Этические положения в психиатрии, впервые принятые еще в 1977 году ВПА (Гавайская декларация) являются общепризнанными и наиболее усто­явшимися. Базовые установки постоянно, практически на каждом всемир­ном съезде психиатров, дополняются и почти без изменений входят в наци­ональные кодексы профессиональной этики. В России такой кодекс принят пленумом правления РОП в 1994 году, его полностью поддержала и вторая национальная профессиональная ассоциация — НПА. Последние этические проблемы, введенные в кодекс следующие: отношения психиатров к эфтаназии, пыткам, смертной казни, селекции пола, трансплантации органов, гене­тическому консультированию, дискриминации на этнической и культуральной почве, средствам массовой информации, психофармакоиндустрии.

Этика в наркологии в мировой практике специально не разрабатывает­ся, так как в большинстве стран наркология является разделом психиат­рии, а не отдельной специальностью как в России. Отсюда не следует, что в российской наркологии нет специфических этических проблем. Наиболее ярко и полемично о них пишет В. Д. Менделевич (2006): проблема реализации принципа «информированного согласия»; декларирование принципа только полного прекращения приема ПАВ и забвение «наркологического патронажа»; использование только «одномоментного отказа» и требование воздерживаться от ПАВ перед началом планового лечения; «оплаченная ано­нимность» при терапии химических зависимостей; использование научно необоснованных методик (стереохирургических операций, «поркотерапии») а также методик, основанных на формировании у пациента мифологичес­кого мышления и иррационального страха; проблема заместительной под­держивающей терапии. Последняя проблема является не только этической, но и правовой, так как заместительная (методоновая) терапия не разрешена действующим законодательством. Этические проблемы возникают в связи с попытками некоторых патерналистски настроенных уважаемых отечествен­ных наркологов (Гофман А. Г., 2006) вновь ввести практику насильственного лечения от запоев, приравняв запойные состояния к психозам, а также прак­тику принудительного лечения, возродив ЛТП.

Этические проблемы психотерапии остаются неразрешимыми в настоя­щее время, принять кодекс этики психотерапии не удается ни на одном съез­де ВПА. Все еще остается без ответа вопрос, является ли психотерапия вообще наукой (то, что практикой — ни у кого не вызывает сомнений), поскольку она оперирует интерпретацией, а не научным объяснением. В психотерапии до сих пор нет ни одного (!) доказательного статистического исследования, нет плацебо- и двойных контролируемых исследований, противники призна­ния психотерапии как науки утверждают, что это только объем знаний, что психотерапия — это механистическая, а не гуманистическая дисциплина, ко­торая стремится к познанию интимного, а не общедоступного. Огромные эти­ческие проблемы встают в связи с методологией: учитывая ошеломляющее разнообразие способов лечения, как можно этически совместить цели, фор­мы лечения с эффективностью? Ведь ни один из предлагаемых способов не рассматривался этическими профессиональными комитетами, как это принято в общей медицине и психиатрии. Специфическими дополнительны­ми проблемами в психотерапии являются конфиденциальность и, особенно, сексуальные контакты между психотерапевтом и пациентом.

В основе этико-правовых постулатов сексопатологии находятся законы и этические положения в области психиатрии, но специфика сексопатоло­гии требует разработки и собственных этических положений. Специалист, работающий в области оказания помощи при психических и сексуальных расстройствах, должен решать триединую этическую задачу: защищать па­циента от эксплуатации, некомпетентности, от давления со стороны; уважать права пациента, его право на принятие самостоятельных решений, право на получение информации, важной для его благополучия; поощрять своим собственным поведением поддержание желательного общественного кли­мата. Нерешенными этическими проблемами в настоящее время являются: 1. Допустимость каких-либо сексуальных отношений между практикую­щими сексологами и сексопатологами с их пациентами, причем не только во время терапии, но и после ее окончания (профессиональное табу). Суть основного аргумента, наиболее часто высказываемого в защиту професси­онального табу, что особый характер отношений, столь необходимый для эффективного оказания помощи несовместим с интимными отношениями с их эмоциональной окраской и преследованием (осознанным или неосознан­ным) собственных интересов со стороны специалиста. Тем не менее, 5-10% врачей-мужчин и 1-2% врачей-женщин вступают в сексуальные отношения с пациентами. Но, якобы терапевтические (сексотерапевтические или психо­терапевтические) отношения в 100% случаев между мужчинами-врачами и молодыми, сексапильными пациентками, нет данных, чтобы такая помощь оказывалась старым и непривлекательным женщинам, которые как раз бы и выиграли от такой «терапии». 2. Этичность специфической психотера­певтической практики в виде секс-терапии с использованием суррогатных партнеров или института проституции. Хотя такая практика существовала еще в Древней Греции, научно обосновавшие этот способ терапии в XX веке Мастерс и Джонсон, достаточно быстро отказались от помощи суррогатных партнеров (особенно после судебного преследования У. Мастерса). 3. Проблемы физического контакта и осмотра при диагностике, а иногда и при лечении больных с сексуальными проблемами. В данном случае проблемой является совпадение или несовпадение пола специалиста и пациента, при­чем совпадение пола при наличии гомосексуальной ориентации у одного из двух участников диагностического процесса еще более осложняет ситуацию. 4. Этико-правовые вопросы оказания специфической помощи больным с парафилиями с противоправным поведением, когда они обращаются к спе­циалистам за помощью и рассказывают о своих деяниях, подпадающих под действие уголовного законодательства. Безусловно, здесь возникает еще и правовое противоречие: имеет ли право психиатр-сексопатолог не доносить на своего пациента, можно ли приравнять его профессиональную деятель­ность к действиям священнослужителя во время исповеди или к праву близ­ких родственников не давать показания. 5. Этическая возможность лечения таких больных по постановлению суда помимо их желания, препаратами или методами, снижающими сексуальность (например, химическая кастрация антиандрогенами). 6. Этические проблемы при оказании помощи людям с инверсией половой ориентации — гомосексуализме и транссексуализме. На­пример, что делать при несформировавшимся до конца эго-синтоническом гомосексуализме — настойчиво предлагать переходить к гетеросексуаль­ным отношениям или проводить психолого-психо-терапевтическую работу, направленную на улучшение адаптации в социуме и семье? 7. Этические проблемы, связанные с фактом заражения СПИДом и сохранением врачеб­ной тайны перед сексуальным партнером. 8. Сложность этических вопросов при рекомендациях в лечении использовать порнографию, рекомендовать или не рекомендовать мастурбаторную практику лицам, по возрастным (под­ростки) или социальным аспектам (одинокие люди, болеющие психическим или соматическим заболеванием), не имеющим возможность вести партнер­скую половую жизнь. 9. Этико-правовая неразработанность вопросов сек­суального просвещения. 10. Проблемы преодоления в сексолого-сексопатологической практике проявлений сексизма или крайностей эмансипации. 11. Этические аспекты т.н. «ненасильственного» инцеста, который встреча­ется в сотни раз чаще, чем регистрируется, и этические проблемы псевдо-инцестных взаимоотношений в психоаналитической психотерапевтической практике, когда весьма часто неподготовленному пациенту сообщается, что причиной сексуальной дисфункции являются самые близкие люди. 12. Этичность использования в терапевтической практике не только принципов «со­трудничества» и «партнерства», но и «патернализма». Пациент нередко по­падает в психологическую зависимость от специалиста, так как тот является представителем самой нравственной профессии, поэтому он представляется благородным, знающим абсолютную истину, хотя бы в вопросах сексуальной жизни. Но личностные установки и ценности специалистов оказываются не всегда ожидаемыми—например, одни будут совершенно не принимать го­мосексуализм, а другие даже могут оказаться его апологетами. 13. Этичес­кие аспекты оказания помощи профессионалами, не имеющими психиатри­ческой и психотерапевтической подготовки (с одной стороны, психологами, с другой — хирургами, эндокринологами, гинекологами). 14. Отсутствие в современной сексологии и сексопатологии четких критериев «сексуальной нормы — сексуальной патологии», «сексуального здоровья — сексуальной болезни», путаница в понятиях «нормы» и «норматива».

Источник: Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии. Материалы научно-практической конференции ЮФО 19-20 октября 2006 года.