометрический тест Векслера.
7. Шкала личностной тревожности Спилбергера.
8. Тест личностной фрустрации Розенцвейга.
9. Цветовой тест Люшера.
10. ЭЭГ.

Полученные данные обрабатывались с помощью математических статистических методов — t-критерия Стьюдента, критерия Т-Уайта.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Инверсная половая идентичность формируется в три этапа, не совпадающие с нормальным психосексуальным развитием и характеризуется различным вкладом социального и биологического факторов на каждом этапе.
2. В основе инверсной половой идентичности при транссексуализме лежат нарушения па уровне церебрального пола, что подтверждается изменениями на ЭЭГ у больных транссексуализмом.
3. Половой психический диморфизм при мужском ТС не соответствует биологическому полу.
4. Половой психический диморфизм при женском ТС соответствует биологическому полу.
5. Степень идентификации с полополевым стереотипом маскулинности — феминности зависит от степени выраженности полодиморфических черт противоположного пола.
6. Андрогинная система ценностей по характеристикам мужественности-женственности обеспечивает высокую самооценку женщин-ТС. Утрированно феминная система ценностей у мужчин-ТС приводит к сниженной самооценке по тем же характеристикам, что свидетельствует о большей адаптивности андрогинной системы ценностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые был предпринят комплексный подход к исследованию инверсной половой идентичности и исследуется связь между психофизиологическим и личностным уровнем нарушений.

Выделены этапы становления инверсной половой идентичности при транссексуализме. Исследуется связь между половым психическим диморфизмом и идентификацией с социокультуральным стереотипом маскулинности-феминности.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Проведенные исследования позволяют глубже понять механизмы формирования инверсной половой идентичности в онтогенезе. Расширяют существующие представления о биологической обусловленности полодиморфических черт личности и половой идентичности в целом.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Выделенные психологические и психофизиологические диагностические критерии нашли применение при дифференциальной психодиагностике транссексуализма со сходными психическими расстройствами с синдромом половой дисфории гомосексуализмом, трансвестизмом, шизофренией, органическими поражениями цнс. Выделение этапов становления инверсной половой идентичности позволяет выделить лиц высокого риска заболевания, разработать тактику профилактики и начать коррекционные мероприятия на этапе, когда инверсная половая идентичность находится в стадии становления. Психологическая диагностика состояния, степени его выраженности и динамики позволяет решить экспертный вопрос о показанности операции по перемене пола. Клинико-психологический подход должен быть различным при мужском и женском транссексуализме в связи с различиями в половом диморфизме и степени идентификации с половой ролью противоположного пола. Результаты исследования могут служить базой для разработки коррекционных и психотерапевтических программ для больных транссексуализмом с целью их реабилитации и реадаптации.

Результаты исследований применяются в практической работе с больными в клинике психиатрии РГМУ и в лечебно-реабилитационном центре «Феникс».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научных чтениях, посвященных 60-летию Харьковской психологической школы (Харьков, 1993), научных сессиях и заседаниях факультета психологии Ростовского государственного университета (1991-1995г.), заседаниях кафедры психофизиологии и психологии развития (1991-1995), съезде психиатров России (1995), I съезде психологов России (1996).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 131 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 11 таблицами. Состоит из введения, 3-х глав, выводов, приложений и списка используемой литературы из 174 наименований, в том числе 68 на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Первая глава работы «Теоретические аспекты психологического исследования природы и механизмов становления половой идентичности» посвящена теоретическому анализу характеристик пола на психологическом уровне — половому психическому диморфизму и половой идентичности.

В отечественной психологии традиционно пол относится к индивидным свойствам человека ( С.Л. Рубинштейн, 1957; Б.Г. Ананьев, 1977 ; А.Г. Асмолов, 1990). На индивидном уровне пол представлен онтогенезом полового психического диморфизма. Обширный круг отечественных и зарубежных исследований касался утверждения или отрицания полового диморфизма по различным психологическим качествам и характеристикам (В.П. Багрунов, 1988; А.А. Бодалев, 1969; И.С. Коп, 1981; В.А. Куц, 1978; Н.Н. Обозов, 1978; Русалов В.М., 1993; К. Филлипс, 1990; Bridges J.S., 1989; Byorkqvist К, 1993; Colheart M., 1975; Goldstein D., 1990; Jacklin С.,1989; Lauton С, 1994; Maccoby E.E. and Jacklin C.N., 1974; и др.). Проанализированные исследования позволяют отнести к экспериментально доказанным и реально существующим следующие проявления полового психического диморфизма:

• диморфизм познавательных процессов — большая успешность мужчин в конструктивно пространственных операциях, а женщин — в вербальных;
• диморфизм проявлений агрессивности — больше у мужчин, чем у женщин;
• диморфизм проявлений тревожности больше у женщин, чем у мужчин;
• большая социальная адаптивность женщин по сравнению с мужчинами.

Другая психологическая характеристика пола — половая идентичность — относится к менее разработанным темам психологии, особенно отечественной. Исторически первые работы в этом направлении принадлежат 3. Фрейду [1991], хотя понятие половой идентичности как таковое у Фрейда отсутствует. Наиболее широко проблема половой идентичности рассматривалась в работах авторов психоаналитического направления [N. Chodorow, 1974; Е. Erikson, 1975; К. Гиллиган, 1992]. Авторы в качестве механизма становления половой идентичности рассматривали идентификацию.

Интеракционистский подход к трактовке половой идентичности представлен в концепции Н. Wallon [I959]. Основная гипотеза этого подхода состоит в том, что присутствие «Другого» включается в осознание себя, при этом «Другой» осознается как партнер.

Когнитивно — генетический подход [L. Kolberg, 1966] главное место в становлении половой идентичности отводит познавательным процессам, проявлением которых является самокатегоризация, появляющаяся у ребенка на определенном этапе развития.

В рамках бихевиорального подхода к объяснению механизмов половой идентичности речь идет о прямом или косвенном обусловливании [W. Mishel.1966].

Отечественные психологи ( А.Г. Асмолов, 1990; В.В. Столин, 1983; В.Е. Каган, 1994; И.С. Кон, 1978; B.C. Мухина, 1978.) рассматривают половую идентичность как компонент самосознания. В качестве ведущего механизма формирования половой идентичности обосновывается идентификация.

В итоге рассмотрения исследований, касающихся психологии пола, можно сделать вывод о преобладании исследований полового психического диморфизма к меньшей разработанности вопросов о природе и механизмах формирования половой идентичности. Отсутствуют исследования взаимоотношений психического полового диморфизма и половой идентичности.

В первой главе содержится также анализ психологических и психофизиологических исследований транссексуализма (А.И. Белкин, 1991; А.О. Бухановский, 1994; Г.С. Васильченко, 1977; Е.Т. Соколова, 1989; L.M. Lothstein, 1983; J. Beatris, 1986; R.R. Doorbar, 1969; G. Kockott, E.M. Farmer, 1988; С Mate-Kole, 1990; B. Kuchenoff, 1988; L. R. Loeb, 1992 и др.) и делается вывод о фрагментарности и малочисленности предпринятых исследований, отсутствии комплексного подхода к рассмотрению нарушения половой идентичности при транссексуализме, ее природы и механизмов становления.

В качестве теоретических предпосылок исследования инверсной половой идентичности при транссексуализме выступали следующие положения отечественной психологии (Б.Г. Ананьев, 1977; А.Г. Асмолов, 1990; С.Л. Рубинштейн, 1957; В.В. Столин, 1983; В.Е. Каган, 1994; И.С. Кон, 1978; B.C. Мухина, 1978.) Половая идентичность является компонентом самосознания и представляет собой осознанное отнесение себя к определенному полу. Половая идентичность включает когнитивный, аффективно-оценочный и поведенческий компоненты. Последний представляет собой половую роль как внешнее проявление половой идентичности.

В качестве понятия, характеризующего динамическую сторону половой идентичности, мы остановились на понятии «становление» как «отражающем… начальный этап всякого нового, когда оно уже появилось на свет, но еще полностью не сформировалось» (Г.М. Елфимов, 1983). Таким образом мы хотели подчеркнуть незавершенность процесса формирования половой идентичности личности. Как отмечал С.Л. Рубинштейн, самосознание — «это процесс переосмысливания, проходящий через всю жизнь человека» (С.Л. Рубинштейн, 1957). Являясь элементом самосознания, половая идентичность также проходит через всю жизнь человека, изменяясь вместе с изменениями жизни и сознания.

Процесс становления половой идентичности предполагает, с одной стороны, существование в обществе социокультуральных стереотипов маскулинности – феминности, тех образцов, идентифицируясь с которыми человек относит себя к мужчинам или женщинам. Идентификация как процесс присвоения личностью социокультуральных стереотипов маскулинности – феминности относится к числу постоянно действующих механизмов развития самосознания вообще и половой идентичности в частности. С другой стороны, маскулинность и феминность есть филогенетически обусловленные свойства психики. Половая идентичность интегрирует их в себе, обеспечивая представленность индивидных свойств человека на личностном уровне.

Психологическими характеристиками, описывающими половую идентичность, являются степень идентификации себя личностью с социо-культуральным стереотипом мужественности -женственности; самооценка себя как представителя пола; система ценностей личности по характеристикам мужественности — женственности; образ телесного «Я» как представителя определенного пола. Кроме того, к характеристикам половой идентичности относятся особенности полового психического диморфизма, отражающие содержание понятий маскулинность — феминность. В первой главе также выдвинута гипотеза исследования. При этом автор опирался на анализ специальной литературы, результаты клинических исследований транссексуализма, а также собственные предварительные исследования. Были сделаны следующие предположения:

1. Инверсная половая идентичность при транссексуализме имеет свои, отличные от нормальной, этапы становления и характеризуется различным вкладом социального и биологического факторов на каждом из этапов.
2. В основе инверсной половой идентичности у больных транссексуализмом лежат нарушения на уровне церебрального пола, что находит свое отражение на ЭЭГ больных.
3. Степень идентификации себя с полоролевым стереотипом противоположного пола различна у мужчин-ТС и женщин-ТС и зависит от выраженности полодиморфических черт противоположного пола.
4. Задержка полового созревания при мужском ТС ведет к феминизации психики и формированию полового диморфизма психики по женскому типу.
5. Отсутствие гормональных нарушений в процессе полового созревания при женском ТС ведет к формированию полового диморфизма психики в соответствии с биологическим полом.
6. Особенности самооценки себя как представителя противоположного пола зависят от особенностей системы ценностей больных транссексуализмом по характеристикам мужественности-женственности.

Сформулирована цель данной работы : психологическое и психофизиологическое исследование особенностей инверсной половой идентичности при транссексуализме. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи.

1. Теоретико-психологический анализ категории «половая идентичность» и выделение характеристик, ее определяющих.
2. Обоснование методических приемов и процедур исследования характеристик половой идентичности.
3. Выделение этапов становления инверсной половой идентичности при транссексуализме.
4. Экспериментально-психологическое исследование инверсной половой идентичности при транссексуализме по выделенным характнристикам.
5. Экспериментально-психологическое исследование полового диморфизма психики при транссексуализме по выбранным характеристикам.
6. Исследование особенностей ЭЭГ больных транссексуализмом.

Вторая глава содержит общую характеристику объекта исследования и обоснование методических приемов и процедур исследования. В связи со специфичностью объекта исследования мы сочли необходимым подробнее остановиться на его характеристике.

В современной литературе термин «транссексуализм» введен Г. Бенджамином [Н. Benjamin, 1953], автором первой научной книги о транссексуализме. А.О.Бухановский, автор обширного исследования по транссексуализму, определяет его как «врожденное, экстремальное, редко встречающееся, перманентное аномальное состояние личности. Суть его и причины экстремальности заключены в полярном расхождении формирующегося психического пола биологическому и гражданскому, т.е. имеет место тотальная инверсия половой идентичности по отношению к биологической половой конституции организма и требуемому обществом стилю поведения» [А.О.Бухановский, 1994]. Выделяют женский транссексуализм – по исходному биологическому и гражданскому полу у женщин и мужской транссексуализм – по исходному биологическому и гражданскому полу у мужчин. В зарубежной литературе общепринятыми являются названия female-to-male для женского транссексуализма и male-to-female для мужского транссексуализма.

Клинические аспекты проблемы транссексуализма разрабатывались в работах Н. Benjamin, 1966; J. Hoenig e.a., 1974; J. Money, 1982; G. Dorner, e.a., 1991; А.И. Белкина, 1975; И.Л. Ботневой с соавторами, 1983; А.О. Бухановского, 1994.

В DSM-III-R в качестве клинических критериев постулируются три признака: упорный дискомфорт и чувство несоответствия в предназначенном поле, постоянная озабоченность на протяжении последних двух лет проблемой освобождения от своих первичных и вторичных половых признаков и приобретения половых признаков противоположного пола, завершенность полового созревания. Эти критерии носят скорее описательно-феноменологический характер. Наиболее обширные исследования и на их основе обобщения содержатся в работах А.О.Бухановского [1983-1995], посвященных этой тематике. Выделенные им симптомы позволяют семиотически описать развернутую клиническую картину транссексуализма.

А.О.Бухановский выделяет основные и производные симптомы трансексуализма (ТС).

Основные симптомы ТС включают инверсию половой идентичности; инверсию половой социализации личности; инверсию психосексуальной ориентации.

К производным симптомам ТС относятся: симптом отвергания пола; многообразные проявления психосоциальной дезадаптации; аутодеструктивное поведение, включая суицидальное; транссексуальную установку на изменение пола.

В экспериментальную группу вошли 100 испытуемых, 80 женщин (женский транссексуализм) и 20 мужчин (мужской транссексуализм).

Выбор приемов и процедур исследования продиктован его задачами.

В исследовании использовались следующие методы:
клинико-биографический метод, MMPI, КИСС, кинетический рисунок семьи, тест Векслера, личностная шкала тревожности Спилбергера, цветовой тест Люшера, фрустрационный тест Розенцвейга, метод ЭЭГ. Результаты исследования обрабатывались с помощью методов математической статистики — t-критерия Стъюдента и критерия Т- Уайта.

Запись ЭЭГ проводилась с помощью цифрового энцефалографа «Planet — 200» в изолирующей камере. Система отведений «10-20″ монопольно относительно объединения ушных электродов. Анализировались фоновая ЭЭГ и реактивные ЭЭГ на открывание глаз и гипервентиляцию. Спектральный анализ проводился с помощью компьютерной программы » Brainsys».

Автор выражает благодарность за помощь в проведении и осмыслении физиологической части исследования ведущему научному сотруднику Ростовского научно-исследовательского онкологического института к.б.н, А.Б. Порошенко.

В третьей главе представлены результаты исследований психологических и психофизиологических особенностей половой идентичности при транссексуализме. В отличие от преобладающих в клинической литературе представлений, наши исследования позволяют говорить о том, что половая идентичность при транссексуализме не является инверсной с самого начала своего становления. Клинико — биографический метод позволяет проанализировать динамику становления инверсной половой идентичности и выделить 3 этапа в этом процессе.

Критериями для выделения этапов послужили с одной стороны, клинические критерии: изменение и усложнение симптоматики, а с другой — психологические: изменения самосознания и поведения.

В качестве социального фактора становления половой идентичности выступают выработанные обществом и актуальные для данного времени и культуры стереотипы маскулинности и феминности. Эти стереотипы через посредство взрослых, сверстников, средств массовой информации формируют самосознание мальчика или девочки. В рассматриваемых нами клинических случаях транссексуализма социальный фактор всегда действовал в соответствии с биологическим полом ребенка, то есть родители и социум в целом относились и воздействовали на него в соответствии с генитальным (биологическим) полом. Поэтому в известной степени мы можем говорить об отсутствии патогенного влияния со стороны общества на процесс формирования инверсной половой идентичности при транссексуализме.

Биологический фактор формирования инверсной половой идентичности имеет свои особенности. Такие уровни биологического полового диморфизма, как гаметный, хромосомный, гонадный, генитальный не нарушены. Исключение составляет уровень церебрального пола. Именно с нарушениями половой дифференциации мозга связывают гипотетически инверсную половую идентичность при транссексуализме, хотя экспериментальное подтверждение этого положения связано с определенными трудностями.

На первом этапе, определяемом как этап половой типизации (2-6 лет), регуляторами поведения ребенка и источником самооценки себя по половому признаку являются взрослые. Половая типизация происходит в соответствии с биологическим полом и полом воспитания, и она не вызывает протеста у ребенка. Внешние, социальные факторы формирования половой идентичности преобладают над биологическими. Однако, инверсные формы поведения имеют место уже на этом этапе. Они проявляются в гетеросоциальности, гетерофилии и кроссдрессинге. Но на этом этапе они неосознаваемы в связи с недостаточной сформированностью самосознания. Внешние проявления инверсии в поведении не выходят за рамки крайних вариантов нормы развития. Основным механизмом становления половой идентичности при транссексуализме на этом этапе является идентификация с социокультурный стереотипом своего пола.

Этот этап сходен в проявлениях и при женском, и при мужском транссексуализме. Таким образом, на первом этапе отсутствует инверсия половой идентичности.

Второй этап, определяемый как этап нестабильной половой идентичности (7-16 лет), тесно связан с формированием одного из основных образований подросткового возраста — самосознания, важнейшей составной частью которого является половое самосознание. С другой стороны, это период бурного гормонального созревания и, в связи с этим, изменения внешнего облика.

Переход к этому этапу характеризуется остро переживаемым внутренним конфликтом между отнесением себя к определенному полу в соответствии с биологическим и паспортным полом и формирующейся сексуальной ориентацией, впервые осознаваемыми потребностями, противоречащими первому знанию о себе. Поведение подростков отличается выраженнной борьбой мотивов, в результате которой одни поступки диктуются мотивацией, характерной для одного пола, другие — противоположного. Другой конфликт этого периода заключается в негативно-ценностном отношении к своей телесной оболочке, особенно — к вторичным половым признакам, которые приобретают характер непреодолимой преграды по отношению к значимым мотивам и целям, фрустрируют подростка.

И, наконец, еще один из наиболее мучительных конфликтов этого периода — конфликт между сексуальной ориентацией и интериоризованными нормами морали.

Внешним проявлением половой идентичности на этом этапе является полоролевое масочное поведение, которое соответствует крайнему варианту нормы биологического пола и является наименее травмирующим для формирующегося представления о себе как представителе другого пола.

Основными механизмами формирования половой идентичности является проекция своего психологического «Я» вовне и неустойчивая идентификация с полоролевыми эталонами своего или противоположного пола.

На третьем этапе (17-20 лет) происходит становление инверсной половой идентичности. Только начиная с этого этапа можно говорить об инверсной половой идентичности при транссексуализме. На этом этапе начинается процесс половой социализации в психосексуальной роли противоположного пола, когда за основу отнесения себя к определенному полу берется психологическое «Я» субъекта. Внутренние конфликты второго этапа решаются в пользу половой идентичности.

На третьем этапе инверсная половая идентичность характеризуется стойким антагонистическим противоречием между телесным «Я» и психологическим «Я» как компонентами половой идентичности. На этом этапе резко возрастает число внешних конфликтов: между индивидуальной половой идентичностью и общественными экспектациями; конфликт между значимыми для пациентов потребностями, желанием создать семью в соответствии с психическим, а не биологическим и гражданским полом; конфликт между профессиональными стремлениями, привычками, увлечениями, особенностями внешности и запретами общества. Встречаясь с неизвестным и непонятным феноменом ТС, общество реагирует набором общественных санкций: непонимание и обвинение в гомосексуализме — 87,6% всех обследованных, осуждение и презрение — 78,1%, праздное любопытство — 75,1%, директивное принуждение и пресечение вплоть до физического воздействия — 27,9%, изгнание из коллектива, неформальной группы, гостиниц, самолетов и пр. — 37,2%. Фактически можно говорить о социальной дискриминации лиц, страдающих ТС. Психосоциальная дезадаптация и личностная переработка конкретных жизненных ситуаций создают на этом этапе суицидальную готовность — у 86,4% всех пациентов отмечено суицидальное поведение. Альтернативным суицидальному разрешением ТС конфликтов является на сегодняшний день хирургическое изменение пола, приведение телесного «Я» в соответствие психологическому. Транссексуальная установка на изменение пола, не доступная никакой психотерапевтической коррекции, имелась у всех пациентов. Основным механизмом становления инверсной половой идентичности на этом этапе является идентификация с полоролевым эталоном противоположного пола. Половая идентификация с ролью противоположного пола протекает по-разному у мужчин-ТС и у женщин-ТС.

Экспериментально-психологическими исследованиями выявлено, что степень идентификации мужчин-ТС с психосоциальной ролью женщины достаточно высока. Конфигурация MMPI профилей мужчин-ТС и здоровых женщин совпадает, а показатели по шкале женственности выше у мужчин-ТС по сравнению с здоровыми женщинами на 6 Т-баллов (р<0,05).

Система ценностей мужчин-ТС по параметрам маскулинности-феминности, выявленная с помощью методики КИСС, демонстрирует предпочтение черт женского полоролевого стереотипа и может быть охарактеризована как феминная. Высокая степень степень идентификации мужчин-ТС с женской половой ролью подтверждается анализом рисунков себя в методике «Кинетический рисунок семьи». Образ телесного «Я» всегда соответствует противоположному полу с утрированно подчеркнутыми признаками пола. Наиболее часто пациенты идентифицируют себя с образом женщины-матери. Отсутствие в рисунках мужчин свидетельствует о том, что мужчины-ТС плохо представляют себе эту сторону отношений между мужчиной и женщиной. Степень напряжения их либидо не соответствует мужскому, основная часть пациентов (90%) вообще не имела сексуальных контактов. Оценка себя как представителя противоположного пола зависит ог степени совпадения системы самооценок и утрированно фсминной системы ценностей. Экспериментально-психологическое исследование выявляет, что степень идентификации женщин-ТС с психосоциальной ролью мужчины низка: конфигурация профиля MMPI женщин-ТС и нормальных мужчин не совпадает, средние показатели по шкале мужественности на 8 Т-баллов ниже показателей здоровых мужчин (р<0,05).

Система ценностей женщин-ТС по параметрам маскулинности-феминности, выявленная с помощью методики КИСС. может быть охарактеризована как андрогинная. Недостаточная идентификация с мужской психосоциальной ролью подтверждается особенностями рисунков женщин-ТС в методике «Кинетический рисунок семьи»: образ «Я» лишен выраженных признаков пола и олицетворяет женский романтический идеал юноши.

Разную степень идентификации с половой ролью противоположного пола мы объясняем особенностями полового психического диморфизма при мужском и женском ТС. При мужском ТС экслерименально-психологически был выявлен инверсный тип полового диморфизма по следующим наиболее альтернативным параметрам: преобладание успешности в вербальных операциях, низкий уровень агрессивности и активности, повышенный уровень тревожности, что соответствует женскому варианту. При женском ТС не выявляется инверсии полового психического диморфизма по тем же. параметрам, т.е. он также соответствует женскому варианту.

Таким образом, степень идентификации себя с половой ролью противоположного пола при транссексуализме зависит от полового психического диморфизма, который противоположен биологическому полу при мужском ТС и соответствует при женском ТС.

Половой психический диморфизм, однако, не влияет на половую идентичность как осознанное отнесение себя к определенному полу. Так, женский тип полового диморфизма при женском ТС не оказывает влияния на инверсную половую идентичность. Таким образом, психологические характеристики мужского и женского вариантов транссексуализма отличны между собой, в отличие от клинической картины, сходной в обоих случаях.

В основе нарушения становления половой идентичности при транссексуализме лежат нарушения на уровне церебрального пола. Это находит свое подтверждение на ЭЭГ обследованных, отличающихся абнормальностью. Уровень отклонений характеристик ЭЭГ не достигает патологического. Тип ЭЭГ по классификации Е.А. Жирмунской относится к четвертому типу и характеризуется дезорганизацией по альфа — ритму средней и высокой амплитуды с нарушением зональных различий. Альфа -активность имеет явную тенденцию к усилению синхронизации. В обзоре Е.А. Жирмунской [1991] имеется указание на влияние выключения гипоталамуса в формировании усиления синхронизации на ЭЭГ. Гиперсинхронизация альфа — активности отмечена при эндокринных формах гипоталамического синдрома с симптомами поражения передних отделов гипоталамуса (А.И. Рыбников, 1978). Можно предположить переднегипоталамическую заинтересованность также и при транссексуализме.

Спектральный анализ позволяет установить максимум спектральной мощности по альфа активности в правом полушарии, что может быть расценено как проявление левополушарной асимметрии. Данное предположение находит подтверждение в результатах психологического обследования с помощью теста Векслера: у всех обследованных экспериментальной группы выше успешность в вербально-логических операциях. Достоверное увеличение вклада спектральной мощности альфа — активности в теменных областях свидетельствует о нарушении зональных различий.

Основные выводы, которые могут быть сделаны на основании проведенного исследования, заключаются в следующем.

1. Психологическая категория «половая идентичность’ определяется как осознанное отнесение себя к тому или иному полу, включающее такие аспекты, как когнитивный, аффективный и поведенческий. Основными механизмами формирования половой идентичности является идентификация как процесс уподобления социокультуральному эталону мужественности — женственности и проекция своего «Я» вовне в виде половой роли с учетом индивидуальных вариаций. Гармоничное становление половой идентичности предполагает совпадение проекции «Я» с полоролевым эталоном.Характеристиками, определяющими половую идентичность, являются:
   • степень идентификации себя с социокультуральным стреотипом мужественности -женственности;
   • самооценка себя как представителя определенного пола;
   • система ценностей личности по характеристикам мужественности — женственности;
   • образ телесного «Я» как представителя определенного пола.
2. Наибольшую диагностическую ценность для исследования половой идентичности при транссексуализме представляют следующие приемы и процедуры исследования: MMPI, КИСС, кинетический рисунок семьи, тест Векслера, тест Розенцвейга, клинико — биографический метод. Представленный методический аппарат позволяет исследовать инверсную половую идентичность при транссексуализме, а также проводить надежную дифференциальную диагностику транссексуализма от сходных состояний.
3. Становление инверсной головой идентичности при транссексуализме происходит в три этапа:
   • этап половой типизации без нарушения половой идентичности, но с инверсией половых форм поведения, имеющий в своей основе механизм идентификации с полоролевым эталоном своего биологического пола;
   • этап неустойчивой половой идентичности с сохраняющейся инверсией половых форм поведения, имеющий в своей основе поиски полоролевого эталона идентификации;
   • этап инверсной половой идентичности, имеющий в своей основе механизм идентификации с полоролевым эталоном противоположного пола и проекцию своего психологического «Я» в виде половой роли противоположного пола.
4. Инверсная половая идентичность имеет различные психологические характеристики при мужском ТС и женском ТС.

Степень идентификации себя с социокультуральным эталоном женственности у мужчин — ТС выше, чем у здоровых женщин. Система ценностей по психологическим характеристикам мужественности — женственности носит утрированно феминный характер и самооценка зависит от степени совпадания с этим эталоном. Образ телесного «Я» соответствует противоположному полу и реализует идеал женщины-матери.

Степень идентификации себя с социокультуральным эталоном мужественности у женщин — ТС низка, соответствует крайнему варианту «женственного» мужчины. Это находит подтверждение в выборе партнерш женщинами — ТС: личностный профиль этих женщин свидетельствует о наборе качеств, характерных для «мужественных» женщин. Система ценностей женщин — ТС по психологическим характеристикам мужественности — женственности может быть охарактеризована как андрогинная, что обеспечивает их высокую самооценку. Образ телесного «Я» соответствует противоположному полу и реализует романтический идеал юноши без акцента на признаках пола.

Половой психический диморфизм мужчин — ТС отличается инверсией: выявляется большая успешность в вербальных операциях, низкий уровень агрессивности, повышенный уровень тревожности и плохая социальная адаптация, которая объясняется более жесткими рамками мужской половой роли. Половой психический диморфизм женщин — ТС не отличается инверсией и отвечает характеристикам женского варианта диморфизма.

Женский половой диморфизм определяет низкую степень идентификации женщин — ТС с мужской половой ролью. Инверсная половая идентичность как осознанное отнесение себя к противоположному полу не зависит от особенностей полового психического диморфизма.

В основе инверсии половой идентичности при транссексуализме лежат нарушения на уровне церебрального пола, что находит свое подтверждение на ЭЭГ больных транссексуализмом. ЭЭГ всех пациентов отличаются абнормальностью. Характеристики абнормальности гиперсинхронизация альфа — активности и сглаженность зональных различий.

Содержание диссертации отражено в следующих основных публикациях автора.

1. Бухановский А.О., Труфаиова O.K., Иванова Т.И. Результаты клинического и экспериментально- психологического исследования при диагностике патологии личности с инверсией половой идентичности и сексуальной ориентации.// V Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. Тезисы докладов. Т. 1. М., 1985.
2. Труфанова O.K., Бухановская О.А. Сравнительная характеристика личностных MMPI профилей у мужчин с синдромом отвергания пола.//Вопросы клиники, лечения и профилактики сексуальных расстройств. М., 1993.
3. Труфанова O.K., Андреев А.С. Эмоционально-ценностное отношение к себе у мужчин с гомосексуальным поведением.// Актуальные проблемы современной психологии. Матер, научнных чтений. Харьков, 1993.
4. Михайлова О.Ю., Труфанова O.K. Психологическое исследование особенностей фрусграционного реагирования в зависимости от типа полоролевой идентификации. // Актуальные проблемы современной психологии. Матер. научных чтений. Харьков, 1993.
5. Труфанова O.K., Порошенко А.Б. Особенности ЭЭГ у лиц с транссексуализмом.// XII съезд психиатров России. М., 1995.
6. Труфанова O.K. Психологическое исследование идентификации себя с социокультуральным стереотипом мужественности — женственности у больных транссексуализмом. //I съезд психологов России. Тез. докл., М., 1996.
7. Труфанова O.K. Исследование особенностей формирования инверсной половой идентичности при трансежсуализме клинико-биографическим методом. //Сборник статей факультета психологии РГУ (в печати).

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОСТОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ФЕНИКС»

Психиатрия – 14.00.18

Диссертация в форме научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону
1994

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Б.В. Шостакович;
доктор медицинских наук, профессор Р.Г. Голодец;
заслуженный деятель науки Российской Федерации,
доктор юридических наук, профессор Ю.М. Антонян.

Ведущее учреждение—
Научный центр психического здоровья Российской Академии Медицинских наук

Защита состоится 24 мая 1994 года в часов на заседании совета Д 074.36.01 по защите диссертаций в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского. Адрес: 119034, г. Москва, Кропоткинский пер., дом 23.

С диссертацией в форме научного доклада и основными научными работами диссертанта можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Доклад разослан « » 1994 года.

Ученый секретарь
совета по защите диссертаций
кандидат медицинских наук
Н.Б. Морозова.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Проблема транссексуализма и сходных с ним состояний в последнее время привлекает большое внимание общественности и специалистов. Это объясняется тем, что транссексуализм (* В диссертации используются следующие сокращения: ТС—транссексуализм, ТВ—фетишный вариант трансвестизма, КД—кроссдрессинг (переодевание) — полоролевой при ТС или обсессивно-компульсивный при ТВ.), официально включенный в три последние международные классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ-8, 9, 10), в СССР практически не изучался. Помощь больным, по существу, не оказывалась, чем нарушалось их право на медицинскую помощь. В профессиональной литературе это заболевание не представлено, ввиду чего осталось неизвестным для подавляющего числа современных практикующих врачей. Между тем история его изучения насчитывает около 150 лет, а новейшая ведет свой отсчет с 1953 года (Bengamin H.). Распространенность ТС достигает 1:54000 (шведская популяция) —1:66000 (популяция Англии и Уэльса) (Walinder J.; 1968; Hoenig J. e.a., 1973; Sorensen T., 1980), 35,2 на 100000 (популяция жителей Сингапура старше 15 лет— Tsoi W.F.. 1988) при соотношении мужского и женского ТС 2:1 —8:1 (Green R. е.а., 1969). Отечественная статистика этого расстройства отсутствует.

В современной литературе термин «транссексуализм», введенный Н. Bengamin (1953), перекрывается обозначением Gender Dysphoria Syndrome (Fisk N.M., 1974; P.A. Walker, 1976). Появление последнего связано со сложностью и противоречивостью как диагностики состояний, при которых пациенты обращаются к врачам с требованием об изменении пола (Белкин А.И., 1991; Ботнева И.Л. с соавт., 983; Walinder J., 1967; Bourgeois M. e.a., 1981; Hore B.D. e.a., 19975; Godlewski J. e.a., 1983), так и с выбором тактики их лечения (Block N.L. е. а., 1971; Rakic Z. е.а., 1991; Godano А., 1990; Tsur Н. е.а., 1989). Бум «переделки» пола, пришедшийся на 60—80-е годы, сопровождался некоторой эйфорией в отношении результатов (Money J., 1969; Markland C., 1975; Knorr N.J., 1968; Hoenig J. е.а., 1971; Edgerton M.T., 1974). Затем он сменился сдержанной (Sorensen T., 1980; Kaczynski A. е.а., 1989; Godano А. е.а., 1990), а порой отрицательной их оценкой (Kuiper B. е.а., 1988; Meerloo J. А., 1967; Ross М. W. е.а., 1989; Stein M., 1990). В немалой степени этому способствовала легкость, с которой решалась судьба больных, взятых на поток хирургами специализированных центров. Так, в США число операций по изменению пола достигало 6000 в год (Taitz J., 1987), а в Великобритании—2000 (Brown. J. К., 1988). Появились сообщения о проституции лиц, перенесших секстрансформацию (Galli M.е.а., 1991; Tirelli U.е.а., 1991; Modan В. e.a., 1992), об их ответственности за распространение СПИДа и венерических заболеваний (Godano А. е.а., 1990; Ratnam K.V., 1990; М. Modan В. е.а., 1992). Современная диагностика и лечение ТС и сходных состояний, как указывал R. Blanchard (1989), сопряжены с рядом трудностей клинического, методического, правового и организационного характера. По данным литературы (Cjhen-Kettenis P.T. е.а., 1992; Bradley S.J. е.а., 1991; Kuiper A.J. е.а., 1992) видно, что клиника, динамика и подходы к лечению синдрома половой дисфории остаются недостаточно изученными. Нет четких данных об их синдромальной структуре, кинезе и генезе, что, в свою очередь, затрудняет выработку лечебной тактики. Как бы парадоксально это ни звучало, но фактически отсутствует семиотический аппарат описания этих расстройств, что резко затрудняет сопоставление результатов, полученных разными исследователями, нет их структурно-динамической модели, не показана природа возникновения убежденности в необходимости изменения пола (Peterson C.A., 1992; письмо Австралийского комитета по ТС, 1979; Brown G.R., 1990). В немалой степени это объяснялось тем, что за рубежом центральной фигурой в работе с ТС, общепризнанным психическим расстройством, стал хирург (Silveira Nunes J.J., 1990; Bourgeois М., 1990). В последние 2—3 года подобная тенденция начала наблюдаться и в России, что вызывает немалую настороженность.

В связи с этим значимыми стали психиатрические исследования клиники, лечения, подходов к реадаптации и реабилитации ТС. Показано, что пациенты, настаивающие на изменении им пола, неоднородны (Docter R.F., 1988; Springer А., 1981; Canepa G. е.а., 1990; Tsoi W.F., 1990). Среди них помимо ТС описаны фетишный трансвестизм (ТВ) (Pleak R.R. е.а., 1989; Wise T.N., 1990; Ploeger A. е.а., 1976; Newman L.E. е.а., 1974; Money., 1967), феминный вариант мужского и макулинный женского гомосексуализма (Benjamin H., 1966; Marmor J., 1968; Kockott G. е.а., 1988), скоптофилия (Coleman E. е.а., 1990) и содомия (Mengay D.H., 1992), пикацизм (собственное наблюдение), вторичный ТС при шизофрении (Caldwell C. е.а., 1991; Apter А. е.а., 1990), но изучения происхождения установки на изменение пола так и не проведено.

Именно поэтому, а также в связи с большим числом неудачных результатов изменения пола, описываемых в зарубежных центрах (Koranyi E., 1980; Chong J.M., 1990; Vincenti G.P., 1990), необходимы собственные разработки, анализ отечественного опыта решения проблемы синдрома половой дисфории.

В настоящее время идет формирование отечественной тактики в отношении этой клинической группы, хотя даже в официальных кругах её по-прежнему именуют ТС. В поиске способов и методов помощи немалому числу больных одно из центральных мест приобретает этико-деонтологический и организационно-правовой аспекты (Бухановский А.О. с соавт., 1989; Abraham G. е.а., 1990; Taitz J., 1989; Elchadus J.M. е.а., 1986), легитимизация помощи пациентам.

Все сказанное подчеркивает актуальность и целесообразность исследования, которое ориентировано на изучение структурно-динамических особенностей клиники и решение этических, правовых и организационных проблем двух основных представителей синдрома половой дисфории—ТС и ТВ (гомосексуализм с клиникой половой дисфории освещен в диссертации А.С. Андреева, выполнившего свою работу в центре «Феникс», в связи с чем этот раздел проблемы в настоящем докладе не анализируется).

Цель и задачи исследования

Основной целью исследования является совершенствование диагностики расстройств, протекающих с клинической картиной ТС (В ICD-10 под шифром F64, 0 заявлен ТС—центральный клинический феномен группы, обозначенной как «расстройства половой идентификации». Феноменология этой группы фактически совпадает с клиническим содержанием синдрома половой дисфории—Gender Dysphoria Syndrom.), оптимизация их лечения, разработка и обоснование форм и методов психосоциальной реадаптации и реабилитации, исследование этических и правовых аспектов, а также создание организационной модели специализированной медико-социальной помощи.

Исследование было поэтапным. В его процессе ставились и изучались конкретные задачи, решение которых нашло отражение в прилагаемых к настоящей диссертации работах автора. Этими задачами были:

1. Создание фактически отсутствующего семиотического аппарата ТС и ТВ.
2. Структурно-динамический клинический анализ ТС и ТВ, протекающего с клинической картиной синдрома половой дисфории.
3. Изучение психогенеза развития ТС установки на изменение пола.
4. Выявление дифференциально-диагностических критериев для различения ТС и ТВ.
5. Разработка тактики дифференцированной терапии, реадаптации и реабилитации больных с ТС и ТВ, а также медицинских критериев (показаний и противопоказаний) для изменения пола.
6. Обоснование деонтологической, этической и правовой правомерности изменения пола при ТС.
7. Создание организационной модели специализированной медико-социальной помощи больным с синдромом половой дисфории.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Используя сравнительный структурно-динамический, катамнестический, клинический и математико-статистический анализ, изучена типология и клиническая структура транссексуализма и трансвестизма, протекающих с клинической картиной синдрома половой дисфории, описана их динамика и особенности проявлений. Впервые выделены и описаны основные и производные симптомы транссексуализма и трансвестизма. Создан и предложен семиотический аппарат их клинического описания и анализа. Исследован психогенез развития ТС установки на изменение пола и конкурирующих с ней феноменов аутодеструктивного поведения. Впервые описаны, проанализированы и систематизированы специфические ТС и ТВ конфликты, показана их связь с возникновением психосоциальной дезадаптации. Разработаны и описаны дифференциально-диагностические критерии, позволяющие различать сходные расстройства, объединяемые понятием «синдром половой дисфории».

Показано, что развитие транссексуализма определяется инверсно формирующимися самосознанием и идентичностью, порождающими многочисленные транссексуальные конфликты и обеспечивающими возникновение и развитие ТС установки на изменение пола. Выявлено, что развитие компульсивного варианта ТВ, протекающего с синдромом половой дисфории, во многом определяется церебрально-органической патологией.

Разработана тактика дифференцированных лечения и психосоциальной реадаптации и реабилитации пациентов в зависимости от нозологической принадлежности формы синдрома половой дисфории. Эти методы апробированы в ряде лечебных учреждений России и ближнего зарубежья, а также использованы при подготовке законодательных и подзаконных актов. Лично автором разработан и внедрен метод комплексного лечения компульсивного ТВ, обоснованы врачебная тактика и объем хирургической коррекции пола при ТС. Лично автором разработаны деонтологические, этические и правовые положения, регулирующие такую форму реадаптации и реабилитации больных ТС, как изменение им гражданского и гормональная и хирургическая коррекция телесного пола, описаны медицинские критерии (показания и противопоказания) выбора такой тактики. Автором доказано, что решение вопроса об изменении пола при синдроме половой дисфории является новым видом медицинской экспертизы, разработана диспозиция соответствующей статьи, которой предложено дополнить Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан».

Автором создана первая в России и бывших республиках СССР организационная форма комплексной медико-социальной помощи больным с синдромом половой дисфории. Её адекватность и целесообразность подтверждены длительным катамнезом больных, пользованных и наблюдающихся автором.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили:

• создать терминологический психопатологический аппарат для описания и анализа ТС и ТВ;
• описать клинико-динамическую модель ТС и ТВ;
• описать психогенез ТС установки на изменение пола и конкурирующих с ней феноменов аутодеструктивного поведения при ТС и ТВ, показать, что ТС установка на изменение пола является одним из крайних проявлений аутодеструкции;
• ввести в практику клиническую систематику группы психических расстройств с ТС установкой на изменение пола;
• разработать основные критерии дифференциальной диагностики ТС и сходных состояний;
• разработать клинические показания и противопоказания для изменения пола при ТС;
• разработать, обосновать медицински, деонтологически и юридически и внедрить в практику тактику психосоциальной реадаптации и реабилитации больных ТС, связанную с изменением гражданского, гормональной и хирургической коррекцией телесного пола;
• разработать и создать модель организации комплексной специализированной помощи больным с синдромом половой дисфории.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на 17 заседаниях Ростовского областного научного общества невропатологов, психиатров и нейрохирургов и на областных конференциях психиатров (1976-1992 гг.), Первом Всесоюзном съезде медицинских генетиков (Киев, 1984), Республиканской конференции «Семья и общество» (Ростов-на-Дону, 1984), Первой Всесоюзной конференции «Охрана здоровья леворуких детей» (Ворошиловград, 1985), Пятом Всероссийском съезде невропатологов и психиатров (Уфа, 1985), Всесоюзной конференции по вопросам суицидологии (Клязьма, 1990), Шестом Всероссийском съезде психиатров (Томск, 1990), XIV International Congress of International Association of Suicidal Prevention (Hamburg, 1991), Constituent Congress International Society for Pathophysiology (Moscow, 1991), 4th European Symposium on Suicidal Behavior, Intervention and Prevention (Denmark, Odense, 1992), Республиканской конференции по вопросам сексопатологи и (Нижний Новгород, 1993), 9th World Congress of Psychiatry (Rio de Janeiro, 1993), 13th Meeting International Association of Forensic Sciences (Dusseldorf, 1993), International Conference Woman and Freedom: Making Choice in the World of Traditions and Change (Moscow, 1993), Международной конференции «Современные методы биологической терапии психических заболеваний» (Москва, 1994), Всероссийской конференции «Психическое здоровье населения России» (Ижевск, 1994).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 43 печатных научных работы, в том числе две монографии и одно монографическое учебное пособие для студентов, интернов и врачей. Все они приведены в конце диссертации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диссертации приведены результаты 17-летнего изучения ТС и сходных состояний. В соответствии с задачами исследования основная группа включает 296 больных из 527 обследованных. Из них биологических мужчин 115 (38,8%), женщин—181 (61,2%). Отбор пациентов проводился по следующим критериям: желание (на момент обращения за помощью) изменить свой пол с помощью хирургического вмешательства и соответствующего изменения документов; отсутствие признаков эндогенного, экзогенного или органического психического заболевания или эпилепсии; отсутствие аномалий мочеполовой системы.

Применение клинического метода позволило оценить структуру и динамику психопатологической симптоматики каждого наблюдения и отнести его к тому или иному варианту синдрома половой дисфории. Систематизация по формам производилась с учетом существующей классификации (DSM-III-R; ICD-10; Bradley S.J. е.а., 1991; Blanchard R., 1989; Silveira Nunes J.J., 1990).

Для изучения и сравнения клинических проявлений ТС и ТВ был разработан и применен семиотический аппарат, с помощью которого все проявления изучаемых расстройств сведены в две группы проявлений – основные и производные симптомы. Изучены их феноменологическое содержание и динамика, для чего использованы шкалы гомофилия/гетерофилия, гомоэротизм/гетероэротизм (Кон И. С., 1988), гетеросексуальность/бисексуальность/гомосексуальность (Kinsey А. С. е. а., 1948), навязчивость/компульсивность/импульсивность (Шостакович Б. В. с соавт., 1992; Ткаченко А. А. с соавт., 1992). Был составлен оригинальный опросник-интервью, который включал признаки синдрома отвергания пола с учетом феноменологических диагностических критериев DSM-III-R, а также сведения о наследственности, беременности и родах, структуре семьи, системе воспитания, о развитии пациентов, их преморбидных особенностях, социальном статусе, динамике каждого основного и производного симптома. Помимо того по каждому пациенту были получены объективные сведения от родителей и близких, из последнего производственного или учебного коллектива, меддокументация из территориального учреждения здравоохранения, а также их фотографии, переписка и образцы творчества. Все пациенты были подвергнуты непосредственному клинико-психопатологическому обследованию. Часть из них (159) обследована в клинике психиатрии Ростовского мединститута и в городском психоневрологическом диспансере, часть (137)—в лечебно-реабилитационном научном центре «Феникс».

Исследование соматического и неврологического статусов осуществлялось общепринятыми клиническими методами.

Основная группа распределилась следующим образом: больные, страдающие ТС,—223 человека. Из них 42 биологических мужчины (мужской ТС) и 181 женщина (женский ТС); пациенты с фетишным ТВ—73 человека (все мужчины). Соотношение случаев мужского и женского ТС на нашем материале составило 1:4,3, что существенно отличается от данных, пришедших из капиталистических стран—2:1—8:1 (Green R. е. а., 1969), 3:1 в Сингапуре (Tsoi W.F., 1988) и Нидерландах (Eklund Р. L. е. а., 1988), но весьма близко к единственному подобному сообщению из бывшей социалистической страны Польши: 1:5,5 (Godlewski J., 1988).

На момент первичного обследования возраст больных с ТС в среднем составил 23,4+/-1,9 лет: при мужском ТС он был равен 24,9+/-2,6 года, при женском—21,8+/-1,2 года. При ТВ этот показатель составил 28,3+/-1,7 года, при мужском ГС—25,1+/-1,4 года, при женском—23,8+/-2,1.

Изменение пола произведено в 128 случаях. Во всех наблюдениях оно включало изменение паспортного пола и кроссдрессинговую гормональную коррекцию телесного (Белкин А.И. с соавт., 1991; Козлов Г. И. с соавт., 1985; Бухановский с соавт., 1990; Spinder T. е. а., 1989; Pache Т. D. е. а., 1991; Goh Н. Н. е. а., 1992). Маскулинизирующие секстрансформирующие операции были выполнены 112 больным с женским ТС, феминизирующие—16 больным с мужским. Эти операции осуществлялись в клинике хирургии №4 Ростовского мединститута заслуженным деятелем науки РФ профессором В. И. Русаковым, в клинике гинекологии того же института профессором Н. В. Рымашевским, в отделении хирургической урологии МСЧ ПО Ростсельмаш Л. Г. Мкртычевым, а также в ряде клиник г. Москвы старшим научным сотрудником Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР кандидатом медицинских наук И.В. Голубевой и профессором А.Б. Окуловым (Российская медицинская академия последипломного образования).

Катамнестический метод позволил проследить результаты выбранной тактики ведения больных с синдромом отвергания пола. Проведено катамнестичсское исследование большинства пациентов (174). Длительность катамнеза от 16 лет до 1 года (средняя продолжительность—5,1+/-2,8лет). При катамнестическом наблюдении изучалась динамика показателей психосоциальной адаптированности больных в новом поле: самооценка, психоэмоциональное состояние, социальный статус (семейное положение, стабильность и основательность быта, динамика профессионального статуса и карьеры, наличие и осуществление творческих замыслов, умение строить отношения с окружающими). Полученные результаты подвергнуты статистической обработке по программам вариационной статистики («Статграф» и «Стьюдент») на IBM PC AT «Unicomp», а также применены корреляционный анализ (Сепетлиев Д., 1968) и метод сравнения относительных величин (Каминский Л.С., 1964).

КЛИНИКА И ДИНАМИКА ТРАНССЕКСУАЛИЗМА

Учение о внутренней убежденности пациентов в принадлежности к иному полу при отсутствии психотической симптоматики, ненависть и отвращение к собственным природным половым признакам, стремление ассимилироваться в обществе среди лиц противоположного пола, а также настоятельное требование трансформации телесного пола как основе ТС получило развитие в работах Benjamin H., 1966; Hoenig J. е.а., 1974; Kokott G. е.а., 1988; Money J., 1982.: Jonson S.L. е.а., 1990 (США); Koranyi E.K., 1980; Blanchard R., 1989 (Канада); Wolf E., 1984; Dorner G. е.а., 1991; Kuchenhoff B., 1988; von Sigush, 1980 (Германия); Белкина А.И., 1975, 1991; Ботневой И.Л. с соавт., 1983; Маслова В.М. с соавт., 1983 (Россия); Булаховой Л.А., 1975 (Украина); Eklund P.L. е.а., 1988; Kuiper A.J. е.а.,1992 (Нидерланды); Sorensen T. е.а., 1980 (Дания); Canepa G. е.а., 1990; Godano A. е.а., 1990 (Италия); Burns А. е.а., 1990; Mallett P. е.а., 1989 (Великобритания); Chiland C., 1988; Soubieux M.J. е.а., 1991 (Франция); Apter A. е.а., 1990, Modan B. е.а., 1992 (Израиль); Dulco S., 1984, 1990; Godlewski J., 1988 (Польша); Vesely J. е.а., 1992 (Чехословакия); Rakic Z. е.а., 1991 (Сербия); Kucheria A. е.а., 1992; Taneja N., 1992 (Индия); Ruan F.F. е.а., 1989 (Китай); Fang R.H. е.а., 1992 (Тайвань); Ratnam K.V., 1990 (Сингапур); Chong J.M. (Гонконг).

В качестве диагностических критериев ТС постулируются три признака: упорный дискомфорт и чувство несоответствия в предназначенном поле, постоянная озабоченность на протяжении последних двух лет проблемой освобождения от своих первичных и вторичных половых признаков и приобретения половых признаков противоположного пола, завершенность полового созревания (DSM-III-R).

Неопределенность содержания этих критериев связана с их описательно-феноменологической, а не семиотической формой, что характерно для проблемы ТС вообще. Отсутствие патогномоничных признаков, терминологического аппарата, несовершенство содержательной стороны феноменов ТС размывает его границы, значительно затрудняет диагностику, разработку индивидуальной адекватной тактики ведения пациентов, способствует необосновано широкому применению полотрансформирующих операций.

Проведенное исследование позволило обнаружить, проанализировать и семиотически описать развернутую клиническую картину ТС. Все многообразие его проявлений удалось свести в две группы симптомов, находящихся в динамическом иерархическом соподчинении—основные (главные) и производные. Первые имеют глубинное происхождение и являют собой психопатологическое выражение базисной природы ТС. Вторые возникают в процессе психогенеза этого расстройства и отражают те механизмы его развития, в которых ведущую роль играют интра- и интерперсональные конфликты.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ТС включают: инверсию половой идентичности; инверсию половой социализации личности; инверсию психосексуальной ориентации.

К ПРОИЗВОДНЫМ СИМПТОМАМ ТС относятся: симптом отвергания пола; многообразные проявления психосоциальной дезадаптации; аутодеструктивное поведение, включая суицидальное, и конкурирующую с ним транссексуальную установку на изменение пола.

ИНВЕРСИЯ ПОЛОВОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ – осознание себя лицом противоположного пола, ощущение внутренней раздвоенности своего полового состояния. При этом аномальное психическое «Я» оказывается наиболее консолидированным и во внутренней картине болезни предстает естественным, тогда как практически здоровые и нормальные телесные признаки пола становятся чуждыми и несовместимыми с собственным половым статусом. При этом рациональная оценка и понимание как биологического, так и гражданского пола адекватны. Фактически по двум каналам – иррациональному и когнитивному одновременно и постоянно в сознание поступает взаимоисключающая витально значимая информация о самом себе. Информация, относящаяся к ядерным характеристикам самосознания (Соколова Е.Т., 1989; Golosow N. е.а., 1969).

ИНВЕРСИЯ ПОЛОВОЙ СОЦИАЛИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ — усвоение, нередко утрированное, пациентом личностно-психологических качеств (свойств характера и направленности личности, ценностных ориентации, мировоззрения, морально-этических нормативов, семейных и профессиональных устремлений, привычек, особенностей поведения), считающихся в социокультуральном окружении больных характерными для лиц противоположного пола. Инверсные идентичность и социализация личности проецируются вовне столь же инверсной половой ролью. Причем степень её усвоения и исполнения такова, что делает пациентов в обществе почти или неотличимыми от лиц искомого пола. Одним из её основных проявлений становится полоролевой кроссдрессинг (КД), характеризующий внешний вид и стиль поведения пациентов.

ИНВЕРСИЯ ПСИХОСЕКСУАЛЬНОЙ ОРИЕНТАЦИИ характеризуется тремя признаками:

1. контакты с партнёрами противоположного биологического, но совпадающего психического пола, выглядящие в глазах общества естественными, гетеросексуальными, внутренне ощущаются и переживаются как аморальные, противоестественные, гомосексуальные. Даже одна лишь мысль об их возможности вызывает крайне отрицательную эмоциональную реакцию с оттенком гадливости и брезгливости, что делает несостоятельными редкие попытки рационально-компенсаторного создания внешне гетеросексуальных семей. Отношение к гомосексуализму у большинства ТС обоего пола весьма терпимое. Однако, во внутренней картине болезни себя из этой группы категорически исключают, а на подобные предположения реагируют как на оскорбление. Максимально, на что они внутренне согласны, так это на отнесение себя к гермафродитам.
2. половое партнёрство базируется, в основном, на положительных психоэмоциональных переживаниях (чувства симпатии, влечения, любви, страсти) к исключительно гетеросексуальным лицам.
3. в интимных отношениях пациентами избирается сексуальная роль диаметрально противоположная их биологическому полу, но совпадающая с полом психическим—пассивный (рецептивный, кинэдэ, патикус) тип партнерства в сексуальной паре при мужском ТС и активный при женском.

К ПРОИЗВОДНЫМ СИМПТОМАМ ТС отнесены:

СИМПТОМ ОТВЕРГАНИЯ ПОЛА – чувство недовольства, доходящее до ненависти, к половым признакам своего тела и к проявлениям их функционирования. Проявлением его становится симптом половой мимикрии, отмеченный у всех больных. Он заключается в стремлении замаскировать свои реальные половые органы и вторичные половые признаки (реакция маскировки) и одновременно муляжировать желаемые, но отсутствующие (реакция имитации).

Вариантами симптома отвергания пола являются выделенные и описанные автором симптомы «отвергания фотографий» и «отрицания зеркала».

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ при ТС имеет многообразные проявления – внутренние или субъективные (эмоционально-интеллектуальные) и внешние или объективные (поведенческие) (Тихоненко В.А., 1978; Амбрумова А.Г. с соавт. 1989; Бухановский А.О., 1985).

АУТОДЕСТРУКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ. Его диапазон весьма широк и неоднозначен (А. О. Бухановский, 1989): опасные хобби и профессии, добровольный уход на афганскую войну, намеренные рабочие перегрузки, злоупотребление спиртным и наркотиками, изнурительные сексуальные контакты, принимающие характер промискуитета, самоповреждения, суицидальное поведение.

ТРАНССЕКСУАЛЬНАЯ УСТАНОВКА НА ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛА имеет различную степень выраженности – от грёзоподобных фантазий и воображения до однозначно выраженного решения о необходимости изменить пол:

1. переживания, обесценивающие половые органы, феноменологически близки к симптому отвергания пола. Это мысли и рассуждения, обесценивающие собственные половые признаки и идеаторно низводящие и приравнивающие их к уродству;
2. пассивные мысли о собственной половой транссрормации— представления и фантазии на тему случайного отторжения или замены своих половых органов. Характерно отсутствие целеполагающего намерения добиваться реальной секстрансформации;
3. ТС замыслы – постепенное формулирование и обоснование мысли о желательности, а затем и необходимости половой метаморфозы. Это принципиально важная ступень развития ТС установки на изменение пола, т. к. появляется осознанность цели и разрабатывается система доказательств. ТС замыслы – первая активная форма ТС установки на изменение пола;
4. ТС решение – присоединение к идеаторному компоненту волевого, побудительного. С этого момента поведение начинает напоминать сверхценное. Больные стремятся добиться и домогаются искомой для них «операции».

РАЗВИТИЕ ТРАНССЕКСУАЛИЗМА

ТС имеет закономерную динамику, синхронную периодам формирования личности. Проведенное исследование позволяет выделить четыре этапа этого развития:

Первый этап – претранссексуальный, начинается в раннем детстве и продолжается до начала пубертатного периода. Он характеризуется стихийно-неосознанным формированием девиантного полоролевого поведения, которое в наибольшей степени соответствует диагностическим критериям gender identity dysorder of childhood (DSM-III-R, шифр 302.60) (Ericson E., 1951; Green R., 1974; Bradley S.J. е.а., 1979). Он разворачивается на сексуально-эротически нейтральном фоне, в отсутствие специфической чувственности. Понятийная стадия развития полового сознания (Г.С. Васильченко, 1977) у претранссексуалов на познавательном уровне протекает обычно. Дети оценивают себя в соответствии с биологическим, гражданским полом и полом воспитания. Но логика рационального самоотражения сочетается с внешней алогичностью и необычностью стихийного поведения, которое выражается в стихийной инверсии предпочтений игр, игрушек (гетеросоциальность), выбора товарищей по общению (гетерофилия). Дополнением этих основных проявлений первого этапа ТС становятся томбоизм (при женском ТС) и дебютирующий полоролевой КД, однако на этом этапе еще не достигающий степени завершенного психопатологического симптома. Последний вначале недостаточно осознается самими пациентами, проявляется эпизодически во время игр или выполнения домашних обязанностей.

Степень выраженности, время появления и особенности проявления КД могут служить прогностическим и дифференциально диагностическим критерием: чем раньше он возникнет и чем более выражен, тем аномалия будет ближе к ядерному варианту (Р>0.001). Он возникает на индифференном эмоциональном фоне и в восприятии и переживаниях ребенка сразу же приобретает характер обыденности.

Второй этап, этап формирования полоролевого КД, совпадает с началом пубертатного периода (10-12-13 лет). Основные его проявления связаны с продолжающейся инверсной половой идентификацией, социализацией и возникновением признаков инверсной психосексуальной ориентации. Они включают:

1. инверсную реакцию группирования со сверстниками (Личко А. Е., 1983), как бы развивающую гетерофилию предыдущего этапа,
2. инверсные формы хобби и избирательность отношения к тем школьным предметам, которые в наибольшей степени связаны с полоролевым поведением (уроки труда, физкультуры, начальной военной подготовки и пр. ), в чем находит дальнейшее развитие гетеросоциальность (Goodenough, 1983),
3. завершение формирования КД, принимающего характер клинического симптома – он постепенно расширяется и усложняется, превращаясь в сознательное стремление принять отдельные черты облика противоположного пола, в большей степени по типу присвоения внешних его черт – одежды, прически, походки, жестикуляции и пр. Эпизоды КД со временем учащаются и удлиняются, становятся необходимой для внутреннего комфорта формой существования,
4. появление признаков инверсной психосексуальной ориентации, имеющих на этом этапе романтически-платонический характер и проявляющихся в большей степени «внутренними» формами – как правило, скрываемыми симпатиями, романтической влюбленностью, мечтами, фантазиями, сновидениями.

Начало третьего этапа, этапа кристаллизации ТС конфликтов, совпадает с поздним пубертатным периодом (14— 17 лет). Признаки пубертата у 63,4% мальчиков отставлены.

Этот этап характеризуется:

1. завершением инверсной половой идентичности,
2. завершением инверсной психосексуальной ориентации,
3. выраженным симптомом отвергания пола, включая симптом мимикрии, реакции имитации и маскировки,
4. постоянным и развернутым КД,
5. множественными специфическими ТС конфликтами.

Наряду с интенсивно продолжающимся инверсным развитием полового диморфизма личности всё более активно заявляет о себе сексуальность. На этом этапе она приобретает «внешнюю» форму— флирт, танцы, ухаживания, негенитальные и генитальные половые контакты. Влюбленность достаточно быстро приобретает эротически-сексуальный оттенок, особенно при женском ТС.

Высокая сексуальная активность, обнаруживаемая во многих случаях женского ТС (47,8%), по своим проявлениям и последствиям более всего напоминает обычную юношескую гиперсексуальность. Однако имеет социокультуральное происхождение и возникает за счёт своеобразной социализации. Сами больные отмечали, что причиной частой смены партнерш была не неутоленная страсть, а желание походить на сверстников. Этот стиль диктуется референтной группой подростков ближайшего окружения – стремление утвердиться в мужской роли толкает пациенток на утрированное маскулиннос (гипермаскулинное) поведение — реакция гиперкомпенсации.

Характерно, что в выборе последующего полоролевого поведения все пациенты пренебрегают биологическим и паспортным полом, что свидетельствует о вступлении процесса инверсной психосексуальной идентификации в завершающую стадию.

На этом этапе практически у всех больных отмечается повышенное внимание к собственной внешности, что связано в двумя обстоятельствами:

1. неудовольствие собственными половыми признаками: юноши – увеличением и оформлением полового члена, появлением оволосения, огрубением голоса, девочки огорчены появлением менструаций, увеличением грудных желез. Постыдно-неприятными становятся традиционные формы полового поведения. Мальчики никак не могут свыкнуться с необходимостью бритья, эта процедура рано или поздно заменяется иным видом эпиляции волос, чаще их выщипыванием. Девушки стыдятся менструаций, презирают себя за необходимость выполнения в этот период гигиенических мероприятий. Возникает реакция мимикрии: девушки маскируют грудные железы, юноши пытаются скрыть половой член и яички, прибегая в 84,8% случаев к единому приёму маскировки – половой член максимально загибается назад и закладывается в область промежности, где удерживается сомкнутыми бедрами, что придает походке специфический вид, а яички, загоняются в паховые каналы, наружные отверстия которых для этого специально расширяются, и где они подвергаются атрофии. Этими феноменами заявляет о себе завершающий формирование клинически очерченный симптом отвергания пола;
2. появление грезоподобной амбивалентной ТС надежды, одновременно осознаваемой как несостоятельная, на появление вторичных половых признаков желаемого пола. Порой предпринимаются попытки их стимулировать, например, 39,7% девушек начали бриться.

Все это напоминает дисморфоманические расстройства. Однако ни у одного пациента с ТС не возникло патологической убежденности в дефектности или аномальности своего морфологического строения или внешности, не отмечено идей отношения и толкования, что характерно для дисморфоманической триады (Коркина М.В., 1984). Все адекватно понимали и оценивали свой физический статус. Они лишь не могли с ним смириться и эмоционально отрицательно реагировали на свою половую телесную атрибутику, считая себя ошибкой природы, уродом (в переносном смысле этого слова).

Своеобразной маскулинизации/феминизации подвергается и общий стиль поведения. У юношей заметнее становятся плавность движений, кокетливость, они начинают по-женски покачивать бёдрами при ходьбе. Движения девушек остаются резкими, угловатыми, лишенными пластичности.

Возникающие профессиональные склонности также отражают инверсную по полу направленность личности: юноши избирают специальности повара, медбрата, работника косметического кабинета, проводника пассажирских поездов, девушки – токаря, водителя авто- или электротранспорта, тракториста, морехода и пр.

Стремление к продолжению образования чаще встречается при женском ТС (Р>0.001): высшее образование получили 24,2% обследованных пациенток, 7,3%—с мужским ТС, среднее – 37,4% и 12,8% соответственно, незаконченная средняя школа соответственно у 14,3% и 43,6%.

КД на этом этапе столь полный, что незнакомые люди начинают принимать больных не за тех, кем они являются, а за тех, кем хотят быть.

В этом периоде у большинства пациентов начинает разрабатываться и совершенствоваться легенда. Её задача – разумно, по-бытовому объяснить несоответствие полоролевого и сексуального поведения официальному половому статусу и экспектациям общества, «узаконивание» своего необычного поведения, защита от окружения, упреждение неприятных вопросов и недоумения, избегание общественных санкций, безболезненное неформальное общение и функционирование в избранной половой роли, хотя бы в части социальных ситуаций.

Легенда возникает эмпирически, в ситуациях, в которых пациент вынужден скрывать свой истинный пол. Её содержанием являются придуманные больным имя, некоторые биографические факты, объясняющие необычность внешнего вида, поведения. При сексуальных контактах легенда включает не только вербальное объяснение необычных поз, способов, ситуаций, причин прерывания полового акта, но и приемы, призванные привести пациента в максимальное соответствие с легендой.

У большей части (73,5%) именно в этом периоде чётко клинически оформляются многочисленные проявления психогенно обусловленной психосоциальной дезадаптации. Клинически психогенные состояния при ТС на этом этапе проявляются реактивными субдепрессиями, сензитивными астеническими состояниями, реакциями психалгии (Амбрумова А.Г. с соавт., 1989; Тихоненко В.А., 1980).

Завершающий, четвертый этап – этап развернутой клинической картины ТС – включает все основные и производные симптомы. Затягивается он на годы – становление ТС завершается, как правило, к 20—30 годам.

Сходство с желаемым полом достигается не только измененной внешностью, одеждой, причёской и т.д., но и выработанными и ставшими автоматизированными стилем поведения, походкой, жестикуляцией, интонациями голоса, кокетством, образом мышления и речи, профессиональными интересами и хобби. Многие в такой степени вживаются в инверсную половую роль, что воспринимаются окружающими в соответствии уже не с паспортным, а с присвоенным ими полом, что создает «психологическую нишу», уменьшает степень страданий, повышает адаптивность. Причем восприятие их в искомом поле столь велико, что, работая в мужских рабочих коллективах, подобные биологические женщины (11 случаев) свободно переодеваются в мужских раздевалках и моются вместе с мужчинами в общем душе, не вызывая никакого эротического интереса или протеста (шесть наблюдений объективно подтверждены). В трех случаях подобная ситуация отмечена у страдающих ТС мужчин.

В отношении сексуальной и семейной жизни транссексуалов следует отметить преобладание установки на семейные отношения, основанные на психологическом единении, взаимодополнении и чувстве. Здесь часто проявляется утрированность усвоенной половой роли – она несколько сдвинута в прошлое, идеализирована, отдает романтизмом. Фактически при мужском ТС больные мечтают выйти по любви замуж, «жить за мужем как за каменной стеной», создать ему дома уют, вкусно и сытно кормить, воспитывать детей. При женском ТС свой семейный долг пациентки видят в материальном обеспечении семьи, исполнении всех тяжелых работ, защите семьи от жизненных невзгод.

Ни в одном случае мужского ТС гетеросексуальных контактов не было. При женском 19,8% имели опыт половых контактов с мужчинами. В подавляющем большинстве они имели характер реакций гиперкомпенсации и были единичными. Пациентки шли на них сознательно, часто «для решительности» перед этим употребляя спиртное. В 11 случаях страдавшие ТС женщины стали жертвами изнасилований, что связано с их повышенной виктимностью. В двух наблюдениях изнасилование было осуществлено по инициативе родителей, стремившихся таким способом «излечить» своих дочерей.

В 13 случаях зафиксированы браки с мужчинами. Фактически все они осуществлены по механизмам гиперкомпенсации. Во всех случаях семьи оказались неустойчивыми и распались в срок от нескольких дней до 4 лет. Гетеросексуальные половые отношения у всех до одной оставили «гадкое чувство» и неприязнь к партнеру с переносом её на всех мужчин вообще в качестве возможных половых партнеров, хотя в качестве товарищей и партнеров по неформальному, деловому или бытовому общению женщина-ТС их предпочитает.

Часть женщин-ТС (15 человек), имевших гетеросексуальные половые контакты, забеременела (23 беременности), что повергло всех в состояние паники и ужаса. 11 беременностей завершились абортами, в том числе 6 криминальными, на поздних сроках. Судьба рожденных 12 детей сложилась неудачно: 4 оставлены в роддоме. Остальные взяты матерями. И хотя большинство из них говорит, что любят рожденных ими детей, объективно во всех случаях выявляется ситуация эмоционального отвержения собственных детей. Зато к детям своих партнерш относятся исключительно хорошо, с удивительной теплотой и заботой исполняя роль «отца» и/или «дедушки».

Женщины-ТС способны к созданию устойчивых отношений с женщинами типа гражданского брака (98 наблюдений). Лишь небольшая часть из них при этом прибегает к помощи легенды, скрывая от своей супруги истину, причем также весьма искусно (19 случаев). Большинство (54) правды не скрывает, сообщая о себе достаточный, хотя и не исчерпывающий объём информации. Продолжительность существования таких семей при женском ТС от нескольких месяцев до 22 лет. Роль мужа безоговорочно принадлежит женщине-ТС, а жены – её партнерше. Из тех пациенток, которые создали семью, 28 проделывали это не один раз. Число последовательно создававшихся семей доходило до 5. В это число не вошли случаи случайных половых связей, а также основанные на статусе любовников.

Женщины, создавшие семью с ТС, зная, что живут с биологической женщиной, психологически воспринимали их как мужчин. Это проявилось в отношении к ним, обращении по имени, использовании существительных, местоимений и глаголов мужского рода. Интенсивность сексуальной жизни транссексуалок значительно разнится, чем они существенно не отличаются от популяции.

Распалось 46 таких семей. Причинами разрывов стали:

1. альтруистические мотивы – ответственность за судьбу избранницы (18 случаев);
2. помехи извне – вмешательство родителей и иных близких родственников (12 наблюдений);
3. уход «супруги» (5 наблюдений) в трех случаях к другой транс-сексуалке;
4. создание брака с другой женщиной (7 случаев).

ПСИХОГЕНЕЗ ТРАНССЕКСУАЛЬНОЙ УСТАНОВКИ НА ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛА

Одним из наиболее важных и до сих пор нерешенных в проблеме ТС остаётся вопрос о происхождении и обоснованности требования об изменении пола.

Дисгармония личности при транссексуализме закономерно порождает многочисленные специфические транссексуальные конфликты. Они всегда комплексны и проявляются своеобразным индивидуальным сочетанием внутренних и внешних конфликтов.

Особенностью отечествснного ТС является высокая отягощенность суицидальным поведением. Различные его проявления отмечены у 86,4% больных. В определенной мере это связано с репрессивной половой моралью и общественной агрессией в отношении лиц с сексуальными отклонениями.

Внутренние (интраперсональные) конфликты порождены противоборством актуальных для человека потребностей и находящихся внутри него же препятствий к их осуществлению. Главный из них – грубое нарушение и нестабильность половой идентичности. Это конфликт самосознания, когнитивной и аффективной частей аттитюда, когда знание противостоит чувству, когнитивный компонент – половой идентичности.

Постоянно осознаваемое и внутренне ощущаемое и переживаемое противостояние физического «Я» психическому – мощный источник непрерывных, тягостных душевных мук. Механизмом этого конфликта являются альтернативные аффективно-когнитивные взаимодействия самосознания ТС.

Другой конфликт заключается в негативно-ценностных оценке и отношении к своей телесной половой атрибутике, которая приобретает характер преграды по отношению к индивидуально значимым мотивам и целям (Соколова Е. Т., 1989). Этот конфликт является вторичным и объясняется фрустрацией.

Начиная с пубертатного периода одним из наиболее постоянных и наиболее мучительных внутренних конфликтов становится противостояние психосексуальной ориентации и интериоризованной морали.

Следующий интраперсональный конфликт – конфликт половой роли и половой маски. Боязнь стать посмешищем, объектом сплетен понуждает больных приспосабливаться к требованиям общества и исполнять масочное, а не ролевое поведение, что становится очередным источником негативных переживаний,

К внутренним конфликтам относится желание создать семью и иметь детей в соответствии с психическим, а не биологическим и/или гражданским полом и понимание невозможности осуществления этого стремления в реальных условиях.

Внешние конфликты создаются противоречивостью значимой для пациентов гаммы потребностей, желаний, профессиональных и семейно-бытовых устремлений, привычек, увлечений, особенностей поведения, внешности требованиям и запретам общества.

Основной из них – конфликт индивидуальной идентичности и общественных экспектаций. При ТС он вынуждает каждого пациента становиться актером на сцене жизни и вместо исполнения половой роли надевать половую маску, что психологически крайне болезненно – стремление к естественности наталкивается на неприятие и требование лицемерия.

Напряженным становится конфликт, когда закономерные знаки гетеросексуального внимания со стороны ничего не подозревающих сверстников направлены на пациентов, что чаще случается при женском ТС.

Фактически с самого детства пациенты, страдающие ТС, находятся в постоянной психотравмирующей ситуации, выраженность которой со временем лишь нарастает, генерализуется. Для полноты характеристики этих конфликтов следует добавить, что охватывают они большинство сфер жизнедеятельности человека: витальную, лично-интимную, семейную, профессиональную, коммуникативную и пр.

Встречаясь с неизвестным и непонятным феноменом ТС, отечественное общество ведет себя недостаточно цивилизованно, что проявляется тем набором общественных санкций, с которыми пришлось столкнуться всем обследованным нами больным: непонимание вплоть до отрицания этого феномена (87,6%); осуждение вплоть до презрения (78,1%); удивление вплоть до любопытства (75,1 %); директивное принуждение и пресечение, вплоть до административного и физического воздействия и побоев (27,9%); табуирование вплоть до запретов и изгнания (из трудового или учебного коллектива, неформальной группы, гостиниц, самолетов и пр.— 37,2%). Фактически можно говорить о социальной дискриминации лиц, страдающих ТС.

Истоки транссексуальных конфликтов относятся к преддошкольному и/или младшему школьному возрасту. Более четкое оформление, осознанность, распространенность и постоянство они приобретают и заостряются в пубертатном периоде, на втором-третьем этапах развития транссексуализма.

Соотношение конфликтов неоднозначно, лишено стабильности, а их развитие затягивается на годы. Большинство из конфликтов приобретает неразрешимый характер, сопровождаясь крайне тягостными переживаниями, блокированием социального функционирования, приводя пациентов к нарастающей психосоциальной дезадаптации, социальному обособлению, одиночеству, что порождает феномены принудительного общения и безликой коммуникации.

Выделяется три типа реакций на эту ситуацию:

1. Описанные выше симптом мимикрии и реакции имитации и маскировки.
2. Реакции гиперкомпенсации – поиск выхода в сексуальной активности, которая соответствует то ли половой роли, то ли половой маске.
3. Реакции компенсации, которые можно разделить на две группы:
   1. сублимационные переключения на профессиональную, творческую деятельность или хобби, что на какое-то время смягчает признаки дезадаптации. Фактически это реакция ухода от действительности. Со временем защитный эффект слабеет, конфликты приобретают изначальную остроту;
   2. реакции иллюзорной компенсации, которые по сути своей являются формой антисоциального аутодеструктивного поведения: злоупотребление спиртным (34 наблюдения) и наркотиками (9) с использованием их седативного и релаксирующего эффектов, а также оглушающего действия выраженной степени (эскапистского) опьянения (Бехтель Э.К., 1986). В 12-ти случаях оно привело к алкоголизму, в 4-х—к наркомании. Во всех наблюдениях это были случаи женского ТС.

У всех больных специфические ТС конфликты и связанная с ними психосоциальная дезадаптация и личностная переработка ситуации создают суицидальную готовность и выступают фоном и ведущим условием, а часто и причиной возникновения суицидального поведения. Последнее отмечено почти во всех наблюдениях (86,4%). Суицидальная готовность в виде антивитальных переживаний и пассивных суицидальных мыслей держится почти постоянно.

Суицидальное поведение при ТС отражает неразрешимый характер возникших в связи с дисгармонией личности противоречий. Подсказываемые окружающими способы разрешения ситуации пациентами не приемлются, а способы, которые бы были им известны, сведены к нулю. В связи с этим суицидальное поведение становится формой разрешения конфликтов путём самоустранения, самоуничтожения (Тихоненко В.А., 1978; А.Г. Амбрумовассоавт., 1980), что еще раз подчёркивает экстремальный характер ТС.

Единственно приемлемой для пациентов формой разрешения ТС конфликтов, прекращения мучительных страданий и способом обретения внутренней гармонии может стать приведение биологического и паспортного пола в соответствие с полом психическим. Преломляясь индивидуально в сознании всех больных, эта возможность реализуется в постепенно консолидирующееся убеждение о необходимости изменения не аномального психического, а, наоборот, гражданского и телесного пола. Ни объяснения врачей о калечащей сути требуемых операций, ни осознание невозможности сущностного изменения биологического пола с созданием полноценного организма не меняют установки больного. Именно появление данного убеждения знаменует собой апогей формирования ТС и максимальную степень выраженности симптома отвергания пола (D.R. Laub e.a., 1974) – возникновение транссексуальной установки на его изменение.

Будучи прочно спаянной с личностью, жизненные проблемы которой она, во внутренней картине болезни, решает, являясь фактически некурабельной, ибо являет собой не феномен психопатологии, а результат умозаключений, мыслительного процесса, своеобразного развития личности, эта установка становится мотивом, определяющим всю последующую жизнь пациента. Больные изъявляют готовность на любые жертвы, операции и физические мучения, лишь бы обрести искомое внутреннее единство. Их не страшат ни возможные увечья, ни даже смерть, ибо единственной конкурирующей формой разрешения этих конфликтов смерть (самоуничтожение) им как раз и видится. Подобные результаты обнаружены и в зарубежных исследованиях (W. Eicher, 1984; Stein M. е.а., 1990).

Возникает ТС установка, как правило, на втором-третьем этапах развития ТС, а максимальной степени выраженности достигает на четвёртом.

КЛИНИКА И ДИНАМИКА ТРАНСВЕСТИЗМА

Проведенный нами структурно-динамический клинический анализ 73 случаев ТВ позволил свести всю его симптоматику в две группы: основной синдром и производные психопатологические расстройства.

ОСНОВНЫМ СИНДРОМОМ ТВ является обсессивно-компульсивный КД. Концепция обсессивно-компульсивных расстройств влечений не нова (Шостакович Б.В. с соавт., 1992; Salzman L., 1969; Goldstein W.N., 1985; Khana S. е.а., 1987), но она позволяет описать клинические закономерности развития расстройств влечений и создать терминологический аппарат.

Структура и динамические особенности КД дают возможность трактовать его именно как синдромальное образование. Развитие КД весьма похоже на синдромы зависимости и измененной реактивности при алкоголизме или наркомании, что позволило, в порядке аналогии, использовать терминологический аппарат алкогольного наркоманического синдрома (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971), или, если быть точнее, симптомокомплекса (Бухановский А.О. с соавт., 1992).

Кроссдрессинг несводим к ТВ, так как может встречаться и при иных психических расстройствах. Дифференциально-диагностические критерии его при ТС и ТВ приведены в приложении 1.

Структурно-динамический психопатологический анализ позволяет отделить обсессивно-компульсивный КД от сходных патологических состояний и непатологических форм переодевания, позволяет обнаружить его психопатологические динамические признаки, которые и имеют диагностическое значение. Это синдромы психической и физической зависимости, синдром измененной реактивности, психопатизация личности и её снижение.

Под признаками зависимости при КД подразумевается трудно- или неудержимое влечение к КД – потребность больного в изменении своего психического, а затем и физического состояния с помощью патосексуальной ситуации.

СИНДРОМ ПСИХИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ от КД включает следующие симптомы: обсессивное влечение к КД, состояние психического комфорта в патосексуальной ситуации, состояние психического дискомфорта вне патосексуальной ситуации. ОБСЕССИВНОЕвлечение возникает в периоде отлучения от КД и выражается в навязчивом характере мыслей о желательности его повторения, повышении настроения в ожидании предстоящего КД, постоянной борьбой мотивов – борьбой со своим собственным влечением, нелепость и экзотичность которого больным осознается. СОСТОЯНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО ДИСКОМФОРТА ВНЕ ПАТОСЕКСУАЛЬНОЙ СИТУАЦИИ проявляется несобранностью, мрачностью, раздражительностью, общей взбудораженностью, чувством утомленности, падением работоспособности и продуктивности в ситуации невозможности осуществления КД. СИМПТОМ ПСИХИЧЕСКОГО КОМФОРТА В ПАТОСЕКСУАЛЬНОЙ СИТУАЦИИ проявляется тем, что наилучшее психическое функционирование пациента имеет место только во время КД.

СИНДРОМ ФИЗИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ от КД включает: компульсивное влечение к КД, состояние психофизического комфорта в патосексуальной ситуации, состояние психофизического дискомфорта вне патосексуальной ситуации, патосексуальную абстиненцию. КОМПУЛЬСИВНОЕ влечение – стремление к КД, имеющее неодолимый характер и соизмеримое с переживанием актуального состояния таких инстинктивных потребностей, как голод и жажда. Как правило, борьба с ним невозможна, в силу чего патосексуальное поведение становится вынужденным. Характерными для него являются: доминирование в сознании патосексуальных устремлений с вытеснением полноценного восприятия и оценки ситуации, способности к прогнозированию её развития, осторожности, порой с конкурентным блокированием таких витальных потребностей, как голод, жажда; аффективное сужение сознания, что проявляется в концентрировании внимания на операционной деятельности латосексуального эксцесса, за счет чего многие малозначащие для КД события, лица, явления просто не замечаются, создавая внешнее сходство с палимпсестами. В период компульсии исключается нормативное сексуальное поведение, даже у семейных блокируется гетеросексуальная активность. СОСТОЯНИЕ ПСИХОФИЗИЧЕСКОГО ДИСКОМФОРТА ВНЕ ПАТОСЕКСУАЛЬНОЙ СИТУАЦИИпроявляется более тяжелым, чем описанное выше, психическим состоянием, близким к дисфории: преобладает мрачная напряженная раздражительность с оттенком гневливости, от раза к разу усиливаются сердцебиение, тупые головные боли, чувство тяжести в голове и общее недомогание, нарушается сон, состояние разбитости и вялости после пробуждения, анорексия, падает физическая и психическая трудоспособность. СОСТОЯНИЕ ПСИХОФИЗИЧЕСКОГО КОМФОРТА В ПАТОСЕКСУАЛЬ НОЙ СИТУАЦИИ заключается в нормализации состояния при совершении КД. ПАТОСЕКСУАЛЬНАЯ АБСТИНЕНЦИЯвозникает через 1-2 до 7-10 часов после вынужденного прекращения КД. На первый план выступают психические сё компоненты: депрессия, чувство стыда и неловкости, идеи неполноценности, самообвинения, эмоционально-гиперестетические расстройства, тревога, а также соматовегетативные нарушения – физическая слабость, чувство соматического недомогания, тахикардия, колебания и неустойчивость кровяного давления, анорексия, диспептические симптомы, запоры.

СИНДРОМ ИЗМЕНЕННОЙ РЕАКТИВНОСТИ при КД включает: усиление патосексуальной толерантности (потребности), измененные формы исполнения КД, измененные формы проявления КД. УСИЛЕНИЕ ПАТОСЕКСУАЛЬНОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ (ПОТРЕБНОСТИ) при ТВ встречается в двух формах – усиление интенсивности и усиление экстенсивности КД. Первая проявляется использованием индивидуально значимой эротизирующей символики в степени все более отклоняющейся, или даже шокирующей окружающих, от принятых, ожидаемых и/или разрешенных форм. Сюда же относится и дополнительная девиантная сексуальная стимуляция, например, визионизм, что сходно с применением препаратов «вдогонку» при наркомании, резко усиливающих эйфоризируюший эффект основного наркотика. Изменение толерантности по экстенсивности проявляется увеличением продолжительности каждого последующего эксцесса. Причиной роста толерантности становится относительно быстрое угасание первичного психотропного эффекта фетиша. ИЗМЕНЕННЫЕ ФОРМЫ ИСПОЛНЕНИЯ КД при ТВ проходят путь от эпизодического нерегулярного до учащающегося эпизодического и далее к систематическому, периодическому, постоянному и смешанному КД. ИЗМЕНЕННЫЕ ФОРМЫ ПРОЯВЛЕНИЯ КД проявляются тем, что по мере развития ТВ меняется и клиническая картина психотропного эффекта КД. Первоначально экзальтированно-восторженный, он теряет этот эмоциональный заряд как по интенсивности, так и по продолжительности. КД вместо стимулирующего интенсивные гедонические переживания и эротизирующего эффекта начинает оказывать нормализующий, релаксирующий и/или нормализующий эффекты.

ПСИХОПАТИЗАЦИЯ ЛИЧНОСТИ при фетишном ТВ проявляется появлением и нарастанием или заострением двух личностных радикалов – истерического и эпилептоидного. Истерический радикал привносит и/или заостряет такие черты, как эгоцентризм, аффективно непоследовательное кататимно насыщенное мышление, лабильность эмоций, эксцентризм поведения, высокую сензитивность. Нередко возникает симптом «фотомодели» — стремление демонстрировать себя и свой облик в состоянии КД окружающим, прорываться на телеэкраны, страницы газет, журналов, книг, оголенно описывать себя и свои переживания в письмах, что совершенно нехарактерно для ТС. От эпилептоидного радикала добавляется общая торпидность психических процессов, застревание на отрицательных эмоциях, детализация, близкая к обстоятельности, умеренно выраженная общая брадифрения и угловатость моторики, что сочетается с насыщенностью инстинктивной жизни, взрывчатостью, склонностью к эксплозивным реакциям. В одних случаях (57,5%) отмечено явное преобладание истерических черт (истеро-эпилсптоидный вариант). В других наблюдениях (42,5%) больший удельный вес принадлежит эпилептоидному радикалу (эпилепто-идноистерический вариант) психопатизации. Для обоих вариантов характерными оказались рентные установки.

СНИЖЕНИЕ ЛИЧНОСТИ имеет следующие проявления: ОСКУДЕНИЕ ЛИЧНОСТИпроявляется возникновением и/или нарастанием эгоцентризма и сужением круга интересов. Падает жизненная активность, останавливается рост и развитие личности. Постепенно теряется интерес ко всему и всем, в том числе к семье. У многих отмечается плаксивость, близкая к слабодушию. Прежние занятия, работа теряют смысл, приобретают характер формальной необходимой деятельности. Утрачивается потребность в полноценном общении со здоровыми друзьями и знакомыми. Появляется небрежность, неопрятность, запущенность. Появляется озлобленность, зависть к здоровым. Преморбидная широта гаммы дифференцированных отношений исчезает и замещается альтернативным двухцветным подходом к окружающим. Несколько ухудшается интеллектуально-мнестическая сфера: падает способность сосредоточения, длительного удержания внимания, волевого напряжения и мысли, ведущими становятся поверхностные ассоциации, с трудом даются абстракции, начинает преобладать конкретное осмысление. ОСКУДЕНИЕ СЕКСУАЛЬНОСТИ проявляется сужением круга гетеросексуальных эротических реакций вплоть до их полного исчезновения, с замещением реакциями аутоэротической ориентации. Со временем обедняется сексуальная техника, замещающаяся ригидно-фиксированной стереотипной перверзной активностью. Оскудение сексуальности следует усматривать в невозможности достичь сексуальное возбуждение и оргазм никаким иным способом, кроме как КД, мастурбацией и трансвеститным нарциссизмом, или соответствующими подкрепляющими фантазиями (Giese H., 1962; Dietz K. е. а., 1964; Obuchowski K., 1977; Imielinski K., 1982). Утрачивается способность поддерживать функциональное единение со своим сексуальным постоянным партнером, в связи с чем теряется заинтересованность в сохранении семьи (67,8%). Оставшиеся семьей назвать трудно – это или формально-привычное проживание под одной крышей, или симбиотические отношения, в которых пациент становится еще одним «ребенком» на руках жены. Больные становятся безразличными к интимным контактам жен на стороне (12 случаев), а порой и прямо в них заинтересованы и понуждают к этому своих жен. Производные симптомы ТВ возникают в процессе его психогенеза и, как и при ТС, являются производными интра- и интерперсональных конфликтов.

К ПРОИЗВОДНЫМ СИМПТОМАМ ТС отнесены: психосоциальная дезадаптация, аутодеструктивное поведение и транссексуальная установка на изменение пола. Последняя, в отличие от таковой при ТС, развивающейся постепенно, как правило, возникает внезапно, по типу информационного озарения.

Цель работы

Создание структурно-динамической модели развития психических расстройств у лиц с серийными агрессивными сексуальными опасными действиями, изучение биологических и социальных факторов предиспозиции к ним и взаимосвязи с криминальным поведением, а также разработка на основе клинико-динамического анализа диагностических и превентивных рекомендаций.

Задачи исследования

1. Выявление клинических проявлений психических расстройств у лиц с серийными агрессивными сексуальными опасными действиями.
2. Анализ структурно-динамических закономерностей развития психических расстройств у лиц с серийными агрессивными сексуальными опасными действиями.
3. Исследование факторов предиспозиции, в том числе структур головного мозга, черепа и краниовертебральной области, к возникновению психических расстройств у лиц с серийными агрессивными сексуальными опасными действиями.
4. Выявление связи психических расстройств и криминального поведения у лиц с серийными агрессивными сексуальными опасными действиями.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У лиц с серийным агрессивным сексуальным опасным поведением встречается два вида психических расстройств. Первый из них представлен парафилиями и имеет специфическую клиническую картину, особенности формирования и течения (прогредиентное и непрогредиентное). Стержневое проявление парафилий – садистское поведение. Проявления садизма аналогичны клиническим особенностям и закономерностям развития зависимого поведения. Второй, непарафильный, включает психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением алкоголя, начавшимися в подростковом возрасте (подростковый алкоголизм). Агрессивные действия проявляются меньшим разнообразием способов, в их развитии не отмечается закономерной смены синдромов, свойственных парафильному садизму. Агрессивное сексуальное поведение возникает на фоне морально-этического снижения пациентов, в состоянии алкогольного опьянения.
2. В развитии и формировании садизма и агрессивного сексуального поведения участвуют биологические и социальные факторы, имеющие разный удельный вес при парафильной и непарафильной серийной сексуальной агрессии. Для лиц с серийным агрессивным сексуальным опасным поведением из группы садистской парафилии характерен комплекс неспецифических биологических факторов предиспозиции, включающий психопатологическую отягощенную наследственность, патологию беременности и родов, ряд дизонтогенетических аномалий мозговых структур и черепа, выявляющихся нейровизуализационными методами. Биологические факторы у пациентов с парафилиями сочетаются с нарушенными условиями воспитания и семейной дисгармонией. Данные о биологических и социальных факторах предиспозиции могут способствовать определению риска агрессивного сексуального поведения и поискам путей его преодоления.
3. Криминальное поведение лиц с серийной сексуальной агрессией связано с их психическими расстройствами: садизм и алкоголизм определяют паттерн совершения общественно опасных деяний, проявления зависимости и измененные формы алкогольного опьянения – принудительный и повторяющийся (серийный) их характер.

Результаты исследования

Сравнительный анализ показал, что в ряде случаев межгрупповые различия имеют характер не статистической достоверности, а тенденций. При этом группы прогредиентных парафилий и алкоголизма наиболее удалены друг от друга, тогда как непрогредиентные парафилии занимают промежуточное положение между ними, будучи по многим показателям «ближе» к прогредиентным, что свидетельствует о сходстве парафильных групп (О.С. Ахмедова, 2002).

Обнаружено, что одним из факторов, влияющих на риск возникновения опасных действий, является молодой возраст. Лица с парафилиями (первая и вторая группы) совершили первые криминальные сексуальные действия в более раннем (пубертатном и постпубертатном) возрасте, чем лица из третьей группы. По нашему мнению это объясняется особенностями выборки, представленной лицами с особо опасной, серийной сексуальной агрессией. Во всех группах начало противоправных действий в большинстве (88.4%) произошло до 25 лет. Наиболее криминогенным для дебюта опасных действий стал возраст до 20-ти лет: первые криминальные деяния (КД) в этом возрасте совершили 75% обследованных первой группы, 70,4% — второй (различия недостоверны) и 44,4% — третьей («непарафильной»), а первые криминальные сексуальные деяния (КСД) – 68,7%, 59,3% и 22,2% соответственно (отличие первой группы от третьей достоверно, р<0,05). Эти различия могут быть подтверждены средним возрастом обследованных на момент совершения КД и КСД. Он составил в первой группе 18,22,4 и 19.72.3 соответственно, во второй – 18,81,3 и 20.41,4, в третьей – 22,11,4 и 23.51,5 лет.

По уровню образования лица с парафилиями были более образованными, чем пациенты без парафилий. Высшее и неоконченное высшее образование зафиксировано в 18,8% случаев, тогда как в третьей группе – у 11,1% (р<0,05). По два высших образования получили 5 человек из 6-ти с прогредиентной парафилией, имевших высшее образование. Во второй и третьей группах ни одного подобного случая не выявлено. Помимо подтверждения мнения о достаточных когнитивных способностях лиц с парафилиями (Ткаченко А.А., 1989; Куниковский Ю.Э., 1999) в этом факте отразилась несостоятельность поиска будущим прогредиентным садистом конструктивных путей социально-приемлемой компенсации.

По социальному положению пациенты с парафилиями в большем числе (65, 8%) имели престижный уровень социализации (в первой и второй группах 76,2% и 55,5% соответственно), тогда как в третьей группе таких не обнаружено вообще. Там значимо преобладал низкий социальный уровень.

Обобщающим объективным свидетельством преморбидного состояния здоровья и социального благополучия обследованных стала служба в Вооруженных силах (ВС). Большая часть пациентов из второй (3/4) и третьей (2/3) групп служили в ВС, тогда как в первой группе служила лишь ¼ пациентов, причиной чего были отсрочки в связи с учебой и семейными обстоятельствами. По семейному положению в первой группе более половины были холостыми, во второй и третьей — только треть. Детей имели более ½ лиц из второй и третьей групп и лишь ¼ – из первой, что говорит о более выраженной внутрисемейной дезадаптации лиц с прогредиентной парафилией. Анализ факторов предиспозиции подтвердил большую степень близости парафильных групп и их удаленность от третьей группы. При этом непрогредиентные парафилии занимают промежуточное положение.

Изучение наследственной отягощенности выявило различия групп по разнообразию психических расстройств, встречаемых в семьях пробандов: среди родственников лиц с парафилиями обнаружены органические, эндогенные (шизофрения, аффективные) расстройства, аномалии личности, патология влечений (сексуальные в три раза чаще, чем несексуальные), пороки развития мозга. Среди родственников пробандов третьей группы число психических расстройств было почти в 2 раза меньшим, в основном алкоголизм, расстройства личности и органические психические расстройства. Семьи пациентов всех групп сходны по частоте встречаемости алкоголизма и расстройств личности среди родственников.

Расстройства влечений обнаружены только среди родственников лиц с парафилиями. В семьях обследованных первой группы они встречаются чаще, чем во второй (31.6% и 10.0% соответственно), патология несексуального влечения среди них почти в два раза превышает подобный показатель второй, а аномалии сексуального влечения обнаружены лишь в первой группе. В первых двух группах аффективные расстройства и суициды обнаруживаются чаще, чем в каждой четвертой семье. В третьей группе эти расстройства редки. Эпилепсия и эпилептические стигмы (мигрени, энурез, сноговорение, снохождение, логоклонии) встречались почти в каждой второй семье первой группы (42.1%), несколько реже — во второй (30.0%). В третьей не отмечены вообще. Шизофрения обнаружена в каждой пятой семье пациентов с прогредиентными парафилиями и более ни в одной группе не встречалась.. Врожденные пороки развития мозга отмечены только в семьях лиц с парафилиями (в первой группе – 26.3%, во второй – 10.0%, различия недостоверны, р>0.05). Примерно в трети семей лиц с парафилиями у матерей пробандов обнаружен сахарный диабет, чем они достоверно отличаются от третьей группы (р0,05).

Таким образом, для лиц с серийным агрессивным сексуальным опасным поведением характерно неспецифическое наследственное отягощение, при котором (а) злоупотребление спиртным и личностные расстройства отражают общегрупповой радикал, (б) депрессии, суициды, расстройства влечений, врожденные пороки развития, эпилепсия и эпилептические стигмы, диабет, особенно матерей, более характерны для садизма, (в) отягощенность расстройством сексуального влечения и шизофренией чаще встречается при прогредиентном садизме. Патология беременности и родов со стопроцентной или близкой к ней (94,1%-78,9%) частотой отмечена во всех трех группах, что соответствует данным литературы (Ткаченко А.А., 1992; Петина Т.В., 1996; Куниковский Ю.Е., 1999). Высокий уровень интранатальных неблагоприятных воздействий на плод и не менее высокая перинатальная травматизация имели комплексный характер. В период эмбрио- и фетогенеза действовали агрессивные химические и физические факторы, простудные заболевания матери, прием медикаментов, затяжной стресс. По неблагоприятным средовым воздействиям обе парафильные группы были сходными. Различия, близкие к достоверным (t=1.74), обнаружены между парафильными и непарафильной группами. Гестоз с равной частотой встречался во всех группах пациентов как в первой, так и во второй половинах беременности. Патология родов, включая родовую слабость и их стимуляцию, встречалась во всех группах. 2/3 пациентов появились на свет с родовой травмой. Неблагоприятные химические и физические воздействия, стресс, гестоз, алкогольные эксцессы матери, травматичные роды способны привести к патологизации мозга (Елизарова И.П. с соавт., 1983; Манелис З.С. с соавт., 1983; Ellis L., 1988) и, тем самым, к возникновению морфо-церебральной предиспозиции к психическим расстройствам. Поэтому большинство авторов отмечали высокую распространенность органических поражений головного мозга при парафилиях и криминальном сексуальном поведении (Шостакович Б.В. с соавт., 1992; Ушакова И.М., 1992; Зоренко Т.И., 1994; Петина Т.В., 1996 ). Доказательства проявлений и природы этих поражений – важная задача, потребовавшая применения МРТ. МРТ проводилась 24 пациентам с парафилиями. Сравнение проходило в отношении ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (контроль 1), психически здоровых мужчин (контроль 2).

МРТ у подавляющего числа пациентов, которым выполнялось это исследование (91.7%), выявила разнообразные аномалии развития мозга, черепа и кранио-вертебральной области – органическую патологию. Исследования линейных показателей МРТ-грамм (таб. 1) анализировались по методике С.К. Тернового и И.В. Домулина (1991).

Весомость аномальных признаков неоднозначна, что позволило построить следующий ряд: 1) аномально-патологические признаки корковых и субкортикальных отделов конечного мозга (91.7%); 2) дизонтогенетические аномалии черепа и кранио-вертебральной области (83.3%); 3) аномалии лимбической системы (75.0%); 4) аномально-патологические признаки боковых желудочков (70.8%); 5) аномально-патологические признаки третьего желудочка (70.8%); 6) расширение субарахноидальных пространств (66.7%), преимущественно сочетанно-ограниченное, локализованное в передне-лобных и в височных отделах (58.3%); 7) уменьшение кливоаксиального угла (66.7%); 8) аномалии септальной области – врожденные кисты и смещения прозрачной перегородки (62.5%); 9) расширение боковых желудочков (58.3%), как правило, асимметричное (45.8%), диффузное (41.7%), с преимущественным расширением передних (33.3%), преимущественно правых рогов; 10) расширение воздухоносных пазух черепа (58.3%); 11) гипоплазия основной кости и повышение пневматизации основной пазухи (54.2%); 12) расширение третьего желудочка (50.0%); 13) частичная гипоплазия мозолистого тела (41.7%); 14) нарушения дифференцировки серого и белого вещества мозга (33.3%); 15) иные признаки дизонтогенеза кранио-вертебральной области (29.2%); 16) уменьшение размеров черепных ям (25.0%), как правило (71.4%) – передних; 17) щелевидное сужение третьего желудочка (20.8%); 18) щелевидное сужение бокового желудочка (12.5%); 19) врожденные дизонтогенетические кисты наружных поверхностей мозга (12.5%).

Обнаруженные аномалии мозга могут быть объединены в две морфо-иерархические группы:

1. Поражения кортикальных и субкортикальных отделов мозга, с преимущественной локализацией в лобном и височном отделах.
2. Патология лимбической области, локализуемая преимущественно в регионе прозрачной перегородки и мозолистого тела.

Подобная морфо-иерархическая церебральная патология представляется неслучайной не только в связи с ее повышенной встречаемостью у обследованных лиц, но и в соответствии с данными литературы (Имелинский К., 1986; Nauta W.J.H., 1960; Elhard S., 1974; Flor-Henry P., 1978; Valzelli L., 1978; Langevin R. et al., 1988; Ether R. et al., 1996; Тkachenko A., 1996), указывающими на связь этих областей мозга с агрессией, витальными влечениями, патологией личности и криминальным поведением.

На всех структурных уровнях (поверхность конечного мозга, глубина его вещества, лимбическая система, основные полости, череп, кранио-вертебральные образования) часто встречаются различные врожденные аномалии и стигмы. Эти данные, с нашей точки зрения, объективно подтверждают высказанную ранее гипотезу о дизонтогенетической природе («нейро-эволюционная аномалия» по Nopoulos P. et al., 1997; Bodensteiner J.B, 1998) выявленных аномалий мозга и черепа (Васильченко Г.С., 1983; Имелинский К., 1986; Ткаченко А.А., 1998). Возможно, что именно они выступают важным фактором предиспозиции, определяющим степень предрасположения к возникновению и развитию психических расстройств, сопровождающихся аномальным сексуальным поведением.

Неблагоприятная наследственность, патология беременности и родов, врожденные органические поражения мозга дополняются существенной неблагоприятной микросоциальной ситуацией, выявленной во всех трех группах, что обнаруживали и другие авторы (Кадырова Т.М., 1987; Лебединский В.В., 1990; Grubin D., 1997). Это неблагополучие было комплексным и касалось структуры семьи, психологического в ней климата и воспитания будущих сексуальных агрессоров. Изначально все они жили в семье, ¾ пациентов – в полной. Однако, позже, часть семей распалась, что особенно выражено во второй группе (50,0%), причем в 1/3 случаев это произошло в результате насильственной смерти одного из родителей, чего не отмечено ни в одной иной группе. Для первой и второй групп характерна структурно неполная семья, в которой будущего сексуального агрессора воспитывала женщина (42,9% и 48,1% соответственно).

Все обследованные росли в негативном психологическом климате. В большинстве семей отношения могут быть охарактеризованы как неуважительные и конфликтные (85,0% семей первой группы, 64,0% – второй и 100% — третьей). Существенным дополнением этого стали нарушения внутрисемейных связей в системе «ребенок-родитель». В результате в 1/3 случаев привязанность или не возникла ни к кому из близких родственников вообще (23.1%), или же ее объект находился за пределами семьи (11,5%). Наиболее уязвленной оказалась связь с отцом, который подавляющим большинством был отвергнут (лишь четверо из 52-х испытывали к нему симпатию), тогда как более половины декларировали, что наиболее значимым лицом для них была женщина – мать, бабушка, сестра (р<0,001).

Таким образом, детство будущих пациентов с аномальным сексуальным поведением проходит в нестабильной семье, в атмосфере неуважения, конфликтности, агрессии, безразличия друг к другу. После распада семьи они остаются и растут среди женщин. В силу этого эмоциональные привязанности будущих сексуальны агрессоров формируются дисгармоничными. Последнее усугубляется неправильным воспитанием (Личко А.Е., 1983), обнаруженным фактически во всех случаях. Воспитание в 93% случаев имело противоречивый характер. Все системы воспитания одним из основных компонентов имели эмоциональную дефектность. Гипертрофированной она предстает в эмоциональном отвержении (76,8%), извращенной – в жестоком обращении с ребенком (82,1%), что более чем в половине случаев сочеталось с гипоопекой и безнадзорностью (53,6%). Отдельные виды неправильного воспитания обнаружили определенную «тропность» к той или иной группе. Так, для группы с парафилиями характерно сочетание системы жестоких отношений с эмоциональным отвержением. Различия заключаются лишь в том, что при прогредиентном садизме более половины обследованных воспитывались по типу доминирующей гиперпротекции – моральной ответственности с излишней опекой, множественными запретами, постыдными для ребенка контролем и слежкой, постоянными назиданиями и нравоучениями, чрезмерной директивностью. Во второй группе такой тип воспитания встречался в два раза реже. Для второй группы характерна безнадзорность. В третьей группе почти у всех безнадзорность сочеталась с эмоциональным отвержением.

У подавляющего числа обследованных (36) отмечены затруднения в общении. Из них 63,2% оказались вне группы сверстников в силу то ли отвержения, то ли собственной отгороженности. Основания для отвержения сверстниками разнятся. В первой группе они связаны с истинными нарушениями коммуникации, повышенной сенситивностью и «чудаковатостью» пациентов, изгнание которых из группы порой принимало грубо-издевательскую форму. При этом, комфортным для них было общение с детьми младшего возраста или пожилыми. 1/5 второй группы и 2/3 третьей формально трудностей коммуникации не испытывали, но в силу присущих им претензий на господство, диктат, склонности к аффективно-агрессивным реакциям оказались неспособными устойчиво поддерживать неформальные взаимоотношения со сверстниками, которые начинали их избегать. Полученные результаты подтверждают значимость депривации общения с референтной группой сверстников в генезе психических расстройств у лиц с аномальным сексуальным поведением (Ткаченко А.А., 1999; Sahota K. et al., 1988).

Большинство пациентов в детско-подростковом возрасте неоднократно подвергались насилию, которое имело комплексный характер. В первой группе несколько чаще, чем во второй встречалось психическое насилие, тогда как во второй – физическое. Сексуальное насилие имело место в четырех случаях, три из которых – в первой группе. В третьей группе встречалось только физическое насилие.

Клинические особенности психических расстройств у лиц с серийными агрессивными сексуальными опасными действиями.

А. Клинические особенности обследованных с парафильным садизмом (первая группа – прогредиентный тип, вторая – непрогредиентный).

Психические расстройства определялись в соответствии с требованиями МКБ-10 и учетом DSM-IVTR. При изучении их структурно-динамических особенностей клиническая информация дополнялась криминалистическими данными о некоторых условиях совершения деяний, числе жертв в одном эпизоде, их поле и возрасте.

Во всех эпизодах обследованные действовали в одиночку. Это может быть объяснено свойственными им нарушениями коммуникации и трудностями взаимодействия, а также самой сущностью изучаемой агрессии, предполагающей «интимность» криминальных отношений с жертвой. Почти во всех эпизодах жертвы были единичными. Лишь у пяти обследованных из групп парафилий обнаружено, что жертвами единого эпизода становились по два человека. Наличие двух жертв одновременно не позволяет исключить садистскую природу нападения. Это происходило по мотивам устранения случайных свидетелей (у 2-х пациентов); экспериментаторства в поисковой садистской активности (у 2-х). У одного пациента садистские криминальные эпизоды характеризовались своеобразной фетишистской окраской – он нападал и насиловал молодых женщин с малолетними детьми на руках.

Среди жертв лиц мужского пола было 31 (10,0%) и женского пола – 281 (90,0%). В 37 сериях жертвами оказались исключительно лица женского пола, в 2 — мужского, в 4 — и мужского, и женского. В последних случаях всегда преобладали малолетние и несовершеннолетние. В двух сериях, в которых жертвы были представлены лицами мужского пола, психосексуальная ориентация обследованных и вне парафилических эпизодов была гомосексуального типа. В 4-х сериях, в которых жертвами были малолетние и несовершеннолетние обоего пола, вне криминальной активности все обследованные имели исключительно гетеросексуальную ориентацию. Последнее позволяет утверждать, что в подобных случаях ведущее значение имеет не столько пол жертвы, сколько возрастные особенности ее телесной организации, что совпадает с данными K. Freund (1964) о фетишизации признаков незрелости детского тела. Это делает обоснованным утверждение, что такие эпизоды, сами по себе, без дополнительной информации, не должны квалифицироваться как проявления гомосексуальной или бисексуальной ориентации, особенно при составлении проспективных портретов фигурантов.

Исходя из задач настоящего исследования, кажущийся клинический полиморфизм психических расстройств у пациентов с парафилиями потребовал раздельного клинического их описания и анализа как во время эпизодов сексуальной агрессии, так и вне них. Варианты парафильных феноменов у обследованных. Всего диагностировано 5 вариантов парафилий, которые встречались как изолированно, так и в сочетании. Самостоятельные парафилии представлены: а) садизмом (F65.5) — 25 случаев, в том числе 15 случаев из первой группы и 10 – из второй; б) педофилией (F65.4) – 13 случаев, в том числе 11 случаев из второй группы и только 2 – из первой; в) эксгибиционизмом садистского типа (F65.21) – 4 случая, в том числе 3 из них из второй группы; г) геронтофилией (F65.8 – «другие расстройства») – 3 случая, все они из второй группы. Сочетания более одного нарушения сексуального предпочтения (множественные расстройства сексуального предпочтения — F65.6) обнаружены у 3-х пациентов из первой группы. Они встречались в 3-х вариантах (по одному на каждого пациента): педофилия + садизм; эксгибиционизм + педофилия + садизм; визионизм + фроттеризм + педофилия + садизм. Длительность парафильного поведения – более 2 лет (в среднем — 54.5±12.1 месяца).

Во всех случаях, диагностированных не как садизм, «основная» парафилия как бы «пронизывалась» признаками садистского поведения, создавая единый клинический конгломерат, позволивший говорить о существовании садистского типа иных парафилий. Прецедент в МКБ-10 существует (эксгибиционизм, садистский тип -F65.21), что совпадает с позицией J.M.W. Bradford et al. (1992) и может быть использовано при очередном редактировании классификации психических расстройств.

Возникновение агрессивных садистских действий связано с процессом научения (возникновения и закрепления интрапсихических и поведенческих стереотипов путем их повторения и подкрепления) и импринтингом – специфической формой запечатления (Хайнд Р., 1975), которое фиксирует связи внешних признаков объекта, неадекватных для стимулируемого ими сексуального поведения, после чего новые, даже адекватные стимулы, не могут эффективно вызывать соответствующие сексуальные реакции (Hinde R.A., 1962; Salzen E.A., 1962; Thorpe W.H., 1963). Импринтинг происходит чрезвычайно быстро, без внешнего подкрепления, часто при первой встрече с объектом, а его результат, как правило, необратим (Карпенко Л.А., 1985; Имелинский К., 1986; Schultz F., 1976). Ситуации научения или импринтинг обнаружены в 47 случаях, в том числе в первой группе – у 21-го (100%), во второй – у 24-х (88,9%), в третьей – у 2 (22,2%). Возникновение повторяющегося агрессивного сексуального поведения в рамках прогредиентного садизма наиболее тесно связано с импринтингом, в половине случаев сочетающимся с научением. Для непрогредиентных парафилий характерно сочетание и повторений, и импринтинга. Наиболее существенны различия между парафилиями и третьей группой, в которой обнаружено только 2 случая научения. Различия достоверны (р<0,01).

Эпизоды серийной сексуальной опасной агрессии проявлялись в трех формах: интрапсихической, агрессией по отношению к животным, агрессивным нападением на людей.

Изучение садизма и парафилий садистского типа позволило выявить стереотип и этапность их развития, тесную связь с возникновением фантазий и с их содержанием (рисунок 1). В наиболее развернутом виде это развитие выглядит следующим образом:

1-й этап (латентный) – этап воспоминаний, возникает в процессе научения или после импринтинга (далее – импринтинг). В наиболее развернутом виде это выглядит следующим образом: (а) после импринтинга возникают эпизоды повторного его переживания – воспоминаний о ситуации импринтинга. Они имеют произвольный характер, обладают образностью и фотографичностью по отношению к ситуации импринтинга. Эпизоды воспоминаний нерегулярны, их содержание не выходит за границы импринтинговой ситуации; (б) затем следуют обсессивные реминисценции – исчезает произвольность воспоминаний, возникает определенная степень их принудительности, провоцируемость реальной ситуацией, образность и фотографичность сохраняются, эпизоды становятся несколько регулярнее, начинают сочетаться с мастурбацией. Пациент в своем воображении начинает выходить за пределы импринтинговой ситуации, манипулировать вспоминаемыми объектами и их деталями;

2-й этап (инициальный) – этап обсессивных фантазий, содержанием которых становятся не столько воспоминания об импринтинговой ситуации, сколько иная, как бы «придумываемая» пациентом фабула. Пациент приобретает новое качество – становится одновременно «сценаристом, режиссером, актером, зрителем». Со временем содержание фантазий и условия их возникновения становятся стереотипно-шаблонными, сопровождая, провоцируя или замещая очередные эпизоды сексуальной опасной агрессии.

Подобный этап интрапсихического формирования садизма удалось обнаружить в 17 наблюдениях (81,0%) прогредиентной парафилии и в 10-ти – непрогредиентной (37,0%). Различия достоверны (р<0,01). Содержание фантазий в последующем воплощаются в реальных действиях с сохранением представляемых объектов эротизации, форм и способов агрессии. Нередко уже на этом этапе фантазии приобретают характер устойчивых признаков, которые затем включаются в индивидуальный криминальный почерк.

Цель исследования

Создание структурно-динамической модели развития психических расстройств у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, изучение некоторых патогенетических механизмов и разработка на основе клинико-патогенетической модели диагностических, экспертных и терапевтических рекомендаций.

Задачи исследования

1. Изучение структуры психопатологических расстройств у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС на отдаленных этапах заболевания.
2. Описание синдромотаксиса (клинико-динамической модели развития психических расстройств) у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.
3. Изучение церебральной гемодинамики на отдаленных этапах заболевания у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.
4. Исследование характеристик иммунного и биохимического статуса на отдаленных этапах заболевания у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.
5. Изучение состояния структур головного мозга на отдаленных этапах заболевания у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.

Результаты исследования

Клиническое исследование установило преобладание у ЛПА психооргани-ческого синдрома (53 пациента; 72,6%). При этом его астенический вариант выявлен у 40 пациентов (54,8%), эксплозивный – у 13 (17,8%). На втором месте по частоте был астенический синдром в следующих вариантах : «чистая астения» (7 пациентов; 9,6%), астено-субдепрессивный синдром (5 пациентов; 6,9%); астено-ипохондрический синдром (5 пациентов; 6,9%); астенический синдром с высоким удельным весом навязчивостей (2 пациента; 2,7%). У 1 ЛПА (1,4%) состояние соответствовало конфабуляторно-парафренному синдрому.

Синдромальная оценка состояния была подтверждена экспериментально-психологическим исследованием, в результате которого выявлены нарушения психической деятельности ЛПА, свидетельствующие об определенном интеллектуально-мнестическом снижении : ослабление процессов активного внимания, нарушение способности к концентрации и переключению внимания, запоздалая врабатываемость, истощаемость психической деятельности, модально-неспецифическое снижение памяти, ослабление процессов исключения и обобщения, снижение способности к установлению логических отношений между объектами и явлениями, снижение уровня абстрагирования, низкая работоспособность, неспособность к длительному умственному напряжению.

У ЛПА обнаружена высокая частота пароксизмальных проявлений. Они были типированы следующим образом:

1. Генерализованные припадки (7 ЛПА, 9,6%). В том числе : генерализованные атонические у 4 ЛПА (5,5%), абсансы у 3 ЛПА (4,1%), генерализованные судорожные тонико-клонические припадки у 1 ЛПА (1,4%).
2. Фокальные припадки (41 ЛПА, 56,2%). В том числе : фокальные простые у 39 ЛПА (53,4%), фокальные комплексные у 2 ЛПА (2,7%), фокальные припадки со вторичной генерализацией у 2 ЛПА (2,7%).

Учитывая результаты дополнительных методов исследования, пароксизмы в этой группе типированы нами как проявления эпилептического синдрома.

Синкопальные состояния были выявлены у 28 ЛПА (38,4%); предобморочные – у 39 ЛПА (53,4%). В результате применения электрофизиологических методов исследования установлены значительные нарушения кровоснабжения и биоэлектрической активности головного мозга у ЛПА. Так, установлено преобладание (31 ЛПА, 50,8%) РЭГ-кривых гипертонического типа и высокая частота дистонии мозговых сосудов, преимущественно гипертонического типа; снижение реографического индекса, характеризующего интенсивность пульсового кровенаполнения, по сравнению со здоровыми людьми, на 39,8% (р<0,05) в каротидном бассейне и на 27,8% (р<0,05) в вертебробазилярном; увеличение коэффициента асимметрии пульсового кровенаполнения в 2,6 раз (р<0,05) в каротидном бассейне и в 2,1 раза (р<0,05) в вертебробазилярном, что свидетельствовало о нарушении регуляторных адаптационных механизмов. Время подъема анакротической фазы РЭГ (α), позволяющее судить о степени растяжимости сосудистой стенки и об относительной скорости кровотока, было увеличено по сравнению со значениями у здоровых лиц в каротидном бассейне на 63,6% (р<0,05), в вертебробазилярном бассейне – на 54,5% (р<0,05). Модуль упругости (α/Т), отражающий тоническое напряжение сосудистой стенки, был выше в каротидном бассейне на 64,9% (р<0,05), в вертебробазилярном бассейне – на 62,8% (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о функциональных нарушениях мозгового кровоснабжения ЛПА: повышении тонического напряжения сосудов всех калибров, снижении интенсивности пульсового кровенаполнения, уменьшении относительной скорости церебрального кровотока.

Методом электроэнцефалографии у большинства ЛПА (59 ЛПА, 96,7%) выявлены диффузные изменения биоэлектрической активности, причем у 32 (54,5%) – значительные, у 25 (40,9%) – умеренные, и только у 2 (3,3%) – легкие. Не выявлено ни одного случая, соответствующего организованному типу ЭЭГ по Жирмунской Е.А., 1990. Наиболее часто встречались 2 типа ЭЭГ : плоский полиморфный, свидетельствующий, по Жирмунской Е.А. (1990), об общемоз-говых изменениях с акцентом поражения в лобных отделах и лимбической системе преимущественно доминирующего полушария, и дезорганизованный с преобладанием -активности, свидетельствующий (Жирмунская Е.А., 1990; Нягу А.И. и соавт., 1998) о диэнцефально-стволовых нарушениях с раздражением специфических и ассоциативных ядер таламуса. У 21 ЛПА (34,4%) выявлена пароксизмальная активность. Диффузные эпилептиформные изменения установлены у 2 (3,3%) ЛПА. Фокальные изменения, проявлявшиеся преимущественно разрядами острых волн, были отмечены у 19 (31,1%) ЛПА.

Иммунологические и биохимические методы исследования выявили :

• увеличение уровня ЦИК на 55% (р<0,05) по сравнению со значением у здоровых лиц;
• активацию калликреин-кининовой системы (ККС) : активность калликреина была выше на 128,2% по сравнению со здоровыми донорами (р<0,05), на фоне истощения прекалликреина (снижение на 11%, р<0,05);
• активацию свободно-радикального окисления (в основной группе, по сравнению с показателями ХЛ у здоровых лиц, были увеличены амплитуда быстрой вспышки ХЛ на 14,0% (р<0,05), время до плато на 13,3% (р<0,05), медленная вспышка на 56,7% (р<0,01)) и истощение антиоксидантной системы (по сравнению с показателями здоровых лиц продолжительность латентного периода в основной группе была меньше на 12,5% (р<0,01), значение тангенса угла наклона ХЛ больше на 66,7% (р<0,01)).

Методом МР-томографии установлено наличие гидроцефалии и атрофии головного мозга. У большинства ЛПА (17 пациентов, 68,0% обследованных этим методом) выявлен смешанный тип гидроцефалии, у 8 ЛПА (32,0%) – наружный. При этом расширение субарахноидальных щелей (более 4 мм) у всех пациентов было преимущественным в лобной области. Анализ линейных параметров (по методике С.К. Тернового и И.В. Дамулина, 1991) подтвердил расширение ликворосодержащих пространств головного мозга (таб.1).

Выводы

1. Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС могут быть объединены в единое расстройство, которое относится к классу экзогенно-органических и имеет прогредиентный характер и этапное течение. Клинико-динамическая модель болезни включает латентный, инициальный этапы и этап развернутой клинической картины. Наиболее часто (69,86%) заболевание имеет непрерывный тип течения. «Стержневыми» проявлениями болезни являются астеническая и вегетативная симптоматика.
2. Болезнь участников ликвидации на современном этапе характеризуется преобладанием психоорганического синдрома (72,6% пациентов) и высокой частотой (65,8%) пароксизмальных проявлений с преобладанием (53,4%) фокальных простых припадков. По МКБ-10 болезнь проявляется коморбидными расстройствами, относящимися к главе F0 (органические психические расстройства) : F06.78 Легкое когнитивное расстройство в связи со смешанными заболеваниями (78,1%), F07.98 Органическое расстройство личности и поведения, обусловленное болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга, в связи со смешанными заболеваниями (72,6%), F06.68 Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство в связи со смешанными заболеваниями (21,9%), F06.48 Органическое тревожное расстройство в связи со смешанными заболеваниями (16,4%), F06.36 Непсихотическое депрессивное расстройство органической природы (12,3%), F06.28 Органическое бредовое расстройство в связи со смешанными заболеваниями (1,4%).
3. Для современного этапа развития болезни у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС характерны когнитивные расстройства в виде ослабления процессов активного внимания, нарушения способности к его концентрации и переключению, запоздалой врабатываемости, истощаемости психической деятельности, модальнонеспецифического снижения памяти, ослабления процессов исключения и обобщения, логического строя мышления, снижения способности к установлению логических отношений между объектами и явлениями, между понятиями; снижения уровня абстрагирования и способности к длительному умственному напряжению. Личностные особенности группы состоят в преобладании акцентуации застревающего типа (формирующейся за счет «наслоения» приобретаемых вследствие текущего органического заболевания признаков на преморбидные личностные черты); высокого уровня личностной тревожности; низкой самооценки. Характерными типами отношения к болезни являются неврастенический и апатический.
4. Происхождение болезни связано с ограниченным во времени комплексным синергичным воздействием неблагоприятных факторов периода работ в зоне аварии. Клинические и параклинические характеристики болезни, включая показатели прогредиентности и степень активации патогенетических механизмов, значимо связаны с восстановленной методом биологической дозиметрии дозой радиации. Официально зарегистрированная доза связана (r= -0,804) лишь с годом участия в работах в зоне ЧАЭС.
5. Церебральная гемодинамика участников ликвидации последствий аварии характеризуется гипертонусом сосудов всех калибров, дистонией гипертонического типа, снижением интенсивности пульсового кровенаполнения на 39,8% (р<0,05) в каротидном бассейне и на 27,8% (р<0,05) в вертебробазилярном, увеличением коэффициента асимметрии пульсового кровенаполнения в 2,6 раза (р<0,05) в каротидном бассейне и в 2,1 раза (р<0,05) в вертебробазилярном, снижением относительной скорости кровотока на 63,6% (р<0,05) в каротидном бассейне и на 54,5% (р<0,05) вертебробазилярном. Нарушения мозгового кровоснабжения являются одним из основных звеньев развития энцефалопатии и, соответственно, динамики клинической картины.
6. Иммунный и биохимический статус участников ликвидации последствий аварии характеризуется увеличением уровня циркулирующих иммунных комплексов на 55,0%, (р<0,01), активацией свободно-радикального окисления на фоне истощения емкости системы антиоксидантной защиты, истощением и дизрегуляцией калликреин-кининовой системы, что отражает еще один существенный патогенетический механизм развития болезни – аутоиммунный и дисметаболический. Механизмы развития болезни находятся в состоянии патосинергизма, патологической интеграции и взаимосвязи, отдельные их проявления весомо коррелируют между собой.
7. Структурное состояние головного мозга участников ликвидации характеризуется атрофией и викарной гидроцефалией. Преобладающим (68,0%) является смешанный тип гидроцефалии. В наибольшей степени расширению подвергается третий желудочек (на 81,7%, р<0,01), что свидетельствует о значительных дегенеративно-дистрофических изменениях глубоких отделов мозга.