Научные статьи — Центр «Феникс» Skip to main content Skip to search

Archives for Научные статьи

Расстройства половой идентификации…

Расстройства половой идентификации у детей и подростков в психиатрической практике

Социальная и клиническая психиатрия 2021, т31 №2
А.В. Дьяченко, В.А. Солдаткин, О.А. Бухановская, А.Я. Перехов

Клинические особенности, механизмы развития и способы коррекции расстройств половой идентификации (РПИ) у детей и подростков были подробно описаны в научной литературе в течение второй половины XX века [2, 6]. На основании собранных данных было сформировано представление о полоролевых отклонениях как о неоднородной группе нарушений психики, включающей как врожденные и стойкие аномалии, так и клинически сходные, но отличающиеся по этиологии, течению и прогнозу расстройства. Однако пересмотр научной парадигмы, возникшие в связи с этим противоречия в медицинском сообществе, а также беспрецедентное увеличение числа несовершеннолетних, стремящихся к перемене пола [17, 18, 34], обусловливают актуальность исследования данной проблемы в контексте современных реалий.
Цель исследования: изучение современной научной литературы (2000–2020 г.г.), посвященной расстройствам половой идентификации.
Материалы и методы: были проанализированы 44 публикации, посвященные расстройствам половой идентификации, датированные периодом с 2003 по 2020 год.

Результаты

В современной науке изучение РПИ проводятся преимущественно в рамках «гендерных исследований», относящихся к гуманитарным дисциплинам (психологии, социологии, философии и т.д.). При этом сама полоролевая идентификация не является предметом исследования, а регистрируется участниками самостоятельно, на основании самоощущения и в желаемой ими форме. При этом исследуемые выборки исключительно редко подвергаются подробному клиническому анализу: в абсолютном большинстве случаев объекты заведомо, без какой-либо проверки, рассматриваются в качестве психически здоровых лиц. Исследования, охватывающие медицинские аспекты РПИ (вопросы гормонального и хирургического лечения, исследование психиатрического статуса пациентов и т.п.), также обычно не рассматривают идентификацию как объект изучения. Выборки здесь формируются аналогичным способом – на основании самопрезентации респондентов.

При анализе литературы обращает на себя внимание изменение как терминологического, так и понятийного аппаратов проблемы расстройств половой идентификации. Характерным для современной литературы является отказ от медицинской терминологии в пользу гуманитарной, неконтролируемый рост числа обозначений за счет необоснованного внедрения неологизмов, некорректное использование имеющихся названий. Так, в настоящее время широко используется термин «трансгендерность», объединяющий под собой как медицинские понятия (расстройства половой идентификации, транссексуализм, псевдотранссексуализм, некоторые формы трансвестизма и гомосексуализма и т.п.), так и социо-культурные категории (нонконформистские молодежные движения, тенденции моды и т.п.). Данное обстоятельство обусловливает проблемы терминологической путаницы и подмены понятий в современной научной литературе. В большинстве случаев неясно, какие именно респонденты формируют выборку «трансгендеров» и что является объектом изучения – биологически детерминированное и врожденное состояние, потенциально обратимое психическое расстройство, результат психологического конфликта или культурально обусловленное самопозиционирование. Отождествление этих различных по своей природе категорий приводит к искажению не только нового научного материала, но и уже накопленного. Например, синонимичное применение терминов «транссексуализм» и «трансгендерность» отождествляет неодинаковую доказательную базу этих феноменов и формирует ошибочное представление о трансгендерности как об естественно-научном явлении.

Данные опубликованных метаанализов однозначно указывают, что для гендерных исследований характерно относительно низкое качество научного материала [14, 16, 23, 25, 31, 33]. P.W.Hruz и соавт.[23] к недостаткам современного представления об РПИ относят ограниченный объем существующей научной литературы, отсутствие рандомизированных проспективных исследований, небольшие размеры выборок, несовершенство критериев включения, короткую продолжительность исследований, высокий процент выбывших пациентов и зависимость от мнения «экспертов». Авторы указывают, что соблюдение установленных принципов доказательной медицины требует высокой степени осторожности и дифференцированного подхода при определении метода коррекции полоролевых нарушений [23].

Распространенность. Согласно имеющимся сведениям, распространенность РПИ среди современной молодежи составляет около 1% [10, 11, 32]. K.J.Zucker приводит аналогичные цифры – от 0,5% до 1,3%, но вносит важное уточнение, указывая на значительно более высокую встречаемость РПИ в группе детей и подростков по сравнению с выборкой взрослых [44]. Это согласуется с данными о том, что от 70% до 94% несовершеннолетних, выражающих недовольство полом, впоследствии отказываются от трансролевой самопрезентации [9, 19, 43].

Клинические проявления

Данные о клинических проявлениях РПИ у детей и подростков довольно неоднозначны. Описаны врожденные и относительно стабильные состояния, развитие которых происходит параллельно психосексуальному созреванию [2, 6], и варианты со «стремительным» возникновением полоролевых нарушений [26]. Молодые люди могут определять себя инверсно по отношению к полу или вне рамок бинарной полоролевой модели [9]. При этом инверсная идентификация, вероятно, является более распространенной по сравнению с небинарной [40]. Сегодня стало принято выделять различные варианты инверсного самоопределения внутри бинарной полоролевой модели: трансгендерные юноши/девушки, то есть лица, ассоциирующие себя с полоролевой моделью, традиционной для представителей противоположного пола. Внутри небинарной полоролевой идентификации сегодня предлагается выделять следующие ее варианты, которыми, однако, их число не ограничивается: бигендер – позиционирование себя в различное время в мужской и женской половой роли; демигендер – отождествление себя с мужской и женской полоролевыми моделями одновременно; агендер – отказ от идентификации с какой-либо полоролевой моделью; гендерфлюид – неустойчивая, изменчивая самоидентификация; пангендер – позиционирование, объединяющее всевозможные варианты гендера. Более того, допускается существование уникальных моделей, не имеющих общепринятого названия и свойственных отдельным людям [9]. Одни пациенты отвергают внешние признаки пола и желают избавиться от них [6], другие – не испытывают значимого дискомфорта по этому поводу [9]. В одних случаях самоидентификация, полоролевое поведение, сексуальная ориентация и внешняя атрибутика соответствуют друг другу с точки зрения полового дуализма [2], в других – являются рассогласованными [13].

В качестве базового клинического феномена, обусловливающего обращение за психолого-психиатрической помощью, выделяется гендерная дисфория, то есть состояние психологического дистресса, вызванного непринятием своего биологического пола и полоролевого статуса. Гендерная дисфория может проявлять себя как эндопсихически – в виде тягостных эмоциональных переживаний (депрессии, тревоги, внутренних конфликтов и т.п.), так и экзопсихически – посредством нарушений поведения (аддикции, аутодеструкция, конфликтность, самоизоляция и т.п.). Подавляющее большинство исследователей указывают на высокую распространенность психических расстройств у лиц с РПИ, а также высокий суицидальный риск в данной группе пациентов [1, 18, 21]. Приведены многочисленные данные об особой склонности детей с полоролевыми нарушениями к самостигматизации, депрессии, расстройствам пищевого поведения, алкоголизации, наркотизации, членовредительству и суицидальному поведению. L.Nahata и соавт. [29] проанализировали 79 медицинских карт пациентов в возрасте от 9 до 18 лет, направленных в детское эндокринологическое отделение в связи с РПИ. У 92,4% из них была диагностирована, по крайней мере, одна из следующих нозологических единиц: депрессивное расстройство, тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства пищевого поведения, расстройство аутистического спектра, биполярное аффективное расстройство. О наличии суицидальных идей сообщили 74,7% детей; 30,4% совершили одну или несколько попыток самоубийства; 55,7% – подтвердили членовредительство.

R.B.Toomey и соавт. [39] были опрошены 120 617 подростков с РПИ в возрасте от 11 до 19 лет. О совершении суицидальных попыток в прошлом сообщили 14% респондентов. Суицидальное поведение оказалось наиболее характерным для девочек, стремящихся к инверсной трансформации (50,8%), а также для подростков обоих полов с небинарным позиционированием (41,8%). Исследование J.F.Veale [41], напротив, продемонстрировало большую склонность к членовредительству и суициду у юношей.

L.A.Taliaferro и соавт. [36] изучили феномен аутодеструкции у подростков с РПИ, сравнив группу лиц с самоповреждениями и без самоповреждений. Из 1 635 респондентов больше половины (51,6%) сообщили об эпизодах членовредительства в течение года. При этом дети с аутодеструктивным поведением достоверно чаще заявляли о проблемах с психическим здоровьем, депрессии, эпизодах бегства из дома и употреблении психоактивных веществ.

Концепция этиопатогенеза

Идеологическим базисом для расширения границ приемлемого в отношении полоролевого поведения стала гендерная теория, концептуально родственная феминизму, социальному конструктивизму, трансгуманизму и постмодернизму. Опираясь на работы американского психолога J.Money, она детерминирует половую идентификацию исключительно воспитанием, принятыми в макро- и микросоциальной среде стереотипами полоролевого поведения, а также выбором личности. В рамках этого представления одинаково приемлемыми признаются как цисгендерная идентификация, при которой пол, желаемая социальная роль (гендер) и самоощущение совпадают между собой, так и всевозможные варианты трансгендерности, при которых эти параметры не согласуются. Нормативным провозглашается полоролевое (гендерное) многообразие, допускающее существование неопределенно большого количества моделей самопозиционирования.

Механизмы возникновения РПИ в рамках гендерной теории объясняются противоречиво. Не отрицая результаты более ранних исследований о биологической природе РПИ у транссексуалов, новая концепция утверждает свободу полоролевого позиционирования для всех людей. В соответствии с этим, с одной стороны, утверждается право на выбор самоидентифиции, с другой – говорится о непреодолимости идентичности у трансгендеров, что обусловливает необходимость создания для них особых условий для адаптации. Провозглашая абсолютную свободу полоролевого поведения, гендерная теория обесценивает его мотивы и объединяет в группу «трансгендеров» (гендернонеконформых людей, трансменьшинств и т.п.) все варианты РПИ независимо от их природы, стабильности, феноменологии, динамики развития, сроков возникновения. Наравне с транссексуалами к трансгендерам относят себя лица с трансвестизмом, некоторые гомосексуалы, а также нонконформисты, осознанно демонстрирующие свою приверженность либеральным ценностям и идеологии трансгуманизма через отказ от социально приемлемых полоролевых стереотипов.

Следуя идее о свободе самопозиционирования, попытки изучения факторов предрасположения к «трансгендерности» кажутся не только бессмысленными, но и прямо противоречащими гендерной теории. По этой причине таких работ в современной литературе довольно мало. Считается, что лица с расстройствами аутистического спектра более склонны к трансгендерному позиционированию [26–28], однако природа связи между этими состояниями не изучена. Редкими и малоинформативными являются результаты исследования генетических нейроморфологических и нейроэндокринных факторов [29–31].

В соответствии с новой медико-социальной парадигмой, увеличение числа детей и подростков, стремящихся к позиционированию вне половой принадлежности, объясняется не реальным ростом количества случаев, а более высокой обращаемостью несовершеннолетних на фоне произошедших социальных изменений. Последнее воспринимается в качестве позитивного признака либерализации общества. Действительно, в течение последних десяти- двадцати лет медицинская помощь в этой сфере стала значительно более доступа [3]. Только в США количество медицинских центров, специализирующихся исключительно на полоролевых нарушениях, с 2007 года увеличилось с одного до пятидесяти [32]. Общественное содействие трансгендерам утверждается в качестве прогрессивной культурной тенденции и важной морально-этической нормы многими странами мира. В 2006 году были сформулированы Джокьякартские принципы, обозначившие подход к проблеме обеспечения прав человека в контексте вопросов сексуальной ориентации и полоролевой идентификации. В состав экспертной группы вошли специалисты по вопросам прав человека различного профиля из различных регионов, среди которых были судьи, ученые, экс-Верховный комиссар ООН по правам человека, специальные докладчики Комиссии по правам человека, члены договорных органов по правам человека, представители независимых правозащитных организаций. Согласно Джокьякартским принципам, странам надлежит включить принцип универсальности в свои национальные конституции и законодательные акты, а также осуществлять образовательные и просветительские мероприятия, направленные на обеспечение обладания всеми правами и свободами для всех лиц в полном объеме вне зависимости от их полоролевой идентификации. Достаточное внимание уделяется праву на равенство и недискриминацию – «каждый человек имеет право на осуществление всех прав и свобод без дискриминации по признаку сексуальной ориентации или гендерной идентичности» [33].

В «Декларации ООН по вопросам сексуальной ориентации и гендерной идентичности» от 18.12.2008 г. небинарное полоролевое позиционирование было причислено к требующим защиты правам человека. Страны-члены ООН были призваны принять законодательные и административные меры «чтобы сексуальная ориентация или гендерная идентичность ни при каких обстоятельствах не могли быть основой для уголовного наказания, в частности, для казней, арестов или задержания, … и чтобы нарушения прав человека, основанные на сексуальной ориентации или гендерной идентичности, были расследованы и виновные привлечены к ответственности и преданы суду». Данный документ был подписан 96 из 193 стран-членов ООН, в том числе всеми государствами Европейского союза, США, Канадой, Японией [33].

В своем докладе от 2009 году Комиссар Совета Европы по правам человека рекомендовал государствам «проводить подготовку специалистов-медиков, включая психологов, психиатров и терапевтов, с учетом потребностей трансгендеров и требований к уважению их достоинства»; «обеспечить доступность для трансгендеров процедур коррекции тела, таких как гормонотерапия, хирургическое вмешательство и психологическая поддержка, и обеспечивать, чтобы эти расходы компенсировались в рамках государственной системы медицинского страхования» [33].

В 2010 году Франция стала первой страной в мире, где транссексуальность была исключена из списка заболеваний.

В 2013 году стартовала глобальная кампания ООН «Свободные и равные», которая направлена на защиту геев, лесбиянок, би- и транссексуалов от дискриминации [33].

Лица, проживающие в Канаде и некоторых штатах Австралии, могут быть юридически зарегистрированы в качестве представителей выбранной ими полоролевой модели независимо от результатов медицинского обследования и даже при отсутствии такового. В 2020 году Джозеф Байден, баллотируясь на пост президента США, объявил о планах подписать аналогичный закон [32].

Одновременно с этим, причины возникновения гендерной дисфории, обусловливающей обращение «трансгендеров» в медицинские учреждения, в рамках данного подхода принято связывать преимущественно с невозможностью индивида открыто идентифицировать себя желаемым образом и реализовывать соответствующее полоролевое поведение в условиях оказываемого социального давления (дискриминации, трансофобии и т.п.). Заявление Американской психиатрической ассоциации гласит: «Трансгендерность или гендерная вариативность не подразумевает ухудшения суждений, стабильности, надежности, общих социальных или профессиональных способностей; однако эти люди часто подвергаются дискриминации из-за отсутствия защиты гражданских прав на их гендерную идентичность или самовыражение…. Такая дискриминация и отсутствие равных гражданских прав наносят ущерб психическому здоровью трансгендеров и лиц с вариантами пола» [34].

Данная позиция, поддержанная Американской психологической ассоциацией (APA) и Американской ассоциацией педиатров (AAP), легла в основу «модели гендерно-позитивной помощи». Данный подход, ориентированный, как указывается, на «понимание и оценку гендерного опыта, непредвзятое партнерство с молодыми людьми и их семьями», провозглашает следующее [15]:

  1. Трансгендерная идентичность и различные гендерные выражения не являются психическим расстройством
  2. Вариации в гендерной идентичности и самовыражении являются нормальными аспектами человеческого разнообразия, а бинарные определения пола не всегда отражают возникающие гендерные идентичности.
  3. Гендерная идентичность развивается как взаимодействие биологии, развития, социализации и культуры.
  4. Если проблема психического здоровья существует, она чаще всего является следствием стигмы и негативного опыта, а не присуща ребенку.

Проблема уязвимости несовершеннолетних с РПИ перед дискриминацией и агрессией акцентируется и в научной литературе. G.R.Murchison и соавт. [28] проанализировали сведения, полученные со слов 3 673 американских подростков с РПИ: о случаях сексуального насилия в течении прошедших 12 месяцев сообщили 26,5% девушек и 18,5% юношей с инверсной идентификацией, 27,0% девушек и 17,6% юношей с небинарным позиционированием. Значительное внимание уделяется «недостаточной культурной осведомленности» медицинских работников в отношении актуальных норм полоролевого поведения, препятствующей получению помощи молодым людям с РПИ [18, 36]. Сообщается о случаях отказа в услугах, проявлении грубости, вербального и физического насилия в медицинских учреждениях по отношению к несовершеннолетним с полоролевыми нарушениями [36].

Приводятся сведения о том, что дети часто подвергаются насилию со стороны как сверстников, так и членов семьи. В исследовании K.Peng и соавт. [30] из 385 подростков с РПИ 295 человек (76,6%) сообщили о том, что подвергались насилию или издевательствам в школе со стороны одноклассников или учителей в связи с отклоняющимся полоролевым позиционированием. Из 319 респондентов, раскрывшихся родителям в своих переживаниях, 296 (92,8%) подвергались пренебрежению или насилию внутри семьи. В целом, непринятие законными представителями трансгендерной идентификации ребенка и противодействие его стремлению к желаемой самопрезентации выделяется в качестве одного из основных источников гендерной дисфории. Преодолению родительского «предубеждения» придается роль одного из важнейших компонентов профилактики суицидов среди детей с РПИ [14]. По данным R.Travers и соавт. [38], обследовавших 433 подростков-трансгендеров, число попыток самоубийства среди тех, чьи родители поддерживали их, составил 4% и 60% среди лиц, чьи родители не выразили поддержки.

Многие современные специалисты выступают за предоставление «трансгендерным детям» полного права на самоопределение вне зависимости от мнения законных представителей [39]. В некоторых странах контроль за соблюдением права несовершеннолетних на «гендерное самовыражение» осуществляют государственные службы – сотрудники общеобразовательных и медицинских учреждений, полиция, социальные работники. Ярким примером такой практики является Норвегия, где действует государственная служба помощи и поддержки детям и подросткам Barnevernet, имеющая широкие полномочия – вплоть до лишения родителей права опеки. Подобный подход вызывает неоднозначную реакцию в обществе, в особенности среди родителей детей, выражающих стремление к перемене пола. Свой опыт обращения за медицинской помощью в связи с жалобами 12-летней дочери на недовольство полом в интервью журналу «Economist» приводит гражданка Великобритании. Женщина сообщает, что семейный врач, к которому они обратились в первую очередь, поздравил ребенка и спросил, какие местоимения она выбрала прежде, чем написать направление в Детскую больницу Британской Колумбии. Обращение к специалисту по гендерному здоровью она описывает следующим образом: «Мы думали, что идем к психологу, но это были медсестра и социальный работник… Через десять минут нашему ребенку предложили лупрон… Не было упоминания о других проблемах с психическим здоровьем… Никакой терапии не предлагалось, и нас просто оттолкнули, когда мы подняли эту тему» [32].

В этих условиях представляется парадоксальным тот факт, что в научной литературе представлено крайне низкое число работ, исследующих проблему РПИ у несовершеннолетних с позиции родителей. В ходе исследования, проведенного в 2018 году в Университете Брауна (США), были проанализированы 256 анкет родителей детей со «стремительным» развитием РПИ. Его автором было установлено, что подростки (средний возраст на момент исследования составлял 16,4 года) сообщали о своей «трансгендерной идентификации» в среднем в возрасте 15 лет. При этом 41% из них выражали негетеросексуальную ориентацию до того, как стали идентифицировать себя как трансгендеры. У 62,5% подростков было диагностировано, по крайней мере, одно психическое расстройство или нарушение развития нервной системы до возникновения жалоб на гендерную дисфорию. При этом число установленных диагнозов варьировало от 1 до 7. О субъективном снижении психического здоровья родителям сообщили 47,2% детей. Более половины опрошенных (57,3%) отмечали ухудшение отношения к ним со стороны детей. Кроме того, наблюдались и другие изменения поведения: выражение недоверия к нетрансгендерам (22,7%); отказ проводить время с друзьями, не являющимися трансгендерами (25,0%); стремление к изоляции от членов семьи (49,4%); исключительное доверие к информации об РПИ из «трансгендерных» источников (46,6%). Большинство (86,7%) родителей сообщили, что, наряду с внезапным или быстрым возникновением РПИ, их ребенок либо стал больше времени проводить в Интернете и социальных сетях, либо общался в компании, в которой один или несколько друзей стали трансгендерами [19].

Диагностика

В соответствии с новой социальной парадигмой коренным образом в современной медицине изменились подходы к диагностике полоролевых нарушений. Согласно официальной позиции ВОЗ, закрепленной в новой редакции международной классификации болезней (МКБ-11), полоролевая идентификация сама по себе не является предметом психиатрического анализа и подобно политическим или религиозным убеждениям должна рассматриваться исключительно в контексте гражданских свобод и индивидуально-психологической вариативности. Выделенная в МКБ-11 рубрика «Гендерное несоответствие», заменившая «Расстройства половой идентификации», была перенесена в класс «Заболевания, связанные с сексуальным здоровьем». При этом по сравнению с предыдущей редакцией МКБ существенно расширились диагностические критерии, были удалены рекомендации по дифференциальной диагностике с психическими расстройствами. Эта новая категория включает три подраздела: гендерное несоответствие в подростковом и зрелом возрасте (HA60); гендерное несоответствие в детском возрасте (HA61); другие виды гендерного несоответствия (HA6Z). Гендерное несоответствие в подростковом и зрелом возрасте (HA60) характеризуется выраженным и стойким несовпадением гендера и приписанного при рождении пола лицами, имеющими по крайней мере два из нижеперечисленных признаков: сильное неприятие или дискомфорт первичных или вторичных половых признаков; сильное желание избавиться от некоторых или всех своих первичных и/или вторичных половых признаков из-за их несоответствия с гендером; сильное желание иметь первичные и/или вторичные половые признаки ощущаемого гендера. Человек испытывает сильное желание жить и быть принятым как носитель ощущаемого гендера. Ощущение гендерного несовпадения должно присутствовать непрерывно, по крайней мере, в течении нескольких месяцев.

Научная обоснованность произошедших и грядущих изменений вызывает сомнения у значительной части специалистов. Главным поводам для критики является тенденциозность нового похода. Г.Е.Введенский и С.Н.Матевосян [3], анализируя изменение подхода к диагностике РПИ в МКБ-11, высказались следующим образом: «… предложения Рабочей группы по изменению в МКБ-11 рубрик сексуальных расстройств во многом основываются на социальных последствиях болезней и «правовых соображениях» в субъективной идеологической интерпретации при попытках игнорирования клинической психопатологической феноменологии и явной тенденцией к ее депатологизации, что отрицательно скажется на возможности использования классификации в работе практикующих врачей-психиатров и сексологов». Н.Д.Кибрик и М.И.Ягубов [5] выразили аналогичное предостережение: «… такая депатологизация лиц, желающих сменить пол, может повлечь серьезные последствия, так как не принимается в расчет то, что это состояние нередко может сочетаться с психическими заболеваниями или быть их проявлением, а также заключать в себе явную или скрытую опасность суицида».

Лечение

Первый визит в медицинские учреждения происходит в различном возрасте, определяемом как условиями формирования недовольства полом, так и социальными факторами. Отмечается, что мальчики обращаются в медицинские учреждения раньше девочек [42]. В исследовании K.J.Zucker [43] среди направленных в клиники детей с РПИ младше 12 лет соотношение мальчиков к девочкам составляло от 6:1 до 3:1 [15]. T.Cohen-Kettenis, F.Pfäfflin [18], исследовавшие обращаемость подростков старше 12 лет, приводят соотношение полов, близкое к 1:1. Мотивы обращения детей с РПИ за врачебной помощью также неодинаковы в разных странах и обусловлены возрастом, актуальным психическим состоянием, микросоциальным климатом, особенностями правового регулирования процедуры изменения пола и клиническими параметрами полоролевых нарушений. В американском исследовании, проведенном T.Handler и соавт. [18], было обследовано 417 несовершеннолетних с нарушениями половой идентификации. Большинство из них (62%) составляли юноши. Средний возраст обращения за медицинской помощью составлял 15 лет (возрастной диапазон 3–17). В качестве основных причин обращений указывались: просьбы о назначении гормональных препаратов (34%); стремление к хирургической трансформации тела (32%); жалобы, связанные с психическим здоровьем (27%). При этом мотивы обращения варьировались в зависимости от возрастной группы: более молодые пациенты обращались за дополнительными услугами в области психического здоровья, а более старшие – за гормональным и хирургическим лечением.

В Российской Федерации реализация мероприятий по изменению пола возможна только после достижения пациентом возраста 21 года. Однако в ряде других стран довольно активно обсуждается вопрос о сокращении противопоказаний со стороны возраста для проведения медицинских мероприятий по изменению пола. Среди прочих мер речь идет о возможности проведении гормональной заместительной терапии лицам, не достигшим пубертатного возраста [43]. Различные общественные организации, выступающие за либерализацию показаний к изменению пола, утверждают, что возраст медицинского вмешательства должен зависеть от степени обратимости лечения. Согласно этому предложению, гормональная блокада, рассматриваемая Всемирной профессиональной ассоциацией здоровья трансгендеров как «обратимая», может быть проведена уже в 9 лет, в то время как процедуры, которые считаются «необратимыми», такие как генитальная хирургия, будут ограничены взрослыми [18]. Данная практика уже реализуется в Норвегии, Дании, Канаде, Японии, ряде штатов США. Некоторые авторы настаивают на необходимости утверждения права на проведение гормонального блокирования пубертата без согласия родителей [44].

Опубликовано большое количество данных в пользу того утверждения, что реализация мероприятий по изменению пола способствует улучшению адаптации, снижению показателей тревоги, депрессии и суицидального риска у детей [8, 12, 13]. В целом, большинство исследователей указывают на высокий уровень удовлетворенности лицами с РПИ без клинической дифференциации проведенной трансформацией [9]. Однако представлены и методологически схожие работы, демонстрирующие отрицательный результат. Так, S.L.Reisner и соавт. [33] провели ретроспективное когортное исследование медицинских карт 180 пациентов с РПИ в возрасте от 12 до 29 лет, обследованных в период с 2002 по 2011 год в одной из клиник в Бостоне (США). Было установлено, что лица с РПИ сообщали о депрессии, тревожности, аутодеструктивных переживаниях, а также опыте стационарного и амбулаторного психиатрического лечения в 2–3 раза чаще по сравнению с группой лиц без полоролевых нарушений. Но статистически значимых различий в результатах оценки показателей психического здоровья не наблюдалось при сравнении пациентов разных полов с поправкой на возраст, этническую принадлежность и прием гормональных препаратов [10]. Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на беспрецедентную либерализацию полоролевого поведения, в ряде стран количество суицидов в группе лиц с РПИ остается крайне высокими и составляет 50–93% [18, 21]. Опрос 923 молодых жителей Канады, позиционирующих себя в качестве трансгендеров, продемонстрировал, что 65% респондентов в возрасте от 14 до 18 лет серьезно задумывались о самоубийстве в течение года по сравнению с 13% в контрольной группе [24].

Обсуждение результатов

Признавая важность повышения доступности медико-социальной помощи для лиц с РПИ, в том числе детей, с целью их адаптации и профилактики самоубийств, необходимо признать, что новая позиция ВОЗ в отношении РПИ имеет ряд существенных недостатков. Фундаментальная проблема современной парадигмы состоит в том, что, базируясь на гендерной теории, она наследует целый ряд теоретических и методологических недостатков, свойственных данной концепции. Так, в стремлении утвердить первенство индивидуальной свободы над биологическим императивом прослеживается явное влияние идеалистических, граничащих с сверхнатуралистичностью, философских концепций – в первую очередь, трансгуманизма, социального конструктивизма, а также феминизма и постмодернизма. Наличие не подвергаемых проверке догматов, таких как, например, положение о существовании полоролевого многообразия и полоролевой изменчивости в рамках психической нормы, не позволяют рассматривать гендерные исследования как научные, а их результаты – как достоверное отражение реальности. В качестве аналогии, демонстрирующей качество подобных исследований и их итогов, можно привести известный курьез, регулярно происходящий во время переписи населения в Российской Федерации. Как известно, по правилам переписи, вступившим в силу в 2002 году, допускается возможность внесения любой информации в графу «национальность». Следствием этого стало «появление» в нашей стране новых народов – эльфов, хоббитов, джедаев, марсиан и др. Следуя логике сторонников гендерной теории, эти данные доказывают существование фантастических созданий. В действительности же они представляют собой погрешность, возникшую в результате отклоняющегося поведения отдельных участников исследования (шуток, проявлений протеста, психопатологии и т.п.) и несовершенства дизайна. Сходная ситуация наблюдается и в гендерных исследования с той разницей, что их методологический дефект обусловлен не ошибкой, а идеологической ангажированностью, не совместимой с научным знанием.

На практике несостоятельность идеи о полном социальном структурировании полоролевой идентичности иллюстрирует известный случай Брюса Реймера (1965–2004). Перенесший в младенчестве неудачную операцию на мочеполовой системе, в результате которой его половой член оказался непоправимо поврежден, Б.Реймер, по рекомендации J.Money, практически с рождения воспитывался родителями в женской половой роли. С целью сокрытия биологического пола от ребенка в раннем возрасте ему были удалены оставшиеся наружные половые органы. Однако уже в детском возрасте Брюс, живший под именем «Бренда» и не знавший о своем биологическом поле, стал категорически отказываться от ношения платьев и соблюдения предписанного ему полоролевого стереотипа. Назначение терапии эстрогенами не изменило поведения ребенка. В 15 лет он категорически отказался от проведения завершающего этапа хирургического формирования наружных половых органов по женскому типу, а также от дальнейшего проведения гормональной терапии. Позже, уже будучи взрослым, он произвел ряд трансформирующих операций, восстановив мужской облик. Следует добавить, что в молодом возрасте Б.Реймеру был установлен диагноз «Шизофрения», что, однако, не представляется возможным связать ни попытками насильственной адаптации его в женской половой роли, ни с его отказом этому следовать.
Сходным со случаем Б.Реймера образом концепцию гендера опровергают результаты изучения транссексуализма. При ядерном транссексуализме, несмотря на «правильное» с точки зрения гражданского пола воспитание и отсутствие доступа к соответствующей информации, пациенты уже в раннем возрасте обнаруживают инверсное половое самосознание, демонстрируют поведение, свойственное представителям противоположного пола, и активно сопротивляются попыткам адаптации их в соответствующей полу социальной роли.

Имеющиеся сведения о положительном влиянии раннего использования гормональной заместительной терапии у подростков также вызывают сомнения. Во-первых, само проведение таких вмешательств без достаточного какого-либо научного подкрепления является недопустимым с точки зрения этики. Проводимые опыты в этом направлении стали возможны исключительно благодаря мощной политической поддержке, имея при этом, как было указано выше, весьма спорную теоретическую основу. Попытки объяснения факта пренебрежения этическими нормами высоким социальным запросом и общественной поддержкой также не выдерживают критики. В настоящее время в западных странах набирают силу движения молодых людей, отказавшихся от трансгендерного позиционирования и выступавших против повышения доступности половой трансформации. С 2019 года была основана международная организация «Detransition Advocacy Network», объединившая людей, пострадавших от деятельности «клиник гендерного здоровья». Резонансным стало решение суда Великобритании от 01.12.2020, удовлетворившее иск 23-летней жительницы Кембриджа Кейры Белл к лондонской клинике The Tavistock Сentre – крупнейшему в стране центру, предоставляющему услуги по изменению пола. Женщина, подвергшаяся социальным, гормональным и хирургическим трансформирующим пол мероприятиям в возрасте 16 лет, утверждала, что на момент осуществления «гендерного перехода» она имела «неустойчивую психику» и была слишком молода, чтобы понимать последствия своих действий, и обвинила сотрудников медицинского учреждения в неверной оценке ее психического состояния, ошибочной диагностике полоролевых нарушений и научно необоснованном лечении. Суд, согласившись с доводами истца, в своем вердикте назвал проводимую терапию «экспериментальной» [32].

Во-вторых, отсутствуют убедительные результаты катамнестического наблюдения, позволяющие оценить стабильность описываемого в литературе положительного эффекта и соотношение пользы и вреда. Так, Кейра Белл сообщает о своем опыте следующее: «В начале процесса перехода я чувствовала себя очень оживленной и счастливой, но с годами стала ощущать все меньшее и меньшее воодушевление. Я больше не была счастлива» [45].

При этом необходимо признать, что проведение гормональной блокады пубертата действительно имеет теоретические обоснования при транссексуализме. Но эти обоснования не исключают риска соматических осложнений, который в настоящее время не изучен должным образом. Кроме того, реализация подобного радикального вмешательства подразумевает точную диагностику транссексуализма, не предусмотренную критериями МКБ-11.

Согласно традиционному представлению, неоднозначность клинического описания обусловлена неоднородностью группы пациентов с РПИ, включающей лиц с состояниями и расстройствами неодинаковой природы, с различными течением и прогнозом [1, 2]. Утверждая в качестве норматива совпадение пола и половой идентичности, в рамках этого подхода предлагается выделять две крупные группы РПИ: стабильные психические аномалии и динамические расстройства. Группа стабильных психических аномалий включает единственное состояние – транссексуализм. В качестве патогномоничной его черты выделяется врожденная и стойкая инверсия половой идентификации, сопровождающаяся непринятием собственных правильных (соответствующих геноипу) половых признаков, стремлением ассимилироваться в обществе среди лиц противоположного пола, а также стремлением к трансформации телесного облика и социального статуса по образу представителей противоположного пола. Единственным эффективным способом преодоления гендерной дисфории при транссексуализме является половая трансформация (изменение пола), включающая изменение гражданского пола, психосоциальную реадаптацию в инверсной роли, заместительную терапию половыми гормонами и хирургическую коррекцию внешности и половых органов [1, 2]. Половая трансформация, сопряженная с кардинальным изменением социального и правового статуса человека, брутальным и лишь частично обратимым медицинским вмешательством, считается в рамках данного подхода крайней мерой, применимой только в отношении случаев непреодолимой инверсии половой идентификации при транссексуализме.

Значительно чаще транссексуализма встречаются психические расстройства, проявляющиеся гендерной дисфорией. К таким расстройствам относят: эгодистонический гомосексуализм, фетишистский трансвестизм, патологию личности и расстройства шизофренического спектра. Именно последняя категория заболеваний, по нашим данным, обусловливает существенное увеличение обращаемости пациентов с запросом на изменение пола в течении последних 10 лет [46].

Важнейшее диагностическое значение в таких случаях имеет психопатологическое обследование, направленное на установление наличия психического расстройства и, в случае подтверждения его наличия, изучение характера связи между ментальными нарушениями и РПИ. Необходимость участия психиатра в лечебно-диагностических мероприятиях, связанных с изменением пола, определена здесь потребностью учитывать не только очевидные клинические феномены, но и специфические особенности психопатологии детско-подросткового возраста, закономерности синдромотаксиса и синдромокинеза. Несовершеннолетним свойственны атипичный, фрагментарный и неочевидный характер клинических проявлений, недостаточная критичность к собственным переживаниям, склонность к совершению импульсивных действий, в том числе – деструктивного и аутодеструктивного содержания. Кроме того, присущая детям в норме пластичность мировоззрения, ее легкая изменчивость под влиянием массовой культуры, СМИ, нигилистических и протестных движений, харизматичных лидеров, в особенности в эпоху небывалого развития средств передачи информации, обусловливает дополнительные сложности дифференциальной диагностики. Нередко ситуация осложняется и противоречиями внутри семьи, что делает необходимым дополнительно анализировать объективные сведения, сопоставляя и оценивая разнящиеся данные. При этом следует понимать, что основанием для противодействия со стороны родителей является не только непринятие ими нарушения ребенком «культурных норм», но и нередко резкое и кардинальное изменение его поведения и мировоззрения. Кроме того, беспокойство родителей может быть связано с возможностью социальных проблем, а также высокой вероятностью общесоматических осложнений, более частой заболеваемостью онкологическими и сердечно- сосудистыми заболеваниями, ранней смертностью, которые часто наблюдаются у подвергшихся изменению пола людей [47].

Принимая во внимание упомянутые выше данные о высокой вероятности изменения ребенком/подростком своего решения, такие опасения следует признать более чем обоснованными. Стойкий характер РПИ и раннее возникновение инверсной полоролевой идентификации при транссексуализме довольно быстро приводит членов ближайшего окружения пациента вначале к пониманию непреодолимости полоролевых девиаций, а затем – и к восприятию их (пациентов) в соответствии с инверсным полом. В современных реалиях лица, страдающие ядерной формой транссексуализма, относительно редко встречают сопротивление стремлению к изменению пола со стороны родителей. Характерна семейная поддержка, содействие и полное соответствие субъективных и объективных анамнестических сведений о динамике и проявлениях РПИ. При краевом ТС, как и при ядерном, нарушения половой идентификации является заметными для ближайшего окружения и в настоящее время подавляется существенно реже, чем раньше. Однако таких детей все еще можно встретить в традиционных семьях.

Заключение

Изменившиеся диагностические подходы формируют новые условия работы психиатров с детьми и подростками, обращающимися с запросом на изменение пола. Однако эта работа по-прежнему требует дифференцированного, идеологически индифферентного подхода, а также знания возрастных особенностей психологии и психопатологии. Независимо от актуальной медико-социальной парадигмы или политической обстановки, пациенты, заявляющие о желании изменить пол, нуждаются в тщательной клинической диагностике с исключением сходных с транссексуализмом психических расстройств, составляющих большинство случаев. Мы полагаем, что вектор развития современной психиатрии должен быть связан не с депатологизацией отдельных нозологических единиц, а с дестигматизацией психических расстройств. Такая установка представляется нам единственно перспективной, полностью соответствующей цели примерить две разобщенные сегодня составляющие проблемы расстройств половой идентификации – социальную и научную.

Литература

1. Алисиевич Е.С., Никитина Е.М. Актуальные вопросы защиты транссексуалов от дискриминации: международно-правовой аспект // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: юридические науки. 2014. No 2. С. 332–342.
2. Бухановский А.О. Транссексуализм и сходные состояния. Ростов- на-Дону: Изд. Мини Тайп, 2016. 580 с.
3. Введенский Г.Е., Матевосян С.Н. Сексуальные расстройства в проекте МКБ-11: методологические и клинические проблемы // Социальная и клиническая психиатрия. 2017. Т. 27, No 3. С.102–105.
4. Дьяченко А.В., Бухановская О.А., Солдаткин В.А., Перехов А.Я. Кто обращается к психиатру с запросом на изменение пола: результаты 30-летнего исследования // Пcихиатрия. 2020. Т. 18. No 3. С. 32–41.
5. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И. Клинические особенности расстройств половой идентификации и тактика ведения пациентов // Андро- логия и генитальная хирургия. 2018. Т. 19. No 3. С. 35-41.
6. Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория (клинико- феноменологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома «отвергания» пола). М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. 400 с.
7. Материалы сайта https://medialeaks.ru/0302gvn-keira-bell/
8. Материалы сайта https://www.economist.com/international/2020/12/12/ an-english-ruling-on-transgender-teens-could-have-global-repercussions
9. Стандарты помощи транссексуалам, трансгендерам и гендерно неконформным индивидуумам (7-я версия). Материал сайта https://
www.wpath.org/publications/soc
10. Castilla-Peón M.F. Medical management of transgender children and
adolescents // Bol. Med. Hosp. Infant Mex. 2018. Vol. 75(1). P. 7–14.
11. Connolly M.D., Zervos M.J., Barone C.J. The Mental Health of Transgender Youth: Advances in Understanding // Adolesc. Health.
2016. Vol. 59(5). P. 489-495.
12. D’Andrea S., Pallotti F., Senofonte G., Castellini C., Paoli D., Lombardo
F., Lenzi A., Francavilla S., Francavilla F., Barbonetti A. Polymorphic Cytosine-Adenine-Guanine Repeat Length of Androgen Receptor Gene and Gender Incongruence in Trans Women: A Systematic Review and Meta-Analysis of Case-Control Studies // J. Sex. Med. 2020. Vol. 17(3). P. 543–550.
13. deGraaf N.M., Carmichael P., Steensma T.D., Zucker K.J. Evidence for a Change in the Sex Ratio of Children Referred for Gender Dysphoria: Data From the Gender Identity Development Service in London (2000– 2017) // J. Sex. Med. 2018. Vol. 15(10). P. 1381–1383.
14. deVries A.L., Steensma T.D., Doreleijers T.A., Cohen-Kettenis P.T. Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: a prospective follow-up study // J. Sex. Med. 2011. Vol. 8(8). P. 2276– 2283.
15. Drescher J., Haller E. American Psychiatric Association Caucus of Lesbian, Gay and Bisexual Psychiatrists. Position Statement on Discrimination Against Transgender and Gender Variant Individuals. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2012
16. Durwood L., McLaughlin K.A., Olson K.R. Mental Health and Self- Worth in Socially Transitioned Transgender Youth // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 2017. Vol. 56 (2). P. 116–123.
17. Frisén L., Söder O., Rydelius P.A. Dramatic increase of gender dysphoria in youth // Lakartidningen. 2017. Feb 22. PII: EFMY
18. Fuss J., Auer M.K., Briken P. Gender dysphoria in children and adolescents: a review of recent research // Curr. Opin. Psychiatry. 2015. Vol. 28(6). P. 430–434.
19. Giordano S. Importance of being persistent. Should transgender children be allowed to transition socially? // J. Med. Ethics. 2019. Vol. 45(10). P. 654–661.
20. Glidden D., Bouman W.P., Jones B.A., Arcelus J. Gender Dysphoria and Autism Spectrum Disorder: A Systematic Review of the Literature // Sex. Med. Rev. 2016. Vol. 4(1). P. 3–14.
21. Glick J.L., Theall K.P., Andrinopoulos K.M., Kendall C. The Role of Discrimination in Care Postponement Among Trans-Feminine Individuals in the U.S. National Transgender Discrimination Survey // LGBT Health. 2018. Vol. 5(3). P. 171-179.
22. Hisle-Gorman E., Landis C.A., Susi A., Schvey N.A., Gorman G.H., Nylund C.M., Klein D.A. Gender Dysphoria in Children with Autism Spectrum Disorder // LGBT Health. 2019. Vol. 6(3). P. 95–100.
23. Hruz P.W. De ciencies in Scienti c Evidence for Medical Management of Gender Dysphoria // Linacre Q. 2020. Vol. 87(1). P. 34–42.
24. Kreukels B.P.C., Guillamon A. Neuroimaging studies in people with gender incongruence // Int. Rev. Psychiatry. 2016. 28(1): 120–128.
25. Lambrese J. Suppression of Puberty in Transgender Children // Virtual Mentor. 2010. Vol. 12(8). P. 645–649.
26. Littman L. Parent reports of adolescents and young adults perceived to show signs of a rapid onset of gender dysphoria // PLoS One. 2018. Vol. 13(8). P. e0202330.
27. Mueller S.C., deCuypere G., T’Sjoen G. Transgender Research in the 21st Century: A Selective Critical Review From a Neurocognitive Perspective Af liations expand // Am. J. Psychiatry. 2017. Vol. 174 (12). P. 1155–1162.
28. Murchison G.R., Agénor M., Reisner S.L., Watson R.J. School Restroom and Locker Room Restrictions and Sexual Assault Risk Among Transgender Youth // Pediatrics. 2019. Vol. 143(6). P. e20182902.
29. Nahata L., Quinn G.P., Caltabellotta N.M., Tishelman A.C. Mental Health Concerns and Insurance Denials Among Transgender Adolescents // LGBT Health. 2017. Vol. 4(3). P. 188–193.
30. Peng K., Zhu X., Gillespie A., Wang Y., Gao Y., Xin Y., Qi J., Ou J., Zhong S., Zhao L., Liu J., Wang C., Runsen Chen. Self-reported Rates of Abuse, Neglect, and Bullying Experienced by Transgender and Gender-Nonbinary Adolescents in China // Netw. Open. 2019. Vol. 2(9). P. e1911058.
31. Priest M. Transgender Children and the Right to Transition: Medical Ethics When Parents Mean Well but Cause Harm // Am. J. Bioeth. 2019. Vol. 19(2). P. 45–59.
32. Rafferty J. Committee on psychosocial aspects of child and family health, committee on adolescence and section on lesbian, gay, bisexual and transgender health and wellness // Pediatrics. 2018. Vol. 142 (4). P. e20182162.
33. Reisner S.L., Deutsch M.B., Bhasin S., Bockting W., Brown G.R., Feldman J., Garofalo R., Kreukels B., Radix A., Safer J.D., Tangpricha V., T’Sjoen G., Goodman M. Advancing Methods for U.S. Transgender Health Research // Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. 2016. Vol. 23(2). P. 198–207.
34. Skordis N., Butler G., deVries M.C., Main K., Hannema S.E. ESPE and PES International Survey of Centers and Clinicians Delivering Specialist Care for Children and Adolescents with Gender Dysphoria // Horm. Res. Paediatr. 2018. Vol. 90(5). P. 326–331.
35. Simonsen R.K., Hald G.M., Kristensen E., Giraldi A. Long-Term Follow-Up of Individuals Undergoing Sex-Reassignment Surgery: Somatic Morbidity and Cause of Death // Sex. Med. 2016. Vol. 4(1). P. 60–68.
36. Taliaferro L.A., McMorris B.J., Rider G.N., Eisenberg M.E. Risk and Protective Factors for Self-Harm in a Population-Based Sample of Transgender Youth // Arch. Suicide Res. 2019. Vol. 23(2). P. 203–221.
37. Thrower E., Bretherton I., Pang K.C., Zajac J.D., Cheung A.S. Prevalence of Autism Spectrum Disorder and Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Amongst Individuals with Gender Dysphoria: A Systematic Review // J. Autism Dev. Dis. 2020. Vol. 50(3). P. 695–706.
38. Travers R., Bauer G., Pyne J., Bradley K., Gale L., Papadimitriou M. Impacts of strong parental support for trans youth: A report prepared for Children’s Aid Society of Toronto and Delisle Youth Services. Project: Trans PULSE Project (2005-2018): https://transpulseproject. ca/wp-content/uploads/2012/10/Impacts-of-Strong-Parental-Support- for-Trans-Youth-vFINAL.pdf
39. Toomey R.B., Syvertsen A.K., Shramko M. Transgender Adolescent Suicide Behavior // Pediatrics. 2018. Vol. 142(4). P. e20174218.
40. Van Donge N., Schvey N.A., Roberts T.A., Klein D.A. Transgender Dependent Adolescents in the U.S. Military Health Care System: Demographics, Treatments Sought, and Health Care Service Utilization // Mil. Med. 2019. Vol. 184(5–6). P. 447–454.
41. Veale J.F., Watson R.J., Peter T., Saewyc E.M. Mental Health Disparities Among Canadian Transgender Youth // J. Adolesc. Health. 2017. Vol. 60(1). P. 44–49.
42. Virupaksha H.G., Muralidhar D., Ramakrishna J. Suicide and Suicidal Behavior among Transgender Persons // Ind. J. Psychol. Med. 2016. Vol. 38(6). P. 505–509.
43. Zucker K.J., Stroumsa D. The state of transgender health care: policy, law, and medical frameworks // Am. J. Public Health. 2014. Vol. 31. P. 31–38.
44. Zucker K.J. Epidemiology of gender dysphoria and transgender identity // Sex. Health. 2017. Vol. 14(5). P. 404–411.

Read more

Потребности «детрансов»

Потребности в медицинском и психическом здоровье » детрансов» в значительной степени не удовлетворены

Бекки МакКолл
2 июня 2021 г.
J Homosex. Published online April 30, 2021. Abstract

Детрансы (примечание переводчика – лица, которые отказались от смены пола, отказались от «трансгендерного перехода») говорят о значительных неудовлетворенных медицинских и психологических потребностях, а также об отсутствии сострадания и помощи со стороны практикующих врачей и психиатров — это показывают новые результаты опросов, которые призваны заполнить важный пробел в исследованиях.

Они также сообщают о переживаниях, связанных с «полным отказом сообщества ЛГБТ + (лесбиянок, геев, бисексуалов, трансгендеров +)».
«Большинству детрансов могут быть полезны те или иные формы консультирования и, в частности, психологическая поддержка по таким вопросам, как гендерная дисфория, сопутствующие заболевания, чувство сожаления, социальные и физические изменения и интернализованная гомофобия», — сказала единственный автор исследования Эли Ванденбуш, бакалавр факультета общества и экономики Рейнско-Ваальского университета прикладных наук, Клеве, Германия.

Было установлено, что многим также необходима более качественная медицинская поддержка для решения проблем, связанных с прекращением или изменением гормональной терапии, вопросов, связанных с хирургическим вмешательством, и любыми осложнениями лечения в целом, а также доступ к вмешательствам, связанным с обратным переходом.

Исследование было опубликовано в интернете в Журнале о гомосексуализме.

Ванденбуш является соучредителем организации Post Trans, которая собирает истории людей, совершивших обратный гендерный переход. Она лично перешла из транс-мужчины обратно в цисгендерную женщину в 2019 году после 4 лет медикаментозной терапии, включающей лечение тестостероном и мастэктомию.
«Мое решение совершить обратный переход было вызвано сначала осложнениями со здоровьем из-за гормональной терапии, а затем осознанием того, что интернализованные сексистские и гомофобные предрассудки сыграли важную роль в возникновении моей гендерной дисфории».

В беседе с Medscape Medical News она объяснила, что мотивировало опрос: «Масштабы обратного перехода, а также потребности и поддержка детрансов в значительной степени неизвестны, и такой вакуум в знаниях необходимо срочно устранить».

Существенная часть проблемы — ненадежный учет количества детрансов.
«Результаты моего опроса показывают, что многие детрансы не обращаются к тому же врачу, который лечил их во время перехода, поэтому они просто потеряны и не зарегистрированы. Но только потому, что их немного — а в настоящее время их число растет — это не повод не рассматривать их потребности должным образом », — подчеркнула Ванденбуш.

Джули Грэм, семейный терапевт и специалист по гендерному здоровью, является соучредителем Gender Health SF. Ранее она была директором службы охраны здоровья трансгендеров в Департаменте общественного здравоохранения Сан-Франциско, Калифорния, где проработала 20 лет, пытаясь улучшить помощь людям, совершающим обратный переход.

Она согласна с тем, что количество детрансов растет. «Поскольку все больше людей совершают гендерный переход, то все больше будет людей, совершающих обратный переход. Поскольку появляется больше информации, мы увидим больше людей, исследующих гендерную идентичность, что было невозможно в прошлом».

«Но эта тема сложная, поляризующая и существует в контексте, который сейчас сильно политизирован и наполнен стигмой, реактивностью и борьбой», — отмечает она. «Трансгендеры и детрансы обычно составляют одну и ту же группу — люди, у которых есть гендерные проблемы. Политика противопоставила людей с одной и той же общей проблемой».
Она также отметила, что те, кто действительно имеет гендерные проблемы, вполне вероятно, будут иметь эти гендерные проблемы в той или иной степени на протяжении всей жизни. «Для некоторых людей гендерная идентичность — это проблема развития на всю жизнь. Мы бы предпочли выявить проблему, исправить ее и избавиться от нее, но для многих с проблемой гендера это не так. Мы развиваемся и растем как люди, и это нормально — подвергать сомнению решения, которые мы приняли. Это хорошо «.
В опросе участвовали в основном женщины, отказавшиеся от гендерного перехода.

Опрос был направлен на изучение потребностей и поддержки детрансов и широко исследовал психологические, медицинские, юридические и социальные потребности, хотя Ванденбуш объясняет, что это упрощение сложной ситуации.
«Я хотела предложить обзор текущих потребностей детрансов, взятых из их онлайновых сообществ, которые могут послужить полезной основой для дальнейшей работы над затронутыми проблемами».

В общей сложности 237 детрансов (92% — женщины; 8% — мужчины), были привлечены через социальные сети, включая Post Trans, Facebook, Instagram и Twitter, а также форум Reddit для детрансов (r/detrans). Детрансы имели различный возраст и национальность. Все участники совершили медицинский и/или социальный переход, а затем остановились.

Средний возраст участников женского пола при совершения перехода составлял 17,4 года, а возраст совершения обратного перехода — 22,2 года (30 лет для мужчин). Возраст большинства людей, остановивших переход, до 25 лет, в среднем через 4 года после перехода. Большая часть из них прошла гормональную терапию (62% для женщин, 80% для мужчин), а 45% лиц, совершивших медицинский переход, также перенесли хирургические операции по смене пола.

Грэм приветствует проведение данного опроса, но призывает к осторожности. Она обращает внимание на тот факт, что опрос основан на удобной выборке, и подчеркивает, что выводы Ванденбуш касаются конкретной группы детрансов, которые нуждаются во внимании и помощи.

Члены опроса также в основном набирались через сайт www.post-trans.com, платформу для женщин-детрансов. «Существуют реальные ограничения на использование опросов. Замечательно, что люди находят друг друга через Интернет, но в результате это исследование очень узкое. Это не значит, что оно неважное, но оно узкое», — заметила Грэм.
Сообщается о медицинских, психологических, юридических и социальных потребностях.

Результаты, связанные с медицинскими потребностями, показали, что 84% респондентов сообщили о том, что они испытывали как социальную дисфорию (сильное желание, чтобы их считали и относили к другому полу), так и телесную дисфорию (сильное желание иметь характеристики противоположного пола/отторжение собственного пола)

Некоторые из наиболее частых причин обратного перехода включают осознание того, что их гендерная дисфория связана с другими проблемами (70%), проблемами со здоровьем (62%), переход не помог дисфории (50%), найдены альтернативы для управления дисфорией. (45%), недовольство социальными изменениями (44%) и изменением политических взглядов (43%).

Реже всего причинами обратного перехода назывались: отсутствие поддержки со стороны социального окружения (13%), финансовые проблемы (12%) и дискриминация (10%).

«Коморбидные проблемы, кажется, действительно игнорируются», — сказала Ванденбуш. «Вопросы, поднимаемые детрансами: Как гендерная дисфория взаимодействует с сопутствующими психическими заболеваниями? Каковы долгосрочные последствия гормональной терапии для здоровья? Или вопросы об альтернативах медицинскому переходу очень важны, и ответы на них улучшили бы медицинскую помощь всем людям с гендерной дисфорией «.

Психологические потребности оказались наиболее распространенными; опрос показал, что только 4% участников сообщили, что у них их нет. Другие ответы включали работу над сопутствующими психическими проблемами, связанными с гендерной дисфорией (у 70% была диагностирована депрессия и у 63% диагностирована тревожность), и обучение умению справляться с гендерной дисфорией (65%); поиск альтернатив медицинского перехода (65%); обучение умению справляться с чувством сожаления (60%); с новыми физическими и / или социальными изменениями, связанными с отказом от перехода (53%); обучение умению справляться с интернализованной гомофобией (52%).
Необходимо больше обсуждений по теме ожиданий от перехода
Грэм объяснила насущную необходимость больше обсуждать ожидания, связанные с переходом.
«Если у людей нет реалистичных ожиданий, они будут разочарованы. Если они ожидают, что после операции по созданию вульвы и влагалища их история травм исчезнет, то это не так», — сказала она, подчеркнув, что «разговоры вести тяжело, потому что мы причинили трансгендерам столько вреда, что люди не доверяют нам и не рассказывают нам, какова их реальность».
Грэм добавила, что люди с неблагоприятным детским опытом составляют значительную долю лиц с другим гендером. Как показывает опрос, у них чаще возникают проблемы как с психическим, так и с физическим здоровьем.
«Мы увидим больше проблем с психическим здоровьем у трансгендеров из-за дискриминации, жестокого обращения и давления на меньшинства, поэтому у приходящих людей может быть много сложных, взаимосвязанных проблем», — сказала она.
Ванденбуш согласилась с тем, что хорошая коммуникация — это путь вперед, но подчеркнула свою особую озабоченность по поводу неприятия обратного перехода со стороны сообщества ЛГБТ +.
«Это действительно страх перед тем, что против перехода будут выдвигаться определенные комментарии, что может лишить доступа к переходу, и это делает открытый диалог о совершении обратного перехода таким запретным и невозможным для обсуждения его в пространстве ЛГБТ +. И это действительно проблема, потому что я думаю, что эти разговоры должны проводиться и приносить пользу всем», — сказала Ванденбуш.
Основная юридическая потребность, выраженная респондентами, заключалась в изменении юридического маркера гендера/пола и/или имени (40%), а основные социальные потребности заключались в том, чтобы услышать о других историях обратного перехода (87%) и установить контакт с другими детрансами (76%) .

Вопросы опроса с произвольным текстом выявили потребность в различных типах терапии и консультировании для решения проблем диссоциации, детской сексуальной травмы, анорексии, проблем в отношениях и проблем с телом, вызванных необратимыми операциями по смене пола.
Один участник также упомянул о важности предотвращения самоубийств для тех, кто в этом нуждается. Также упоминались трудности с поиском терапевта, дружественного к детрансу, и отсутствие альтернативы переходу.
«ЛГБТ + организации не хотят говорить об обратном переходе», — написал один из них.
«Я не чувствовал себя желанным гостем на мероприятиях ЛГБТ + после того, как я отказался от перехода», — написал другой.
«Мои друзья ЛГБТ + … они считали меня трансфобной/TERF [транс-исключающей радикальной феминисткой], меня поддерживали только друзья, не принадлежащие к ЛГБТ +».

Детрансы чувствуют себя разочарованными в большей части медицинского сообщества
Респонденты ясно дали понять, что потребности в медицине для детрансов остаются неудовлетворенными. Почти половина опрошенных (49%) сообщили о необходимости получения точной информации о прекращении или изменении гормональной терапии, и почти четверть (24%) сообщили о необходимости помощи при осложнениях, связанных с операциями или гормональной терапией.
Ванденбуш также обратила внимание на 45% всех опрошенных, которые сообщили, что не чувствовали себя должным образом информированными о последствиях лечения и вмешательств для здоровья до их прохождения.

«Это особенно беспокоит, учитывая негативный медицинский опыт, о котором рассказывали участники. Например, их врачи либо не верили им, не слушали их, отказывали им в услугах, либо просто не обладали необходимыми знаниями, чтобы помочь им в процессе перехода,» сказала она.

«По своему опыту я знаю, что желание совершить обратный переход трудно донести до вашего врача, потому что вы не знаете, как оно будет воспринято», — рассказывает Ванденбуш. «Я думаю, что многие медицинские работники неохотно проводят лечение при отказе от перехода, и на самом деле наблюдается недостаток доверия в целом и к медицинскому сообществу».
Что касается потребностей в области медицинского и психического здоровья, респонденты написали: «Команда, которая поменяла вам пол, не желает помогать вам в обратном процессе. Вам нужны новые врачи». И: «Я изо всех сил пытался найти терапевта, который поддерживал бы мои сомнения по поводу моей транс-идентичности и рассмотрение альтернатив переходу; большинство из них знало только, как поощрять переход, и укрепляло вредные идеи, которые главным образом привели к моей ошибочной идентификации как FtM [от женщины к мужчине] . »

Грэм отмечает, что проблемы, связанные с гендерным переходом и обратным переходом, подчеркивают недостатки медицинской системы. «Система разделена — психическое здоровье, первичная помощь, различные хирурги и т. д. Хорошая гендерная помощь должна быть междисциплинарной, она должна активно включать пациента».
Кроме того, отражая решение суда в декабре прошлого года по делу, выигранному детрансом Кейрой Белл против Тавистокского центра в Лондоне, Великобритания, Грэм подчеркнула необходимость улучшения способов предоставления информации, необходимой для информированного согласия.
«Обычно это проблема времени — того, чего на самом деле не хватает перегруженным поставщикам медицинских услуг. Требуется индивидуальный уход, а не универсальный подход. Мы хотим предоставить необходимую информацию с тем, чтобы человек мог принять оптимальное решение «.

«Гендер сложен, и опыт дисфории очень индивидуален. Для многих людей он меняется с течением времени. Но когда речь идет о гендерной идентичности, мы хотим, чтобы она была статичной, и чтобы проблема была решена. Обычная медицинская система – вот перед нами проблема — вмешательство X решает проблему. Примите эту таблетку, получите стент, новое бедро и т. Д. С гендером так не получится ».
Американский канал CBS недавно выпустил 60-минутную программу, где обсуждались проблемы, с которыми сталкиваются люди, совершившие обратный переход. Наряду с Medscape Medical News, это одно из первых средств массовой информации США, которое открыто освещает проблемы, с которыми сталкивается эта группа, состоящая в основном из молодежи.

Ведущая Лесли Шталь взяла интервью у молодой женщины, которая рассказала свою историю перехода и обратного перехода, которые произошли всего за 1 год. Были также опрошены медики, некоторые из которых были обеспокоены скоростью введения гормонов молодым людям, но они отметили, что опасаются быть признанными трансфобными, если они открыто скажут о переосмыслении лечения гендерной дисфории.

J Homosex. Published online April 30, 2021. Abstract

Read more

Проблема терминологического обозначения феномена…

Проблема терминологического обозначения феномена небинарного полоролевого позиционирования в психиатрии: конфликт между научной и политической корректностью

Российский психиатрический журнал. 2020. №3
А.В. Дьяченко, В.А. Солдаткин, А.Я. Перехов, О.А. Бухановская

В научном обзоре с целью выделения наиболее корректных для использования в медицинской лексике обозначений было проведено исследование терминологии, относящейся к феномену небинарного полоролевого позиционирования. Были проанализированы наиболее часто употребляемые названия и их концептуальные основы с точки зрения семантического соответствия клинической реальности. Был обозначен ряд проблем современного этапа изучения нарушений половой идентификации, включая научно необоснованный рост терминологии, некорректное использование имеющихся обозначений, тенденцию к смешению естественно-научных и гуманитарных понятий, подмену смыслов и манипуляцию фактами в угоду актуальной политической и культурной ситуации.

Феномен небинарного полоролевого позиционирования привлекает внимание специалистов и общественности во всем мире. Сложность ассоциированных с ним клинических и этико-правовых проблем нередко становится причиной разногласий внутри чрезвычайно широкого круга заинтересованных лиц, включающего медиков, психологов, политиков, философов, правозащитников, общественных активистов, а также представителей СМИ, культуры, духовенства, образования, сферы развлечений, бизнеса и др. С одной стороны, такое широкое обсуждение весьма полезно для принятия необходимых решений.

Однако в то же время ведение этой дискуссии на разных профессиональных языках, с различных мировоззренческих позиций уже сегодня приводит к существенной путанице – как терминологической, так и семантической, – затрудняющей поиск консенсуса. Осложняет ситуацию и наблюдаемый в течение последнего десятилетия рост объёма непрофессиональных, в том числе недостоверных, данных. Распространяемые через широкодоступные средства информации, в условиях социального давления и размытия границ между общественной и узкопрофессиональной сферами, они способствуют необоснованному внедрению в специализированную лексику новых обозначений и некорректному использованию уже имеющихся. Сегодня в научной литературе представлено довольно большое количество терминов: транссексуализм, трансгендерность, расстройство гендерной/половой идентичности/идентификации, гендерная/половая дисфория, гендерное несоответствие, транс-люди, трансы, трансгендерные мужчины/женщины и др. В одних случаях авторы используют некоторые из указанных обозначений в качестве синонимов [1–3], в других – разделяют по причине различного содержания [4, 5].

Кроме того, рост терминологии происходит за счёт введения принципиально новых понятий, таких как гендерно неконформные люди, гендерно неопределённые люди, гендерквиры, агендеры, бигендеры, демигендеры, пангендеры, гендер-флюиды и т.д.

Таким образом, во избежание путаницы на данном этапе изучения проблемы необходимо вернуться к обсуждению границ уже известных понятий, с одной стороны, и оценить соответствие новых терминов клинической реальности – с другой. Цель исследования – анализ наиболее часто применяемых терминов, относящихся к феномену небинарного полоролевого позиционирования, с точки зрения их семантического соответствия описываемому явлению.

Содержание понятий «пол» и «гендер»

В современной науке понятие пол (sex) принято рассматривать вне ментальных аспектов, ограничивая его лишь биологическим императивом. Последний включает иерархически структурированный комплекс врождённых, константных и полностью непреодолимых различий между мужчинами и женщинами, детерминирующий их роли в процессе естественной репродукции. Биологически обусловленный половой диморфизм человеческого вида – разделение на мужские и женские особи – проявляется на генетическом, гонадном, гаметном, гормональном, морфологическом и церебральном уровнях, взаимодействие между которыми определено эволюционно. В отечественной сексологии укрепилось представление о человеческом поле как о трёхмерной структуре, включающей, кроме биологической составляющей, социальную и психическую детерминанты [6, 7].

Социокультурное разделение полов (социальный пол) проявляется в различных сферах общественного взаимодействия: гражданско-правовой, морально-этической, материально-бытовой, педагогической, профессиональной, религиозной,
сексуальной, – а также в языке, стиле поведения, внешнем виде и во многом другом [7].

Психический половой деморфизм (психический пол) представлен комплексом ментальных и поведенческих свойств, отличающих мужчин от женщин. На субъективном уровне психический пол формирует свойственное большинству людей ощущение тождественности с одним из полов, сознание своего «Я» как мужчины или женщины, осознание обусловленных полом черт своей личности, стремление к регуляции полоролевого поведения в соответствии с ощущаемым полом. Данный феномен был назван Г.С. Васильченко половым самосознанием [6]. В более современной литературе в аналогичном смысле используется термин половая идентичность [8–10]. Природа этого явления до сих пор недостаточно изучена. Считается, что это сложная психическая структура, детерминированная как биологическими, так и социальными влияниями, включающая врождённые и приобретённые, стабильные и изменчивые параметры. Камнем преткновения здесь является неоднозначность в понимании различными исследователями, в разных обществах и в различные исторические периоды роли биологических и социальных детерминант, а также разногласия в оценке тех или иных феноменов как постоянных или переменных, врождённых или приобретённых. Согласно классической концепции психического пола, половое самосознание, а также задатки и способности личности, участвующие в становлении полоролевого поведения, генетически обусловлены [6, 11]. Таким образом, в случае соответствия психического пола хромосомному набору следует говорить о нормативной половой идентичности, при их несовпадении – о расстройстве (нарушении) половой идентичности. Последнее может быть врождённым, обусловленным некими гипотетическими внутриутробными влияниями в период половой дифференциации мозга плода, или приобретённым, возникшим под воздействием социальных условий, индивидуальных личностных особенностей или психического заболевания.

В противовес императиву пола американским психологом J. Money (1955) был предложен термин гендер (gender). Согласно авторскому определению, гендерная идентичность (gender identity) обозначает тождественность, единство и неизменность индивидуальности человека как мужской, женской или амбивалентной, возникшей в результате взаимодействия идентичности родившегося ребёнка в соответствии с биологическим полом и реакций ближайшего окружения на этот установленный пол [5, 12]. В дальнейшем специалистами различных областей знания (преимущественно гуманитарных) было предложено множество трактовок этого понятия, однако общим для них неизменно оставался акцент на социально структурированных характеристиках мужчин и женщин – маскулинности и феминности, оцениваемых через принятые в обществе нормы, роли, стереотипы взаимоотношений и т.д. [12–14].

В нашей стране термин «гендер» был впервые использован в 1990 г. в названии лаборатории, созданной в Институте социально-экономических проблем народонаселения при Российской академии наук, позже переименованной в Московский центр гендерных исследований. Большинство отечественных исследователей используют определение, предложенное социологом Э. Гидденсом (1989): «…если пол имеет отношение к физическим, телесным различиям между женщиной и мужчиной, то понятие “гендер” затрагивает их психологические, социальные и культурные особенности. <…> Если пол индивида биологически детерминирован, то гендер является культурно и социально заданным» [5, 13, 14].

Как видно, различия между гендером и полом затрагивают не только терминологический, но и понятийный аппарат, что обусловливает необходимость дифференцированного и точного использования обозначений. С этой целью в данной статье проведено разделение понятий и терминов на социально структурированные и клинические категории. К первой были отнесены названия, имеющие гуманитарное происхождение, т.е. родственные понятию «гендер», ко второй – профессиональная медицинская терминология.

Социально структурированные понятия

В отличие от концепции психического пола, гендерная теория не столь категорична в оценке отклоняющегося полоролевого позиционирования в качестве аномалии или патологии. Данный феномен рассматривается здесь через призму не клинико-биологических, а исключительно индивидуально-психологических и социокультурных категорий: свободы самовыражения, выбора, влияния общественного мнения и пр. В целом гендерная теория, особенно в современной её вариации, концептуально родственна либерализму, социальному конструктивизму, феминизму, постмодернизму и трансгуманизму. Её квинтэссенцией является противопоставление идеи свободы личности и индивидуального права на самореализацию принятой в обществе системе стандартов, статусов, прав, предписаний, стереотипов и обязанностей индивидов в зависимости от их половой принадлежности (гендерной роли), отказ от идеи биологической обусловленности социальных отношений, а также постулат о способности и праве человека преодолеть навязываемые ему природой ограничения. В соответствии с этим представлением личность наделяется абсолютной свободой полоролевого (гендерного) самовыражения. Наличие и характер полоролевой атрибутики рассматривается в качестве выбора, а не императива. Более того, свобода гендерного самовыражения подразумевает отказ от идеи, что выбор половой роли и сексуальной ориентации является окончательным и неизменным. Постулаты о свободе выбора сексуального партнёра и свободе идентификации себя с полоролевой моделью допускают возможность несоответствия сексуальной ориентации и гендерной идентичности. В равной степени нормативным считаются совпадение сексуальных предпочтений с половой ролью, частичное или полное несовпадение, независимость сексуального предпочтения от гендерной идентичности партнёра, а также отсутствие сексуальных влечений к какому-либо полу [15, 16].

В своём наиболее радикальном выражении гендерная теория детерминирует половую идентичность исключительно воспитанием, принятыми в макро- и микросоциальной среде стереотипами полоролевого поведения, а также выбором личности. Данная точка зрения, впервые высказанная J. Money, получила широкое распространение благодаря деятельности либеральных общественных организаций, в первую очередь феминистического движения. Необходимо подчеркнуть, что абсолютное большинство «гендерных исследований» относятся к общественным наукам: философии, социологии, культурологии, психологии, лингвистике и пр. Возможность влияния на конечные данные изначально присутствующей у респондентов психопатологии авторы обычно не рассматривают, развёрнутая психиатрическая оценка изучаемых групп проводится крайне редко. Отчасти по этой причине, а отчасти в связи с открытым стремлением дистанцироваться от психопатологической трактовки демонстрируемых феноменов гендерная терминология избегает клинических обозначений. Базовыми здесь являются термины цисгендерная идентичность (цисгендерность) – самоопределение, соответствующее биологическому полу, и трансгендерная идентичность (трансгендерность, трансгеризм) – альтернативная бинарной модели самоидентификация, включающая множество вариантов несовпадения гендера и пола [16]. Синонимичными или близкими по значению понятиям «трансгендерность» и «трансгендеры» являются также гендерная неконформность, гендерная вариативность, трансгендерные мужчины/женщины, транс-люди, транс-мужчины/женщины, гендерно трансгрессивные люди, кроссгендеры. Сегодня широкое распространение получило и другое обобщающее название – квир, или гендерквир, отношение к которому неоднозначно даже внутри ЛГБТ-сообщества.

Ниже представлены наиболее другие часто упоминаемые варианты небинарной гендерной идентификации, которыми, однако, их число не исчерпывается:

  • агендер – отказ от идентификации с какой-либо полоролевой моделью;
  • бигендер – позиционирование себя в различное время в мужской и женской половой роли;
  • демигендер – одновременная идентификация с мужской и женской полоролевыми моделями;
  • гендерфлюид – неустойчивая, изменчивая самоидентификация;
  • пангендер – позиционирование, объединяющее всевозможные варианты гендера.

Современная гендерная терминология в своих целях, условиях формирования и направлении развития имеет довольно очевидные сходства с феминистической критикой языка (феминистической лингвистикой), являясь, по сути, её прямым продолжением. Феминистическая критика языка как новое направление лингвистики зародилось в 1960-х годах благодаря деятельности женских движений США и Германии. Её теоретической основой стала гипотеза лингвистической относительности Сепира–Уорфа, согласно которой язык направляет, структурирует и в существенной мере определяет мышление, формируя картину мира в целом и отношение к конкретным явлениям. В соответствии с этим феминистическая лингвистика стремилась преодолеть сексизм в обществе посредством реформирования андроцентричных европейских языков [17]. Не получив ввиду недостаточной научной обоснованности однозначного признания со стороны академической лингвистики [18, 19], она, однако, обрела мощную политическую поддержку, сыграв значимую роль в формировании современной западной модели либерализма и становлении концепции политической корректности (political correctness). Таким образом, слова и выражения, ущемляющие с точки зрения феминистического движения достоинство женщин, стали признаваться политически некорректными и, соответственно, нежелательными для употребления в речи.

Сегодня мы наблюдаем аналогичную ситуацию, с той лишь разницей, что сторонники гендерной теории отрицают необходимость использования каких-либо указаний на пол. В соответствии с этим в европейских языках наметились следующие тенденции: появление гендерно нейтральных единиц общего рода, возникновение новых терминов, эвфемизмов, множественного числа единственному в безличных и неопределённо-личных предложениях. Например, в английском языке местоимение his в безличных предложениях стало принято заменять местоимением his/her или their. Таким образом, крылатое выражение Everyone has his own way («У каждого свой путь») в «политически корректном» изложении будет представлено как Everyone has his/her own way или Everyone has their own way [19]. В шведский язык было введено новое местоимение – hen – для использования в тех случаях, если пол героя или рассказчика неизвестен, либо не имеет значения, либо если речь идёт о лице с небинарным полоролевым позиционированием [20]. Кроме того, в течение последних 20 лет в некоторых странах политкорректность в отношении полоролевого позиционирования из рекомендации по тактичному межличностному общению превратилась в юридически защищённую этическую норму. В первую очередь имеются в виду англосаксонские государства, Скандинавия и Франция, частично – страны Центральной и Восточной Европы, а также Италия, Испания, Португалия, в которых данная концепция вступила в противоречие с консервативными традициями католицизма [18]. В этих странах существуют закреплённые на различном уровне нормы корректного отношения к лицам, позиционирующим себя в качестве трансгендеров. Одной из таких норм признаётся право личности презентовать себя в соответствии со своим внутренним самоопределением. Это привело к неконтролируемому расширению понятия «гендер» и росту соответствующей терминологии за счёт непрофессиональной, научно необоснованной лексики.

Таким образом, следует констатировать, что понятия «гендер», в отличие от понятия «пол», не существует в естественно-научном пространстве. По этой причине использование данного обозначения и его производных в медицинской лексике представляется некорректным, угрожающим терминологической путаницей и, что самое опасное, подменой смыслов. Примером такой подмены являются ссылки в некоторых публикациях на «научные исследования», обосновывающие, как утверждается, ряд положений гендерной теории: отсутствие связи между полом, полоролевой самоидентификацией и сексуальной ориентацией, доминирующую роль социальных факторов в формировании полового самосознания, существование крайне высокой вариативности нормативного полоролевого самоопределения и пр. [1, 16, 17]. В действительности речь идёт не о естественно-научных и не о клинических исследованиях, как можно заключить, встречая указания на понятия «норма» и «естественность». В абсолютном большинстве случаев эти исследования проводились в рамках общественных наук, на клинически не верифицированных или недостаточно верифицированных выборках, без учёта возможности влияния психопатологии на результаты.

Тем не менее в течение последнего десятилетия термин «трансгенгендерность» проник в зарубежную и отечественную медицинскую литературу и стал использоваться весьма широко. В первую очередь этому способствовало повышение общественно-политического влияния гендерной теории, для которой характерны попытки установить связь между биологическим императивом и политической системой общества. Наиболее уязвимой перед социальным давлением в этих условиях оказалась психиатрия, занимающая положение на стыке естественных и общественных наук и не располагающая методами объективизации данных. Представления психиатров о природе альтернативного полоролевого позиционирования оказались антагонистичны распространившейся в обществе идеологии трансгуманизма, что в конечном итоге и стало причиной ревизии этих представлений.

Основные клинические понятия

К специализированной терминологии относятся обозначения, принятые в официальной психиатрии, т.е. закреплённые в соответствующих разделах международных классификаций болезней (DSM и МКБ): «расстройство гендерной идентичности», «расстройства половой идентификации», «гендерная дисфория», «транссексуализм».

Расстройство гендерной идентичности (gender identity disorder) – наиболее объёмный по своему содержанию клинический термин, рекомендованный комитетом DSM-IV (1994) в качестве альтернативы установленной в более ранней редакции классификации модели «транссексуализм/не транссексуалим» для обозначения широкого спектра расстройств и состояний, проявляющихся недовольством своим полом. Эти расстройства включают как стойкие нарушения, так и переходящие, как тотальные, резко выраженные формы, так и мягкие. Варианты расстройств гендерной идентичности имеют разные причины и различный прогноз. Соответственно, эти состояния требуют различного терапевтического подхода [10, 21].

В МКБ-10 (1999) была введена рубрика gender identity disorders (F64), обозначенная в русскоязычном варианте классификации как «Расстройства половой идентификации» [22]. Она включала следующие нозологии:

  • транссексуализм (F64.0);
  • трансвестизм двойной роли (F64.1);
  • расстройство половой идентичности в детском и подростковом возрасте (F64.2);
  • расстройство половой идентификации в детском возрасте транссексуального типа (F64.21);
  • расстройство половой идентификации в детском возрасте трансролевого типа (F64.22);
  • расстройство половой идентификации в детском возрасте неуточнённое (F64.29);
  • другое расстройство половой идентификации (F64.8);
  • расстройство половой идентификации неуточнённое (F64.9).

Стоит добавить, что сам термин «половая идентификация» некорректен с точки зрения перевода и семантики. Вернее было бы говорить, как и в предыдущем случае, о гендерной идентичности. Однако термин «идентичность» в отечественной науке традиционно относится к психологической лексике, что делает его не вполне приемлемым для использования в медицинской терминологии. С другой стороны, идентичность (идентификация, самоидентификация, самопозиционирование, самоощущение и т.п.) по своей сути является психологическим феноменом, а потому подобное заимствование имело бы смысл. Национальными научными традициями объясняется и синонимичное использование слов «пол» и «гендер». Это обусловлено представлением о поле как о биопсихосоциальном феномене. Сегодня отождествление этих понятий, различия между которыми в течение последних двух десятилетий превратились в противоречия, приводит к путанице.

Гендерная дисфория (gender dysphoria) – состояние, при котором человек не может принять свой гендерный статус мужчины или женщины [23]. В качестве основного термина данное обозначение было использовано в DSM-IV (1994). Его введение было продиктовано стремлением выделить психопатологическое ядро расстройств половой идентификации, природа которого должна быть оценена психиатром для назначения адекватной терапии. В настоящее время используется в узком смысле для обозначения одного из базовых проявлений расстройств половой идентификации – непринятия своего биологического и социального пола и связанного с этим психологического дистресса. В русскоязычных работах нередко используется термин «половая дисфория» [8, 10].

Термин «транссексуализм» (ТС) был предложен M. Hirschfeld (1910) в качестве обозначения «продолжительной тотальной транспозиции половой идентичности», отличной от «переходящей, частичной транспозиции», наблюдаемой при трансвестизме. H. Benjamin (1953), представив первое описание феноменологии ТС, определил это расстройство как патологическое состояние личности, заключающееся в полярном расхождении биологического и гражданского пола с полом психическим [11]. В качестве определяющей черты данного расстройства Г.С. Васильченко и соавт. (1990) выделяли стойкое осознание своей психической принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее хромосомому набору) формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков [6]. А.О. Бухановский (1994) определял ТС как состояние внутренней убеждённости пациентов в принадлежности к иному полу при отсутствии психотической симптоматики, сопровождающееся непринятием собственных половых признаков, стремлением ассимилироваться в обществе среди лиц противоположного пола, а также настоятельным требованием трансформации телесного пола [11].

В МКБ-10 ТС является центральной нозологией в рубрике «Расстройства половой идентификации». Согласно официальному определению, под ТС следует понимать желание жить и восприниматься окружающими как лицо противоположного пола, обычно сопровождаемое ощущением дискомфорта от своего анатомического пола или чувством неуместности своей половой принадлежности; желание подвергнуться хирургическому вмешательству или получить гормональное лечение с тем, чтобы достичь, насколько это возможно, соответствия предпочитаемому полу [22].

ТС считается весьма редкой патологией. По данным различных исследователей, его распространённость варьирует от 1:37 000 до 1:100 000 населения, соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 2:1 до 8:1 [6, 10, 11].

Официальной статистики о распространённости ТС в России не представлено. По данным С.Н. Матевосяна и соавт. (2008), обращаемость в специализированные учреждения, оказывающие помощь лицам с расстройствами половой идентификации, в среднем составляет около 60 человек в год (половой коэффициент 1:1), причем диагноз «транссексуализм» устанавливается в 52,5% случаев среди мужчин и в 69,2% случаев среди женщин [24].

Для мужского варианта полярного расхождения пола и идентичности в современной литературе используется обозначение MtF (male to female), для женского – FtM (female to male). Необходимо уточнить, что использование данных обозначений имеет смысл в эндокринологии, хирургии, психологии и психотерапии при планировании мероприятий по изменению пола [16]. Однако для описания ТС в психиатрии они малоинформативны. Широко распространены также термины «трансгендерный мужчина» для обозначения женщин, позиционирующих себя в инверсной половой роли, и «трансгендерная женщина» – для обратных случаев. По сформулированным выше причинам эти названия также нежелательны для использования в медицине, особенно применительно к случаям транссексуализма ввиду весьма узкого значения данного понятия. Более академичны мужской и женский варианты ТС [6, 11].

Механизм формирования ТС до сих пор неизвестен. Установлено, что данный феномен встречается во всех этнических группах, в различных культурах, не зависит от образования, материального обеспечения и психосексуального воспитания [6, 10, 24]. В соответствии с этим большинство исследователей склонны считать, что в основе ТС лежат преимущественно биологические факторы, связанные с нарушением половой дифференциации мозга под аномальным влиянием фетальных андрогенов [25–27]. Результатом этого нарушения становится, как считают некоторые авторы, «инверсное» формирование ряда структур головного мозга, в первую очередь гипоталамуса [6, 11].

Клинические проявления ТС весьма разнообразны, но все они происходят из базовой характеристики данного расстройства – врождённой и стойкой инверсии половой идентификации. В 1953–1966 гг. H. Benjamin были выделены два клинических варианта ТС: ядерный (характеризующийся яркой картиной нарушения половой идентификации) и краевой (проявляющийся стёрто) [6].

Ядерный ТС проявляет себя с раннего детства (до 5 лет) нарушениями поведения, обусловленными ощущением принадлежности к противоположному полу: дети стремятся говорить о себе в противоположном роде, играют в игры, характерные для сверстников иного пола, добиваются права носить хотя бы нейтральную в половом отношении одежду. Социальная среда практически не оказывает влияния на формирование полоролевого поведения. Дальнейшее психосексуальное развитие происходит в соответствии со стереотипом, характерным для противоположного пола, сопровождается выраженными, гротескными нарушениями половой роли, тяжёлым переживанием появления вторичных половых признаков в пубертате, беспрестанными попытками коррекции внешности для придания ей максимальной схожести с представителями противоположного пола. Сексуальное поведение ядерных транссексуалов носит исключительно гомосексуальный характер по отношению к биологическому полу. В сексуальных отношениях они занимают роли, характерные для желаемого пола. Социализация затруднительна по причине активного стремления транссексуалов к адаптации в обществе исключительно в желаемом поле – их внешний вид, образ жизни, профессиональная деятельность, привычки подчинены принятым в обществе полоролевым стереотипам, относящимся к противоположному полу.

В основе краевых вариантов ТС, как считается, лежат менее грубые, иногда значительно смягчённые нарушения половой дифференцировки мозга. Для краевых транссексуалов характерна более высокая способность к самоконтролю полоролевого поведения под влиянием микросоциальных условий, что в некоторых случаях производит впечатление «нормативного» полоролевого поведения и достаточной социальной адаптации. В этих случаях с детства наблюдаются нарушения полоролевых стереотипов, которые, однако, подавляются влиянием микросоциума. Инверсное либидо также подавляется в силу приверженности личности социальным нормам. В некоторых случаях краевые транссексуалы могут поддерживать гетеросексуальные отношения, которые, однако, не являются гармоничными и удовлетворяющими их. Компенсация и адаптация держатся только на самоконтроле пациентов, их непрекращающейся внутренней борьбе с инверсным самосознанием, что ведёт к дисгармонии личности, её патохарактерологическому формированию.

А.О. Бухановский выделял две группы симптомов ТС, находящиеся в иерархическом соподчинении: основные (главные) и производные [11].

К основным симптомам ТС были отнесены:

  • инверсия половой идентичности – осознание себя лицом противоположного пола при сохранении рациональной оценки и понимания как биологического, так и гражданского пола;
  • инверсия половой социализации личности – усвоение, нередко утрированное, пациентом личностно-психологических качеств (свойств характера и направленности личности, ценностных ориентаций, мировоззрения, морально-этических нормативов, семейных и профессиональных устремлений, привычек, особенностей поведения), в социокультурном окружении транссексуалов считающихся характерными для лиц противоположного пола;
  • инверсия психосексуальной ориентации – гомосексуальность, направленность эротического и полового либидо исключительно на гетеросексуальных однополых партнёров, стремление к исполнению инверсной сексуальной роли в интимных отношениях.

К производным симптомам ТС относятся:

  • симптом отвергания пола – чувство недовольства, доходящее до ненависти, к половым признакам своего тела и к проявлениям их функционирования;
  • многообразные проявления психосоциальной дезадаптации;
  • аутодеструктивное поведение, включая суицидальное, – опасные хобби и профессии, добровольный уход на войну, злоупотребление спиртным и наркотиками, изнурительные сексуальные контакты, принимающие характер
    промискуитета, самоповреждения, суицидальное поведение и т.п.;
  • транссексуальная установка на изменение пола – имеет различную степень выраженности (от грёзоподобных фантазий до однозначно выраженного решения о необходимости изменить пол):
    • переживания, обесценивающие половые органы, феноменологически близки к симптому отвергания пола. Это мысли и рассуждения, обесценивающие собственные половые признаки и идеаторно низводящие и приравнивающие их к уродству;
    • пассивные мысли о собственной половой трансформации – представления и фантазии на тему случайного отторжения или замены своих половых органов. Характерно отсутствие целеполагающего намерения добиваться реальной трансформации;
    • транссексуальные замыслы – постепенное формулирование и обоснование мысли о желательности, а затем и о необходимости половой метаморфозы. Это принципиально важная ступень развития транссексуальной установки на изменение пола, так как появляется осознанность цели и разрабатывается система доказательств;
    • транссексуальное решение – присоединение к идеаторному компоненту волевого, побудительного. С этого момента поведение начинает напоминать сверхценное.

Диагностика ТС сугубо клиническая. Методов объективизации транссексуальных переживаний в настоящее время не существует. Попытки сформулировать дифференциально-диагностические критерии на основе изучения нейроморфологических, нейрофизиологических, гормональных характеристик транссексуалов не дали достаточно надежных результатов. Цель диагностики – установление стойкого нарушения половой идентификации. Это может быть выявлено посредством изучения данных субъективного и объективного анамнеза, а также анализа поведения пациента, позволяющих установить специфические для ТС врождённый и инверсный характер нарушения половой идентификации [6, 10, 11]. Данные экспериментально-психологического исследования служат дополнительным методом диагностики, позволяющим подтвердить инверсию половой идентификации в проективных методиках, полоролевых опросниках и т.д. По данным А.О. Бухановского, для пациентов с ТС характерно наличие чётко разделённых представлений о половых и полоролевых различиях, основанных не только на социально усвоенных осознанных рамках, но и на внутреннем, неосознанном, открывающемся за счёт истинности психического соответствия заявленному полу, восприятии границ маскулинности и феминности [11].

Дифференциальная диагностика проводится с расстройствами и состояниями, при которых также могут наблюдаться нарушения половой идентичности и полоролевого поведения. К таким расстройствам относят эгодистонический гомосексуализм, фетишистский трансвестизм, гермафродитизм, органические расстройства головного мозга, патологию личности, расстройства шизофренического спектра [10, 11, 24]. И если установление ядерного ТС не вызывает трудностей, диагностика краевых вариантов ввиду мягких клинических проявлений представляет весьма непростую задачу [6].

Выявление свойственного ТС стойкого, непреодолимого характера нарушения половой идентификации необходимо для решения центрального вопроса при диагностике спорного полового состояния – установления показаний к проведению социальных и медицинских мероприятий по изменению пола. На данный момент половая трансформация считается единственным эффективным способом коррекции половой дисфории при ТС. К социальным компонентам смены пола относятся изменение гражданского (паспортного) пола и психосоциальная реадаптация пациентов в инверсной половой роли. Медицинские мероприятия включают назначение гормональной терапии и хирургическую коррекцию внешности и половых органов.

Легализация и широкое внедрение мероприятий по изменению пола обусловили существенное повышение требований к диагностике ТС. Это связано с тем, что данные процедуры, с одной стороны, представляют собой метод психокоррекции, позволяющий не только снизить суицидальный риск, но и существенно улучшить качество жизни и психоэмоциональное состояние пациентов с расстройством половой идентификации, с другой – это комплекс мероприятий, сопряжённый с резким изменением социального и правового статуса человека, проведением калечащих и лишь частично обратимых медицинских вмешательств, доказано эффективный только в случаях ТС. Данное обстоятельство накладывает на врача особую ответственность при диагностике спорных половых состояний: ошибка в этом вопросе чревата самыми трагичными последствиями для пациента.

Термин изменение пола во многом является компромиссным. Его несовершенство обусловлено в первую очередь непреодолимостью пола, включающего среди прочих недоступную коррекции генетическую детерминанту. В связи с этим, претендуя на точность, уместно говорить лишь об изменении половой роли, гражданского статуса и частично – внешних половых признаков и гормонального фона. Таким образом, дискуссия об альтернативном обозначении указанных мероприятий имеет право на существование. Однако до настоящего времени она не принесла плодов, и обозначение «смена пола» продолжает применяться как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Рекомендуемый сегодня многими авторами и руководствами к использованию как наиболее политкорректный термин трансгендерный переход [16] ещё менее удачен. Во-первых, это обусловлено указанными выше недостатками понятия «трансгендерность». Во-вторых, слово «переход» является слишком неопределённым для использования в научной лексике, напоминая скорее эвфемизм.

Весьма деструктивной представляется тенденция к использованию в современной научной литературе терминов «транссексуализм» и «трансгендерность» в качестве синонимов. Такое отождествлениесемантически некорректно, а также оно приводит к подмене смысла, соотнося клинические исследования, которыми подкреплена нозология «транссексуализм», с социально сконструированным феноменом «трансгендерность», лишённым подобной доказательной базы. Игнорирование различий между этими совершенно разными понятиями существенно затрудняет исследование методического материала, осложняет дифференциальную диагностику между стойкими и переходящими нарушениями половой идентификации и, соответственно, выбор адекватного метода помощи пациентам.

В МКБ-11 подход к диагностике расстройств половой идентификации был кардинально изменён: рубрика «Расстройства половой идентификации» была заменена на новую, ещё более неоднородную категорию «Гендерное несоответствие», перенесённую в класс «Расстройства, связанные с сексуальным здоровьем». Гендерное несоответствие включает три подраздела: гендерное несоответствие в подростковом и зрелом возрасте (HA60); гендерное несоответствие в детском возрасте (HA61); другие виды гендерного несоответствия (HA6Z). Гендерное несоответствие в подростковом и зрелом возрасте (HA60) характеризуется выраженным и стойким несовпадением гендера и приписанного при рождении пола лицами, имеющими по крайней мере два из нижеперечисленных признаков: сильное неприятие или дискомфорт первичных или вторичных половых признаков; сильное желание избавиться от некоторых или всех своих первичных и/или вторичных половых признаков из-за их несоответствия с гендером; сильное желание иметь первичные и/или вторичные половые признаки ощущаемого гендера. Человек испытывает сильное желание жить и быть принятым как человек ощущаемого гендера. Ощущение гендерного несовпадения должно присутствовать непрерывно по крайней мере в течение нескольких месяцев [28].

Важно понимать, что термин «гендерное несоответствие» является не психиатрическим, а сугубо сексологическим. С введением МКБ-11 профессиональная терминология для обозначения небинарного полоролевого самовосприятия в отечественной психиатрии официально перестала существовать. Тем не менее смена положения в классификации диагнозов, формальная депсихопатологизация, обобщение различных вариантов нарушений половой идентификации и упразднение психиатрической терминологии не отменяют истины, которая состоит в следующем:

  1. Расстройства половой идентификации являются неоднородной по этиопатогенезу, феноменологии, способам коррекции и прогнозу группой заболеваний и состояний. Соответственно, стремление к изменению пола может иметь в своей основе различные мотивы и не всегда обусловлено инверсией полового самосознания [8–10].
  2. Значительная часть этих случаев имеет под собой психопатологическую основу, для установления которой необходимы профессиональные знания психиатра [11, 29].
  3. Среди этих расстройств встречаются врождённые состояния и приобретённые под влиянием различных факторов. Причём первые – всегда стойкие, вторые – почти всегда переходящие [6, 11].
  4. На сегодняшний день единственным клинически обоснованным показанием к изменению пола является наличие транссексуализма – весьма редкого, врождённого аномального состояния, имеющего специфичную клиническую картину, мало подверженную социальным влияниям [11].

Заключение

Таким образом, в условиях очевидности противоречий между социальными явлениями и естественно-научными данными, несовпадения содержания понятий «социальный» и «психический» пол со значением термина «гендер», возникшей терминологической путаницей и тенденцией к подмене понятий разграничение и корректное применение клинической, психологической, философской лексики и жаргонизмов, используемых представителями различных общественных движений, представляется необходимым. Именно чётко определённые понятия должны лежать в основе дальнейших исследований феномена небинарного полоролевого позиционирования для рационального описания различных его аспектов, вне зависимости от актуальной социокультурной парадигмы.

Литература

  1. Winter S., Diamond M., Green J. et al. Transgender People: Health at the Margins of Society // Lancet. 2016. Vol. 388, № 10042. P. 390–400.
  2. Joseph A., Cliffe C., Hillyard M., Majeed A. Gender Identity and theManagement of the Transgender Patient: A Guide for Non-Specialists // J.R. Soc. Med. 2017. Vol. 110, № 4. P. 144–152.
  3. Mueller S.C., De Cuypere G., T’Sjoen G. Transgender Research in the 21st Century: A Selective Critical Review From a Neurocognitive Perspective // Am. J. Psychiatry. 2017. Vol. 174, № 12. P. 1155–62.
  4. Воронцов Д.В. Современные подходы к определению понятия «гендер» в социальной психологии // Вестник Оренбургского государственного университета. 2002. № 8. С. 97–101.
  5. Васильева И.Б. Гендер как социальная категория и его характеристики // Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. 2007. № 2. С. 70–76.
  6. Васильченко Г.С. Сексопатология: Справочник. М., 1990. 575 с.
  7. Бухановский А.О., Андреев А.С. Структурно-динамическая иерархия пола человека. Ростов н/Д, 1993. С. 187.
  8. Кулиш С.Б. Синдром половой дисфории у мужчин с заболеваниями шизофренического спектра // Российский психиатрический журнал. 2009. № 4. С. 52–58.
  9. Флотская Н.Ю. Психологические особенности развития половой идентичности в дошкольном возрасте // Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. 2011. № 3. С. 147–152.
  10. Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория (клинико-феноменологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома «отвергания» пола). М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. 400 с.
  11. Бухановский А.О. Транссексуализм и сходные состояния. Ростов н/Д: Мини Тайп, 2016. 580 с.
  12. Вострова Н.А. Философско-культурологическое осмысление гендера и гендерных отношений в отечественном научном знании // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Общественные науки. 2014. Т. 4, № 182. С. 5–9.
  13. Воронова А.В. Гендер как предмет междисциплинарного анализа // Ярославский педагогический вестник. 2015. Т. 2, № 2. С. 196–201.
  14. Матвиенко В.В. Гендер как социокультурный феномен // Общество: социология, психология, педагогика. 2016. № 10. С. 14–16.
  15. Стандарты помощи транссексуалам, трансгендерам и гендерно неконформным индивидуумам (7-я версия). https://www.wpath. org/publications/soc
  16. Исаев Д.Д. Деконструкция гетеронормативной матрицы // Психология. Журнал Высшей школы экономики. 2016. Т. 1, № 13. С. 9–26.
  17. Зиновьева Т.А. Феминистическая лингвистика в контексте постмодернистской философии // Верхневолжский педагогический вестник. 2016. № 1. С. 43–47.
  18. Шаров К.С. На темной стороне политкорректности: гендерно-нейтральный новояз // Вопросы философии. 2010. № 3. С. 30–43.
  19. Шарапова И.В., Кобенко Ю.В. История возникновения понятия Political correctness и способы его интерпретации // Вестник Государственного педагогического университета. 2014. Т. 10, № 151. С. 46–50.
  20. Савицкая А.В. Новое местоимение в шведском языке: история и перспективы // Скандинавская филология. 2015. № 13. С. 188–199.
  21. Zucker K.J. Gender Identity Disorder in the DSM-IV // J. Sex. Marital. Ther. 1999. Vol. 25, № 1. P. 5–9.
  22. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. СПб., 1994. 300 с.
  23. Laub D.R., Fisk N. A rehabilitation program for gender dysphoria syndrome by surgical sex change // Plastic Reconstr. Surg. 1974. Vol. 53, № 4. P. 388–403.
  24. Матевосян С.Н., Титова Ю.А., Калиниченко С.Ю., Руденко Л.В. Расстройства половой идентичности: история изучения проблемы и распространенность в Российской Федерации // Российский психиатрический журнал. 2008. № 3. С. 65–71.
  25. Bao A.M., Swaab D.F. Sexual Differentiation of the Human Brain: Relation to Gender Identity, Sexual Orientation and Neuropsychiatric Disorders // Front. Neuroendocrinol. 2011. Vol. 32, № 2. P. 214–226.
  26. Guillamon A., Junque C., Gómez-Gil E. A Review of the Status of Brain Structure Research in Transsexualism // Arch. Sex. Behav. 2016. Vol. 45, № 7. P. 1615–1648.
  27. Smith E.S., Junger J., Derntl B., Habel U. The Transsexual brain – A Review of Findings on the Neural Basis of Transsexualism // Neurosci. Biobehav. Rev. 2015. № 59. P. 251–266.
  28. ICD-11. https://icd.who.int/browse11/l-m/en
  29. Введенский Г.Е., Матевосян С.Н. Сексуальные расстройства в проекте МКБ-11: методологические и клинические проблемы // Социальная и клиническая психиатрия. 2017. Т. 27, № 3. С. 102–105.
Read more

Кто обращается к психиатру с запросом на изменение пола

Кто обращается к психиатру с запросом на изменение пола: результаты 30-летнего исследования

Научно-практический журнал «Психиатрия» (Москва), том 18 №3 2020
Дьяченко А.В., Бухановская О.А., Солдаткин В.А., Перехов А.Я.

Резюме

Обоснование: несмотря на существенное повышение спроса на проведение мероприятий по изменению пола, наблюдаемое в течение последних нескольких лет, механизмы увеличения числа трансгендеров довольно редко подвергаются изучению.
Цель: анализ частоты и структуры обращаемости пациентов с запросом на выдачу справки об изменении пола.
Материал: исследовано 179 медицинских карт пациентов, обратившихся с запросом на выдачу справки об изменении пола в лечебно-реабилитационный научный центр «ФЕНИКС» в период с 1991 по 2020 г.
Методы: клинический, математический, статистический.
Результаты: в течение последнего десятилетия выявлено повышение случаев обращения пациентов, стремящихся к изменению пола, по сравнению с 2000–2009 гг.  В основном это происходит за счет значительного увеличения числа больных с расстройствами шизофренического спектра и нарушениями половой идентификации по сравнению с предшествующими двумя десятилетиями. Выявлена связь между повышением частоты встречаемости нарушений половой идентификации при эндогенных заболеваниях и современной информационной средой.
Выводы: есть основания полагать, что выявленное изменение частоты и клинической структуры обращаемости с запросом на изменение пола обусловлено социальным патоморфозом расстройств шизофренического спектра. Высказана основанная на установленных закономерностях точка зрения о необходимых мерах по совершенствованию помощи лицам, страдающим расстройствами половой идентификации. Эти меры, учитывая медико-социальный дуализм проблемы, должны базироваться в равной степени на естественно-научной реальности, клинической доказательности, идеях гуманизма и правовых нормах демократического светского общества.
Ключевые слова: расстройства шизофренического спектра; шизофрения; смена пола; транссексуализм; трансгендерность.
Для цитирования: Дьяченко А.В., Бухановская О.А., Солдаткин В.А., Перехов А.Я. Кто обращается к психиатру с запросом на изменение пола: результаты 30-летнего исследования. Психиатрия. 2020;18(3):32–41. https://doi.org/10.30629/2618-6667-2020-18-3-32-41
Конфликт интересов отсутствует

Введение

В течение последних нескольких лет исследователями регистрируется увеличение числа лиц, выражающих стойкую неудовлетворенность своим полоролевым статусом и желающих его изменить [1–4]. Особенно
резонансными являются данные о существенном повышении спроса на проведение мероприятий по изменению пола со стороны подростков [5]. Несмотря на высокую практическую значимость, эти факты не
имеют однозначного объяснения. Чертой современных работ, посвященных расстройствам половой идентификации и феномену трансгендерности, стал акцент на том, как, а не кому следует
осуществлять направленные на половую трансформацию социальные и медицинские процедуры. Распространилось представление об априорной нормативности стремления к перемене пола. Дизайн подавляющего большинства исследований не предусматривает должной психиатрической оценки исследуемых выборок. Это очевидным образом приводит к путанице и не позволяет составить научное представление о механизмах наблюдаемого роста обращаемости. Между
тем необходимость клинической оценки мотивов лиц, желающих изменить свой пол, еще недавно не подвергалась сомнению. Данное стремление традиционно рассматривается психиатрами как неспецифический поведенческий феномен, в основе которого могут лежать разнообразные мотивы, связанные с различными вариантами как нормы, так и психической патологии.
При этом показанные методы лечения, а также прогноз в разных случаях неодинаковы [6, 7]. В данной статье представлен анализ обращаемости в лечебно-реабилитационный научный центр
«ФЕНИКС» пациентов с запросом на выдачу психиатрических документов, необходимых для изменения пола (справки об изменении пола1) в период с 1991 по 2020 г. Лечебно-реабилитационный научный центр «ФЕНИКС» (далее — ЛРНЦ «ФЕНИКС») — одно из старейших медицинских учреждений нашей страны и государств бывшего СССР, занимающихся изучением нарушений половой идентификации2. За почти 30-летнюю историю существования здесь был накоплен обширный опыт диагностики и лечения расстройств и состояний, протекающих с синдромом «отвергания» пола.
Цель исследования: анализ частоты и структуры обращаемости пациентов с запросом на выдачу справки об изменении пола.

Материал и методы

Были исследованы 264 медицинские карты пациентов, обратившихся с запросом на выдачу справки об изменении пола в ЛРНЦ «ФЕНИКС» в период с 1991 по 2020 г. Исследование было проведено в соответствии с положениями Хельсинкской декларации (1964), в том числе с учетом изменений от 2013 г. Проведение исследования было одобрено локальными этическими комитетами ЛРНЦ «ФЕНИКС» и Ростовского государственного медицинского университета.

Критериями включения в исследование стали:

  • подписание пациентами информированного согласия на обследование в центре;
  • наличие истории болезни с установленным в соответствии с актуальным вариантом МКБ диагнозом;
  • наличие заключения клинического психолога по результатам экспериментально-психологического исследования;
  • подтверждение диагноза решением консилиума в составе: психиатр (не менее 2 человек), сексолог, клинический психолог.

Критерии невключения:

  • наличие диагноза «гермафродитизм»;
  • обращение в ЛРНЦ «ФЕНИКС» в связи с иными причинами с выявлением расстройства половой идентификации в процессе диагностики;
  • отсутствие подтверждения диагноза решением консилиума в составе: психиатр (не менее 2 человек), сексолог, клинический психолог.

После проверки соответствия критериям включения и подтверждения отсутствия критериев невключения для дальнейшего анализа были отобраны 179 медицинских карт. Группа была разделена на три подгруппы в соответствии с датой обращения: в подгруппу А были включены лица, обратившиеся в ЛРНЦ «ФЕНИКС» с запросом на выдачу справки об изменении пола с 1990 по 1999 г.; в подгруппу B — с 2000 по 2009 г.; в подгруппу С — с 2010 по 2020 г.
Методы исследования: клинический, математический, статистический.

Результаты

Общая характеристика выборки. Из общего числа включенных в исследование пациентов, обратившихся в ЛРНЦ «ФЕНИКС» с запросом на изменение пола (n = 179 человек), мужчины составили 20,1% (n = 36),
женщины — 79,9% (n = 143). Средний возраст обследованных составлял 25 (19; 30) лет, где 25 — медиана, а 19; 30 — интерквартильный размах. У женщин средний возраст составил 26 (20;30), у мужчин 20 (17,5;
30,5) лет, где данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (рис. 1). Здесь и далее эта форма представления данных будет использоваться в случае непараметрического распределения признака, так как все выборки не подчинялись нормальному закону распределения согласно критерию Колмогорова–Смирнова (р ≤ 0,2) и Шапиро–Уилка (р ≤ 0,05).
Согласно критерию Манна–Уитни статистически значимых различий по возрасту между обратившимися мужчинами и женщинами не было (р = 0,3).

Рис. 1.Ящичные диаграммы среднего значения возраста у мужчин и женщин, обратившихся в ЛРНЦ «ФЕНИКС» для получения справки об изменении пола в период с 1990 по 2020 г.

Динамика обращаемости данной категории пациентов оказалась неравномерной (рис. 2).

Рис. 2. Динамика обращаемости в ЛРНЦ «ФЕНИКС» пациентов с запросом на выдачу справки об изменении пола

Как видно, максимальное число пациентов, заявивших о своем стремлении к изменению пола (n = 98;54,7%), было обследовано в центре в период с 1990 по 1999 г. (подгруппа А). В течение следующего десятилетия (подгруппа B) число обращений снизилось на 81,6% (n = 18; 10,1%), однако в период с 2010 по 2020 г. (подгруппа C) вновь наблюдается значительное повышение обращаемости данной категории пациентов (n = 63; 65,2%). Прирост числа обращений по сравнению с 2000–2009 г. составил 71,4%.

Возраст. В течении последнего десятилетия отмечается снижение возраста обращения с запросом на выдачу разрешения на изменение пола (рис. 3).

Рис. 3. Ящичная диаграмма возраста пациентов, обратившихся в ЛРНЦ «ФЕНИКС» с запросом на выдачу справки об изменении пола
Примечание: * — различия между подгруппами В и С статистически значимы р ≤ 0,05, ** — различия между подгруппами А и С статистически значимы р ≤ 0,05

Возраст пациентов, обратившихся в ЛРНЦ «ФЕНИКС» в подгруппе A составил 27 (23; 31) лет; в подгруппе B — 29 (25; 34) лет; в подгруппе C — 18 (17; 22) лет. Согласно критерию Манна–Уитни статистической значимости различий по возрасту между подгруппами А и В не было (р = 0,41), а вот между подгруппами А и С были статистические значимые различия по возрасту (р < 0,00001), также и между подгруппами В и С имелось статистически значимое различие возраста (р = 0,0001).
Число обследованных пациентов моложе 18 лет составило 16,2% (n = 29) от общего числа пациентов: в подгруппе А — 1,02% (n = 1) от общего числа в подгруппе; в подгруппе B — 5,6% (n = 1) от общего числа в подгруппе; в подгруппе C — 42,9% (n = 27) от общего числа в подгруппе.

Соотношение пациентов по полу. На протяжении всего исследуемого периода времени среди обратившихся с запросом на изменение пола отмечается существенное преобладание женщин — 1:4. Однако соотношение числа представителей обоих полов в исследуемых группах оказалось неодинаково (рис. 4).

Таблица 1. Клинический состав группы пациентов, обратившихся в ЛРНЦ «ФЕНИКС» с запросом на выдачу справки об изменении пола в период с 1990 по 2020 г.

Примечание: * — различия статистически значимы при р ≤ 0,05 согласно критерию χ2. ** — Указанные расстройства приведены в соответствии с нозографией МКБ-10, однако с 1990 по 1999 г. при диагностике были использованы формулировки и коды МКБ-9. Считаем, что имеющиеся различия между классификациями не оказали влияния на клинический состав исследуемой выборки.

В подгруппе А соотношение обследованных мужчин и женщин составило 1:8,8. В подгруппе B этот показатель равен 1:2,6. В подгруппе C — 1:2. Причем наблюдаемые изменения полового состава выборки происходят за счет увеличения числа обращений по поводу смены пола со стороны мужчин, особенно явного в течение периода 2010–2020 гг. Согласно критерию χ2 Пирсона были статистически значимые различия между подгруппами А и В (р = 0,042), между подгруппами А и С (р < 0,0001). А вот между подгруппами В и С статистически значимых различий не было (р = 0,65).
Клинический состав. Изучение клинического состава группы пациентов, обратившихся с запросом на изменение пола в ЛРНЦ «ФЕНИКС», с одной стороны, продемонстрировало ее неоднородность (табл. 1), с другой — неодинаковую обращаемость пациентов, страдающих различными расстройствами, в разные отрезки времени (рис. 5).

Рис. 4. Соотношение по полу среди пациентов, обратившихся в ЛРНЦ «ФЕНИКС» с запросом на выдачу справки об изменении пола
Примечание: согласно критерию χ2 Пирсона * — различия статистически значимы между подгруппами А и В (р ≤ 0,05), ** — различия статистически значимы между подгруппами А и С (р ≤ 0,05)

Максимальное число обследованных пациентов, страдающих ТС, было выявлено в подгруппе A (n = 114) (согласно критерию χ2 Пирсона были статистически значимые различия между подгруппами А и В (р < 0,0001), между подгруппами А и С (р < 0,0001, между подгруппами В и С статистически значимых различий не было (р = 0,67)). В дальнейшем отмечается снижение обращаемости больных ТС, составившее 76,5% в 2000–2009 гг. (подгруппа B) и 90,2% в 2010–2020 гг. (подгруппа C). Соотношение мужчин и женщин среди лиц с ТС составляет 1:11,7. Средний возраст 26 (22,5; 30) лет. Число обследованных лиц с ТС до 18 лет — 1,8% (n = 2).

Рис. 5. Динамика обращаемости в ЛРНЦ «ФЕНИКС» пациентов с различными расстройствами, сопровождающимися стремлением к изменению пола
Примечание: согласно критерию χ2 Пирсона различия статистически значимы при р ≤ 0,05 между: * — подгруппами А и В, ** — подгруппами А и С, • — между подгруппами А и С, •• — между подгруппами В и С

Таблица 2. Клиническая структура группы больных расстройствами шизофренического спектра, обратившихся в ЛРНЦ «ФЕНИКС» с запросом на выдачу «справки об изменении пола» в период с 1991 по 2020 г.

Примечание: * — различия статистически значимы при р ≤ 0,05 согласно критерию χ2.

В подгруппе С было выявлено значительное численное превалирование больных РШС (согласно критерию χ2 Пирсона были статистически значимые различия между подгруппами С и В (р < 0,0001), между подгруппами А и С (р < 0,0001), между подгруппами А и В статистически значимых различий не было (р = 0,87)). По сравнению с подгруппами А и B количество пациентов данной категории в подгруппе С оказалось выше в 46 раз (рис. 6).
Клиническая структура группы пациентов, страдающих РШС, представлена в табл. 2.
Соотношение мужчин и женщин в группе больных РШС составляет 1:2,2. Средний возраст — 18 (16; 20) лет. Число обследованных лиц до 18 лет — 47,9% (n = 23).

Рис. 6. Динамика обращаемости в ЛРНЦ «ФЕНИКС» пациентов с расстройствами шизофренического спектра с запросом на выдачу справки об изменении пола
Примечание: согласно критерию χ2 Пирсона * — различия статистически значимы между подгруппами А и С (р ≤ 0,05), ** — различия статистически значимы между подгруппами В и С (р ≤ 0,05)

Обращает на себя внимание, что снижение среднего возраста обращения и максимальное число несовершеннолетних наблюдается среди больных РШС (рис. 7).
Остальные категории пациентов (ФТ, ГС, РШС + ТС, РЛ) были представлены единичными наблюдениями (см. табл. 1), в связи с чем не подвергались анализу.
Особенности анамнеза у пациентов с РШС
При изучении анамнеза больных РШС было установлено, что у 100% обследованных пациентов, страдающих РШС, расстройства половой идентификации не наблюдались до дебюта заболевания. В 95,8% случаях (n = 46) пациенты сообщали о том, что идея о смене пола возникла остро на фоне аффективной нестабильности после получения соответствующей информации извне: Интернет — 82,6% (n = 38); телевидение — 4,35% (n = 2); печатные СМИ — 4,35% (n = 2); другие источники — 8,7% (n = 4). 81,25% (n = 39) сообщили о том, что на этом фоне испытали ощущение «озарения» с последующим переосмыслением событий прошлой жизни в контексте приобретенных «трансгендерных» переживаний.

Рис. 7. Динамика обращаемости и клинический состав группы пациентов в возрасте до 18 лет, обратившихся с запросом на выдачу справки об изменении пола в период с 1990 по 2020 г.
Примечание: согласно критерию χ2 Пирсона * — различия статистически значимы между подгруппами А и С (р ≤ 0,05), ** — различия статистически значимы между подгруппами В и С (р ≤ 0,05)

Предшествующий опыт обращения к психиатрам имели 25% пациентов (n = 12). По итогам консультации 14,6% (n = 7) был установлен предварительный диагноз «транссексуализм» (F64.0) без рекомендаций по дифференциальной диагностике с РШС. К психологам обращались 64,6% (n = 31) обследованных. Получили поддержку со стороны психолога в отношении высказанной идеи об изменении пола 87,1% больных РШС (n = 27).
Критичность и комплаентность пациентов с РШС и расстройствами половой идентификации
Негативную реакцию на решение консилиума об отсутствии показаний к изменению пола дали 77,1% (n = 37) пациентов с РШС; 62,5% (n = 30) отказались от предложенного фармакологического лечения, выразив намерение добиваться разрешения на изменение пола в других медицинских учреждениях.

Обсуждение результатов

Проведенное исследование позволило выявить существенное изменение частоты обращаемости, а также клинической структуры, возрастного и полового состава группы пациентов, стремящихся к изменению пола, в течение исследуемого периода времени. Если в 1990–2009 гг. категорию пациентов, обращающихся за изменением пола, составляли преимущественно лица с транссексуализмом — подробно описанным расстройством, последствия трансформации при котором являются хорошо прогнозируемыми, то в течении последнего десятилетия спрос на изменение пола формируется главным образом за счет больных различными формами шизофрении. По нашим данным, это происходит в связи с резким увеличением числа больных расстройствами шизофренического спектра, испытывающих недовольство своим полоролевым статусом.

Сам по себе феномен «отвергания» пола при шизофрении не является новым, хотя и мало описан в литературе. Как и при других вариантах процессуального нарушения идентичности, его возникновение обусловлено психической диссоциацией, столь характерной для непсихотического дебюта шизофрении [7–9]. Его психопатологической сутью является возникающее вследствие позитивной или негативной психопатологии чувство утраты связи между «Я» и его внешними атрибутами (в данном случае — внешностью, именем, социальной средой, полоролевым статусом, сексуальными влечениями), сопровождающееся стремлением к восстановлению внутренней целостности через преобразование этих атрибутов.

Укрепление в клинической картине того иного способа патологической компенсации происходит под влиянием сложного комплекса факторов, важное место среди которых занимает макросоциальная среда — культурная ситуация, политическая обстановка и проч.

Сегодня мы наблюдаем повышение общественного интереса к феномену трансгендерности и связанным с ним изменениям важнейших социальных институтов [10]. Сложность этических и правовых проблем, сопряженных с полоролевой идентификацией, сегодня является причиной дискуссии, выходящей далеко за пределы профессионального круга специалистов по психическому и сексуальному здоровью.

Все это формирует весьма напряженную информационную среду и привлекает внимание большого количества людей, реконструируя их мировоззрение, побуждая к размышлению и вызывая яркие эмоции. Именно на этом фоне происходит увеличение числа больных расстройствами шизофренического спектра, выражающих стремление к половой трансформации.

Полученные нами данные за 2010–2020 гг. демонстрируют резкое повышение обращаемости данной категории пациентов по сравнению с предшествовавшими двумя десятилетиями, в том числе — периодом дефицита в нашей стране специалистов и учреждений, способных обеспечить реализацию мероприятий по изменению пола.

На связь между информационной средой и формированием фабулы о смене пола указывают и установленные в ходе исследования данные о том, что консолидация «трансгенденых» переживаний с чувством «озарения» у больных шизофренией практически во всех случаях происходила после получения специфической информации извне. Аналогичный психогенез установки на изменение пола был описан и в более ранних публикациях С.Б. Кулиш [11], А.О. Бухановским, Н.В. Спиридоновой [12], С.Н. Матевосяном, В.Г. Введенским [7].

Это позволяет предположить, что увеличение обращаемости больных расстройствами шизофренического спектра с жалобами на недовольство полом и желанием его изменить отражает социальный патоморфоз клинической картины эндогенно-процессуальных заболеваний, возникший под влиянием информационной среды.
Подобная картина наблюдается не впервые. В 1960–1970-х гг. в условиях произошедшей переоценки норм полоролевого поведения в западном обществе и широкого внедрения мероприятий по изменению пола в США и Великобритании были опубликованы результаты исследований, продемонстрировавшие крайне высокую, никогда ранее не регистрируемую, распространенность переживаний, связанных с недовольством полом у больных шизофренией.

Согласно представленным данным, 20–25% больных шизофренией в определенный период жизни испытывали ощущение собственной транссексуальности, что приводило их к желанию изменить свой пол [13], 30–36% больных испытывали галлюцинации, касающиеся половых органов, 25–27% выражали бред трансформации в лицо противоположного пола [14]. На фоне спада волны сексуальной революции во второй половине 1970-х годов столь высокая распространенность нарушений половой идентификации у больных эндогенно-процессуальными заболеваниями перестала упоминаться в научной литературе. Повторить эти данные удалось лишь в 2007 г.: в исследовании K. Tsirigotis, W. Gruszczyński расстройства половой идентификации были выявлены у 25,6% из 78 пациентов, обследованных при помощи опросника MMPI-2 [15].

Установленные низкая степень критичности, а также иррациональное стремление больных расстройствами шизофренического спектра к половой трансформации обусловливают трудности оказания адекватной этиологически обоснованной помощи, потенциально способствуя ухудшению прогноза заболевания.

Снижение уровня обращаемости транссексуалов в ЛРНЦ «ФЕНИКС», наблюдаемое в течение последних 20 лет, по нашему предположению, связано с достигнутым за этот период в стране повышением доступности помощи лицам с полоролевыми нарушениями, в первую очередь — за счет увеличения числа соответствующих организаций и специалистов, значительной либерализации сексуального и полоролевого поведения, а также за счет упрощения процедуры обследования в ряде учреждений. Сегодня уже не существует дефицита медицинских центров, предоставляющих диагностическую и лечебную помощь данной категории пациентов, была упрощена процедура изменения гражданского (паспортного) пола, повысилась степень информированности общества в вопросах, связанных с полоролевыми отклонениями. Считаем, что снижение обращаемости пациентов с транссексуализмом на фоне «роста предложения» в очередной раз иллюстрирует относительную стабильность распространенности данного расстройства.

В условиях ограниченности выборки не поддаются однозначной оценке данные о повышении в течение последних десяти лет числа подростков с запросом на изменение пола. С одной стороны, мы наблюдаем рост обращений со стороны несовершеннолетних преимущественно за счет больных расстройствами шизофренического спектра, с другой — необходимо признать, что в 2010–2020 гг. нами было обследовано слишком мало пациентов с транссексуализмом для того, чтобы составить представление об общей тенденции. Возможно, увеличение обращаемости подростков об условлено не столько этиологией расстройств половой идентификации, сколько изменением социальной ситуации с повышением культуральной приемлемости и доступности мероприятий по изменению пола.

Аналогичным образом, в условиях недостаточности выборки трудно оценить и данные об увеличении доли мужчин, выражающих желание изменить свой пол, в период с 2010 по 2020 г. Учитывая имеющиеся в научной литературе сведения отечественных исследователей о превалировании среди транссексуалов женщин [6, 7], представляется возможным предположить, что увеличение обращаемости мужчин в тот или иной период времени свидетельствует о возрастании доли вторичных («симптоматических») вариантов расстройств половой идентификации. Однако подобное утверждение было бы несвоевременным и, безусловно, нуждается в проверке.

Заключение

Таким образом, современной тенденцией стало численное превалирование больных расстройствами шизофренического спектра среди общего количества пациентов, обращающихся с запросом на половую трансформацию. Данное обстоятельство формирует новую клиническую реальность, бросающую вызов не только устоявшимся подходам к обследованию и лечению расстройств половой идентификации, но и диагностической модели, предложенной в проекте МКБ-11.

В связи с этим представляется необходимым проведение дальнейших исследований в этой области с целью проверки представленных данных на более крупной выборке пациентов и принятие мер для снижения риска ошибочной диагностики показаний к изменению пола и профилактики ятрогений. К таким мерам, на наш взгляд, целесообразно отнести следующие положения.

Необходимо отказаться от доктрины априорной нормативности небинарной полоролевой идентификации, заложенной в современных диагностических моделях «гендерного несоответствия». Опорным при решении вопроса о показаниях и противопоказаниях к половой трансформации должно быть понимание того факта, что группа пациентов, стремящихся к изменению пола, является клинически неоднородной.

Одновременно необходимо развести медицинский (психиатрический) и социальный аспекты проблемы расстройств половой идентификации, отказавшись от парадигмы, базирующейся на понятии «психиатрическое разрешение на смену пола». При этом такой отказ не должен происходить в пользу сексологического или психологического «разрешения» и ни в коем случае — через полное игнорирование противопоказаний со стороны психического здоровья.

Решение о возможности изменения гражданского статуса, дающего право на проведение дальнейших медицинских трансформирующих процедур, должно приниматься судом, но при обязательном проведении комплексной психолого-сексолого-психиатрической экспертизы.

Психолого-сексолого-психиатрическая экспертиза при решении вопроса об изменении гражданского пола должна осуществляться в соответствии с нормами, предусмотренными Федеральным законом от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», Приказом Минздрава России от 12.01.2017 г. № 3н «Об утверждении Порядка проведения судебно-психиатрической экспертизы».

Среди прочего это подразумевает, что деятельность частных психиатрических и сексологических центров по проведению «комиссий», осуществляющих сегодня выдачу «Справки об изменении пола» № 087/у, должна быть регламентирована или сведена к проведению независимых обследований. Заявляя это, авторы отдают себе отчет в том, что к таким центрам относится и ЛРНЦ «ФЕНИКС», но тем не менее считают данную меру необходимой для улучшения качества медицинской помощи в данной сфере и снижения рисков для пациентов.

Процедура экспертизы также должна быть уточнена, одобрена официальным профессиональным сообществом, сформулирована в единой форме и юридически закреплена. Обследование пациентов, обращающихся с запросом на изменение пола, должно опираться на клинико-феноменологический, клинико-психопатологический и клинико-динамический подходы, позволяющие определить наличие или отсутствие как аномалии, так и болезни (расстройства), а также пролить свет на мотивы лиц, обращающихся с запросом на изменение пола.

Широко внедряемый сегодня метод анкетирования в данной клинической ситуации является недостаточно чувствительным ввиду субъективного характера большинства используемых опросников и стремления некоторых категорий пациентов (в том числе больных расстройствами шизофренического спектра) к искажению сведений о себе с целью получения справки об изменении пола [6, 11]. Классическое клиническое обследование, основанное на беседах, наблюдении за пациентом, оценке как субъективных, так и объективных анамнестических сведений, хотя и не способно полностью исключить риск диагностических ошибок, все же значительно менее уязвимо перед симуляцией и диссимуляцией.

При установлении наличия психического расстройства дальнейшая тактика оказания помощи должна исходить не только и даже не столько из нозологического диагноза, сколько из представления о возможности и степени влияния заболевания на способность пациента осознавать цели и последствия половой трансформации, а также руководить своими действиями. Соответственно, расстройства психотического уровня, а также проявления выраженных дефицитарных нарушений, не подразумевающие полной осознанности и возможности руководить своим поведением, следует рассматривать в качестве абсолютных противопоказаний к изменению пола.

Однако при расстройствах непсихотического уровня в рамках шизофренического спектра, например при шизотипическом расстройстве, решение может быть не столь однозначным. Закономерности развития вторичных нарушений половой идентификации в этих случаях изучены мало, что затрудняет выбор тактики лечения и прогнозирование результата. Возможно, наличие мягких форм шизофрении следует считать относительным противопоказанием, так как, с одной стороны, они не сопровождаются тяжелыми нарушениями психики, с другой — обусловливают некоторую вероятность нежелательных последствий в отдаленном периоде трансформации. Следует учитывать и сложности дифференциальной диагностики между шизотипическим расстройством и клинически сходным продромальным этапом психотической шизофрении. Таким образом, в этих ситуациях принятие решения о показаниях (или противопоказаниях) к изменению пола будет самым сложным и всегда сугубо индивидуальным, т.е. нетиповым, как у формально здоровых или очевидно тяжело больных людей.

При вынесении отрицательного решения, но продолжающихся требованиях об изменении пола со стороны пациента неправомерное проведение трансформирующих мероприятий может быть предупреждено судебным запретом. С другой стороны, как и в иных случаях, когда решение суда опирается на экспертное заключение, должна действовать процедура оспаривания этого заключения, например посредством проведения независимого психолого-сексолого-психиатрического обследования и независимой оценки качества проведенной экспертизы. По итогам состязательного процесса судом может быть принято решение о проведении повторной либо дополнительной психолого-сексолого-психиатрической экспертизы или об отказе в претензии к качеству уже проведенной экспертизы.

Литература

  1. Ляная ГА. Становление понимания феномена расстройства половой идентификации. Психиатрия. 2019;17(3):51–61
  2. Berli JU. Discussion: Genital Gender-Affirming Surgery in Transgender Men in The Netherlands From 1989 to 2018: The Evolution of Surgical Care. Plast. Reconstr. Surg. 2020;145(1):162–163. DOI:10.1097/ PRS.0000000000006387
  3. Fielding J, Bass C. Individuals seeking gender reassignment: marked increase in demand for services. B.J. Psych Bull. 2018;42(5):206–210.
  4. Stroumsa D. The state of transgender health care: policy, law, and medical frameworks. Am. J. Public Health 2014;31:31–38.
  5. Skordis N, Butler G, de Vries MC, Main K, Hannema S.E. ESPE and PES International Survey of Centers and Clinicians Delivering Specialist Care for Children and Adolescents with Gender Dysphoria. Horm. Res. Paediatr. 2018;90(5):326–331.
  6. Бухановский АО. Транссексуализм и сходные состояния. Ростов–на–Дону: Изд. Мини Тайп. 2016:580.
  7. Матевосян СН, Введенский ГЕ. Половая дисфория (клинико-феноменологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома «отвергания» пола). М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2012:400.
  8. Аутохтонные непсихотические расстройства. под. ред. АП Коцюбинского. Санкт-Петербург: СпецЛит. 2015:495.
  9. Жмуров ВА. Клиническая психиатрия. Элиста: ЗАО НПП «Джангар». 2010:1272.
  10. Ворошилин СИ, Ретюнский КЮ. Факторы, влияющие на распространение и патоморфоз расстройств половой идентификации и половых предпочтений (обзор). Научные результаты биомедицинских исследований. 2018;4(3):76–89.
  11. Кулиш СБ. Синдром половой дисфории у мужчин с заболеваниями шизофренического спектра. Российский психиатрический журнал. 2009;4:52–58.
  12. Бухановский АО, Спиридонова НВ. Транссексуализм или шизофрения? А были ли основания для смены пола? Независимый психиатрический журнал. 2011;2:23–32.
  13. Gittleson NL, Dawson-Butterworth K. Subjective ideas of sexual change in female schizophrenics. Br. J. Psychiatry., 1967;113(498):491–494. DOI: 10.1192/bjpю113.498.491
  14. Bancroft J. Human sexuality. Wrocław: Elsevier Urban & Partner. 2011:560. (In Pol.).
  15. Tsirigotis K, Gruszczyński W. Selected Issues from the psychosexual life of patients with schizophrenia. Polish Sexology. 2007;5(2):51–56. (In Pol.).
Read more

Случай ошибочной диагностики транссексуализма…

Случай ошибочной диагностики транссексуализма у пациентки с шизотипическим расстройством

Российский психиатрический журнал. 2021. №2
А.В. Дьяченко, О.А. Бухановская, В.А. Солдаткин, А.Я. Перехов, А.С. Дейнекина

В статье с целью демонстрации целого ряда проблем принятой в России системы определения показаний к изменению пола представлен клинический случай 20-летней девушки с шизотипическим расстройством, которой ранее был установлен диагноз «транссексуализм» (F64.0) и выдана справка об изменении пола. Возникновение гендерной дисфории у пациентки было обусловлено наличием в клинической картине аутопсихической деперсонализации, дисморфофобии, обсессивных переживаний и биполярных колебаний настроения.

Несмотря на возросшую в течение последних нескольких лет актуальность [1] феномен нарушения половой идентификации у больных расстройствами шизофренического спектра довольно редко фиксируется в научной литературе. Согласно обзору С.Б. Кулиш, в зарубежных исследованиях частота выявления шизофрении среди лиц, обращающихся в медицинские учреждения с жалобами на половую дисфорию, варьирует от 1,8 до 16%, в отечественных составляет до 24% [2]. В исследовании С.Н. Матевосяна из 247 обследованных с жалобами на недовольство своим полом больные расстройствами шизофренического спектра составили 31,6%. При этом столь очевидное отличие полученных данных от статистики, представленной в зарубежных публикациях, автор объясняет нечёткостью диагностических критериев, различием диагностических походов, гиподиагностикой расстройств шизофренического спектра и гипердиагностикой транссексуализма [3]. Полностью отсутствуют статистические данные о случаях ошибочной диагностики транссексуализма и проведения мероприятий по изменению пола больным шизофренией. Между тем существует значительное число свидетельств того, что подобные ошибки совершаются как за рубежом [4, 5], так и в нашей стране [6].

В данной статье представлен случай пациентки, страдающей шизотипическим расстройством, которой ранее был установлен диагноз «Транссексуализм» (F64.0) и выдана справка об изменении пола № 087/у. Этот пример представляет интерес не только в качестве демонстрации трудной для диагностики патологии, но и как иллюстрация несовершенства актуальной методологии обследования лиц, обращающихся с запросом на изменение пола.

Цель исследования – продемонстрировать на примере клинического случая недостатки принятой в России системы определения показаний к изменению пола.

Клинический случай

Жалобы.
В июле 2020 г. на консультативный прием в ООО «Лечебно-реабилитационный научный центр “Феникс”» (далее – ЛРНЦ «Феникс») обратилась пациентка Н., 20 лет, с жалобами на сниженное настроение с оттенком апатии, ангедонии и сужением эмоционального диапазона. Испытывала ощущение «внутренней пустоты», «бесчувственности». Была одета в мужскую одежду, носила причёску на мужской манер, говорила о себе исключительно в мужском роде. Позиционировала себя в качестве «трансгендерного парня». Сообщила о том, что в 2019 г. получила справку об изменении пола. Выразила намерение совершить «переход» в будущем. На момент осмотра считала первостепенным коррекцию эмоциональных нарушений. Пациентка была принята в ЛРНЦ «Феникс» с целью обследования.

Анамнез.
Представленный анамнез собран со слов пациентки, её матери и её подруги. Обращает на себя внимание существенное различие субъективных и объективных данных.

Наследственность по линии отца массивно отягощена случаями злоупотребления алкоголем. Тётя по линии отца проявляла вспышки импульсивной агрессии.

Родилась от первой беременности, протекавшей благоприятно. Роды естественные, также протекали без осложнений. Вскоре после рождения была переведена на искусственное вскармливание в связи с аллергической реакцией на молоко. Формировалась левшой. Раннее психофизическое развитие происходило с некоторым опережением. По словам пациентки, была интравертированной, эмоционально холодной по отношению к членам семьи, что не подтверждается матерью. Со слов матери, описанные черты возникли только в пубертатном возрасте, в то время как в детстве была общительной, улыбчивой, весёлой, при этом не стремилась к проявлению ласки и нежности. Любила собирать пазлы, играть мягкими игрушками.

Посещала детское дошкольное учреждение с 3 лет. С удовольствием участвовала в детских праздниках, во время которых охотно надевала яркие платья, читала стихотворения перед зрителями. Поддерживала ровные отношения с другими детьми, выделяя в качестве подруги одну девочку. С 3 до 12–13 лет, после развода родителей, воспитывалась преимущественно бабушкой по линии матери. Родители проживали с новыми семьями. Внешне разлуку с родителями переносила спокойно: с удовольствием проводила время с бабушкой, много общалась с отцом, еженедельно виделась с матерью. По словам матери, в течение дошкольного возраста не выражала сомнений в собственной половой идентификации, понимала различия между мальчиками и девочками, себя идентифицировала как девочку, спокойно отзывалась на своё имя. Без возражений носила платья, в выборе которых принимала активное участие. Во время игр надевала обувь матери на высоких каблуках. Имела длинные волосы, которые носила распущенными или заплетала в косы, не выражая при этом недовольства. До 13 лет носила серьги. Со слов матери, имела несколько пар серёг. Получая украшения в подарок, выражала радость. По собственному желанию носила их до 14 лет. Далее надевала только на семейные мероприятия до января 2020 г. Также носила крест и медальон-икону до 15 лет. Эти данные также подтверждаются предоставленными фотоснимками.

В школу пошла в 7 лет. Сообщает, что с этого возраста отказывалась от ношения платьев, надевала брючные костюмы. Мать пациентки поясняет, что девочка носила брючные костюмы в осенне-зимний период, а в летне-весенний период по собственной инициативе надевала юбки, капроновые колготки. Сообщает, что тяжело давались уроки труда («Не получалось шить, вязать и т.д.»), а также задания, связанные с необходимостью рисовать или чертить что-либо. На занятиях физкультурой плохо справлялась с упражнениями с повторением меняющегося набора движений. Проявляла склонность к гуманитарным дисциплинам. Со слов матери, учитель начальной школы часто хвалила пациентку за хорошее поведение и высокую успеваемость. Нарушений полоролевого поведения ни мать, ни педагоги не отмечали. По словам пациентки, школьный туалет никогда не посещала по причине того, что не могла войти в мужской. По словам матери, пациентка отказывалась от посещения школьного туалета исключительно по причине его неудовлетворительного санитарного состояния. При этом женские туалеты в общественных местах посещала без каких-либо возражений.

Как и другие её одноклассницы, за партой сидела с мальчиком, что пациентка объясняет «дружбой с пацанами». Со слов пациентки, тяготилась обращением к ней в женском роде и по имени. При этом хорошо переносила публичные выступления, поддерживала высокую академическую успеваемость. Матери неизвестно о случаях возражений дочери против обращения к ней в женском роде или по имени. Это не проявлялось в семье, об этом не сообщали учителя.

По словам пациентки, в 11 лет стали формироваться молочные железы. В том же возрасте стала просить сделать короткую стрижку, чтобы походить на мальчика. Стала носить объёмные вещи, стремясь скрыть женственную фигуру. Утверждает, что мужские вещи покупал по её просьбе отчим. При этом мать реагировала на изменение ею внешности негативно, систематически провоцируя скандалы и пресекая попытки кросс-дрессинга. Мать категорически отрицает негативную реакцию пациентки на появление вторичных половых признаков, сопротивление ношению женской одежды, а также содействие отчима переодеванию. В этом возрасте продолжала носить подчёркнуто женскую одежду («Босоножки с розовыми картинками, шнурочки и т.п.), обтягивающие вещи. По утверждению матери, молочные железы начали формироваться в 12–13 лет. С 13 лет стала носить бюстгальтер, который надевала до 17 лет. Эти сведения также подтверждаются фотоснимками.

Со слов матери, с 11 лет возникло стойкое недовольство внешностью. Часто высказывала недовольство кожей, множественными акне на лице, формой ног, «недостаточной женственностью». Много плакала по этому поводу, была раздражительна, что особенно ярко проявилось в 14 лет.

С 12 лет стала проживать вместе с матерью, отчимом и единоутробной сестрой. Со слов пациентки, систематически конфликтовала с матерью, с отчимом поддерживала в целом хорошие отношения, которые тем не менее не может охарактеризовать как близкие. По утверждению матери, конфликтов между ними не было до достижения пациенткой возраста 14–15 лет. Однако была эмоционально-лабильной, утомляемой, сонливой, испытывала трудности в пробуждении. Часто жаловалась на конфликты с учителем, просила о переводе в другую школу.

Со слов матери, призналась ей, что в 13 лет была «влюблена» в мальчика. Пациентка эти сведения отрицает.

С 13–14 лет стала испытывать апатию, чувство «душевной пустоты». Помимо воли пациентки стали возникать бесплодные мысленные рассуждения, зачастую связанные с негативной оценкой собственных внешних, моральных и интеллектуальных качеств. С целью преодоления этих ощущений стала рассказывать знакомым небылицы о себе. Наблюдая за тем, как окружающие верят выдуманной ею истории, испытывала чувство доминирования над собеседником, что вызывало удовольствие и способствовало преодолению апатии. С этого возраста ложь стала способом снятия напряжения и контроля над собственным эмоциональным состоянием. Была изобретательна и аргументирована во лжи. Нередко фиксировалась на впечатливших её историях, произошедших с другими людьми или вымышленными персонажами, и присваивала их себе. При этом некоторое время фантазировала на эту тему, а затем рассказывала другим уже от своего имени. Со временем стала лгать неконтролируемо, по мелочам, при любом напряжении.

В тот период общалась преимущественно в смешанной компании детей. С 13–14 лет – первые пробы курения табака в одиночестве с целью эксперимента; с 14 лет курит систематически по 20 сигарет в день. В том же возрасте – первые пробы алкоголя, также в одиночестве с целью эксперимента.

В 14–15 лет перед школьным праздником по собственной инициативе посетила салон красоты, сделала женственную прическу. Выбрала вместе с матерью «красивое платье и туфли на каблуках», надев которые выражала радость, любовалась своим отражением в зеркале. По возвращении после школьной вечеринки домой рассказывала матери о том, что хорошо провела вечер, получала комплименты. В этот период пользовалась тональным кремом, делала маникюр и педикюр. Охотно танцевала на семейных праздниках. Без возражений носила женскую одежду и нижнее белье. Сомнений в своей половой идентичности не выражала. Нарушений полоролевого поведения не было.

Менструации с 14,5–15 лет. Отреагировала спокойно («Сказала: “Слава Богу, они у меня пошли, потому что у двоюродной сестры идут уже с 13 лет, а у меня еще нет”»). Без возражений и негативных аффективных реакций пользовалась средствами гигиены. С этого возраста мать отмечает резкое изменение настроения и поведения пациентки. Весной 2015 г. вернулась домой в состоянии выраженного алкогольного опьянения. Была гневлива, проявила в адрес матери физическую агрессию, громко кричала, используя ненормативную лексику, что ранее было для неё нехарактерно. Вне опьянения эмоциональное состояние было нестабильным и подвержено частым аутохтонным изменениям с чередованием периодов эмоционального подъёма и эмоционального спада. Периоды эмоционального подъёма проявлялись повышением настроения, активности, улучшением коммуникации, сокращением ночного сна без потребности в отдыхе. Со слов пациентки, в эти периоды обманывала значительно реже («Когда нечего глушить, эти механизмы срабатывали реже»). Нередко состояния возбуждения проявлялись вспышками вербальной и физической агрессии, раздражительностью, конфликтностью.

В периоды эмоционального спада сокращался круг общения, снижалось настроение, возникало ощущение собственной ненужности, снижалась энергия («Бывали дни, когда можно было по нескольку дней лежать в кровати и ничего не делать»), ухудшалась концентрация внимания, возникали антивитальные идеи. В состоянии эмоционального спада наносила порезы на скрытые участки тела, желая «переключиться с душевной боли на физическую». С этого же возраста стала периодически испытывать чувство дежавю, повторяющиеся сны, «осознанные сны». Стала относить к себе смех окружающих по неизвестным ей поводам. Вне колебаний настроения испытывала стёртую апатию, чувство безразличия.

В семье стали часто возникать конфликты, провоцируемые пациенткой. Периодически то уходила жить к бабушке и отцу, то возвращалась к матери, конфликтуя со всеми членами семьи. Однократно после мелкой ссоры стала интенсивно бить кулаком в стену. Со слов матери, в дальнейшем несколько раз видела следы ссадин на костяшках пальцев рук и царапины на лице пациентки, которые сама она объясняла случайными падениями.

В школе стала грубить учителям, демонстративно отказывалась подчиняться элементарным школьным правилам. Значительно снизилась академическая успеваемость. В 14–15 лет лгала одноклассникам о том, что больна онкологическим заболеванием. Получая их сочувствие, испытывала эмоциональное облегчение. Когда ложь вскрылась, испытывала растерянность, «непонимание, что будет дальше» («Это самое страшное для меня чувство – не контролировать ситуацию»). После этого эпизода одноклассники, со слов пациентки, перестали с ней общаться. Стала настаивать на переводе в другую школу.

В возрасте 15 лет была переведена в другую школу. Адаптировалась успешно.

Свободное время проводила в компании приятелей, алкоголизировалась. В опьянении становилась плаксивой, агрессивной. В 15 лет первая проба каннабиноидов в компании. Опьянение возникло после первого употребления – испытала заторможенность, физическую вялость. Опьянение не понравилось. В том же возрасте однократно употребила спайс.

По утверждению матери, в 15 лет продолжала пользоваться тональным кремом, делала маникюр, носила женское нижнее белье, периодически по собственной инициативе надевала юбки, платья и футболки с глубоким вырезом на груди. До 15 лет вела страницу в социальной сети от своего имени. В период обучения в старших классах академическая успеваемость возросла. Познакомилась с юношей, которого называет лучшим другом («Могли поговорить с ним по душам, но без нытья»). При этом он обращался к ней по женскому имени. В возрасте 16 лет вступила в гетеросексуальную связь с этим юношей с целью эксперимента. В дальнейшем гетеросексуальных контактов не было. Со слов матери, в тот период Н. сообщила ей, что близость ей не понравилась по причине болезненности. В разговоре с ней не связывала неприязнь к половому акту с инверсной идентичностью.

С осени 2016 г. резко усилилась нестабильность настроения: «Слишком много было чувств… Постоянные качели». Настроение менялось многократно в течение дня от эйфоричного до гневливого и подавленного. В этот период часто наносила себе повреждения, разбивая кулаки о стену. Нанесла первую татуировку. В это же время особенно негативно была настроена к родителям – отказывалась от общения с ними, была гневлива и раздражительна. После получения основного общего образования категорически отказалась от продолжения учёбы в школе. Поступила в колледж, выбрав специальность «бухгалтерия». Училась без интереса, часто прогуливала занятия. В этот период стала проживать отдельно от родителей – с подругой, с которой поддерживала романтические и сексуальные отношения. Часто провоцировала конфликты, заявляла о наличии у неё «раздвоения личности на хорошую и плохую – тирана и спасителя» («Хотелось придумать что-то из себя… было легче играть какую-то роль: есть тиран, есть спаситель»). При этом театрально переключалась с одного стереотипа поведения на другой. В роли «плохой» личности устраивала ссоры с подругой, проявляла к ней вербальную и физическую агрессию, а затем в образе «хорошей» жалела её, просила прощения. С этого же периода стала носить преимущественно одежду унисекс, укороченную причёску на женский манер. При этом, по словам матери, «пыталась горбиться, сутулиться, делала сиплый голос» в присутствии друзей, а при членах семьи, в условиях отсутствия внешней установки, вела себя женственно. Периодически тайно брала одежду отчима, заведомо не подходящую ей по размеру, в том числе обувь и нижнее белье. Мотивы этих поступков матери неизвестны, так как пациентка, имея карманные деньги, могла потратить их на покупку мужской одежды по размеру. Эпизодически наряжалась в подчёркнуто женскую одежду, которую просила у матери. В разговорах с матерью в этот период позиционировала себя в качестве девушки-гомосексуалки.

Летом 2017 г. рассталась с девушкой в процессе очередной ссоры. Вновь стала проживать с матерью. Со слов матери, после расставания с подругой, в 16,5 года, перестала носить бюстгальтер, стала
перетягивать грудь, максимально укоротила стрижку. Призывала мать «принять» её образ жизни. При этом была поверхностна в суждениях: например, не стремясь к заработку, выражала фантазии об отъезде из дома и начале самостоятельной жизни. Со слов подруги, пациентка говорила ей о том, что в это время «пришла к выводу о своей трансгендерности после прочтения статьи в Интернете». Сама пациентка утверждает, что ассоциировала себя с мужским полом с детства.

Осенью 2018 г. прошла обследование в ООО «Московский городской эндокринологический центр» (МГЭЦ) по инициативе матери. Обратилась с запросом о выдаче справки об изменении пола.

Заключение клинического психолога: «Полоролевая идентичность андрогинного типа с незначительным преобладанием маскулинных черт. На эмоциональном уровне образ “Я-реальное” оценивается положительно и сопоставим с образом “Я-идеальное”. Полоролевые предпочтения андрогинного типа, с незначительным преобладанием маскулинных полоролевых черт. Представления о стереотипном гендерном поведении мужчины характеризуются преобладанием маскулинных черт. На эмоциональном уровне образ мужчины оценивается положительно. Стереотипные представления о женском поведении женщины характеризуются преобладанием феминных полоролевых черт. На эмоциональном уровне образ мужчины оценивается положительно и сопоставим с образами реального и идеального сексуальных партнёров. Особенности поведения в ситуации взаимодействия с мужчинами характеризуются преобладанием маскулинных черт. Сексуальные предпочтения характеризуются преобладанием феминных черт партнёра. <…> Продуктивность мнестической деятельности достаточная. Объём внимания достаточный. Качество внимания неудовлетворительное. Скорость сенсомоторных реакций в рамках возрастной нормы. Мышление с нарушением мотивационного компонента и динамической стороны. Ассоциативный процесс без существенной патологии. Таким образом, речь идёт об эндогенно-процессуальном симптомокомплексе».

Заключение психиатра: «Смешанное расстройство личности (истерическое и пограничный подтип эмоционально неустойчивого типа) (F61.0); другое расстройство половой идентичности (F64.8). Не исключено шизотипическое расстройство».

Заключение сексолога: «Другое расстройство половой идентичности (F64.8), гомосексуальная ориентация. Дисгармония сексуального развития (преждевременное психосексуальное с нормативным соматосексуальным».

Решением консилиума было установлено отсутствие показаний к изменению пола и сформулирован диагноз: «Смешанное расстройство личности (истерическое и пограничный подтип эмоционально неустойчивого типа) (F61.0); другое расстройство половой идентичности (F64.8); микроаденома гипофиза».

На решение консилиума отреагировала выраженным ухудшением эмоционального состояния: плакала, обвиняла врачей в ангажированности и непрофессионализме, в гневе звонила матери, угрожая суицидом. При этом, по словам матери, в течение периода обследования была спокойна, не выражала недовольства персоналом. На следующий день, после возвращения домой и беседы с друзьями, сообщила матери о том, что готова согласиться с решением комиссии. Однако через два дня вновь стала обвинять мать и врачей МГЭЦ в негативном к ней отношении, настаивать на повторном обследовании.

С весны 2019 г. стала поддерживать отношения с девушкой, с которой встречается до настоящего времени. Была конфликтна, провоцировала ссоры, периодически имитировала наличие «второй личности». Часто рассказывала истории о своей жизни, которые, как выяснялось позже, не происходили с ней в реальности. При указании на ложь реагировала агрессией и обидой. На фоне алкогольного опьянения начинала плакать, становилась раздражительной, агрессивной, проявляла физическую агрессию к окружающим. Периодически высказывала суицидальные идеи вне связи с внешними обстоятельствами в присутствии окружающих, демонстрировала следы самопорезов. Девушка также отмечает неустойчивость пациентки в своих утверждениях, убеждениях и взглядах на жизнь. Интимная близость осуществляется посредством обоюдных орогенитальных контактов, глубокого петтинга, использования суррогатов полового члена. Со слов подруги, пациентка испытывает оргазмы, стремится к получению сексуального удовольствия. К наличию у неё женских гениталий относится спокойно, но выражает недовольство молочными железами.

Летом 2019 г. предприняла 5 попыток повешения с демонстративной целью после ссор с подругой. Прекратила попытки после того, как поняла, что может погибнуть.

Летом 2019 г. прошла повторное обследование в ООО «Городской психотерапевтический центр “Карповка-25”» (г. Санкт-Петербург). Со слов матери, непосредственно перед обращением в Центр пациентка интенсивно изучала информацию о трансгендерности в интернете, а также значительно изменила манеру речи, походку, пантомимику, придав ей больше мужских черт. Со слов матери, в процессе обсуждения объективного анамнеза врачом не были учтены данные об отсутствии у пациентки каких-либо полоролевых нарушений до 16 лет, стремлении к имитации маскулинного поведения, неоднократных суицидальных попытках. Заключение психиатра-нарколога: «…убедительных данных, свидетельствующих о наличии у неё наркологической патологии, не выявлено. Наблюдаемые в прошлом эпизоды употребления ПАВ (алкоголя и др.) правомерно рассматривать в рамках протестного поведения. Практически здорова». Результаты экспериментально-психологического исследования: «…настоящее исследование… не выявляет нарушений в эмоционально-личностной и мыслительной сферах шизофренического симптомокомплекса. <…> Мышление продуктивное, последовательное, целенаправленно, критическое, с достаточным уровнем обобщения и абстрагирования, без структурных и динамических нарушений». По результатам обследования был установлен диагноз: «Транссексуализм» (F64.0), выдана справка об изменении пола № 087/у. По словам матери, по итогам обследования сотрудником Центра с нею была проведена беседа о необходимости принять трансгендерную идентичность дочери и оказать ей поддержку в стремлении к изменению пола.

В феврале 2020 г. в компании по собственной инициативе употребила MDMA. Испытала эйфорию, тремор нижней челюсти. По прошествии недели употребила мефедрон в компании. Испытала тошноту, дрожь в теле, сменявшиеся эйфорией, гиперестезией. Употребляла мефедрон в течение следующих 2 месяцев в компании, с частотой 1–2 раза в неделю. После опьянения испытывала выраженное снижение настроения, раздражительность, снижение активности. В мае 2020 г. – первая проба амфетамина. Испытала более выраженную эйфорию.

В мае 2019 г. после ссоры с целью успокоения нанесла несколько продольных глубоких порезов на левом запястье. В тот же период в беседе с матерью сообщила о том, что чувствует потребностьв обращении к психиатру.

В июле 2020 г. была принята в ЛРНЦ «Феникс» с целью обследования.

Психический статус. Пациентка явилась на приём в назначенное время. В кабинет вошла по приглашению. Одета в мужскую одежду, в соответствии с возрастом и сезоном. Носит короткую стрижку на мужской манер. Сидит в свободной позе. В контакт вступает охотно. Активно поддерживает беседу. Голос достаточной громкости. Речь грамматически правильная. На протяжении всей беседы говорит о себе исключительно в мужском роде. Сообщает о том, что желает провести обследования с целью определения причин нестабильности настроения и поведенческих нарушений. Неустойчивость аффекта проявляется чередованием периодов эмоциональной приподнятости (с повышенной гневливостью,вспыльчивостью, конфликтностью) и периодов спада настроения (с чувством утраты жизненного тонуса, апатией, безрадостностью). Сообщает о том, что в периоды снижения настроения проявляет выраженную склонность к сообщению небылиц о своей жизни, что также является причиной социальных проблем. По просьбе врача демонстрирует следы самопорезов. Признаёт, что в прошлом прибегала к самоповреждениям как с демонстративно-шантажной целью, так и с целью коррекции эмоционального состояния. Самостоятельно сообщает о совершении нескольких попыток самоубийства после ссор с подругой с целью демонстрации своих переживаний. Поясняет, что на протяжении жизни поддерживает исключительно гомосексуальные связи. К детальному обсуждению полоролевого поведения не стремится, акцентируя внимание врача на эмоциональных проблемах. Позиционирует себя в качестве «трансгендера», заявляя, что с детского возраста позиционирует себя в качестве представителя мужского пола. Выражает недовольство наличием телесных признаков пола. Планирует начать приём препаратов тестостерона, проведение операции по удалению молочных желез и пластики гениталий с целью придания своему облику больше мужских черт. Сообщает, что в 2019 г. ей был установлен диагноз «транссексуалим» и выдана справка об изменении пола.

В ходе расспроса признаёт наличие ощущения «внутренней изменённости», не связанного с недовольством полом. Сообщает о снижении в течение последних 2–3 лет тактильной и температурной чувствительности. Признаёт наличие «вещих снов», ощущение дежавю. В течение последнего года эпизодически, на короткое время испытывает ощущение «изменения окружающего мира»: «На какое-то время всё вдруг становится каким-то мрачным, безжизненным, будто увядшим… Я не знаю, как это объяснить, будто жизнь уходит из мира». В ходе беседы сообщает о том, что вынуждена постоянно концентрировать внимание на чём-либо, так как, если не делает этого, испытывает слабо контролируемый ею наплыв ассоциаций и представлений различного содержания. Анамнестические сведения излагает развёрнуто. Обращают на себя внимание многочисленные противоречия между данными объективного и субъективного анамнеза.

Явные структурные нарушения мышления, формальные признаки психоза не выявляются. Критика к эмоциональным нарушениям полная.

Экспериментально-психологическое исследование. Заключение: «…в ходе патопсихологического исследования в аффективной сфере тревожная симптоматика превалирует над депрессивной и достигает субклинических значений. В личностной сфере выявляется наличие актуальных значимых переживаний и напряжения, связанного с темой пола и гендера, а также общее эмоциональное напряжение. В сексологическом профиле преобладают маскулинные черты; полоролевая идентичность исследуемой не совпадает с её биологическим полом, текущее поведение соответствует маскулинному, при этом по шкале «маскулинность/феминность» обнаруживается не преобладание гендерно-стереотипных черт, а андрогинность. В когнитивной сфере грубых нарушений исследуемых процессов не выявляется, однако обнаруживаются нарушения операциональной стороны мышления в виде искажения процесса обобщения по типу актуализации несущественных признаков, нарушения мотивационной сферы в виде феноменов соскальзывания с последующим резонёрством. Анамнестические сведения и особенности протекания психических процессов указывают на наличие эндогенно-процессуального патопсихологического симптомокомплекса».

МРТ головного мозга: картина мелких супратенториальных очагов микроангиопатии (не противоречит физиологической норме). Нельзя исключить наличие мелкого очагового изменения в дорзальных отделах гипофиза.

ЭЭГ: в записи регистрируется диффузная эпилептиформная активность с эпилетическим фокусом в левой лобно-височной области.

Решением консилиума был установлен диагноз: «псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения» (F21.4), «другое расстройство половой идентификации» (F64.8).

Разбор случая

Заболевание возникло у девушки-подростка с наследственной отягощённостью расстройствами импульсивности. На протяжении всего детско-подросткового возраста у пациентки не обнаруживались характерные для транссексуализма нарушения полоролевого поведения и социализации. Пациентка спокойно реагировала на обращение к ней по имени, говорила о себе исключительно в женском роде, охотно носила платья, не демонстрировала недовольства появлением вторичных половых признаков в пубертате и в целом своим полоролевым поведением не отличалась от сверстниц. В условиях отсутствия анамнестических данных о подавлении трансролевого поведения микросоциальным окружением это может быть объяснено только отсутствием в преморбиде патогномоничного проявления транссексуализма (как ядерного, так и краевого вариантов) – инверсии полоролевой идентификации.

Болезнь дебютировала в пубертатном периоде (12 лет) астеническим синдромом. В возрасте 13–14 лет возникла анестестическая субдепрессия с заострением подростковых дисморфофбических идей. В 14–15 лет аффективная патология приобрела биполярное течение с чередованием анестетических субдепрессий, адинамических депрессий с антивитальными и суицидальными идеями, отрывочными идеями отношения и толкования и смешанных состояний с раздражительностью, конфликтностью, повышенной импульсивностью, склонностью к вербальной и косвенной агрессии. В тот же период пациентка стала проявлять психологически малопонятную оппозиционность по отношению к матери.

Отклоняющееся полоролевое поведение впервые проявилось в возрасте 16 лет и предшествовало нарушению половой идентификации: стали возникать эпизоды кросс-дрессинга, первоначально носящие нелепый, вычурный характер. Пациентка стала открыто проявлять гомосексуальное поведение, одновременно демонстрируя неспособность к построению гармоничных отношений, даже в условиях достаточной микросоциальной поддержки. Нарушению идентификации с «трансгендерным» позиционированием способствовали психическая анестезия, дисморфофобия, рефлексия с негативной оценкой собственных «женских качеств», гомосексуальность и специфическая импринтинговая ситуация. С этого времени поведение пациентки было направлено на внешнюю трансформацию в соответствии с её представлением о поведении транссексуалов/трансгендеров. Девушка стала постоянно носить мужскую одежду, укоротила волосы, перестала носить украшения, стала говорить о себе в мужском роде и требовать обращения к ней как к юноше со стороны окружающих. Такое поведение, аналогично ранее появившимся способам адаптации (псевдология, истероподобное поведение, аутодеструкция, алкоголизация, наркотизация), было направлено на временную компенсацию прогрессирующих эмоционально-волевых нарушений, аутодеструктивных идей, навязчивых мыслей.

Таким образом, дифференциальную диагностику следует проводить между расстройством личности, биполярным аффективным расстройством и расстройствами шизофренического спектра.

Возникшие в пубертатном периоде лабильность аффекта, импульсивность и поведенческие нарушения (курение табака, алкоголизация, псевдология, самоповреждения) создают впечатление о наличии личностной патологии. Однако природа этой патологии не связана с конституциональным радикалом, о чём свидетельствует резко выраженная рассогласованность между задатками личности и поведением пациентки в пубертате. Отсутствуют сведения и о внешней (ситуационной) обусловленности указанных нарушений. Принимая во внимание эти обстоятельства, поведение пациентки следует расценивать как психопатоподобное, обусловленное, с одной стороны, аутохтонно возникшими эмоционально-волевыми нарушениями и, с другой стороны, её стремлением к их компенсации. Так, с целью преодоления тягостных эмоциональных переживаний и рефлексии пациентка стала тайно прибегать к различным способам аддиктивного поведения – как химическим (курение табака, алкоголизация, позже – наркотизация), так и нехимическим (псевдология, псевдодиссоциативное и самоповреждающее поведение).

В пользу биполярного аффективного расстройства свидетельствует наличие эмоциональных колебаний в виде сменяющих друг друга депрессивных и смешанных состояний, которые тем не менее ввиду синдромальной незавершённости не могут быть квалифицированы в качестве аффективных фаз.

Несмотря на выявленные (клинически и в ходе экспериментально-психологического исследования) характерные для эндогенного процесса эмоционально-волевые расстройства, структурные нарушения мышления, а также аутохтонные колебания настроения, не обнаруживаются базовые продуктивные синдромы, что исключает возможность установления диагноза «шизофрения» в настоящее время.
Однако, учитывая довольно яркие проявления деперсонализации (ауто- и соматопсихическую анестезию, дежавю, «вещие сны»), наличие в клинической картине отрывочных идей отношения и толкования, склонность к быстрой смене аффективных полюсов, превалирование депрессивных и смешанных состояний, складывается впечатление о психопатоподобном инициальном этапе среднепрогредиентной шизофрении с дебютом в подростковом возрасте. Катамнестически необходимо также оценить выраженность патопластического влияния эпилептиформной активности в левой лобно-височной области.

Обсуждение

Случай пациентки Н., на наш взгляд, показателен в качестве иллюстрации имеющихся методологических и организационных проблем в сфере диагностики и лечения полоролевых нарушений.

К этим проблемам относятся несовершенство диагностической модели транссексуализма в международных классификациях, трудности дифференциальной диагностики между транссексуализмом и расстройствами шизофренического спектра, несовершенство процедуры выдачи справки об изменении пола в нашей стране.

Рассматривая недостатки диагностической модели транссексуализма, необходимо отметить, что базовый симптом этого состояния по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ10) – недовольство своим полоролевым статусом, сопровождаемое стремлением к изменению внешности и поведения, – не является специфичным и встречается при целом ряде расстройств, в том числе при расстройствах шизофренического спектра [2–8]. При этом критерии МКБ игнорируют многократно описанную важнейшую черту транссексуализма – врождённый характер нарушения половой идентификации [9]. Ввиду своей биологической природы транссексуализм уже с раннего детского возраста проявляется стабильной инверсией полового самовосприятия, приводящей к возникновению полоролевых нарушений.

Только в случаях выраженного социального давления это состояние в большей или меньшей степени может диссимулироваться, оставаясь тем не менее очевидным для ближайшего окружения. Смещение акцента с раннего проявления к непреодолимости полоролевой инверсии имеет значение при решении социальных вопросов (например, при установлении показаний к изменению пола), но недопустимым образом искажает представление о транссексуализме. Также не соотносится с клинической реальностью констатация непреодолимости полоролевых нарушений на основании сохранения трансролевых переживаний в течение двух лет. В научной литературе приведено достаточно примеров, когда указанные проявления сохранялись у больных расстройствами шизофренического спектра на протяжении двух и более лет, после чего были устранены адекватной антипсихотической терапией [5, 7, 8].

Приходится констатировать, что новая диагностическая модель, представленная в МКБ-11, не только унаследовала недостатки предыдущей классификации, но и существенно их приумножила. Как известно, рубрика «Гендерное несоответствие», заменившая рубрику «Расстройства половой идентификации», была перенесена в класс «Заболевания, связанные с сексуальным здоровьем». Одновременно диагностически значимый срок существования полоролевых нарушений был сокращён до «нескольких месяцев». Транссексуализм как отдельная нозологическая единица был упразднён. Указание на необходимость проведения дифференциальной диагностики с шизофренией, присутствовавшее во всех более ранних диагностических моделях, также было удалено. Принимая во внимание данные об увеличении количества случаев расстройств шизофренического спектра, протекающих с полоролевыми нарушениями [1], в условиях снижения чувствительности диагностической системы представляется обоснованным прогнозировать экспоненциальный рост числа медицинских ошибок в этой области. Сожаление вызывает тот факт, что эти ошибки перестанут квалифицироваться как таковые. Новый подход создаёт искусственную, идеализированную реальность, в рамках которой психиатрические синдромы и расстройства поведения существуют статично и обособленно, а процесс диагностики сводится к их простой констатации. Заложенный в МКБ-11 постулат о существовании «гендерного многообразия» не только не имеет клинических и естественно-научных подтверждений [10–14], но и в предлагаемой форме игнорирует необходимость дифференциальной диагностики с психическими расстройствами. Трудно не согласиться со словами Н.Д. Кибрика и М.И. Ягубова о том, что «такая депатологизация лиц, желающих сменить пол, может повлечь серьёзные последствия, так как не принимается в расчёт то, что это состояние нередко может сочетаться с психическими заболеваниями или быть их проявлением, а также заключать в себе явную или скрытую опасность суицида» [15].

Дифференциальная диагностика между транссексуализмом и расстройствами шизофренического спектра, особенно при работе с молодыми людьми, весьма сложна и подразумевает необходимость учитывать возрастные особенности психопатологии. Непсихотической шизофрении с дебютом в пубертате и шизотипическому расстройству свойственны атипичный, фрагментарный и неочевидный характер клинических проявлений, недостаточная критичность пациентов к собственным переживаниям, склонность к совершению импульсивных действий, в том числе деструктивного и аутодеструктивного содержания.

Другими словами, отсутствие синдромальной завершённости, позволяющей доказательно, с точки зрения МКБ-10, диагностировать расстройство шизофренического спектра, является скорее правилом, чем исключением для детско-подростковой психиатрии. Кроме того, согласно данным литературы, для больных эндогенно-процессуальными заболеваниями, протекающими с нарушением половой идентификации, характерно искажение анамнестических сведений с ретроспективной трактовкой событий прошлого с позиции приобретённых «транссексуальных» переживаний [2–4].

Данное обстоятельство диктует необходимость тщательного исследования субъективного анамнеза в сопоставлении с результатами наблюдения, данными психологического исследования и объективными сведениями. Это подразумевает следующее: детальное описание не только жалоб и феноменологии состояния, но и его синдромотаксиса и синдромокинеза; анализ данных, полученных со слов ближайшего окружения, а также объективных материальных свидетельств (фотоснимков, видеоматериалов, записей в дневниках и социальных сетях и т.п.), относящихся к разным периодам времени; изучение и объяснение выявленных противоречий. Отказ от проведения такого комплексного психолого-сексолого-психиатрического обследования очевидным образом понижает чувствительность диагностики.

В то же время в нашей стране отсутствует достаточно чёткий регламент в отношении процедуры определения показаний к изменению пола. Продолжительность и состав обследования пациентов неодинаковы в различных медицинских учреждениях. Заключение профильного специалиста по результатам однократной беседы и поверхностного тестирования в глазах действующего законодательства равносильно результатам длительного и углублённого психопатологического анализа. Отсутствуют требования к квалификации врачей и психологов, участвующих в проведении обследования. Не ограничено число обращений пациента с запросом на изменение пола, что при наличии иных перечисленных факторов обесценивает все имеющиеся условия для получения справки № 087/у. Принимая во внимание коммерциализированность данной сферы, сложившееся положение обусловливает высокий риск злоупотреблений.

Преодоление этих проблем подразумевает коренное преобразование процедуры изменения пола. Во-первых, необходимо отказаться от заложенного в гендерной теории догмата о психиатрической «неприкосновенности» половой идентификации. Обследование лиц, заявляющих о недовольстве полом, должно опираться на понимание врачом того факта, что данная группа пациентов является клинически неоднородной.

Во-вторых, необходимо разобщить медицинский (психиатрический) и социальный компоненты процедуры половой трансформации, отказавшись от подхода, базирующегося на понятии «психиатрическое разрешение на смену пола». Такой отказ, однако, не должен происходить в пользу сексологического или психологического «разрешения» и ни в коем случае – через полное игнорирование противопоказаний со стороны психического здоровья. Изменение гражданского статуса, дающее право на проведение дальнейших медицинских трансформирующих процедур, должно осуществляться на основании судебного решения, но при обязательном проведении комплексной психолого-сексолого-психиатрической экспертизы.

Психолого-сексолого-психиатрическая экспертиза при решении вопроса об изменении гражданского пола должна осуществляться в соответствии с нормами Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», Приказом Минздрава России от 12 января 2017 г. № 3н «Об утверждении Порядка проведения судебно-психиатрической экспертизы». Среди прочего это подразумевает, что деятельность частных психиатрических и сексологических центров по проведению «комиссий», осуществляющих сегодня выдачу справки об изменении пола № 087/у, должна быть прекращена или сведена к проведению независимых обследований. Процедура экспертизы также должна быть уточнена, одобрена официальным профессиональным сообществом, сформулирована в единой форме и юридически закреплена. Обследование пациентов, обращающихся с запросом на изменение пола, должно опираться на клинико-феноменологический, клинико-психопатологический и клинико-динамический подходы к диагностике.

При вынесении отрицательного решения, но при продолжающихся требованиях об изменении пола со стороны пациента неправомерное проведение трансформирующих мероприятий может бытьпредупреждено судебным запретом. С другой стороны, как и в иных случаях, когда решение суда опирается на экспертное заключение, должна действовать процедура оспаривания этого заключения, например посредством проведения независимого психолого-сексолого-психиатрического обследования и независимой оценки качества проведённой экспертизы. По итогам состязательного процесса судом может быть принято решение о проведении повторной или дополнительной психолого-сексолого-психиатрической экспертизы либо об отказе в претензии к качеству уже проведённой экспертизы.

Заключение

Несмотря на пересмотр диагностической модели практическая работа с пациентами, выражающими недовольство своим полом, по-прежнему требует от врача дифференцированного, идеологически индифферентного подхода, а также знания возрастных особенностей психологии и психопатологии. В современных реалиях число обращений по поводу гендерной дисфории со стороны молодых людей, страдающих эндогенными процессуальными заболеваниями, весьма велико. При этом проявления болезни не всегда бывают очевидны и нередко обнаруживаются только при тщательном обследовании. С расширением показаний к изменению пола, снижением требований к дифференциальной диагностике и изменением медико-социальной парадигмы в отношении расстройств половой идентификации эта категория пациентов подвергается высокому риску ятрогений, затрагивающих как психическое и соматическое здоровье, так и социальную жизнь. Очевидно, что правовая защита больных расстройствами шизофренического спектра не менее важна для либерализации общества, чем реадаптация лиц с транссексуализмом. По этой причине рассматривать процедуру дифференциальной диагностики при определении показаний к изменению пола в качестве акта дискриминации представляется абсурдным. Напротив, грубое вычленение расстройств половой идентификации из спектра психопатологии и научно необоснованный отказ от проведения дифференциальной диагностики фактически ставят комфорт одной группы пациентов выше безопасности другой, притом заведомо более многочисленной и менее адаптированной. При работе с каждым конкретным пациентом такой подход следует признать безответственным, граничащим с халатностью, а его повсеместное применение – антинаучным и антигуманным. Сложившуюся ситуацию ярко иллюстрирует известное крылатое выражение: «Благими намерениями дорога в ад вымощена».

Литература

  1. Дьяченко А.В., Бухановская О.А., Солдаткин В.А., Перехов А.Я. Кто обращается к психиатру с запросом на изменение пола: результаты 30-летнего исследования // Психиатрия. 2020. Т. 18, № 3. С. 32–41. DOI: https://doi.org/10.30629/2618-6667-2020-18-3-32-41
  2. Кулиш С.Б. Синдром половой дисфории у мужчин с заболеваниями шизофренического спектра // Российский психиатрический журнал. 2009. № 4. С. 52–58.
  3. Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория (клиникофеноменологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома «отвергания» пола). М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. 400 с.
  4. Urban M. Transsexualism or delusions of sex change? Avoiding misdiagnosis // Psychiatr Pol. 2009;43(6):719–28. PMID: 20209883
  5. Campo J.M., Nijman H., Evers C. et al. Gender identity disorders as a symptom of psychosis, schizophrenia in particular // Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145(39):1876–80. PMID: 11605311
  6. Бухановский А.О., Спиридонова Н.В. Транссексуализм или шизофрения? А были ли основания для смены пола? // Независимый психиатрический журнал. 2011. № 2. С. 23–32.
  7. Bhargava S.C., Sethi S. Transsexualism and schizophrenia: a casereport // Indian J. Psychiatry. 2002. Vol. 44, № 2. Р. 177–178. PMID:21206566
  8. Borras L., Huguelet P., Eytan A. Delusional “pseudotranssexualism” in schizophrenia // Psychiatry. 2007. Vol. 70, № 2. P. 175–179. DOI: https://doi.org/10.1521/psyc.2007.70.2.175
  9. Бухановский А.О. Транссексуализм и сходные состояния. Ростовна-Дону: Изд. Мини Тайп, 2016. 580 с.
  10. Reisner S.L., Deutsch M.B., Bhasin S. et al. Advancing Methods for U.S. Transgender Health Research // Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. 2016. Vol. 23, № 2. P. 198–207. DOI: https://doi.org/10.1097/MED.0000000000000229
  11. Nobili A., Glazebrook C., Arcelus J. Quality of life of treatment-seeking transgender adults: A systematic review and meta-analysis // MetaAnalysis Rev. Endocr. Metab. Disord. 2018. Vol. 19, № 3. P. 199–220. DOI: https://doi.org/10.1007/s11154-018-9459-y
  12. Blondeel K., deVasconcelos S., García-Moreno C. et al. Violence motivated by perception of sexual orientation and gender identity: a systematic review // Bull. World Health Organ. 2018. Vol. 96, № 1. P. 29–41. DOI: https://doi.org/10.2471/BLT.17.197251
  13. Giacomo E., Krausz M., Colmegna F. et al. Estimating the Risk of Attempted Suicide Among Sexual Minority Youths: A Systematic Review and Meta-analysis // JAMA Pediatr. 2018. Vol. 172, № 12. P. 1145–1152. DOI: https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2018.2731
  14. Hruz P.W. Deficiencies in Scientific Evidence for Medical Management of Gender Dysphoria // Linacre Q. 2020. Vol. 87, № 1. P. 34–42. DOI: https://doi.org/10.1177/0024363919873762
  15. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И. Клинические особенности расстройств половой идентификации и тактика ведения пациентов // Андрология и генитальная хирургия. 2018. Т. 19, № 3. С. 35–41. DOI: https://doi.org/10.17650/2070-9781-2018-19-3-35-41
Read more

Диагноз и диагностика в психиатрии

Многообразие клинических проявлений психических заболеваний порой создает значительные трудности при определении нозологической принадлежности той или иной психопатологической симптоматики…

Методология и исследования

В процессе психиатрической диагностики врач опирается на идентификацию симптомов (знаков) заболевания. Именно с определения отдельных признаков болезни начинается психиатрическая диагностика. При этом идентифицируется отношение данного симптома к тому или иному синдрому и к нозологической форме заболевания.

Итак, начнем с понятия симптомов. Симптомы (Определение признаков психического расстройства в нашем случае соответствует международному стандарту изучения основных психических заболеваний, принятому Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).), согласно известной концепции Джексона, подразделяются на негативные и позитивные. К первым относятся симптомы выпадения определенных функций психической деятельности (истощение психической деятельности, психопатизация личности, снижение энергетического потенциала, слабоумие). Позитивные, или продуктивные, симптомы представляют собой результат болезненного возбуждения функциональных систем (иллюзии, галлюцинации, бредовые и навязчивые идеи, маниакальные и депрессивные состояния и др.). Негативная симптоматика (минус-симптомы) по сравнению с продуктивной (плюс-симптомы) нозологически специфичнее. В то же время она инертна, инвариантна и относительно резистентна к терапии. Негативные и позитивные нарушения, несмотря на то что отличаются друг от друга, тесно взаимосвязаны. Четкая выраженность негативной симптоматики влечет за собой рудиментарность проявлений позитивной. Медленное, хроническое течение болезни сопровождается превалированием негативных симптомов, острое развитие психоза – выраженными продуктивными нарушениями. Особенно ясно проявляется продуктивная симптоматика при психозах, связанных с расстройством сознания (аментивное, делириозное, онейроидное и др.), а также при других состояниях, сопровождающихся психомоторным возбуждением (кататоническим, гебефренным и др.) и острой галлюцинаторно-бредовой симптоматикой.

Понятие «негативные» и «позитивные» расстройства, хотя и относятся к числу кардинальных в общей психопатологии, не всегда трактуются однозначно. В частности, негативные расстройства принято считать стойкими, необратимыми, а позитивные – временными, динамичными, преходящими выражениями дефекта психики. Однако клинические исследования последних лет показали, что при проведении интенсивного антипсихотического лечения возможна обратимость и компенсация негативных расстройств. Поэтому следует считать, что негативная симптоматика связана не столько с выпадением психических функций, сколько с временным прекращением функционирования отдельных систем.

Сходные между собой по внешним проявлениям психопатологические симптомы могут иметь разное диагностическое решение. Так, например, у больных белой горячкой имеют место зоопсии. Зверей, насекомых они, как правило, видят уменьшенными в размерах, несколько вытянутыми, черноелой окраски. Это указывает на принадлежность данных расстройств именно к алкогольному психозу. В то же время яркость, красочность галлюцинаторных явлений со сценами религиозного содержания или жестоких событий говорит о возможном наличии у больных эпилептической болезни. Аналогичное сравнение можно провести и в отношении слуховых галлюцинаций при алкогольном и сифилитическом галлюцинозах, галлюцинаторно-параноидной шизофрении; либо нарушениях мышления в виде разорванности его (при шизофрении) или бессвязности (при аментивном состоянии).

Однако отдельные симптомы не несут достаточной информации для постановки психиатрического диагноза. Только анализ целого ряда признаков болезни, сходных между собой по клинической картине, то есть выделение синдромов заболевания, позволяет определить клинические границы того или иного процесса. Синдромальный диагноз более точен, чем симптоматический. Синдром отражает деятельность целой функциональной системы и, как правило, тесно связан с другими синдромами.

Установление диагноза является завершающим этапом психиатрической диагностики, которая осуществляется на основании комплексного анализа психопатологической симптоматики, индивидуальных особенностей личности, данных объективного и субъективного анамнеза, динамики болезни и результатов параклинических исследований. Однако для точной диагностики психических заболеваний недостаточно только констатации патологических изменений. Для этого необходимо изучать этиологию и патогенез заболевания.

Многообразие клинических проявлений различных психических заболеваний нередко создает исключительные трудности при определении нозологической принадлежности той или иной психопатологической симптоматики. В этом случае врач использует важнейший метод диагностики психических болезней — метод клинического наблюдения. Врач должен видеть больного, слушать, исследовать его.

К сожалению, в психиатрии в отличие от других медицинских областей меньше возможностей для применения инструментальной техники, позволяющей непосредственно изучать пораженный патологическим процессом орган — мозг. Поэтому в психиатрии основным методом исследования является клинико-психопатологический метод. Он позволил обосновать нозолоческую специфичность шизофрении, пограничных нервно-психических расстройств, группу экзогенных и грубоорганических психозов, а также создать современную классификацию психических заболеваний.

Вместе с тем в настоящее время в психиатрии широко используются и биологические методы исследования. Они направлены в первую очередь на установление причин и патогенеза психических заболеваний. Правда, без клинической идентификации психопатологических состояний невозможно соотнести результаты биологических исследований с данными, касающимися прогноза и исхода психических заболеваний, а также терапии, профилактики и социальной реабилитации. Тем не менее данные современной нейрофизиологии, биохимии, генетики, психологии позволяют получать ценную информацию для правильной диагностики психических заболеваний.

При постановке клинического диагноза психического заболевания врач должен учитывать, что оно могло изменить личность больного, и при определении его причины субъективный анамнез может не соответствовать данным объективного исследования. Фактор, явившийся причиной болезни, в последующем может не оказывать никакого влияния на ее течение, и она будет развиваться по своим патогенетическим законам.

Следует сказать, что психиатру в своей повседневной практической работе постоянно приходится сталкиваться не только с различными патологическими явлениями психической деятельности, но и с отклонениями соматических функций больного, а также со сложными переплетениями его интерперсональных взаимоотношений.

Больные соматоневрологического профиля обычно сообщают врачу жалоб больше, чем психически больные. Последние часто вообще не предъявляют жалоб и не считают себя больными на протяжении длительного времени. У психически больного нередко отсутствует чувство дискомфорта, присущее соматически больному. Психическая болезнь длительное время может протекать бессимптомно или проявляться только одним-двумя признаками, что чревато поздней постановкой диагноза.

Психиатрическая диагностика направлена на определение не только нозологической принадлежности, стадии развития и типа течения заболевания, но и его прогноза в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности.

Однако следует помнить, что специфичность клинических проявлений различных психических заболеваний, в частности экзо- и эндогенных психозов, весьма относительна. Психопатологическая симптоматика может претерпевать самые разнообразные изменения в зависимости от преморбидных свойств личности, ее конституциональных особенностей, характера воздействия психотравмирующих ситуаций. Наиболее сложно выявить пограничные нервно-психические расстройства. Они могут развиваться не только как реакция на сложную ситуацию, но и эндогенно, могут быть врожденными и приобретенными. Здесь особенно остро встает самый сложный вопрос психиатрической диагностики — определение нормы и патологии. Признаки эндогенного течения патологического процесса могут нести также экзогенные заболевания — органические, реактивные, различные симптоматические психозы.

Вместе с тем относительность специфики психических нарушений не исключает возможность нозологической диагностики болезней. Изучение в совокупности всех признаков, выражающих единство этиологии и патогенеза, позволяет клиницисту определить нозологическую самостоятельность того или иного заболевания. При этом существенную роль играют как сведения о самом больном, так и объективные данные о его родственниках и социальном окружении. Большую сложность представляет решение вопросов, связанных м систематикой в психиатрии. Существующие как у нас в стране, так и за рубежом, классификации психических болезней в определенной степени условны, поскольку среди психиатров разных стран отсутствует единство мнений в идентификации отдельных психопатологических признаков и в понимании причин и механизмов развития многих психических расстройств.

В настоящее время адаптируется вариант Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (В США введена национальная классификация, которая легла в основу МКБ-10. Впервые систематика была принята Американской психиатрической ассоциацией в 1952 г. и с тех пор неоднократно дополнялась и перерабатывалась. С 1987 г. действует DSM-III-R, а в настоящее время разработан и используется уже 4-й ее пересмотр.). Классификация психических болезней в 10-м пересмотре претерпела значительные изменения по сравнению с предыдущими классификациями. Прежде всего сокращено количество болезней по традиционным в клинической психиатрии нозологическим принципам деления и отдано предпочтение синдромальным рубрикам. Сужены границы шизофрении, исключено деление болезней на психозы и неврозы, введены некоторые новые рубрики с использованием ранее не применявшейся оригинальной терминологии. Например, во всей классификации введен термин «расстройство» вместо терминов «болезнь, заболевание». По мнению авторов классификации, термин «расстройство» является более точным, так как под ним понимается более определенная группа симптомов, чем это бывает при применении понятия «болезнь».

Источник: «Новая психиатрия» №1, 2010

Read more

Патологический гемблинг и алкоголизм

Патологический гемблинг и алкоголизм – коморбидные расстройства

В. А. Солдаткин

АННОТАЦИЯ

Обследовано 150 пациентов, страдающих патологическим гемблингом (ПГ). Установлено, что клиническая картина ПГ, определяемая синдромами психофизической зависимости, измененной реактивности и последствий, имеет сущностное сходство с клинической картиной алкоголизма; наследственность при ПГ отягощена в первую очередь алкоголизмом; в группе патологических игроков высока частота алкогольной зависимости; у пациентов, не страдающих алкогольной зависимостью, весьма часто отмечаются яркие особенности реагирования на прием спиртного; начало систематической игры часто связано с алкоголизацией (или ее полным прекращением); возобновление алкоголизации играет роль одного из частых факторов срыва ремиссии при ПГ. В целом ПГ при наличии сопутствующего алкоголизма имеет более выраженную клиническую картину, отличается большей прогредиентностью. Полученные данные свидетельствуют о коморбидности ПГ и алкогольной зависимости.

ВВЕДЕНИЕ

Патологическое влечение к азартным играм (патологический гемблинг, ПГ), как вариант нехимической зависимости, привлекает внимание в связи как с широкой распространенностью, имеющей по сути эпидемический характер [2, 3, 6], так и значительным количеством нерешенных вопросов, относящихся к трактовке его клинических проявлений, пониманию предиспозиции, патогенетических механизмов. Медицинские, социальные, юридические аспекты расстройства имеют существенный социальный резонанс [3, 4, 9].

Связь между различными аддикциями подчеркивали многие авторы [2, 3, 5-7]. На сродство (клиническое, этиологическое, патогенетическое) химической и нехимической зависимости указывали Постнов В.В., Дереча В.А. (2006) [7], Тукаев Р.Д., Антипова О.С. (2006) [10]. Об определенном единстве химической и нехимической аддикции писали и западные авторы. Так, Hoyle R.H. (2000) [13], Orford J. (2001) [14] отмечали, что между табакизмом, алкогольной зависимостью, употреблением героина, кокаина, конопли; пищевыми, половыми расстройствами, гемблингом больше сходств, чем различий. Многие авторы [13-15] подчеркивали тесную связь игровой и алкогольной зависимости. Zuckerman M., Kuhlman D.M. (2000) [16] не только объединили эти расстройства в одну группу, но и выявили общую для них биологическую «базу», которая, по мнению авторов, проявляется в особенностях дофаминового обена и активности моноаминоксидазы. Comings D.E. et al. (1999) [11] обнаружили общие генетические особенности (полиморфизм DRD4 гена) при патологическом гемблинге и химической зависимости, продемонстрировав биологическое сродство различных болезней зависимого поведения.

Между тем, в настоящее время нет единства в понимании связи ПГ и алкоголизма, не изучено их взаимовлияние. Этот вопрос представляется существенным как в теоретическом плане (изучение механизмов развития зависимости), так и в сугубо практическом (создание индивидуальных программ помощи зависимым пациентам).

В связи с этим ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ стало изучение связи ПГ и алкоголизма.

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

Критерием включения в исследование был установленный по МКБ-10 (с уточнением по исследовательским критериям ИДК-10) диагноз «патологическое влечение к азартным играм» (F63.0), критерием исключения – наличие иного психического расстройства, кроме болезни зависимого поведения (химической или нехимической зависимости). В исследование включено 150 пациентов. Из них 107 (71,3%) оказались зависимыми от игры в автоматы, 23 (15,3%) – от азартной игры в казино, у 20 пациентов (13,3%) выявлены признаки зависимости от нескольких азартных игр (автоматы, казино, карточные турниры, тотализатор). Преобладали пациенты с игровым стажем 3-5 лет (75; 50,0%). Все пациенты миновали первую фазу игрового цикла (фазу выигрышей), описанную R.L. Custer (1984) [12].

В группе больных ПГ, помимо основного диагноза, у 37 пациентов (24,7%) установлен диагноз «алкоголизм» (9; 6,0% — первая стадия, 28; 18,7% — вторая). У 31 (20,7%) пациента установлен диагноз «пагубное (с вредными последствиями) употребление алкоголя», F10.1. Т.О., у 68 (45,3%) пациентов, страдающих ПГ, потребление алкоголя выходило за границы нормы. Следует отметить, что из этих 68 пациентов 20 (13,3%) в силу разных причин прекратили употребление алкоголя до начала ПГ, 17 (11,3%) сохранили употребление алкоголя при присоединении нехимической зависимости, а у 31 (20,7%) проблемное употребление алкоголя сформировалось уже после начала ПГ.

Возраст пациентов был в диапазоне от 8 до 42 лет (средний возраст — 24,3±4,5 года). Распределение по полу показало, что на 135 мужчин (90,0%) пришлось 15 женщин (10,0%), т.о., соотношение мужчин к женщинам оказалось 9:1. По уровню образования пациенты распределились следующим образом: неоконченное среднее — 10 пациентов (6,7%), среднее – 28 (18,7%), среднее специальное – 36 (24,0%), неоконченное высшее – 25 (16,7%), высшее – 45 (30,0%), ученая степень – 6 (4,0%).

В браке (официальном и гражданском) состояли 46 (30,7%) больных, при этом свои отношения с супругой (супругом) оценивали как «крепкие, надежные» 30 человек (20,0%), а в 16 случаях (10,7%) брак был на грани распада. Одинокими оказались большинство включенных в исследование пациентов – 104 человека (69,3%). Из них никогда не состояли в браке 54 человека (36,0%), были разведены 50 пациентов (33,3%). В большинстве случаев (42 человека, 28,0%) причиной развода являлась азартная игра пациента, приводящая к развитию тяжелых финансовых, социальных и семейных проблем.

Не учились и не работали, находясь на иждивении близких, 27 из обследованных пациентов (18,0%). Учились 39 пациентов (26,0%). Работало 90 человек (60,0%). Из них владел собственным мелким и средним бизнесом 28 (18,7%) пациент (следует отметить, что 19 (67,9%) из них потеряли крупный бизнес вследствие существенных финансовых расходов в связи с игровой зависимостью); работали по найму в сфере частного бизнеса 15 человек (10,0%); трудился на государственной службе 41 (27,3%) человек. 6 пациентов (4,0%) служили офицерами РА. Двое (1,3%) пациентов трудился в игровом заведении охранником, еще 9 (6,0%) там работали ранее.

За помощью обратились впервые 118 пациентов (78,7%), остальные ранее уже получали помощь (нетрадиционную – экстрасенсы, гадалки, целители и т.д. – 34 пациента (22,7%), психолога – 11 (7,3%), психотерапевта – 8 (5,3%), психиатра – 8 (5,3%)).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ : клинический, математический.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Стержневым, важнейшим компонентом феномена болезни являлось наличие патологического влечения к азартной игре. В одних случаях оно в большей степени проявлялось на обсессивном уровне, и сопровождалось борьбой мотивов, попытками удержаться от игровой деятельности, частичной критикой, в других — на компульсивном, что проявлялось в не¬преодолимом стремлении к игре. Однако чаще встречался ундулирующий вариант, сутью которого было чередование этих двух уровней патологического влечения в различные периоды времени.

Анализ этих периодов позволил разделить феномен болезни на 2 составляющие, существенно различающиеся по качественным и количественным характеристикам : игровой эпизод и внеигровой период.

Нами подвергались тщательному анализу 3 последних игровых эпизода у каждого пациента основной группы, т.о., проанализировано 450 эпизодов. Выявлено, что эпизод мог состоять из одного эксцесса (период от начала азартной игры до ее завершения в одном игорном заведении), или нескольких, разделенных во времени, но на протяжении одних суток. Как правило, время между эксцессами было посвящено процессу «добывания денег» для продолжения игры; пациенты обращались к родственникам и знакомым и под разными предлогами брали деньги в долг, или же совершали кражу (дома или на работе), закладывали в ломбарде свои вещи, получали кредит в банке.

Продолжительность игрового эпизода могла составить несколько суток, и тогда по своим характеристикам (охваченность игровой деятельностью, выраженное, непреодолимое влечение к игре) он приближался к алкогольному запою, что позволяло его обозначить как «игровой запой» (сами пациенты его чаще называли «шпиль»).

Важнейшей клинической характеристикой игрового эпизода являлось наличие компульсивного влечения, которое проявлялось в трудно- или непреодолимом стремлении к азартной игре. Степень выраженности этого влечения достигала витального уровня, сравнимого с чувствами голода и жажды; в ряде случаев компульсивное влечение конкурировало с физиологическими витальными влечениями, подавляя их. На высоте реализации патологического влечения блокировалась потребность в пище, сне, половых контактах и пр. Компульсивное влечение полностью поглощало (суживало) сознание пациента, не оставляя места для иных переживаний и представлений. Оно определяло не только настроение, но и поведение больного, подавляя контроль и конкурентные мотивы поведения, при этом борьба мотивов исчезала. Мы выделяли у пациентов следующие виды компульсивного влечения к игре: 1. внеэпизодная компульсия, предшествовавшая эпизоду аномального поведения; 2. внутриэпизодная компульсия возникала с начала реализации патологической потребности и проявлялась в неодолимом стремлении продолжать или повторять действия в начавшемся эпизоде со всевозрастающей степенью отклоняющегося поведения, что напоминает симптом «потеря количественного контроля» в наркологии).

Актуализация влечения происходила у пациентов по следующим поводам:

а) ситуационно и/или психогенно (312 эпизодов, 69,3%) — употребление алкоголя (113; 25,1%), ситуация одиночества, сексуальная абстиненция, конфликты в значимой сфере и т.п.,

б) метеотропно (66, 14,7%) — в связи с метеорологическими факторами.

в) аутохтонно (72, 16,0%) — без видимого, заметного и понятного повода.

Патологическое влечение было неразрывно связано с еще одним проявлением феномена болезни: состоянием комфорта при реализации влечения и дискомфорта при невозможности этого действия. Единение обсессивного влечения и психического комфорта\дискомфорта составляло синдром психической зависимости от азартной игры, компульсии и физического комфорта\дискомфорта – синдром физической зависимости. Явление выраженного физического дискомфорта с активизацией компульсивного влечения, дисфорическими, гипотимными проявлениями и вегетативной дисфункцией (абстиненция) ярко проявлялось при невозможности реализации патологического влечения к азартной игре. По мере развития расстройства отмечалось постепенное угасание первичного психотропного эффекта игры, была заметной постепенная его трансформация. С течением времени первичный психотропный эффект замещается релаксирующим, гомеостабилизирующим, тонизирующим и прочими компонентами. Изменялась частота, мотивация и поводы реализации влечения, при этом поведение явно «уходило» от изначальных социально-психологических условий и диктовалось законами болезни), происходил переход от групповой игры к одиночному выполнению патологической потребности. Если на ранних этапах отклоняющееся поведение было представлено отдельными эксцессами, то с течением времени они учащались и могли приобрести характер периодических, циклических, систематических, постоянных или смешанных эпизодов. Эта часть феномена была типирована нами в основной группе как симптом «изменение форм исполнения» по аналогии с описанным в наркологии симптомом «изменение форм потребления психоактивных веществ». Производным угасания первичного психотропного эффекта было возрастание толерантности к азартной игре. Компульсивное влечение являлось базой для появления двух симптомов – исчезновения количественного контроля и исчезновения «защитных знаков». В целом, симптомы изменения психотропного эффекта при реализации патологического влечения, рост толерантности, симптомы изменения форм осуществления патологического влечения и исчезновения защитных знаков имели патогенетическую общность и могли быть объединены в синдром измененной реактивности. Выявлен синдром последствий длительной реализации патологического влечения. Он состоял в нарастающих личностных изменениях, которые развивались по следующему стереотипу : заострение личностных черт — деформация лич¬ности – оскудение личности с нарастанием психосоциаль¬ной дезадаптации. Таким образом, синдромальная характеристика ПГ имела сущностное сходство с т.н. «большим наркоманическим синдромом», описанным Пятницкой И.Н. (1994) [8].

При изучении предиспозиции установлено, что у абсолютного большинства обследованных больных — 137 пациентов (91,3%) — наследственность оказалась отягощенной химической зависимостью, при этом у 100 (66,7%) химической зависимостью страдали родственники первой степени родства. Так, у 117 пациентов (78,0%) наследственность была отягощена алкоголизмом (у 93; 62,0% алкогольной зависимостью страдали родственники первой степени родства). У 20 больных (13,3%) выявлена наследственная отягощенность наркоманией (у 5 пациентов (3,3%) наркоманией страдали родственники первой степени родства).

Изучение развития самого заболевания позволило выявить определенные закономерности. Представляется важным, что первое знакомство с азартной игрой происходило, чаще всего, на фоне заметного изменения жизненного уклада у большинства пациентов. Так, 28 человек (18,7%) незадолго до начала игры «приобрели свободу от родителей», переехав для учебы и работы в другой город; 21 пациент (14,0%) находился в состоянии острого, тяжелого, крайне значимого интра- или интерперсонального конфликта (измена супруга, предательство близкого человека, внезапное увольнение); 20 (13,3%) перестали злоупотреблять психоактивными веществами в силу тех или иных причин, и их состояние определялось «скукой, серостью жизни»; 15 (10,0%) стали больше зарабатывать, «появились свободные деньги», у 13 (8,7%) пациентов была «скучная, монотонная» работа или учеба; у 11 (7,3%) существовала затяжная конфликтная ситуация в семье; 9 (6,0%) прекратили спортивную, в прошлом успешную, карьеру; 6 (4,0%) испытывали существенный для них дискомфорт из-за беременности жены или появления в семье ребенка; 5 (3,3%) находились в непривычных финансовых затруднениях (долги). Эти ситуации, несомненно облегчавшие возникновение ПГ, понимаются нами как условие (а не причина) развития расстройства.

Изучение синдромокинеза и синдромотаксиса позволило четко выделить два этапа развития ПГ : инициальный и этап развернутой клинической картины.

После знакомства с игровой деятельностью у обследованных пациентов начинался инициальный этап болезни, проявлявшийся постепенным учащением эпизодов игры, некоторым ростом ставок (свидетельствовавшем о некотором росте толерантности). Происходящее, впрочем, не приводило к заметным финансовым или социальным проблемам. Игра доставляла удовольствие, воспринималась как «отдых», «развлечение». У пациентов не утрачивался количественный и ситуационный контроль. Продолжительность инициального этапа в обследованной группе – 1,2±0,4 года.

Постепенное формирование синдрома психофизической зависимости означало переход от инициального этапа к этапу развернутой клинической картины расстройства. У некоторых больных (29, 19,3%) можно было выделить первую стадию болезни, характеризующуюся преобладанием синдрома психической зависимости (наиболее яркими симптомами были обсессивное влечение к игре с борьбой мотивов, психический комфорт в состоянии игры и заметный дискомфорт вне ее). У большинства же больных первую и вторую стадии разделить затруднительно, у них быстро формировалась психофизическая зависимость с мощным компульсивным влечением.

Клинический метод позволил прийти к выводу о том, что патологический гемблинг имеет прогрессирующее течение. Подтверждают этот вывод выявленные закономерности: ведущая роль психологических факторов в возникновении болезни с постепенным снижением их значимости по мере развития расстройства; наличие этапов и стадий болезни; возрастание выраженности не только психопатологических продуктивных (постепенное формирование патологического влечения с переходом от обсессивного к компульсивному, состояния психофизического комфорта\дискомфорта, изменение первичного психотропного эффекта, рост толерантности, изменение способов осуществления патологического влечения, исчезновение защитных знаков), но и личностных (негативных) расстройств.

Следует отметить, что употребление алкоголя во многих случаях играло существенную роль как в совершении отдельного игрового эксцесса, так и в длиннике болезни в целом. Практически все обследованные пациенты (138, 92,0%) отмечали, что алкоголь резко усиливал влечение к игре, снижал и так нарушенную возможность количественного контроля (именно поэтому 79 пациентов (52,7%) играли исключительно трезвыми).

Значимость употребления алкоголя в длиннике заболевания подчеркивается следующими фактами : у 20 пациентов (13,3%) ПГ начал свое развитие после прекращения алкоголизации; у 31 пациента (20,7%) алкоголизация присоединилась уже во время существования ПГ. Для 6 (4,0%) пациентов оказался характерным перемежающийся тип сочетания ПГ и алкоголизма : при развитии ремиссии одного заболевания резко обострялось другое. 17 пациентов (11,3%) злоупотребляли алкоголем до начала ПГ, и клиническая картина алкоголизма сохранилась после развития нехимической зависимости. Таким образом, лишь половина (82, 54,7%) пациентов основной группы употребляла алкоголь без признаков злоупотребления или зависимости.

У не страдающих химической зависимостью (и не злоупотребляющих алкоголем) пациентов выявлена высокая частота (33 пациента, 44,0%) заметных особенностей реагирования на прием алкоголя. Так, 16 пациентов (10,7%) были абстинентами (совершенно не употребляли спиртные напитки). 19 пациентов (12,7%) употребляли спиртное крайне редко и в малых дозах, отмечая, что алкогольное (и гашишное) опьянение им субъективно крайне неприятно вследствие ощущения «одурманенности, потери контроля». 12 (8,0%) пациентов реагировали на прием спиртного эксплозивной формой опьянения. Отличались изначально высокой толерантностью 14 пациентов (9,3%), изначально низкой – 9 (6,0%). Выявленные особенности имеют значение предиспозиционного фактора, поскольку косвенно свидетельствуют об особенностях нейрохимии пациентов, страдающих ПГ (Анохина И.П., 2002) [1].

Итак, клиническая картина и модель развития ПГ имеют определенные взаимосвязи с потреблением алкоголя:

  1. Клиническая картина ПГ, определяемая синдромами психофизической зависимости, измененной реактивности и последствий, имеет сущностное сходство с клинической картиной алкоголизма;
  2. Наследственность при ПГ отягощена в первую очередь алкоголизмом;
  3. В группе патологических игроков высока частота алкогольной зависимости;
  4. У пациентов, не страдающих алкогольной зависимостью, весьма часто отмечаются яркие особенности реагирования на прием спиртного;
  5. Начало систематической игры часто связано с алкоголизацией (или ее полным прекращением);
  6. Возобновление алкоголизации играет роль одного из частых факторов срыва ремиссии при ПГ;
  7. В целом ПГ при наличии сопутствующего алкоголизма имеет более выраженную клиническую картину, отличается большей прогредиентностью.

Полученные данные свидетельствуют о наличии коморбидности патологической зависимости от игры и алкогольной зависимости.

Диагностика патологического гемблинга, закрепленная в МКБ-10, с нашей точки зрения, не определяет клинического разнообразия вариантов этого расстройства (и, в частности, его связи с другими расстройствами). Считаем целесообразным выделить следующие варианты ПГ:

  1. По соотношению с иной психической патологией :
    1. — первичный (развивается у изначально психически здорового человека);
    2. — вторичный (возникает у лиц, уже страдающих иными психическими расстройствами, в частности, химической зависимостью; в этой ситуации чаще всего игровая деятельность приобретает характер «иллюзорно-компенсаторного поведения», приносящего иллюзию решения проблем и ухода от фрустраций). Вторичный ПГ может быть:
      1. — симптоматическим (ПГ является симптомом основного расстройства);
      2. — истинным (самостоятельным, вторым заболеванием).
  2. По соотношению с другими вариантами зависимости:
    1. — ПГ как самостоятельное расстройство;
    2. — комплексный вариант (сочетание различных вариантов зависимого поведения – химическая/нехимическая зависимость). При комплексном варианте возможны:
      1. переход к ПГ от алкоголизма,
      2. присоединение ПГ к алкоголизму,
      3. перемежающийся вариант,
      4. переход ПГ в алкоголизм.

ВЫВОДЫ

  1. Клиническая картина патологического гемблинга определяется синдромами психофизической зависимости от азартной игры, измененной реактивности и последствий. ПГ имеет прогрессирующее течение.
  2. ПГ и алкоголизм являются коморбидными расстройствами, что подтверждается сущностным сходством клинической картины ПГ и алкоголизма; значительной (78,0%) наследственной отягощенностью алкоголизмом при ПГ; высокой частотой алкогольной зависимости в группе патологических игроков; наличием связи начала систематической игры с алкоголизацией (или ее полным прекращением); а также доказанной провоцирующей и ускоряющей развитие ПГ ролью алкоголизации. ПГ при наличии сопутствующего алкоголизма имеет более выраженную клиническую картину, отличается большей прогредиентностью.
  3. Сочетание и взаимовлияние ПГ и алкоголизма целесообразно учитывать в классификации обоих расстройств.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Анохина И.П. Основные биологические механизмы алкогольной и наркотической зависимости. Руководство по наркологии. — М., 2002 – 205 с.
  2. Бухановский А.О. и соавт. Зависимое поведение : клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика. Пособие для врачей. — Ростов-на-Дону, 2002. — 60с.
  3. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Патологический гемблинг : клинико-патогенетические аспекты // Российский психиатрический журнал – 2007- №5 — С.35-43.
  4. Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Особенности психических нарушений у лиц с патологической зависимостью от игры // Журнал неврологии и психиатрии – 2006 — №5- С.16-19.
  5. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения: Учебн. пособ. -М., МЕДпресс. -2001. -432 с.
  6. Менделевич В. Д. Расстройства зависимого поведения (к постановке проблемы) // Российский психиатрический журнал – 2003-№ 1 — с. 5-9.
  7. Постнов В.В., Дереча В.А. Духовный поиск как вариант нехимической аддикции у больных алкоголизмом в ремиссии// Новые методы лечения и реабилитации в наркологии// Сб. мат. междунар. конф. Под. общ. ред. проф. В.Д. Менделевича. – Казань, 2004. — С. 287-291.
  8. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. – М., Медицина.-1994.-554 с.
  9. Сидоров П.И. Наркологическая превентология. Руководство. -М., МЕДпресс-информ. -2006. -720с.
  10. Тукаев Р.Д., Антипова О.С. Гемблинг : клинические варианты и подходы к психотерапии // Материалы международной конференции «Игровая зависимость: мифы и реальность». -М., 2006. — С.132-137.
  11. Comings D.E., Gade-Andavolu R., Gonzalez N. et al. Thе additive effect of neurotransmitter genes in pathological gambling // Clin Genet -2001 — 60: 2 –Р. 107-116.
  12. Custer R.L. Profile of the pathological gambler//J. Clin. Psychiatry. — 1984 — V. 45. — N 12 — Pt 2. — Р. 35-38.
  13. Hoyle R.H. Personality processes and problem behavior // J Pers, 2000 — Vol. 68(6). -pp. 953-66.
  14. Orford J. Addiction as excessive appetite // Addiction, 2001 — Vol. 96(1). -pp. 15-31.
  15. Slutske W.S, Eisen S, True W.R. et al. Common genetic vulnerability for pathological gambling and alcohol dependence in men // Arch Gen Psychiat -2000 – 57- Р. 666-673.
  16. Zuckerman M; Kuhlman DM. Personality and risk-taking: common biosocial factors // J. Pers. -2000 — Vol. 68(6). -pp. 999-1029.
Read more

Личностные характеристики больных…

Личностные характеристики больных патологическим гемблингом

В. А. Солдаткин, Д. Ч. Мавани, А. О. Бухановский, И. В. Баранова

Введение

Патологическое влечение к азартным играм (патологический гемблинг, ПГ) является расстройством, принявшим в нашей стране эпидемический характер и породившим большое количество медицинских, социальных и юридических проблем [2, 3, 9-12, 15]. В медицинском плане в перечень нерешенных вопросов входят роль предиспозиции, значение пусковых факторов, механизмы прогрессирования расстройства [2, 3, 6, 10-12, 18, 19]. Нерешенность указанных вопросов приводит к низким результатам оказания помощи [9, 11, 13, 18, 19].

Во многих исследованиях отечественных авторов [4, 5, 7, 8, 13, 14, 16] отмечается, что аддиктивное поведение наиболее часто формируется у лиц с аномалиями характера. При этом одни исследователи осо¬бое значение придают неустойчивости, эпилептоидности и конформности [7], другие — гипертимным и истероидным чертам характера [13].

В то же время, известна трансформация личности в процессе развития зависимости. Так, Бухановский А.О. и соавт. (2002) [2] пришли к выводу, что по мере развития болезни зависимого поведения, к клиническим вариантам которой исследователи отнесли и ПГ, происходят изменения личности в виде ее заострения, деформации и последующего оскудения. О формировании новой, т.н. «аддиктивной» личности писали и другие авторы, внесшие значительный вклад в изучение проблемы [6, 10-12].

Сплав преморбидных личностных черт и новых, приобретенных в ходе развития расстройства, характеристик обуславливает своеобразие личности больного ПГ, которое необходимо учитывать процессе оказания помощи (как психотерапевтической, так и биологически ориентированной). Именно поэтому целью исследования стало изучение личностных характеристик больных ПГ.

Материал исследования. Критерием включения в исследование был установленный по МКБ-10 (с уточнением согласно исследовательским критериям ИДК-10) диагноз «патологическое влечение к азартным играм» (F63.0). К критериям исключения относились иные психические расстройства, кроме болезни зависимого поведения (химической или нехимической зависимости). В исследование включено 150 пациентов. Из них 107 (71,3%) оказались зависимыми от игры в автоматы, 23 (15,3%) – от азартной игры в казино, у 20 пациентов (13,3%) выявлены признаки зависимости от нескольких азартных игр (автоматы, казино, карточные турниры, тотализатор). Преобладали пациенты с игровым стажем 3-5 лет (75; 50,0%). Все пациенты миновали первую фазу игрового цикла (фазу выигрышей), описанную R.L. Custer (1984) [18].

Возраст пациентов был в диапазоне от 14 до 42 лет (средний возраст — 24,3±4,5 года). Распределение по полу показало, что на 135 мужчин (90,0%) пришлось 15 женщин (10,0%), т.о., соотношение мужчин и женщин составило 9:1. По уровню образования пациенты распределились следующим образом: неоконченное среднее — 10 пациентов (6,7%), среднее – 28 (18,7%), среднее специальное – 36 (24,0%), неоконченное высшее – 25 (16,7%), высшее – 45 (30,0%), ученая степень – 6 (4,0%). Не учились и не работали, находясь на иждивении близких, 27 из числа обследованных пациентов (18,0%). Учились 39 человек (26,0%), работали — 90 (60,0%).

Методы исследования: клинический, экспериментально-психологический (СМИЛ), математический.

Результаты исследования. Клинически характеризуя преморбидные личностные черты пациентов, страдающих ПГ, следует отметить следующее : темперамент с чертами экстраверсии имели 126 (84,0%) пациентов, тогда как лишь 24 (16,0%) отличались интраверсией. Для большинства пациентов оказалась характерной преморбидная легкость коммуникации. Так, 84 (56,0%) пациентов без малейших затруднений могли устанавливать и поддерживать отношения, и лишь 12 (8,0%) отмечали, что установить контакт с новыми людьми им было трудно. Между тем, экстраверсия и облегченность коммуникации у большинства пациентов не сопровождалась способностью к эмпатии (по объективной и субъективной оценке, этой способностью обладали 48 (32,0%), тогда как 56 (37,3%) были ее лишены). Эти данные коррелировали с данными о романтической стадии психосексуального развития пациентов — чаще (84, 56,0%) она была редуцированной (в большинстве своем пациенты в пубертатном периоде не влюблялись, многим из них чувство любви было незнакомо, они сомневались в принципиальной способности его испытывать).

Для преморбидной личности пациентов оказалась характерной склонность к азартным влечениям: коллекционированию, стремлению к высоким скоростям при управлении машиной, «любовь к спорам», стремлению к спортивным достижениям, яркая увлеченность в детском и подростковом возрасте электронными играми. Преморбидная азартность была заметной в 77 случаях (51,3%). При этом обращает на себя внимание разительный контраст с частотой азартности у здоровых лиц. По литературным данным [1], азартными себя считают 22,0% россиян. Для пациентов, страдающих ПГ, оказалась характерной склонность к эмоцио-нальному пресыщению: до начала болезни ее отмечали 108 (72,0%) человек.

Характеризуя социально-демографические показатели и микросоциальную среду, в которой формировалась личность будущего пациента, следует отметить, что 42 пациента (28,0%) воспитывались в структурно неполных семьях. Часто (46; 30,7%) структурно полные семьи нельзя было назвать функционально полными. Так, в 41 (27,3%) случае семья находилась в состоянии затяжного конфликта (в 18 случаях (12,0%) связанного со злоупотреблением отцом алкоголем). Обращает на себя внимание, что в 32 случаях (21,3%) отец пациента находился в подчиненном положении в семье, его мнение было незначимым.

Выявлена высокая частота патологических типов воспитания пациентов (по Личко А.Е., 1985 [7]). Обнаружено, что 58 пациентов (38,7%) воспитывались по типу гиперпротекции (доминирующей в 30 (20,0%) и потворствующей в 28 (18,7%) случаях); 20 (13,3%) – в стиле эмоционального отвержения, как правило, отцом; 25 (16,7%) – скрытой гипопротекции, 9 (6,0%) – в стиле жесткого воспитания по типу «ежовых рукавиц». Таким образом, подавляющее большинство пациентов основной группы (112, 74,7%) воспитывались в дисгармоничных стилях. Более того, часто (65 случаев, 43,3%) эти стили в одной семье причудливо сочетались, создавая противоречивую систему воспитания.

У обследованных пациентов клинически были констатированы следующие преморбидные акцентуации (по Личко А.Е., 1985 [7]) : неустойчивого типа – 69 пациентов (46,0%), гипертимного – 49 (32,7%), истерического – 27 (18,0%), застревающего – 18 (16,7%), психастенического (ананкастного) – 14 (9,3%), эпилептоидного – 11 (7,3%), шизоидного – 11 (7,3%), астено-невротического – 3 (2,7%), конформного – 3 (2,0%), сензитивного – 3 (2,0%), лабильного – 2 (1,3%). Общая сумма более 100%, т.к. зачастую отмечалось сочетание нескольких радикалов (наиболее часто встречался гипертимо-неустойчивый вариант).

У всех пациентов личностные характеристики были оценены при помощи опросника СМИЛ. Для дальнейшего анализа взяты только достоверные результаты. Рассчитан усредненный профиль, отражающий личность страдающего ПГ. Полученные результаты приведены в таб.1.

Таб. 1. Усредненный профиль MMPI пациентов, страдающих ПГ

шкалы 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
Т-баллы 60 63 60 78 58 56 63 66 66 50

Код профиля: 4 89 – 27/ 13 560.

При анализе дополнительных подшкал опросника мы исходили из рекомендованных Собчик Л.Н. (2003) [17] критериев. Название каждой шкалы поясняет, какое качество у данного индивида выражено выше нормы (если показатель выше 70Т), повышено (выше 56Т) или ниже нормы (ниже 50Т). Подшкалы, значения которых у пациентов, страдающих ПГ, были достоверно большими границ нормы, приведены в таб.2.

Таб.2. Подшкалы СМИЛ, превышающие границы нормы

Подшкала Значение
1 Женственность интересов 85,7± 3,7
2 Предипохондрическое состояние 81,8±9,4
3 Низкая адаптивность 70,4±5,1
4 Явная психопатия 66,0±3,7
5 Явная истерия 66,0±5,2
6 Эскапизм 65,6±3,1
7 Шкала невротизма 65,4±5,7
8 Авторитарная проблема 64,1±3,9
9 Эмоциональная незрелость 63,9±4,5
10 Алкоголизация 62,9±4,4
11 Сосредоточенность на здоровье 63,8±3,7
12 Рецидивизм 62,4±3,3
13 Преступность 61,7±3,2
14 Соматические жалобы 61,5±4,8
15 Подавление агрессии 61,2±4,4
16 Субъективная депрессия 60,7±4,7
17 Скрытая психопатия 60,4±3,8

Значения некоторых подшкал (таб. 3) у больных ПГ были достоверно ниже нормативных границ, что тоже имеет диагностическое значение, отражая некий недостаток ряда личностных качеств.

Таб.3. Подшкалы СМИЛ со значениями ниже границы нормы

Подшкала Значение
1 Социальная желательность 24,7±4,2
2 Шкала «Студенческий староста» 34,9±3,3
3 Диссимуляция 35,1±4,1
4 Интеллектуальная эффективность 37,1±3,9
5 Шкала «Конверсионная реакция» 37,5±3,4
6 Сила Эго 38,1±3,5
7 Язвенный тип личности 38,3±4,3
8 Шкала зрелости 38,8±2,4
9 Интеллектуальный коэффициент 39,5±3,6
10 Толерантность к стрессу 40,4±3,1
11 Шкала наивности 41,1±2,9
12 Доминирование 41,7±3,1
13 Шкала способности 41,8±3,0

Обсуждение полученных результатов

Одним из несомненных достоинств клинико-феноменологического подхода в психиатрии является возможность ретроспективной оценки различных параметров, в том числе личностных характеристик, еще до развития расстройства. В ходе исследования выявлен ряд часто встречающихся в преморбиде больных ПГ признаков: экстравертированность, азартность, преморбидная легкость коммуникации, которая не сопровождается способностью к эмпатии, склонность к эмоциональному пресыщению. У обследованных пациентов чаще встречался гипертимо-неустойчивый вариант акцентуации личности (наличие психопатии до развития ПГ, в соответствии с дизайном исследования, являлось критерием исключения). В формировании личности будущего пациента, страдающего ПГ, играло существенную роль воспитание в структурно или функционально неполной семье, с нарушенным распределением ролей родителей, в патологическом стиле.

Экспериментально-психологическое исследование личности больного ПГ выявило отчетливые характеристики возбудимого (гипертимного) психологического типа, превышающие уровень акцентуации. Усредненный профиль СМИЛ демонстрирует психопатические черты возбудимого типа, что является отражением заострения (психопатизация) и деформации (нарастание возбудимости) личности в процессе развития расстройства. Об этом свидетельствует пик по шкале 4-й шкале (78 баллов). Эта шкала указывает, прежде всего, на поведенческий уровень отреагирования внутреннего эмоционального напряжения, вызванного, в свою очередь, ограничениями мотивационно-потребностной сферы. В отличие от невротического типа реакций (переживания, сомнения, снижения самооценки и, главное, усиление тревожности) личности этого типа не в состоянии удерживать внутри себя весь объем аффективного напряжения (страхи, гнев, печаль и т.д.) и реализуют его во внешнем поведенческом отреагировании. Это проявляется, прежде всего, в различного рода эмоциональных реакциях истеро-эпилептоидного круга, преследующих цель разрядки напряжения самым быстрым и простым способом. Происхождение данного типа личностного развития чаще всего связывается с дисгармоническим психическим инфантилизмом.

Дальнейшее более внимательное рассмотрение профильных шкал, следующих за 4-й шкалой, раскрывает не столь однозначную, а скорее сложную и противоречивую картину структуры личности испытуемых. Следующее за 4-й шкалой сочетание пар шкал 89 (по 66 баллов) и 27 (по 63 балла), находящихся в зоне невыраженного превышения от нормы, раскрывают основной, на наш взгляд, внутриличностный конфликт гипотетического игрока. С одной стороны, шкалы 2 (пессимистичность) и 7 (тревожность) свидетельствуют о крайней неуверенности в себе, нестабильности самооценки с тенденцией с заниженной и болезненном переживании своей слабости. С другой стороны, шкалы 8 (индивидуалистичность) и 9 (оптимистичность) демонстрируют прямо противоположный механизм психологической защиты – отрицание тревоги, сверхуверенность в себе, поиск собственных, оригинальных способов выхода из сложных ситуаций, нонкомформизм как свойство творческих личностей, ищущих свой нестандартный путь решения жизненных проблем. Итак, в одной личности сочетаются две практически взаимоисключающих тенденции в реакции на стресс и жизненные коллизии – невротическая и психопатическая. Такое сочетание создает предельно выраженное внутриличностное напряжение в виде борьбы конкурирующих мотивов, где победу одерживает стремление любой ценой получить, и, главное, продемонстрировать себе и окружению результат своих достижений (борьба с тревогой и заниженной самооценкой). Следует заметить, что данная борьба мотивов остается за пределами осознавания личности, что приводит исключительно к поведенческой разрядке (4-я шкала).

Анализ дополнительных подшкал СМИЛ выявил «избыток» или «недостаток» ряда личностных качеств больных ПГ. Так, у пациентов, страдающих ПГ, выявлено достоверное увеличение выраженности такого качества личности, как «женственность интересов» (что коррелирует с полученными нами сведениями об особенностях воспитания – в структурно и функционально неполных семьях, с доминирующей матерью и оттесненным на периферию семьи отцом; редукции романтической стадии психосексуального развития). Заметная выраженность «предипохондрического состояния», показателей «сосредоточенность на здоровье», «соматические жалобы», вероятно, связана с накопившимися социальными, семейными проблемами (стрессовое состояние) и самим фактом обследования. Показатель «низкая адаптивность» представляется обусловленным как преморбидными чертами личности, так и развитием психического расстройства (ПГ). Вызывает интерес выявленное повышение показателей «явная психопатия» и «явная истерия» у пациентов, уровень личностных особенностей которых до развития ПГ не превышал акцентуации. Этот факт является подтверждением сформулированной Бухановским А.О. (2002) [2] концепции нарастающих в процессе развития зависимости изменений личности по стереотипу : заострение – деформация – оскудение. Повышение по «шкале невротизма» выявляет длительное эмоциональное напряжение, психологический дискомфорт, низкий порог выносли¬вости к стрессу, перенапряжение защитных механизмов; об этом же говорит повышение по шкале «субъективная депрессия». Выявленное высокое значение по шкале «авторитарная проблема» демонстрирует, на наш взгляд, один из психологических механизмов формирования ПГ – неопределенность властных позиций, полномочий в микросоциуме пациента. Показатель «эмоциональная незрелость» дополняет «портрет» патологического игрока : в неустойчивости, преобладании гедонической мотивации, своеобразном инфантилизме мы видим мощный предиспозиционный фактор развития расстройства. Повышенное значение подшкалы «алкоголизация» в очередной раз демонстрирует коморбидность химической и нехимической зависимости (по данным Собчик Л.Н., 2003 [17], существует прямо пропорциональная зависимость между показателем по этой шкале и выраженностью пато¬логического влечения к алкоголю). Повышение подшкалы «преступность» является отражением высокой криминогенности расстройства (большинство обследованных пациентов, страдающих ПГ, совершили те или иные противоправные деяния).

Низкие значения подшкал «социальная желательность», «студенческий староста» отражают определенный нонконформизм пациентов, их нежелание (и неумение) следовать принятым в обществе стереотипам поведения. Вызывает интерес выявленное снижение показателя подшкалы «конверсионная реакция» (при высоком значении «явной истерии») : этот факт может быть интерпретирован как реализация истерического радикала в модели поведения, в психической сфере, а не в вегетативных, сенсорных, психосоматических проявлениях. Подшкала «язвенный тип личности» обычно повышена у лиц со склонностью к переводу психологической напряженности в сферу физиологиче¬ских расстройств, в частности, в психосоматические расстройства, протекающие как язвенное заболевание (язва желудка или двенадца¬типерстной кишки); низкие значения этой подшкалы у больных ПГ подтверждают высказанное выше предположение.

Подшкала «сила Эго» выявляет способность к противостоянию дезор¬ганизующим средовым влияниям ядра личности, осуществляющего самоконтроль и саморегуляцию поведения. Низкие показатели, обнаруженные у больных ПГ, выявляют плохую интеграцию личности и стрессонеустойчивость.

Считается, что чем выше показатель по «шкале зрелости», тем более зре¬лой в эмоциональном плане является личность; низкие значения этой шкалы у обследованных пациентов позволяют говорить об определенном инфантилизме больных ПГ. Незрелость, диспропорциональность личности больного ПГ отражается и в интеллектуальной сфере. Низкие значения подшкал «интеллектуальная эффективность», «интеллектуальный коэффициент», «способность к обучению» показывают, что внутриличностная ситуация является неоптимальной для эффективного использования интеллекта, дают возможность констатировать отсутствие тех эмоциональных условий, которые позволили бы пациенту эффективно использовать свой интеллектуальный потенциал («преобладание эмоций над самоконтролем и властью рассудка»).

У обследованных пациентов выявлено снижение показателя подшкалы «толерантность к стрессу», что говорит о затруднениях компенсации и контроля состояние эмоциональной напряженности в период стресса.

Т.О., клинические и экспериментально-психологические данные о личности пациентов, страдающих ПГ, носят взаимодополняющий характер. Противоречий между ними нет; некоторые различия (в первую очередь касающиеся оценки уровня «своеобразия» личности в виде акцентуации или психопатии, а также ведущего радикала) связаны с трансформацией личности в процессе развития расстройства. В ходе исследования явлен комплекс личностных характеристик, имеющих значение в развитии зависимости. В целом полученные данные могут и должны быть учтены в разработке программы комплексной помощи больным ПГ.

Выводы

  1. Преморбидные черты личности больных ПГ включают экстравертированность, облегченность коммуникации, которые не сопровождаются способностью к эмпатии, склонность к азартным влечениям и к эмоциональному пресыщению. Чаще встречается гипертимо-неустойчивый вариант акцентуации личности. В формировании личности будущего пациента, страдающего ПГ, играет существенную роль воспитание в структурно или функционально неполной семье, с нарушенным распределением ролей родителей, в патологическом стиле.
  2. Экспериментально-психологическое исследование личности больного ПГ выявляет появление отчетливых психопатических черт возбудимого типа, что является отражением заострения (психопатизация) и деформации (нарастание возбудимости) личности в процессе развития расстройства. Значимыми чертами являются сочетание черт гипертимности и неустойчивости, выраженный эгоцентризм и эмоциональная незрелость.
  3. Клинические и экспериментально-психологические данные о личности пациентов, страдающих ПГ, носят взаимодополняющий характер. Противоречий между ними нет; некоторые различия (в первую очередь касающиеся оценки уровня «своеобразия» личности в виде акцентуации или психопатии, а также ведущего радикала) связаны с трансформацией личности в процессе развития расстройства.
  4. В ходе исследования явлен комплекс личностных характеристик, имеющих значение в развитии зависимости. Полученные данные могут и должны быть учтены в разработке программы комплексной помощи больным ПГ.

Список литературы

  1. Белых А.В. Игры патриотов // Ростовский бизнес журнал, 2006 — .№23. -С.58-63.
  2. Бухановский А.О. и соавт. Зависимое поведение : клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика: Пособие для врачей. — Ростов-на-Дону, 2002. — 60с.
  3. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Патологический гемблинг : клинико-патогенетические аспекты // Российский психиатрический журнал, 2007- №5 — С.35-43.
  4. Гиндикин В. Я., Гурьева В А. Личностная патология. — М., 1999. -266с.
  5. Егоров А.Ю. К вопросу о классификации нехимических аддикций // Материалы Второй научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО. -Ростов-на-Дону, 2006.- С.183-186.
  6. Короленко Ц.П., Загоруйко Е.Н. Аддиктивное поведение в современных условиях // Материалы Второй научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО. -Ростов-на-Дону, 2006. -С.589-593.
  7. Личко А. Е. Подростковая психиатрия (руководство для врачей). Л.: Медицина, 1985. – 216 с.
  8. Лысенко И.П., Ревенок А.Д. Сравнительная характеристика пси¬хической деятельности и личности больных опийной наркома¬нией и алкоголизмом // Материалы 8-го Всесоюзного съезда невропатологов, пси¬хиатров и наркологов. М., 1988 – 1 – С.392—394.
  9. Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Особенности психических нарушений у лиц с патологической зависимостью от игры // Журнал неврологии и психиатрии. – 2006 — №5- С. 16-19.
  10. Менделевич В. Д. Расстройства зависимого поведения (к постановке проблемы) // Российский психиатрический журнал. – 2003 — № 1. — С. 5-9.
  11. Менделевич В.Д. От наркологии к аддиктологии // Материалы XIV съезда психиатров России. -М., 2005. -С. 357.
  12. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения: Учебн. пособ. -М., МЕДпресс. -2001. -432 с.
  13. Папырин В.Д. К вопросу зависимости от азартных игр // Современные достижения наркологии. Материалы конференции, посвященной 20-летию Национального научного центра наркологии. — Москва, 2005. -С.87-88
  14. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. – М., Медицина.-1994.-554 с.
  15. Сидоров П.И. Наркологическая превентология. Руководство. М., МЕДпресс-информ, 2006. -720с.
  16. Смулевич А.Б. Психопатии // Руководство по психиатрии. М.: Медицина, 1983. -Т. 2. -С. 387-441.
  17. Собчик Л.Н. СМИЛ. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности. -СПб. : Речь, 2003 – 219с.
  18. Custer R.L. Profile of the pathological gambler // J. Clin. Psychiatry. — 1984 — V. 45. — N 12 – Pt. 2. — Р. 35-38.
  19. Volberg R.A. Prevalence studies of problem gambling in the United States // J. Gambling Studies -1996 – 12 — Р.111-128.

Резюме

Личностные характеристики больных патологическим гемблингом
Бухановский А.О., Баранова И.В., Солдаткин В.А., Мавани Д.Ч.

Обследовано 150 пациентов, страдающих патологическим гемблингом (ПГ). Установлено, что преморбидные черты личности больных ПГ включают экстравертированность, облегченность коммуникации, склонность к азартным влечениям и к эмоциональному пресыщению. Чаще встречается гипертимо-неустойчивый вариант акцентуации личности. Экспериментально-психологическое исследование личности зависимого от азартной игры выявило отчетливые психопатические черты возбудимого типа, что является отражением заострения (психопатизация) и деформации (нарастание возбудимости) личности в процессе развития расстройства. В ходе исследования описан комплекс личностных характеристик, имеющих значение в развитии зависимости. Полученные данные могут и должны быть учтены в разработке программы комплексной помощи больным ПГ.

Read more

Подход к классификации патологического гемблинга

В. А. Солдаткин, А. О. Бухановский

Введение

Патологическое влечение к азартным играм (патологический гемблинг, ПГ), как вариант нехимической зависимости, привлекает внимание не только специалистов, но и широкой общественности в связи как с широкой распространенностью, принявшей по сути эпидемический характер [2, 3, 9], так и значительным количеством нерешенных вопросов, относящихся к трактовке его клинических проявлений, пониманию предиспозиции, патогенетических механизмов [3, 9]. Медицинские, социальные, юридические аспекты расстройства имеют существенный социальный резонанс [3, 6, 11].

Известны работы, посвященные возрастным особенностям ПГ [12, 15, 16 18, 26]. Большое количество исследований (преимущественно за рубежом) своей целью имело изучение гендерных различий ПГ [7, 8, 24, 25, 30, 32]. Высокая частота сочетания различных зависимостей подтверждена рядом исследований [4, 19, 20, 21, 23, 27, 29, 33]. Большинство авторов, изучавших ПГ, приходили к выводу о высокой криминогенности и виктимности расстройства [3, 13, 22, 25, 28, 31]. Между тем, опубликованные данные носят разрозненный и необобщенный характер, и в сочетании с неопределенностью положения ПГ в классификациях психических расстройств (в МКБ-10 — группа «расстройств личности и поведения», в DSM-IV — группа расстройств контроля импульсивности, в классификациях с нозологическим подходом — группа расстройств зависимого поведения, обсессивно-компульсивного или личностного расстройства) это приводит к «размытости» расстройства и появлению точек зрения о гетерогенности ПГ. Так, Айзберг О.Р. (2006) [1] пришел к выводу о том, что в настоящее время не представляется возможным однозначное отнесение ПГ к тому или иному спектру психических расстройств; ПГ является гетерогенным заболеванием, включающим формы с различным этиопатогенезом, факторами риска и прогнозом.

Подытоживая вышесказанное, хочется отметить, что неопределенность типологии ПГ, отсутствие систематики расстройства имеет отрицательные последствия в теоретическом (понимание проблемы зависимости в целом и ПГ в частности) и практическом (низкий эффект лечебной и профилактической помощи пациентам) планах. Конкретизация и систематизация форм ПГ сделает возможным создание индивидуальных комплексных программ помощи пациентам, страдающим ПГ. Этим и обусловлена актуальность исследования.

Цель исследования: изучение вариантов ПГ.

Материал исследования

Критерием включения в исследование был установленный по МКБ-10 (с уточнением по исследовательским критериям ИДК-10) диагноз «патологическое влечение к азартным играм» (F63.0). К критериям исключения относились иные психические расстройства, кроме болезни зависимого поведения (химической или нехимической зависимости). В исследование включено 150 пациентов. Из них 107 (71,3%) оказались зависимыми от игры в автоматы, 23 (15,3%) – от азартной игры в казино, у 20 пациентов (13,3%) выявлены признаки зависимости от нескольких азартных игр (автоматы, казино, карточные турниры, тотализатор). Преобладали пациенты с игровым стажем 3-5 лет (75; 50,0%). Все пациенты миновали первую фазу игрового цикла (фазу выигрышей), описанную R.L. Custer (1984) [14].

Возраст пациентов был в диапазоне от 8 до 42 лет (средний возраст — 24,3±4,5 года). Распределение по полу показало, что на 135 мужчин (90,0%) пришлось 15 женщин (10,0%), т.о., соотношение мужчин к женщинам оказалось 9:1. По уровню образования пациенты распределились следующим образом: неоконченное среднее — 10 пациентов (6,7%), среднее – 28 (18,7%), среднее специальное – 36 (24,0%), неоконченное высшее – 25 (16,7%), высшее – 45 (30,0%), ученая степень – 6 (4,0%).

В браке (официальном и гражданском) состояли 46 (30,7%) больных. При этом свои отношения с супругой (супругом) оценивали как «крепкие, надежные» 30 человек (20,0%), а в 16 случаях (10,7%) брак расценивался как «на грани распада». Одинокими оказались большинство включенных в исследование пациентов – 104 человека (69,3%). Из них никогда не состояли в браке 54 (36,0%), были разведены 50 пациентов (33,3%). В большинстве случаев (42 человека, 28,0%) причиной развода явились конфликты, связанные с азартной игрой пациента, приводящей к развитию тяжелых финансовых, социальных и семейных проблем.

Не учились и не работали, находясь на иждивении близких, 27 из числа обследованных пациентов (18,0%). Учились 39 человек (26,0%), работали — 90 (60,0%).

За помощью обратились впервые 118 пациентов (78,7%), остальные ранее уже получали помощь : нетрадиционную – экстрасенсы, гадалки, целители и т.д. – 34 пациента (22,7%), психолога – 11 (7,3%), психотерапевта – 8 (5,3%), психиатра – 8 (5,3%).

Методы исследования: клинический, математический.

Результаты и их обсуждение

Стержневым, важнейшим компонентом феномена болезни являлось наличие патологического влечения к азартной игре. В одних случаях оно в большей степени проявлялось на обсессивном уровне, и сопровождалось борьбой мотивов, попытками удержаться от игровой деятельности, частичной критикой, в других — на компульсивном, что проявлялось в трудно- или непреодолимом стремлении к азартной игре. Степень выраженности этого влечения достигала витального уровня, сравнимого с чувствами голода и жажды; в ряде случаев компульсивное влечение конкурировало с физиологическими витальными влечениями, подавляя их. На высоте реализации патологического влечения блокировалась потребность в пище, сне, половых контактах и пр. Компульсивное влечение полностью поглощало (суживало) сознание пациента, не оставляя места для иных переживаний и представлений. Оно определяло не только настроение, но и поведение больного, подавляя контроль и конкурентные мотивы поведения, при этом борьба мотивов исчезала.

Патологическое влечение было неразрывно связано с еще одним проявлением феномена болезни: состоянием комфорта при реализации влечения и дискомфорта при невозможности совершения этого действия. Единение обсессивного влечения и психического комфорта\дискомфорта составляло синдром психической зависимости от азартной игры, компульсии и физического комфорта\дискомфорта – синдром физической зависимости. Явление выраженного физического дискомфорта с активизацией компульсивного влечения, дисфорическими, гипотимными проявлениями и вегетативной дисфункцией (абстиненция) ярко проявлялось при невозможности реализации патологического влечения к азартной игре.

По мере развития расстройства отмечалось постепенное угасание первичного психотропного эффекта игры, была заметной постепенная его трансформация. С течением времени первичный психотропный эффект замещался релаксирующим, гомеостабилизирующим, тонизирующим и иными эффектами. Изменялась частота, мотивация и поводы реализации влечения, при этом поведение явно «уходило» от изначальных социально-психологических условий и диктовалось законами болезни, происходил переход от групповой игры к одиночному выполнению патологической потребности. Если на ранних этапах отклоняющееся поведение было представлено отдельными эксцессами, то с течением времени они учащались и могли приобрести характер периодических, циклических, систематических, постоянных или смешанных эпизодов. Эта часть феномена была типирована нами в основной группе как симптом «изменение форм исполнения» по аналогии с описанным в наркологии симптомом «изменение форм потребления психоактивных веществ». Производным угасания первичного психотропного эффекта было возрастание толерантности к азартной игре. Компульсивное влечение являлось базой для появления двух симптомов – исчезновения количественного контроля и исчезновения «защитных знаков». В целом, симптомы изменения психотропного эффекта при реализации патологического влечения, рост толерантности, симптомы изменения форм осуществления патологического влечения и исчезновения защитных знаков имели патогенетическую общность и могли быть объединены в синдром измененной реактивности. Выявлен синдром последствий длительной реализации патологического влечения. Он состоял в нарастающих личностных изменениях, которые развивались по следующему стереотипу : заострение личностных черт — деформация лич¬ности – оскудение личности с нарастанием психосоциаль¬ной дезадаптации. Таким образом, синдромальная характеристика ПГ имела сущностное сходство с т.н. «большим наркоманическим синдромом», описанным Пятницкой И.Н. (1994) [10].

Изучение синдромокинеза и синдромотаксиса позволило четко выделить два этапа развития ПГ : инициальный и этап развернутой клинической картины.

После знакомства с игровой деятельностью у обследованных пациентов начинался инициальный этап болезни, проявлявшийся постепенным учащением эпизодов игры, некоторым ростом ставок. Происходящее, впрочем, вначале не приводило к заметным финансовым или социальным проблемам. Игра доставляла удовольствие, воспринималась как «отдых», «развлечение». У пациентов не утрачивался количественный и ситуационный контроль. Продолжительность инициального этапа в обследованной группе – 1,2±0,4 года.

Постепенное формирование синдрома психофизической зависимости означало переход от инициального этапа к этапу развернутой клинической картины расстройства. У некоторых больных (29, 19,3%) можно было выделить первую стадию болезни, характеризующуюся преобладанием синдрома психической зависимости (наиболее яркими симптомами были обсессивное влечение к игре с борьбой мотивов, психический комфорт в состоянии игры и заметный дискомфорт вне ее). У большинства же больных первую и вторую стадии разделить затруднительно, т.к. у них быстро формировалась психофизическая зависимость с мощным компульсивным влечением.

Дальнейшее развитие болезни имело 3 варианта.

Перманентный тип течения характеризовался постепенным развитием ПГ с неуклонным усложнением, появлением и прогрессированием продуктивных (синдромы зависимости и измененной реактивности) и негативных (изменения личности в виде ее заострения, деформации и оскудения) расстройств, нарушений профессиональной, социальной, семейной адаптации. В ряде случаев наблюдались непродолжительные периоды стабилизации симптоматики, ее некоторого побледнения, редукции, но не исчезновения. Данный тип течения расстройства отмечен у 93 (62,0%) пациентов.

Рецидивирующий тип течения характеризовался наличием периодов активной, частой, ежедневной игры («шпиль») и периодов полного воздержания от нее, когда пациенты практически не испытывали желания играть, срывы не развивались даже при наличии неконтролируемых семьей финансовых средств. После длительного полного воздержания от игры (ремиссии) возникал рецидив, сопровождающийся быстрым возвращением яркой клиники психофизической зависимости. Этот вариант отмечен у 22 (14,7%) пациентов.

Перемежающийся тип течения характеризовался сочетанием признаков вышеописанных двух типов. Длительная систематическая игра со сравнительно умеренными ставками и продолжительностью игровых эксцессов прерывалась развитием многодневного эпизода с охваченностью игрой, резким взвинчиванием ставок, заметным возрастанием продолжительности эксцессов, полным исчезновением количественного контроля, т.е. развивался «шпиль». Вариант выявлен у 35 пациентов (23,3%).

Описанные закономерности были характерны как для мужского, так и для женского вариантов развития ПГ. Изучение женского варианта ПГ позволило выявить некоторые гендерные особенности клиники ПГ.

  1. В предиспозиции такое же высокое, как и в группе мужчин, значение имеет наследственная отягощенность болезнями зависимого поведения (алкоголизмом наследственность оказалась отягощена у 122; 90,3% пациентов мужского пола и 12; 80,0% пациенток), патология беременности (10; 66,7%) и родов (7; 46,7%). Отличает от группы мужчин заметно меньшая представленность неустойчивой акцентуации : 4 случая (26,7%), в то время, как в мужской группе она встречалась в 46,0% случаев (р<0,05). Чаще, чем у мужчин, встречались ананкастный (5; 33,3%) и сензитивно-шизоидный (4; 26,7%) варианты. Выявлены различия в силе половой конституции : если среди мужчин преобладали (52,0%) субъекты со средне-слабой и слабой половой конституцией, то среди обследованных женщин не встречались пациентки со средней половой конституцией, 8 (53,3%) имели слабую (менее 3,5 баллов), 7 (46,7%) – сильную.
  2. Оценка условий развития ПГ у женщин выявила существенную закономерность, отличающую женский вариант ПГ от мужского : в 100,0% случаев пациентки были одинокими, либо несчастливыми в браке. Их мужьями были лица, страдающие алкоголизмом (4; 26,7%), наркоманией (2; 13,3%), ПГ (2; 13,3%), личностным расстройством (3; 20,0%).
  3. Средний возраст начала расстройства у женщин оказался достоверно большим (34,3±5,3 года по сравнению с 24,3±4,5 года у мужчин, р<0,05). Обследованные женщины четко распределялись в 2 возрастные группы : 20-27 (7 человек) и 45-50 лет (8 человек). Обращает на себя внимание, что в первой группе большинство проблем, существовавших до начала игровой деятельности, были связаны с деторождением и воспитанием ребенка (у трех пациенток в этой группе ПГ сформировался во время беременности, рожденные дети в настоящее время находятся под нашим наблюдением); во второй группе – с климактерическим периодом. Эти периоды гормональной перестройки, с нашей точки зрения, заметно усиливают риск формирования ПГ у женщин.
  4. Большая часть пациенток (12, 80,0%) начинали игровую деятельность после яркого, крайне значимого для них, отрицательно окрашенного события (измена мужа, смерть ребенка, неожиданное увольнение, завершение спортивной карьеры с неопределенностью будущего). Частота острых стрессов и «ухода от них» в игровую деятельность в мужской популяции была намного меньшей. Иными словами, если большинство мужчин-игроков были близки к варианту «игроки действия», то женщины к «беглецам от реальности» (по классификации Galski Т., 1987 [17]).
  5. Женский вариант имел более высокую прогредиентность, что проявлялось в более коротком инициальном периоде (в среднем — 0,5 года, по сравнению с 1,4 года у мужчин, р<0,05), быстром формировании синдромов психофизической зависимости, измененной реактивности и изменений личности. У женщин, страдающих ПГ, деформация и оскудение личности выглядели более яркими, чем у мужчин, поскольку часто затрагивали базовые моральные ценности (в частности, заботу о благополучии детей).
  6. Достоверно чаще при женском варианте встречались вторичные депрессивные расстройства (86,7% по сравнению с 31,7% в мужской группе, р<0,05), была заметно выше частота суицидальных попыток (суицидальные действия совершали 26,7% женщин и 3,7% мужчин, р<0,05).
  7. С заметно большей частотой (73,3% по сравнению с 54,0% у мужчин, р<0,05) женщины во время игры испытывали субтрансовое состояние с полной погруженностью в игру, отрешенностью, нарушением представления о времени и частичной амнезией произошедшего эпизода.

Т.О., в ведущих, «стержневых» психопатологических проявлениях патологического гемблинга (синдромы психофизической зависимости, измененной реактивности и последствий) значительных гендерных различий нет. Вместе с тем, обнаружен половой диморфизм симптоматики, проявляющийся в особенностях, которые позволяют говорить о модифицирующей роли пола на развитие клиники ПГ. При анализе женского варианта развития ПГ складывается впечатление, что для развития расстройства у женщины необходим более выраженный предиспозиционный комплекс, более значимые провоцирующие факторы, чем у мужчин; но если расстройство запускается, то оно имеет высокую прогредиентность, выраженную «разрушающую личность» силу.

Несмотря на малочисленность (5 пациентов в возрасте до 14 лет) наблюдений детского варианта ПГ, мы сочли целесообразным отметить его основные клинические черты. Все описанные выше закономерности клиники и развития болезни мы обнаружили при ПГ детского возраста, однако, существуют и заметные различия.

  1. Во всех случаях раннего формирования ПГ предиспонирующие факторы выражены заметнее, чем в группе с более поздним началом болезни:А) Чаще (у 100% обследованных нами детей по сравнению с 91,3% в общей группе) встречалась наследственная отягощенность психическими расстройствами, и, в частности, болезнями химической зависимости.

    Б) Все дети (100,0%) росли в структурно неполных семьях (в общей группе – 28,0%, р<0,05).

    В) Беременность протекала с патологией в 4 из 6 случаев, роды – в 5 из 6 (в общей группе – 43,3% и 37,3% соответственно, р<0,05).

    Г) У всех обследованных детей выявлялась яркая акцентуация характера по неустойчивому типу.

    Мы полагаем, что ярко выраженная предиспозиция («готовность мозга») приводила к высокой импринтингодоступности [3] и облегчала возникновение расстройства.

  2. Этап психической зависимости и характерного для него обсессивного влечения и борьбы мотивов был мало- или не заметен, что обусловлено онтогенетическими особенностями формирования психики. Эта особенность затрудняет выделение стадий зависимости при ПГ детского возраста.
  3. Прогредиентность расстройства была заметно выше, чем у старших пациентов, быстрее формировались злокачественные формы, что, вероятно, связано с легкостью формирования и распространения патологической системы [5]. В то же время, высокий компенсаторный потенциал не позволяет окончательно утверждать, что прогноз исключительно неблагоприятен.
  4. При развитии зависимости у детей быстро возникала разрушительная деятельность, агрессивность, протестные формы поведения, что явно служило способом снятия психофизического дискомфорта. Поведение приобретало черты делинквентного. Исходя из этого, проблема криминогенности и виктимности ПГ в детском возрасте сопоставима с этой проблемой в старшей возрастной группе.
  5. Детский вариант ПГ характеризовался возрастной анозогнозией, осложнявшей лечебно-реабилитационные мероприятия.

Таким образом, ПГ детского возраста имеет черты, общие со взрослым вариантом, и в то же время специфические признаки, обусловленные онтогенетическими особенностями.

В обследованной группе больных ПГ, помимо основного диагноза, у 37 пациентов (24,7%) установлен диагноз «алкоголизм» (9; 6,0% — первая стадия, 28; 18,7% — вторая). У 31 (20,7%) пациента установлен диагноз «пагубное (с вредными последствиями) употребление алкоголя», F10.1. Т.О., у 68 (45,3%) пациентов, страдающих ПГ, потребление алкоголя выходило за границы нормы.

Следует отметить, что из этих 68 пациентов 20 (13,3%) в силу разных причин прекратили употребление алкоголя еще до начала ПГ, 17 (11,3%) сохранили употребление алкоголя при присоединении нехимической зависимости, а у 31 (20,7%) проблемное употребление алкоголя сформировалось уже после начала ПГ. Из этих 31 у 8 (5,3%) отмечался «перемежающийся» вариант, характеризовавшийся сменой периодов злоупотребления алкоголем и азартной игры.

У обследованных пациентов, страдающих ПГ, выявлялись и другие формы химической зависимости. Так, 9 (6,0) злоупотребляли канабиноидами, а у 3 (2,0%) была развернутая клиническая картина гашишизма; 2 (1,3%) пациента страдали терпинкодовой зависимостью.

В процессе оказания помощи мы столкнулись с проблемой смены одной формы зависимости другой. Проблема состояла в том, что у ряда больных (12; 8,0%) после прекращения азартной игры развивалось злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем – в 7, коноплей – в 3, терпинкодом – в 2 случаях). Эта ситуация, с одной стороны, отражала «родственность» различных форм зависимости, с другой – свидетельствовала о недостаточных психотерапевтических (а зачастую, и лекарственных) усилий в процессе оказания помощи.

Сама суть болезни (патологическое влечение к азартной игре с необходимостью ее финансового обеспечения) и изменения личности, которые расстройство вызывает (деформация и оскудение с заметной морально-этической деградацией) приводят к тому, что ПГ, как и другие болезни зависимости, отличается криминогенностью и виктимностью. В отношении криминогенности следует отметить следующее : 138 пациентов (92,0%) имели опыт кражи денег и вещей из дома (иногда это доходило до «полного выноса всех вещей»), 34 (22,7%) совершали кражи вне дома, 20 (13,3%) – растраты, 9 (6,0%) – мошенничество, 4 (2,7%) – грабежи, 3 (2,0%) – угоны автомашин, 2 (1,3%) – разбойные нападения; одна (0,7%) пациентка совершили убийство в ситуации, связанной с игрой (ее обследование проводилось в рамках судебно-психиатрической экспертизы). В целом из обследуемой группы 12 человек (8,0%) ранее были осуждены за преступления, связанные с финансовым обеспечением игры.

Виктимность расстройства игнорировать также не представляется возможным: 11 человек (7,3%) находились в самоизоляции в связи с активным поиском, который осуществляли кредиторы (часто с использованием негосударственных организаций, специализирующихся на возвращении долгов); 8 пациентов (5,3%) подвергались избиению в связи с долговыми проблемами, при этом 5 (3.3%) получили ЗЧМТ (сотрясение головного мозга); 6 (4,0%) совершали суицидальные попытки, в т.ч. : 4 (2,7%) – демонстративно-шантажные, 2 (1,3%) – истинные (один из них был доведен до самоубийства угрозами кредиторов). Об устойчивых антивитальных мыслях (особо ярко проявляющихся после очередного проигрыша) сообщили 12 (8,0%) пациентов.

Заключение

Обобщение полученных данных позволяет, систематизируя варианты патологического гемблинга, представить следующую его классификацию:

  1. По соотношению с другими вариантами зависимости:
    1. – ПГ как самостоятельное расстройство;
    2. – сочетание ПГ с различными вариантами зависимого поведения – химической или нехимической зависимостью. При этом варианте возможны:
      1. переход к ПГ от другого варианта зависимого поведения,
      2. присоединение ПГ с сохранением первичной зависимости,
      3. перемежающийся вариант,
      4. исход ПГ в другую зависимость.
  2. По типу течения:
    1. – перманентный,
    2. – рецидивирующий,
    3. – перемежающийся тип течения.
  3. По полу :
    1. – мужской,
    2. – женский вариант.
  4. По возрасту :
    1. – вариант детского возраста;
    2. – вариант зрелого возраста.
  5. По наличию осложнений :
    1. – осложненные (последствия суицидальных попыток, черепно-мозговые травмы и т.п.);
    2. – неосложненные формы.

Выводы

  1. Клиническая картина патологического гемблинга определяется синдромами психофизической зависимости от азартной игры, измененной реактивности и последствий. Эти проявления являются ведущими, «стержневыми», и определяют нозологическое единство расстройства.
  2. Предложенная классификация ПГ, предусматривающая выделение вариантов расстройства в зависимости от типа течения, сочетания с иными расстройствами зависимости, влияния возрастного, полового факторов, учитывающая аспекты виктимности расстройства, позволяет индивидуализировать помощь зависимым пациентам.

Список литературы

  1. Айзберг О.Р. Патологический гемблинг: расстройство обсессивно-компульсивного спектра, биполярного спектра или нехимическая зависимость? // Материалы международной конференции «Игровая зависимость: мифы и реальность». -М., 2006. — С.3-8.
  2. Бухановский А.О. и соавт. Зависимое поведение : клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика: Пособие для врачей. — Ростов-на-Дону, 2002. — 60с.
  3. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Патологический гемблинг : клинико-патогенетические аспекты // Российский психиатрический журнал. – 2007- №5 — С.35-43.
  4. Коркина М.В., Сулейманов Р.А., Артемьева М.С. Трудности межличностного общения, интенет-аддикция и перспективы on-line психотерапии при нарушениях пищевого поведения // Материалы международной конференции «Игровая зависимость: мифы и реальность». -М., 2006. — С.53-58.
  5. Крыжановский Г.Н. Насильственное поведение // Журнал «Психиатрия». – 2004 — №3. С. 17-21.
  6. Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Особенности психических нарушений у лиц с патологической зависимостью от игры // Журнал неврологии и психиатрии. – 2006 — №5- С. 16-19.
  7. Мартюшева Т.С. Исследование гендерных различий пристрастия к азартной игре // Материалы международной конференции «Игровая зависимость: мифы и реальность». -М. , 2006. — С. 75-80.
  8. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения: Учебн. пособ. -М., МЕДпресс. -2001. -432 с.
  9. Менделевич В. Д. Расстройства зависимого поведения (к постановке проблемы) // Российский психиатрический журнал. – 2003 — № 1. — С. 5-9.
  10. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. – М., Медицина.-1994.-554 с.
  11. Сидоров П.И. Наркологическая превентология. Руководство. -М., МЕДпресс-информ, 2006. -720с.
  12. Chambers A., Potenza M. Neurodevelopment, Impulsivity, and Ado¬lescent Gambling // J. Gamling Studies. – 2003. — 19: 1. -Р.53-84.
  13. Cunningham-Williams R.M., Cottier L.B., Compton W.M. et al. Taking chances: problem gamblers and mental health disorders: results from the St Louis Epidemiological Catchment Area study // Ara J. Public Health. – 1998. – 88 – Р.1093-1096.
  14. Custer R.L. Profile of the pathological gambler // J. Clin. Psychiatry. — 1984 — V. 45. — N 12 — Pt 2. — Р. 35-38.
  15. Delfabbro P., Thrupp L. The social determinants of youth gambling in South Australian adolescents // Journal of Adolescence. — 2003. — V. 26. — N. 3. — P. 313-330.
  16. Fisher S. A prevalence study of gambling and problem gambling in British adolescents // Addiction Research. — 1999 — V. 7. — N 6. — P. 509-539.
  17. Galski Т. Handbook of Pathological Gambling. Publisher: Thomas, Charles С. Publisher, Limited. -1987. -24 p.
  18. Grant J.E., Kim S.W., Brown E. Characteristics of geriatric patients seeking medication treatment for pathologic gambling disorder // J. Geriatr Psychiatry Neurol. – 2001. — Vol. 14 (3). — pp. 125-9.
  19. Hall G.W., Carriero N.J., Takushi R.Y., Montoya I.D., Preston K.L., Gorelick D.A. Pathological gambling among cocaine-dependent outpatients // Am J Psychiatry. – 2000. — Vol. 157(7). — pp. 1127-33.
  20. Hollander E., Rosen J. Impulsivity // J. Psychopharmacol. -2000. -Vol. 14 (Suppl 1). -pp. 39-44.
  21. Hoyle R.H. Personality processes and problem behavior // J. Pers. -2000 — Vol. 68(6). -pp. 953-66.
  22. Kausch O. Patterns of substance abuse among treatment-seeking path¬ological gamblers // J. Subst Abuse Treatment. – 2003. -25: 4. — Р. 263-270.
  23. Langenbucher J., Bavly L., Labouvie E., Sanjuan P.M., Martin C.S. Clinical features of pathological gambling in an addictions treatment cohort // Psychol Addict Behav. – 2001 -Vol. 15(1). — pp. 77-9.
  24. Ledgerwood D.M., Downey K.K. Relationship between problem gam¬bling and substance use in a methadone maintenance population // Addict Behav. – 2002 — 27: 4 — Р. 483-491.
  25. Lesieur H.R., Blume S.B. Evaluation of patients treated for patho¬logical gambling in a combined alcohol, substance abuse and pathological gambling treatment unit using the Addiction Sever¬ity Index // Br. J. Addict. – 1991- 86 – Р.1017-28.
  26. McNeilly D.P., Burke W.J. Gambling as a social activity of older adults // Int. J. Aging Hum Dev. -2001 — Vol. 52(1). — pp. 19-28.
  27. Orford J. Addiction as excessive appetite // Addiction. -2001 — Vol. 96(1). -pp. 15-31.
  28. Petry N.M., Kiluk B.D. Suicidal ideation and suicide attempts in treat¬ment-seeking pathological gamblers // J. Nerv Ment Dis. – 2002 — 190: 7 – Р.462-469.
  29. Slutske W.S, Eisen S, True W.R. et al. Common genetic vulnerability for pathological gambling and alcohol dependence in men // Arch Gen Psychiat -2000 – 57- Р. 666-673.
  30. Tavares H., Martins S.S., Lobo D.S. et al. Factors at play in faster progression for female pathological gamblers: an exploratory analysis // J. Clin. Psychiat. – 2003 — 64: 4- Р.433-438.
  31. Thompson W.N., Gazel R., Rickman D. The social costs of gambling in Wisconsin // Wisconsin Policy Research Institute Report. -1996 — 9: 6. – Р. 1-44.
  32. Volberg R.A. Prevalence studies of problem gambling in the United States // J. Gambling Studies -1996 – 12- Р.111-128.
  33. Zuckerman M; Kuhlman DM. Personality and risk-taking: common biosocial factors // J. Pers. -2000 — Vol. 68(6). -pp. 999-1029.

Резюме

Обследовано 150 пациентов, страдающих патологическим гемблингом (ПГ). Установлено, что клиническая картина ПГ определяется синдромами психофизической зависимости, измененной реактивности и последствий. Эти проявления являются ведущими, «стержневыми», и определяют нозологическое единство расстройства. Предложена классификация ПГ, предусматривающая выделение вариантов расстройства в зависимости от типа течения, сочетания с иными расстройствами зависимости, влияния возрастного и полового факторов, учитывающая аспекты виктимности расстройства. Разработанная классификация позволяет индивидуализировать помощь зависимым пациентам.

Read more

Патологический гемблинг…

Патологический гемблинг как частный вариант болезни зависимого поведения

А. С. Андреев, А. О. Бухановский, Е. В. Дони

В связи с распространенностью, социальными и медицинскими последствиями большое внимание привлекает к себе патологическое влечение к азартным играм (патологический гемблинг – от англ. слова Gamble – рискованное предприятие, азартная игра). Вместе с тем ему принадлежит одно из видных мест в изучаемой концепции болезни зависимого поведения (Бухановский А.О. с соавторами, 2002).

Значимость этой проблемы подтверждается следующим:

— поражение лиц молодого возраста;

— быстрая десоциализация этих людей, влекущая значительный прямой и косвенный экономический ущерб для каждого из них, их семей и общества в целом;

— высокая общественная опасность этого расстройства – криминализация и виктимизация больных;

— наличие большого отряда коморбидных расстройств и коморбидных лиц;

— отсутствие единого понимания природы, психопатологии, клинической динамики, подходов к терапии и профилактике данного расстройства.

Азартные игры возникли, скорее всего, на заре человечества. В самых различных формах они существовали во многих обществах и культурах. Присущее человеку желание испытать сильные ощущения, эмоциональный всплеск, а также ставка на “теорию вероятности” делает азартные игры актуальными и успешными всегда и везде. Их связь с макро- и микросоциальными процессами, особенности социально-психологической, экономической и медицинской ситуации в России привлекают особое внимание к проблеме в нашей стране. Длительный кризис, приведший к резкой экономической поляризации населения, в том числе молодого, подчеркнутость нажитых часто криминальным путем “богатств”, привели к утере установки на познавательные, интеллектуальные, этические, эстетические и прочие высшие мотивации и к возникновению культа силы, власти и денег, причем последнее в сознании многих “может и должно достигаться легким способом”.

В условиях беспрецедентно агрессивного внедрения в повседневный быт игровых технологий, включая казино (что еще 10-12 лет назад было экзотикой для России) и салоны игровых автоматов, особенно популярных в среде подростков, произошел резкий скачок числа лиц с неконтролируемым влечением к азартным играм.

Обнаружено, что число людей, обращающихся к врачу с такими жалобами, значительно меньше их реального количества, что связано с недостаточной информированностью населения о существовании этого расстройства, фактическим отсутствием медицинских учреждений и специалистов, занимающихся изучением и лечением патологического гемблинга.

Учитывая вышеизложенное, целью исследования явилось изучение структурно-динамической модели патологического влечения к азартным играм как одной из форм болезни зависимого поведения.

За 2 года нами обследовано 16 больных с жалобами на непреодолимое влечение к азартным играм. Все они исключительно мужского пола. Возраст пациентов варьировал от 20 до 44 лет (в среднем 31+-4,5). Углубленное комплексное обследование удалось провести 5 пациентам. Методы: клинический, патопсихологический, психологический, лабораторно-инструментальный (включая МРТ). Параллельно обследованы близкие родственники (родители, супруги) пациентов (всего 10 человек), у которых выявлены признаки созависимости, последние имели субклинический и клинический уровень. Все обратившиеся и прошедшие обследование пациенты соответствовали критериям F 63.0 (по МКБ-10), в силу чего им был установлен диагноз “Патологическое влечение к азартным играм”. К этим критериям относятся:

— повторные эпизоды азартных игр в течение одного года;

— возобновление этих эпизодов, несмотря на отсутствие материальной выгоды, нарушения социальной и профессиональной адаптации;

— невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать ее волевым усилием;

— постоянная фиксация мыслей на азартной игре и все, что с ней связано.

Из 5-ти случаев в 3-х имело место пристрастие к игровым автоматам, в 1-м к игре в нарды (на момент обращения) и в 1-м к игре в казино (“покер”). Из коморбидных расстройств у 1-го пациента выявлены хр. алкоголизм, 2-я стадия, ремиссия, опийная наркомания, 2-я стадия, ремиссия; у 1-го пациента хр. алкоголизм, 1-я стадия.

При структурно-динамическом анализе расстройства выявлены сочетание признаков, относящихся к предиспозиции. У 3-х пациентов обнаружена отягощенная наследственность (хроническое злоупотребление психоактивными веществами, а также накопление сердечно-сосудистой патологии среди близких родственников). Признаки органического поражения головного мозга были обнаружены у 4 больных, в том числе и на МРТ. Они были типированы как морфофункциональная предиспозиция.

Следующая составляющая включала в себя определенный личностный радикал или сочетание нескольких черт личности, доходящих до степени акцентуации или превышающих ее, а также соответствующий стиль воспитания. Из 5 пациентов преморбидная акцентуация была расценена как: эпилептоидно-неустойчивая – у 2-х, неустойчивая – у 1-го, гипертимно-эпилептоидная – у 1-го, гипертимно-неустойчивая, доходящая до уровня психопатии – у 1-го. В 4 случаях воспитание было аномальным и соответствовало “потворствующей гиперпротекции” (по А.Е. Личко).

У 3-х обследованных уровень интеллекта оценен как средне-высокий. Поведенческими предикторами патологического гемблинга могут служить отношение к спортивным мероприятиям (включая собственный спортивный азарт и явление “спортивного фанатизма”), а также отношение к азартным играм в семье пациента. Сексологическая компонента, подразумевающая половую предпочтительность и определенный вариант половой конституции, представлена гетеросексуальной психосексуальной ориентацией и высоким уровнем половой конституции у 3-х обследованных. Все предиспонирующие факторы, являясь обязательным условием, формируют нефатальную “готовность” личности к ответу на триггер-фактор.

Во всех случаях болезнь началась в молодом возрасте (до 20 лет), по типу “оперантного научения”, в 2-х из них имело место сочетание с элементами реактивного импритинга. На доклиническом этапе, по мере повторных игр, как бы “накапливался опыт” игрового поведения и формировалась определенная предпочтительность игр. Все обследованные пациенты, говоря об “азарте”, определяют его как сочетание чувства риска, опасности и желания выигрыша (денег на “халяву”), не прилагая к этому старания. При реализации желаемого возникает иллюзорно-компенсаторное восприятие действительности, что делает ее привлекательной, приводит к увеличению частоты и продолжительности игровых эксцессов. Длительность этой стадии составила от 2 до 5 лет. На клиническом этапе клиника достигла своей структурной завершенности и приобрела сходство с “большим наркоманическим синдромом”.

С этого момента влечение к азартным играм становится непреодолимым, появляются первые признаки дезадаптации личности. Синдром зависимости представлен вначале обсессивным, затем обсессивно-компульсивным влечением. Выявляется психический комфорт в ситуации игры и психический дискомфорт вне ее. Гемблер комфортно чувствует себя, в отличие от здоровых людей, только в ситуации игры. При этом процесс игры приобретает психотропный эффект и способствует изменению актуального психического состояния со знака “минус” на знак “плюс”. Одновременное прекращение игры в силу непреодолимого препятствия вводит пациента в состояние психического дискомфорта. Именно это в совокупности с обсессивным влечением формирует психическую зависимость от азартных игр и делает потребность в игре непреодолимой, а поведение принудительным.

Дополнительными провоцирующими ситуационными факторами являются посещения мест реализации аномального влечения (казино, салоны игровых автоматов, ночные клубы и т.д., в т.ч. и обилие соответствующей рекламы в общественных местах), встреча с лицами, участвовавшими ранее в игровых эпизодах, разговоры на тему игр, возможности “легкого выигрыша”.

Второй составляющей синдрома психофизической зависимости является синдром физической зависимости. Физическое влечение приходит на смену обсессивному и проявляется непреодолимым стремлением к процессу игры, причем по степени выраженности оно достигает уровня витальных влечений и даже подавляет их, т.е. блокируется потребность в пище, сне, нормативной сексуальности. При этом исчезает борьба мотивов, происходит полное поглощение сознания пациента игровой ситуацией. Во всех изученных случаях имело место внутриэксцессное компульсивное влечение к игре, которое по силе своей выраженности превышало внеэпизодное компульсивное влечение. Все пациенты отмечают, что остановиться в случае проигрыша гораздо труднее, чем в случае выигрыша. Вне патологической ситуации при сохранении компульсивного влечения возникало состояние общего соматического неблагополучия, тягостное психоэмоциональное состояние. Об “абстиненции” можно говорить в случае непредвиденного вынужденного прекращения игры. Об этом свидетельствует более выраженный соматический дискомфорт — сердцебиение, боли в области сердца, колебания АД, головная боль, отсутствие аппетита, бессонница. Психическое состояние становится еще более тягостным, появляется мрачность, чувство вины, опустошенность, досада, снижение настроения, раздражительность. Физический комфорт в состоянии реализации влечения возвращает “нормальное” соматическое состояние, восстанавливается чувство бодрости, активности, достаточная игровая работоспособность. Состояние после реализации обсессивно-компульсивного влечения в случае проигрыша либо выигрыша разнится полюсом аффективной окраски, не отличаясь кардинально в описании физического самочувствия.

Синдром измененной реактивности проявляется ростом толерантности – увеличением продолжительности и кратности игровых эксцессов, изменением форм исполнения – переход от случайных эпизодов к периодическим или систематическим, окончательное формирование предпочтительности игр. По аналогии с изменением форм опьянения можно говорить о выходе на первый план релаксирующего, гомеостабилизирующего и тонизирующего компонента психотропного эффекта.

На более поздних этапах происходит заострение и деформация личностных черт, вплоть до их оскудения, нарастание психосоциальной дезадаптации, которая проявляется финансовой несостоятельностью, криминальными действиями, снижением профессиональной продуктивности, конфликтами в семье, ее распадом. Сужается круг интересов, прекращается рост личности, кругозор ограничивается играми и всем, что с ними связано. В 2-х наблюдениях (12,5 %) пациенты суицидировали (имело место обращение к врачу близких родственников суицидировавших гемблеров)

Из 5 прошедших обследование пациентов 2 человека согласились на лечение. Проведено комплексное медикаментозное лечение в сочетании с психотерапией (включая семейную). В процессе терапии в обоих случаях достигнут положительный эффект: один вообще прекратил играть, другой вначале играл некоторое время, затем прекратил (катамнез 1,5 года). Отношения в семье улучшились, уровень профессионального и социального функционирования увеличился и расширился, коммерческих проблем, связанных с игрой, не было отмечено. При катамнестическом наблюдении (2 года) лиц, подвергшихся обследованию, но отказавшихся от лечения выявлено актуальное обсессивно-компульсивное влечение к азартным играм, повторные игровые эксцессы, сохранение выраженной дезадаптации.

Литература

  1. Бухановский А.О. и соавторы. Зависимое поведение: клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика. Пособие для врачей. – Ростов-на-Дону: Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 2002.
  2. Зайцев В.В. Патологическая склонность к азартным играм – новая проблема российской психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. – 2000. — № 3. – С 52-58.
  3. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99). Ростов-на-Дону, Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 1999, 420 С.
  4. Potenza M.N., Steinberg M.A., McLaughinlin S.D. and others. Illegal Behaviors in Problem Gambling: Analysis of Data from a Gambling Helpline // The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law. – 2000. – Vol. 28, Num. 4. – P. 389-402.
  5. Meyer G., Stadler M.A. Criminal behavior associated with pathological gambling // J. Gambling Studies. – 1999. – Num. 15. – P. 29-44.
  6. Blaszczynski A., Steel Z. Personality disorders among pathological gamblers // J. Gambling Studies. – 1998. – Num. 14. – P. 51-72.
  7. Murray J. Review of research on pathological gambling //Psychol. Reports. – 1993. – Vol. 72/ — P. 791-810.
  8. Lesier H.R., Rosenthal R. J. Pathological gambling: A review: of the literature // J. Gambling Studies. – 1991. – Vol. 7. P. 5-39.
  9. Lovencopf E. Gambling // Money and mind. – NY: Plenum Press, 1991.
Read more

Опыт применения рисполепта при лечении детской шизофрении

Е. А. Савченко, А. И. Ковалев

Cборник материалов конференции можно приобрести, позвонив и заказав его по телефону (863) 267-48-15.


Ростовский государственный медицинский университет
Ростов-на-Дону, Россия

Рисполепт (рисперидон) – это препарат, принадлежащий к новому классу антипсихотических соединений – производных бензизоксазола, разработан фармацевтической компанией ЯНССЕН (Дания).

Согласно описанию фирмы-производителя, рисполепт дает улучшение в отношении продуктивной симптоматики шизофрении, терапевтическое действие препарата охватывает аффективные (тревога, страх, тоска) и негативные (притуплённый аффект, социальная отрешенность, скудость речи) симптомы шизофрении. Он вызывает меньшее подавление моторной активности и в меньшей степени индуцирует каталепсию, чем классические нейролептики, уменьшает склонность к экстрапирамидным побочным действиям, что и явилось причиной попытки применения данного препарата в детской психиатрической практике.

Сведения по применению рисполепта у детей моложе 15 лет отсутствуют.

Нами рисполепт применялся у 4 детей (1 девоч.ка и 3 мальчика) в возрасте от 6 до 13 лет, страдающих различными формами детской шизофрении (злокачественная непрерывнопрогредиентная, непрерывная среднепрогредиентная:, приступообразно-прогредиентная близкая к злокачественной, рекуррентная), получавших длительную антипсихотическую терапию традиционными нейролептиками (галоперидол, трифтазин, азалептин) без видимого эффекта. Во всех случаях был обнаружен значительный удельный вес кататонической симптоматики разной степени выраженности. Негативные расстройства были представленны в трех случаях симптомами аутизма и в одном случае формированием псевдоолигофренического дефекта. Рисполепт использовался в качестве базового нейролептика, у одного пациента в сочетании с карбонатом лития, феназепамом. Применялся рисполепт в таблетках по I и 2 мг. Начальная дозировка составляла 0,5 мг/сут с последующим повышением 0,5 — I мг/сут, максимальная дозировка составляла 6 мг в сут. Длительность терапии колебалась от 5 до 360 дней. Малая выраженность побочного действия позволила применять pисполепт без корректоров во всех случаях. У троих детей рисполепт применялся амбулаторно.

Необходимо отметить, что действие препарата на продуктивную симптоматику в терапии приступообразных форм (по МКБ-10 – эпизодических F20.xl-2) было менее эффективным. На третий день приема препарата в дозе 3 мг в сутки усилилась кататоническая симптоматика (моторные и речевые стереотипии, импульсивная агрессия), что вызвало необходимость отмены препарата на пятый день применения в одном из случаев. Использование рисполепта у ребенка с кататоническим приступом и негативными расстройствами в рамках эпизодической шизофрении, при отсутствии антипсихотического эффекта, характеризовалось уменьшением выраженности симптомов аутизма; увеличилась контактность, активность использования речи, инициативность в общении.

Применение рисполепта у детей с непрерывнопрогредиентним типом течения шизофрении в фазе обострения заболевания способствовало нормализации ночного сна в виде увеличения его продолжительности и глубины, купированию тревожного аффекта и навязчивых страхов, частичной компенсации гебефренной симптоматики в одном из случаев. У обоих детей использование в терапии рисполепта способствовало значимому уменьшению негативных расстройств, а именно аутизма. Так, у больной 6 лет с признаками формирования псевдоолигофренического дефекта, при использовании рисполепта в суточной дозе 1 мг, стал проявляться интерес к окружающему в виде созерцания, улучшились невербальные формы коммуникации, расширился круг интересов. В речи, наряду с привычными стереотипиями, появились простые предложения из 2-3 слов бытовой тематики. Стали возникать синтонные эмоциональные реакции, что и позволило использовать рисполепт длительно в качестве поддерживающей терапии у пациентов.

Попытки увеличения вечерней дозы рисполепта свыше 0,5 мг привели к нарушению засыпания и частым пробуждениям в трех случаях длительного применения препарата.

Анализ эффективности рисполепта при лечении детской шизофрении показывает целесообразность его применения. Данный небольшой опыт терапии позволяет сделать некоторые предварительные выводы:

 

  1. Рисполепт оказал значительное влияние на негативную симптоматику, в частности на симптомы аутизма как при непрерывном, так и эпизодическом течении шизофрении.
  2. Отсутствие выраженных побочных эффектов позволило применить рисполепт длительно в качестве поддерживающей терапии в амбулаторных условиях.
  3. Дальнейшая оценка эффективности действия рисполепта требует разработки стандартизированных шкал.

Cборник материалов конференции можно приобрести, позвонив и заказав его по телефону (863) 267-48-15.

Источник: Психиатрия на рубеже тысячелетий: Материалы научно-практической конференции психиатров Юга России (с международным и Всероссийским участием) (21-23 декабря 1999 г.; Ростов-на-Дону, Россия)

Read more

Церебральные органические психические расстройства…

Церебральные органические психические расстройства у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции: клиника, психопатологическая структура, динамика

В. А. Солдаткин

Кафедра психиатрии Ростовского государственного медицинского университета

Сегодня мы представляем читателям новую рубрику журнала “Молодые лауреаты”, на страницах которой предполагаем печатать работы молодых ученых-психиатров, победивших на различных конкурсах молодых исследователей. Рубрику открывает статья аспиранта В.А. Солдаткина (кафедра психиатрии Ростовского государственного медицинского университета), чья работа завоевала I премию на Всероссийском конкурсе молодых ученых психиатров в 2000 г.(спонсор — компания «Бофур Ипсен Интернасьональ») и была отмечена в ходе XIII съезда психиатров России. К сожалению, редакция не имеет возможности опубликовать работу полностью ввиду ее внушительного объема, однако даже в такой, почти реферативной форме она представляет значительный интерес дляколлег.

Редколлегия.

Введение
Авария на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС), произошедшая 26 апреля 1986 г., является одной из самых крупных техногенных катастроф в истории человечества. В результате аварии воздействию ионизирующего излучения (ИИ) подверглось более 5 млн жителей России, Украины и Беларуси.
В структуре нарушений, связанных с аварией, первое место занимают психические расстройства. Несмотря на большое количество исследований, посвященных их изучению, до настоящего времени отсутствует единая концепция природы и развития поражения, его систематика, классификация форм, не выяснена связь стереотипа развития, структурных изменений головного мозга с суммарной дозой радиации, не освещены вопросы дифференциальной диагностики, отсутствует структурно-динамическая клиническая модель болезни.
До настоящего времени представления о влиянии радиации на ЦНС остаются весьма противоречивыми. Общепризнанным считается, что клеточные структуры мозга поражаются только при действии высоких доз ИИ. Нарушение функций мозга при воздействии более низких доз ряд специалистов связывал с радиационным поражением церебральной сосудистой сети, что и определяло характер изменения (ишемический) мозговых структур; другие считали, что это — результат неспецифических реакций на радиационное поражение. В контексте нерадиационной этиологии большое внимание уделялось хроническому психоэмоциональному стрессу, социально-экономическим проблемам, традиционным факторам риска, влиянию патологии внутренних органов и церебральной резидуально-органической недостаточности. Высказывалось мнение, что имеющиеся данные не позволяют достоверно связать неврологические и соматические нарушения с непосредственным воздействием ИИ.
Таким образом, одни и те же психоневрологические изменения некоторые авторы расценивали как проявления энцефалопатии, другие — как следствие «вегетососудистой» или «нейровегетативной» дистонии, вызванной стрессогенными факторами, радиофобией и т.д.
Учитывая изложенное, целью исследования явилось описание структурно-динамической клинико-психопатологической модели психических расстройств у ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) на ЧАЭС и их корреляции как с повреждением головного мозга, патобиологическими (иммунологическими, биохимическими) изменениями, так и с полученной дозой облучения.

Материалы и методы
Общая характеристика материала. Комплексно обследованы 30 участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, которые в 1986-1988 гг. работали в 30-километровой зоне. Все они прошли обследование и стационарное лечение в клинике психиатрии в 1999-2000 гг., таким образом исследование проводилось спустя 12-14 лет после участия в указанных работах.
Пациенты с сопутствующими активно текущими соматическими заболеваниями из исследования были исключены. Кроме того, из исследуемой группы ЛПА исключены и лица, страдавшие еще до участия в работах по ликвидации последствий аварии соматическими, неврологическими и психическими заболеваниями.
Все пациенты были мужского пола от 26 до 56 лет (на момент участия в ЛПА от 22-23 до 41-45 лет). Высшее образование имели 5 (16,5%) человек, остальные — среднее.
На момент исследования большинство больных (22 человека) имели семью, 6 находились в разводе, 2 были холосты. Были признаны инвалидами 20 человек (III группы — 13, II группы — 7 человек). Не работали на момент обследования 22 пациента. Продолжали работать 8 человек (рабочими — 5, служащими — 3 человека).
В 1986 г. участвовали в работах по ликвидации последствий аварии 16 больных (из них 11 — в первые 3 мес после аварии); в 1987 г. — 6; и в 1988 г. — 8 пациентов.
Длительность пребывания ЛПА в зоне аварии колебалась от 4 дней до 1 года 2 мес (табл. 1).
Зафиксированная в официальных документах доза облучения была выявлена у 24 человек. Пациенты отмечали, что уже в период работы в зоне у них имели место различные «физические» ощущения. К ним они относили: головную боль (12 человек), общую слабость, вялость (10 человек), металлический привкус во рту (9 человек), сухость во рту (7 человек), першение в горле (7 человек). Головокружение и «предобморочное» состояние испытывали соответственно 6 и 4 ЛПА. Психические переживания охарактеризовали как тревожные 8 человек, 6 человек испытывали страх по поводу эффектов радиации.
Все пациенты были осмотрены смежными специалистами: невропатологом, терапевтом, эндокринологом, окулистом. У всех пациентов невропатолог диагностировал «дисциркуляторную энцефалопатию» (у 7 пациентов — 1-й стадии, у 21 пациента — 2-й стадии, у 2 пациентов — 3-й стадии).
На основании результатов клинического и дополнительных методов исследования у всех пациентов установлен нозологический диагноз «органическое заболевание головного мозга».
Группу сравнения составили 19 больных с атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией. В группу вошли лица, радиационное воздействие на которых не отличалось от уровня естественного фона

Методы исследования
Клинический метод. Применен клинический метод, свойственный отечественной психиатрии.
Для систематизации данных, оценки психопатологических нарушений, установления их связи с пребыванием в зоне аварии использовали специально составленную «Карту исследования». В карте учитывали социально-демографические данные обследованных, радиологический анамнез, клинико-динамические показатели и др.
Все симптомы оценивали по 4-балльной шкале: 0 — отсутствие симптома; 1 — слабая, 2 — умеренная и 3 — сильная его выраженность.
Экспериментально-психологическое исследование. Были использованы методики исследования состояния активного внимания и памяти: счет по таблицам Шульте, проба Крепелина, проба на запоминание 10 слов (слуховая память) и 10 символов (зрительная память), корректурная проба. Для изучения уровня абстрактно-логического мышления применяли методику выделения существенных признаков, установления простых аналогий и закономерностей числового ряда. Также использовали методику Дембо — Рубинштейна, Розенцвейга, Шмишека, Спилбергера — Ханина, опросник ЛОБИ и опросник, направленный на выявление посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Для выявления ПТСР использовали методику И.О. Котенева (1997). Анализировали также дополнительную шкалу «Депрессия», которая, по данным автора методики, обнаруживает значимую положительную корреляционную связь с опросником Бека и шкалой Гамильтона оценки депрессии.
Реоэнцефалография. Реоэнцефалограмму (РЭГ) регистрировали в фронтомастоидальном и окципитомастоидальном отведениях на аппарате «РГ-4-01».
Электроэнцефалография (ЭЭГ). Техника выполнения ЭЭГ, клиническая интерпретация данных соответствовали основным принципам, принятым в нейрофизиологии. Регистрацию биоэлектрической активности мозга проводили на электроэнцефалографе «ЭЭГ-8S» фирмы «Медикор».
МР-томография. Для оценки структурных изменений головного мозга применяли метод магнитно-резонансной томографии.
Для унифицированной оценки и трактовки томографических данных использовали критерии, разработанные в НИИ неврологии РАМН — классификация В.В. Верещагина и соавт. (1982).
Биологическая дозиметрия. Оценку индивидуальных накопленных доз проводили с помощью спектроскопии электронного парамагнитного резонанса эмали зубов (ЭПР-дозиметрия).
Перекисное окисление липидов (ПОЛ) и система антиоксидантов (АОС). Для оценки анти- и прооксидантных процессов был использован метод хемолюминесценции (ХЛ).
Определение содержания ЦИК. Количество циркулирующих иммунных комплексов определяли в сыворотке крови методом V.Haskova, I.Kaslik, M.Matejcova (1977).
Определение активности калликреина и содержания прекалликреина. Активность калликреина и содержание прекалликреина определяли методом Т.С.Пасхиной и А.Б.Кринской (1974).
Статистические методы обработки результатов. Обработку полученных результатов проводили методами вариационной статистики на ЭВМ. Достоверность различий оценивали с помощью использования критерия Стьюдента, непараметрического критерия c2. А в качестве критерия статистической значимости взаимовлияния параметров использовали коэффициент ранговой корреляции (r) по принципу «каждый с каждым», с построением корреляционной матрицы между исследованными показателями.
Результаты
Синдромально психическое состояние было оценено как астено-субдепрессивный синдром у 1 человека, астено-ипохондрический — у 1, хронический конфабулез — у 1. Психоорганический синдром (ПОС) был диагностирован у 27 человек, при этом его астеническая форма обнаружена у 19 пациентов, эксплозивная — у 8.
Структурно-динамический анализ заболевания начинали с изучения предиспозиции. Наследственность была отягощена гипертонической болезнью у 5 пациентов, острыми нарушениями мозгового кровообращения — у 8, эпилепсией — у 1, шизофренией — у 2. Преморбидная акцентуация характера была оценена как психастеническая у 4 человек, эпилептоидная — у 5, истеро-эпилептоидная — у 3, гипертимная — у 2, шизоидная — у 3, истеро-гипертимная — у 3. У 10 пациентов преобладания черт определенной акцентуации выявлено не было.
Изучение динамики расстройств показало, что первые клинические признаки заболевания возникли в различные сроки от момента участия в работах на загрязненной территории.
Наиболее часто (69,9%) дебют заболевания состоял в появлении астении и цефалгий. В 30,1% дебютом заболевания явились признаки вегетативной дисфункции и развитие психосоматических расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем организма. В дальнейшем чаще всего (79,9%) наблюдалось поступательно-прогредиентное течение заболевания с постепенным усложнением психических расстройств. В 20,1% случаев последующее течение носило волнообразный характер с периодической сменой состояний ухудшения и облегчения. В 6 (20%) случаях за этапом прогредиентного или волнообразного течения расстройств отмечалась их относительная стабилизация с сохранением основного симптомокомплекса.
Распределение ЛПА по срокам начала заболевания позволило выделить 2 группы:
1-я — ЛПА, заболевшие через 1 год и менее после начала работ — ЛПА1 (13 человек, 43,3%);
2-я — ЛПА, заболевшие в срок более 1 года от начала работ — ЛПА2 (17 человек, 56,7%).
Заболевание в 1-й группе имело более прогредиентное течение, что проявилось в более быстром возникновении интеллектуально-мнестических нарушений (4,7±1,1 года от начала заболевания в группе ЛПА1 и 6,3±1,4 года в группе ЛПА2), более интенсивном нарастании симптоматики и соответственно более ранней инвалидизации (6,7±1,2 года от начала заболевания в группе ЛПА1 и 9,6±1,8 лет в группе ЛПА2). Различия достоверны (р<0,05). Анализ периодов и сроков участия в работах и официально (формально) зарегистрированной дозы облучения показал отсутствие статистически достоверных различий в группах.
Уточнение индивидуальной суммарной дозы ИИ, осуществленной методом ЭПР-дозиметрии, обнаружило, что ни в одном из случаев эта доза с ранее установленной не совпала. В 100% случаев официальная доза оказалась заниженной.
Установлена корреляция тяжести и степени прогредиентности психических расстройств у ЛПА с уточненной дозой облучения: в группе ЛПА1 восстановленная доза составила 22,97±2,65 сГр; в группе ЛПА2 — 15,63±1,82 сГр. Различия статистически достоверны (р<0,05).
Результаты экспериментально-психологического исследования
Для всех больных оказалось характерным снижение памяти. У 27 (89,9%) человек отмечалась выраженная истощаемость психической деятельности. Темп выполнения заданий свидетельствовал о снижении умственной работоспособности у 29 больных. У 22 больных отмечался высокий уровень ситуативной тревожности, у 7 человек — умеренно высокий, и только у 1 человека — низкий уровень тревожности. Методика диагностики типа отношения к болезни дала следующие результаты: наиболее часто встречались дисфорический (7 человек) и смешанный (6 человек) типы. Эргопатический тип встречался в 5 случаях; в 4 случаях диагностирован сензитивный тип, в 3 — неврастенический тип. Гармонический тип диагностирован у 5 пациентов. При исследовании по методике Дембо — Рубинштейн у 26 пациентов показатели по шкалам «здоровье», «умственные способности», «достижения в жизни», «счастье» были ниже срединной отметки по шкале.
Результаты экспериментально-психологического исследования свидетельствуют о наличии органического патопсихологического симптомокомплекса. Несмотря на достоверное различие выраженности ПТСР (по результатам примененной методики) в группе ЛПА и контрольной группе, полученные результаты свидетельствуют о «вероятном наличии расстройства» [по И.О.Котеневу (1997), лишь при значениях выше 80 баллов наличие расстройства считается доказанным].
Результаты РЭГ. У обследованных преобладали (26 человек, 86,6%) РЭГ гипертонического типа, что проявлялось закруглением вершины, смещением дикротического зубца к вершине, уменьшением выраженности инцизуры. Отмечалась значительная частота дистонии мозговых сосудов (непостоянство расположения дикротического зубца и выраженности его инцизуры), преимущественно гипертонического типа. Венозный отток был затруднен в 8 (26,6%) случаях. Результаты свидетельствуют о том, что нарушения церебральной гемодинамики обусловлены снижением эластичности сосудистой стенки, ее гипертонусом, что приводит к уменьшению ПК.
Результаты ЭЭГ. Исследование фоновых записей ЭЭГ в состоянии покоя в группе ЛПА показало, что параметры ЭЭГ не имели отклонения от нормальных показателей всего лишь у 1 пациента. Организованный тип ЭЭГ с преобладанием a-ритма и сохранением зональных различий отмечен у 3 пациентов. У 24 пациентов установлены диффузные изменения, причем у 8 — легкие, у 11 — умеренные и у 5 — значительные. Гиперсинхронный тип ЭЭГ наблюдался у 4 пациентов. Дезорганизованный тип ЭЭГ отмечен у 3 больных. Эпилептические формы активности наблюдались у 12 больных. Результаты свидетельствуют о микроструктурных изменениях на уровне коры головного мозга. Значительная представленность эпилептиформных изменений также является следствием «органического» поражения мозга.
Результаты МР-томографии. Исследование выполнено у 18 больных. Во всех случаях установлено наличие атрофии головного мозга: центральный (внутренний) тип атрофии отмечался у 3 пациентов, наружный — у 4 пациентов, а у 11 определен смешанный тип.
Характеристика ПОЛ и АОС. Исследование сыворотки крови методом ХЛ выполнено у 22 пациентов.
Результаты иммунологического и биохимического исследований свидетельствуют о значительном истощении системы антиоксидантов, активации ПОЛ, ККС, увеличении уровня ЦИК в группе ЛПА.

Дискуссия и заключение
Клиническая характеристика обследованной группы ЛПА показала доминирование ПОС различной степени выраженности и психопатологической структуры. Результаты экспериментально-психологического исследования, выявившего признаки органического патопсихологического симптомокомплекса (интеллектуально-мнестическое снижение, истощаемость активного внимания и памяти), МР-томографии (церебральная атрофия), электрофизиологических исследований (нарушение тонуса сосудов головного мозга, снижение ПК по РЭГ, присутствие очаговых и диффузных изменений биоэлектрической активности мозга по ЭЭГ), иммунологического исследования (выявленные увеличения уровня ЦИК), биохимического исследования (активация ККС, ПОЛ, истощение АОС) позволяют утверждать, что изучаемое расстройство относится к классу экзогенно-органических.
Таблица 1. Распределение ЛПА по длительности пребывания в зоне аварии

Число 5-10 дней 11-30 дней 1-3 мес 3-6 мес 6 мес — 1 год свыше 1 года Итого
ЛПА 1 5 10 9 4 1 30

Контрдоводом этому утверждению могут служить результаты методики выявления ПТСР: уровень ПТСР оказался в группе ЛПА достоверно выше, чем в контрольной группе. Однако при анализе обращает на себя внимание, что уровень ПТСР оказался высоким не за счет «специфических» шкал, таких как «событие травмы», «повторное переживание травмы», «симптомы избегания», а за счет «неспецифических» — «симптомы гиперактивации», «дистресс и дезадаптация». Это подтверждает точку зрения Г.М. Румянцевой (1998) о том, что ЛПА до настоящего времени находятся в состоянии дистресса. С этим согласуются и данные, полученные при изучении типа отношения к болезни: гармонический и эргопатический типы, характеризующиеся наименьшей выраженностью социальной и психологической дезадаптации, встречались редко. Результаты методики Дембо — Рубинштейн свидетельствовали о неуверенности в собственных силах, отсутствии полноценной жизненной перспективы, о пессимизме в отношении будущего, позиции «жертвы» и ориентации на внешнюю помощь.

При несомненной значимости «психологической» составляющей данные о «биологическом» страдании представляются более весомыми. Так, выявленная методикой РЭГ изменчивость, нерегулярность сосудистого тонуса, его гипертоническая направленность играют несомненную роль в формировании дисциркуляторной энцефалопатии у ЛПА. Выявленное достоверное уменьшение РИ по сравнению с контролем как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейне свидетельствует о снижении интенсивности ПК. Особенности нейродинамики головного мозга у ЛПА («уплощение» ЭЭГ-кривой, дезорганизация биоритмики с преобладанием нарушений в диапазоне a-ритма) свидетельствуют о микроструктурных изменениях на уровне коры больших полушарий и дисфункции структур лимбико-ретикулярного комплекса. Методом МР-томографии установлено наличие церебральной атрофии. При исследовании ПОЛ и АОС обнаружено уменьшение показателя спонтанного свечения, что указывает на усиление процессов радикалообразования, увеличение скорости образования продуктов ПОЛ; уменьшение латентного периода по сравнению с контролем, что свидетельствует об изменении соотношения про- и антиоксидантов в сторону первых и уменьшении уровня антиоксидантной системы. Значительное увеличение угла наклона указывает на снижение уровня антиоксидантов и неспособность АОС противостоять накоплению свободных радикалов. И как результат — возрастание показателей медленной вспышки, что отражает большую возможность системы генерировать свободные радикалы. Выявлено значительное увеличение количества ЦИК по сравнению с контролем. Учитывая, что пациенты с заболеваниями, при которых возможно увеличение ЦИК, были исключены из исследования, возможно предположение о том, что высокий уровень ЦИК является отражением нейроиммунного процесса, однако без определения нейроспецифических белков в крови этот постулат остается на настоящий момент лишь предположением. Исследование выявило значительное увеличение уровня калликреина при истощении прекалликреина. Очевидно, активация ККС является одним из патогенетических звеньев прогрессирования заболевания у ЛПА.
Результаты реконструкции дозы подтверждают факт недостаточно объективной регистрации дозы и недостоверность физической дозиметрии во время работ в зоне ЧАЭС. Однако дозы радиации, восстановленные методом биологической дозиметрии, остаются «малыми», а вопрос соотношения значимости ионизирующего излучения и психогенных, стрессовых факторов — спорным. Одним из методов решения этой проблемы может быть изучение этиологических факторов и клинических особенностей в группах ЛПА с различной степенью прогредиентности заболевания.
Установлено, что заболевание ЛПА, начавшееся менее чем через 1 год после работ, имеет более высокие показатели прогредиентности (более раннее появление интеллектуально-мнестических нарушений, более быстрая и грубая инвалидизация). Результаты ЭПР-дозиметрии показали, что в этой группе уровень полученной дозы облучения оказался достоверно выше, чем в группе с менее прогредиентным заболеванием. Данные подчеркивают значимость фактора ионизирующего излучения в происхождении заболевания.
Клинический метод исследования позволил создать схему развития заболевания у ЛПА.
Среди факторов предиспозиции важны наследственная отягощенность; особенности беременности и родов у матери, раннего развития; перенесенные заболевания; особенности преморбида. Факторами, приведшими к развитию заболевания, явились ИИ и стрессовые факторы. На ранних этапах доминировала клиника вегетативной дисфункции и астеническая симптоматика. Отмечались признаки ПТСР; развитие соматических (психосоматических) заболеваний. В дальнейшем клиника все более приобретала черты, характерные для экзогенно-органических заболеваний, все более заметными становились интеллектуально-мнестические нарушения. Продолжающие свое действие стрессовые факторы, имея в целом значение патопластических, приводили к декомпенсациям основного заболевания. Заболевание развивалось по механизмам «самодвижения», среди компонентов патоаутокинеза выделялись иммунные нарушения (аутоиммунная агрессия), нарушения кровообращения, активация ККС, ПОЛ, истощение АОС. Прогредиентность заболевания коррелировала и, видимо, определялась степенью нарушений указанных систем. Сутью болезни являлось прогрессирующее органическое поражение головного мозга — церебральная атрофия.

Выводы
1. Психические расстройства, выявляемые у ЛПА, относятся к экзогенно-органическим и отличаются прогредиентностью.
2. Клинико-динамическая модель психических расстройств у ЛПА характеризуется этапностью, включающей инициальный этап (вегетативная дисфункция, психосоматические заболевания) и этап, в котором на первый план в клинической картине выходят признаки органического поражения головного мозга.
3. Срок начала заболевания от момента участия в работах в зоне аварии может служить прогностическим критерием — чем раньше заболевание дебютирует, тем более прогредиентно протекает.
4. Официально зарегистрированная доза облучения, определенная методами физической дозиметрии, является заниженной.
5. Тяжесть и степень прогредиентности психических расстройств у ЛПА коррелируют с уточненной методом биологической дозиметрии суммарной дозой ИИ.
6. Среди патофизиологических механизмов развития энцефалопатии у ЛПА значительный удельный вес принадлежит аутоиммунным процессам, нарушениям ПОЛ, активации ККС.
7. Обнаруженные патобиологические отклонения могут лечь в основу разработки комплексной патогенетической терапии психических расстройств у ЛПА.
Полученные результаты могут быть использованы в клинической психиатрии (диагностика, лечение, вторичная и третичная профилактика психических расстройств у ЛПА на ЧАЭС, их реабилитация и реадаптация), экспертной практике (установление причинно-следственной связи психического расстройства с радиационным воздействием, трудовая медико-социальная экспертиза), радиологии (изучение механизмов радиационного поражения головного мозга, внедрение результатов биологической дозиметрии).

Литература:
1. Александровский Ю.А. Психоневрологические расстройства при аварии на Чернобыльской АЭС // Мед. аспекты аварии на ЧАЭС. Киев. Здоров`я. 1988. С. 171-176.
2. Александровский Ю.А., Румянцева Г.М., Щукин Б.П. Состояние психической дезадаптации в экстремальных условиях по материалам аварии на ЧАЭС // Журн. невропатологии и психиатрии. 1989. №5. С. 111-117.
3. Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология. Ростов-на-Дону. Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 1998. 416с.
4. Владимиров Ю.А., Оленев В.И., Суслова Т.Б. Информация анализа кривых ХЛ при перекисном окислении липидов. // Свехслабое свечение плазмы крови в клинической диагностике. Тр. Московского мед. инст. 1974. №9. С. 6-33.
5. Гуськова А.К., Байсоголов Б.Д. Лучевая болезнь человека. М. : Атомиздат. 1971. 267 с.
6. Гуськова А.К., Шакирова И.Н. Реакция нервной системы на повреждающее ионизирующее облучение : Обзор // Журн. невропатологии и психиатрии. 1989. №2. С.138-142.
7. Иванников А.И., Скворцов В.Г., Хамидова Л.Г. Использование ЭПР-дозиметрии по эмали зубов для лиц, подвергшихся облучению в результате аварии на ЧАЭС. // Сб. матер. междунар. семинара «Проблемы смягчения последствий Чернобыльской катастрофы». 1993. Ч.1., С. 128-131.
8. Королев В.И. Радиационно-гигиенические аспекты аварии на Чернобыльской АЭС.//Здрав. Беларуси. 1992. Вып.6. С.4-7.
9. Котенёв И.О. Психологическая диагностика постстрессовых состояний у сотрудников органов внутренних дел. Методическое пособие для практических психологов. МЦ при ГУК МВД России. М., 1997. — 40с.
10. Краснов В.Н., Петренко Б.Е., Войцех В.Ф. Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Сообщение 2 : Клинико-патогенетические и патопластические взаимосвязи // Социальная и клиническая психиатрия. 1993. №4. С. 6-20.
11. Морозов А.М., Крыжановская Л.А. Клиника, динамика и лечение пограничных психических расстройств у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС. Киев. «Чернобыльинтеринформ». 1998. 330с.
12. Нягу А.И. Психоневролгические и психологические аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС. // Вестн. АМН СССР. 1991. №11. С. 31-32.
13. Пасхина Т.С., Кринская А.Б. Упрощенный метод определения калликреиногена и калликреина в сыворотке (плазме) крови человека в норме и при некоторых патологических состояниях. // Вопросы медицинской химии. 1974. №6. С. 660-663.
14. Романенко А.Е., Нягу А.И., Калинаускас И.Н., и др. Психологические аспекты аварии на ЧАЭС. // Проблемы радиационной медицины : Респ. межвед. сб. Вып. 3. Киев. Здоров`я. 1991. С. 3-7.
15. Румянцева Г.М., Лебедева М.О. Посттравматическое стрессовое расстройство // Акт. и прогнозируемые нарушения психического здоровья после ядерной катастрофы в Чернобыле : Тез. докл. междунар. конф. Киев. 1995. С. 118.
16. Торубаров Ф.С., Чинкина О.В. Психологические последствия аварии на Чернобыльской АЭС : Обзор // Клин. медицина. 1991. №11. С.24-28.
17. Хомазюк И.Н. Состояние здоровья лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС //Вестн. АМН СССР. 1991. №11. С.31-32.
18 Цыб А.Ф., Ильин Л.А., Иванов В.К. Радиационные риски Чернобыля : оценка показателей смертности, заболеваемости и инвалидности по данным Национального радиационноэпидемиологического регистра //Радиоэкологические, медицинские и социально-экономические последствия аварии на Чернобыльской АЭС. Реабилитация территорий и населения. Матер. научно-практ. конф. М. , НМЦ «Голицино», 1995. С 37-52.
19. Чуприков А.П., Крыжановская Л.А. Спорные вопросы диагностики и экспертизы психических нарушений у пострадавших после аварии на Чернобыльской АЭС. Киев. 1993. С.278-282.
20. Ярмоненко С.П., Коноплянников А.Г., Вайнсон А.А. Клиническая радиобиология. М., «Медицина». 1992. 320 с.
21. Haskova V., Kaslik I., Matejcova M. Novy zpusob stanoveni cizkulijcich imunokomplexu v lidskych serech // Cas. lek. ces., 1977. №14. Р. 436-437.
22. Messerschmidt O. Medical aspects of radiation accidents // Radiation Exposure and Occupational Risks. Berlin — Heidelberg — New-York : Springer-Verlag, 1989. P. 75-95.

Read more

Этические проблемы психиатрии…

Этические проблемы психиатрии, наркологии, психотерапии и сексопатологии

А. Я. Перехов

Этические положения в психиатрии, впервые принятые еще в 1977 году ВПА (Гавайская декларация) являются общепризнанными и наиболее усто­явшимися. Базовые установки постоянно, практически на каждом всемир­ном съезде психиатров, дополняются и почти без изменений входят в наци­ональные кодексы профессиональной этики. В России такой кодекс принят пленумом правления РОП в 1994 году, его полностью поддержала и вторая национальная профессиональная ассоциация — НПА. Последние этические проблемы, введенные в кодекс следующие: отношения психиатров к эфтаназии, пыткам, смертной казни, селекции пола, трансплантации органов, гене­тическому консультированию, дискриминации на этнической и культуральной почве, средствам массовой информации, психофармакоиндустрии.

Этика в наркологии в мировой практике специально не разрабатывает­ся, так как в большинстве стран наркология является разделом психиат­рии, а не отдельной специальностью как в России. Отсюда не следует, что в российской наркологии нет специфических этических проблем. Наиболее ярко и полемично о них пишет В. Д. Менделевич (2006): проблема реализации принципа «информированного согласия»; декларирование принципа только полного прекращения приема ПАВ и забвение «наркологического патронажа»; использование только «одномоментного отказа» и требование воздерживаться от ПАВ перед началом планового лечения; «оплаченная ано­нимность» при терапии химических зависимостей; использование научно необоснованных методик (стереохирургических операций, «поркотерапии») а также методик, основанных на формировании у пациента мифологичес­кого мышления и иррационального страха; проблема заместительной под­держивающей терапии. Последняя проблема является не только этической, но и правовой, так как заместительная (методоновая) терапия не разрешена действующим законодательством. Этические проблемы возникают в связи с попытками некоторых патерналистски настроенных уважаемых отечествен­ных наркологов (Гофман А. Г., 2006) вновь ввести практику насильственного лечения от запоев, приравняв запойные состояния к психозам, а также прак­тику принудительного лечения, возродив ЛТП.

Этические проблемы психотерапии остаются неразрешимыми в настоя­щее время, принять кодекс этики психотерапии не удается ни на одном съез­де ВПА. Все еще остается без ответа вопрос, является ли психотерапия вообще наукой (то, что практикой — ни у кого не вызывает сомнений), поскольку она оперирует интерпретацией, а не научным объяснением. В психотерапии до сих пор нет ни одного (!) доказательного статистического исследования, нет плацебо- и двойных контролируемых исследований, противники призна­ния психотерапии как науки утверждают, что это только объем знаний, что психотерапия — это механистическая, а не гуманистическая дисциплина, ко­торая стремится к познанию интимного, а не общедоступного. Огромные эти­ческие проблемы встают в связи с методологией: учитывая ошеломляющее разнообразие способов лечения, как можно этически совместить цели, фор­мы лечения с эффективностью? Ведь ни один из предлагаемых способов не рассматривался этическими профессиональными комитетами, как это принято в общей медицине и психиатрии. Специфическими дополнительны­ми проблемами в психотерапии являются конфиденциальность и, особенно, сексуальные контакты между психотерапевтом и пациентом.

В основе этико-правовых постулатов сексопатологии находятся законы и этические положения в области психиатрии, но специфика сексопатоло­гии требует разработки и собственных этических положений. Специалист, работающий в области оказания помощи при психических и сексуальных расстройствах, должен решать триединую этическую задачу: защищать па­циента от эксплуатации, некомпетентности, от давления со стороны; уважать права пациента, его право на принятие самостоятельных решений, право на получение информации, важной для его благополучия; поощрять своим собственным поведением поддержание желательного общественного кли­мата. Нерешенными этическими проблемами в настоящее время являются: 1. Допустимость каких-либо сексуальных отношений между практикую­щими сексологами и сексопатологами с их пациентами, причем не только во время терапии, но и после ее окончания (профессиональное табу). Суть основного аргумента, наиболее часто высказываемого в защиту професси­онального табу, что особый характер отношений, столь необходимый для эффективного оказания помощи несовместим с интимными отношениями с их эмоциональной окраской и преследованием (осознанным или неосознан­ным) собственных интересов со стороны специалиста. Тем не менее, 5-10% врачей-мужчин и 1-2% врачей-женщин вступают в сексуальные отношения с пациентами. Но, якобы терапевтические (сексотерапевтические или психо­терапевтические) отношения в 100% случаев между мужчинами-врачами и молодыми, сексапильными пациентками, нет данных, чтобы такая помощь оказывалась старым и непривлекательным женщинам, которые как раз бы и выиграли от такой «терапии». 2. Этичность специфической психотера­певтической практики в виде секс-терапии с использованием суррогатных партнеров или института проституции. Хотя такая практика существовала еще в Древней Греции, научно обосновавшие этот способ терапии в XX веке Мастерс и Джонсон, достаточно быстро отказались от помощи суррогатных партнеров (особенно после судебного преследования У. Мастерса). 3. Проблемы физического контакта и осмотра при диагностике, а иногда и при лечении больных с сексуальными проблемами. В данном случае проблемой является совпадение или несовпадение пола специалиста и пациента, при­чем совпадение пола при наличии гомосексуальной ориентации у одного из двух участников диагностического процесса еще более осложняет ситуацию. 4. Этико-правовые вопросы оказания специфической помощи больным с парафилиями с противоправным поведением, когда они обращаются к спе­циалистам за помощью и рассказывают о своих деяниях, подпадающих под действие уголовного законодательства. Безусловно, здесь возникает еще и правовое противоречие: имеет ли право психиатр-сексопатолог не доносить на своего пациента, можно ли приравнять его профессиональную деятель­ность к действиям священнослужителя во время исповеди или к праву близ­ких родственников не давать показания. 5. Этическая возможность лечения таких больных по постановлению суда помимо их желания, препаратами или методами, снижающими сексуальность (например, химическая кастрация антиандрогенами). 6. Этические проблемы при оказании помощи людям с инверсией половой ориентации — гомосексуализме и транссексуализме. На­пример, что делать при несформировавшимся до конца эго-синтоническом гомосексуализме — настойчиво предлагать переходить к гетеросексуаль­ным отношениям или проводить психолого-психо-терапевтическую работу, направленную на улучшение адаптации в социуме и семье? 7. Этические проблемы, связанные с фактом заражения СПИДом и сохранением врачеб­ной тайны перед сексуальным партнером. 8. Сложность этических вопросов при рекомендациях в лечении использовать порнографию, рекомендовать или не рекомендовать мастурбаторную практику лицам, по возрастным (под­ростки) или социальным аспектам (одинокие люди, болеющие психическим или соматическим заболеванием), не имеющим возможность вести партнер­скую половую жизнь. 9. Этико-правовая неразработанность вопросов сек­суального просвещения. 10. Проблемы преодоления в сексолого-сексопатологической практике проявлений сексизма или крайностей эмансипации. 11. Этические аспекты т.н. «ненасильственного» инцеста, который встреча­ется в сотни раз чаще, чем регистрируется, и этические проблемы псевдо-инцестных взаимоотношений в психоаналитической психотерапевтической практике, когда весьма часто неподготовленному пациенту сообщается, что причиной сексуальной дисфункции являются самые близкие люди. 12. Этичность использования в терапевтической практике не только принципов «со­трудничества» и «партнерства», но и «патернализма». Пациент нередко по­падает в психологическую зависимость от специалиста, так как тот является представителем самой нравственной профессии, поэтому он представляется благородным, знающим абсолютную истину, хотя бы в вопросах сексуальной жизни. Но личностные установки и ценности специалистов оказываются не всегда ожидаемыми—например, одни будут совершенно не принимать го­мосексуализм, а другие даже могут оказаться его апологетами. 13. Этичес­кие аспекты оказания помощи профессионалами, не имеющими психиатри­ческой и психотерапевтической подготовки (с одной стороны, психологами, с другой — хирургами, эндокринологами, гинекологами). 14. Отсутствие в современной сексологии и сексопатологии четких критериев «сексуальной нормы — сексуальной патологии», «сексуального здоровья — сексуальной болезни», путаница в понятиях «нормы» и «норматива».

Источник: Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии. Материалы научно-практической конференции ЮФО 19-20 октября 2006 года.

Read more

Клинический метод и душевные заболевания

А. Я. Перехов

Диагностика в психиатрии – одна из специфических форм познания феномена болезни. Диагностика должна быть построена методологически правильно, иметь внутреннюю логику, динамику и соответствовать определенным принципам. Ведущим методом диагностики безусловно является клинический, традиционно под ним понимается беседа, наблюдение, объективный и субъективный анамнез, изучение творчества. В последнее время к клиническому методу присоединяют клинические оценочные шкалы (не путать с экспериментально- психологическим исследованием). На первом этапе диагностики используется клинико-феноменологический метод, с помощью которого выявляются, выделяются и подробно описываются разнообразные признаки, в том числе и признаки психического расстройства. Этот метод используют совершенно одинаково как клиницисты-психиатры, так и клинические психологи, фактически решая вопрос о наличии психо­логических особенностей или психопатологических симптомов. На втором этапе диагностики используется клинико-психопатологический метод. Его задачи и возможности – типировать выявленные признаки терминологичес­ки, обозначить их как симптомы, затем систематизировать, объединить сим­птомы в синдромы. На третьем этапе используется клинико-нозологический метод с целью построения клинико-динамической модели болезни с формированием представлений о синдромокинезе, синдромотаксисе и собственно нозологиии болезни (Бухановский А. О., 1998).

Объектом клинической психиатрии является человек, как существо телесное, как психическая индивидуальность и как член общества. Тело – это физическое существо человека, все органы организма, в том числе и мозг, и их взаимодействие. Душа, душевные процессы и состояния – это психичес­кие функции, то есть восприятие, мышление, эмоции, воля, память и др. Раз­личные сочетания этих функций создают различные варианты психического облика, характеры. Дух, духовные ценности – это моральные, нравственные устои человека, его ценностные ориентации, познавательные, мировоззренноские, морально-этические, эстетические и другие особенности, это собственно личность человека. Эта трихотомическая схема не оригинальна, также трихотомически существуют категории темперамент—характер—личность, ид—эго—суперэго и даже геосфера—биосфера—ноосфера. Тем не ме­нее, такая схема позволяет четко определить пределы компетенции клини­ческой психиатрии, которые в последнее время размываются. Еще 150 лет назад компетенцией врача-психиатра были только тяжелые психические расстройства – психозы и слабоумие, хотя психиатры уже пытались решать вопросы соотношения психических расстройств и гениальности, душевных болезней и преступности (Ч. Ломброзо), психических болезней и сексуаль­ных отклонений или аморального поведения (Р. Крафт-Эбинг). Ситуация изменилась после появления практического психоанализа 3. Фрейда с из­менением вектора направленности психиатрической мысли от душа—тело к душе—дух. В этом свете многозначительным представляется название одной из работ Фрейда – «Психопатология обыденной жизни». Развитие пограничной психиатрии, психосоматики, психотерапии не только как мето­да лечения, но и как фактически новой дисциплины на стыке психиатрии и психологии привело к неоправданному расширению границ компетентнос­ти психиатрии. Не только некоторые психиатры, но и большое количество обывателей (и это на фоне продолжающейся мощной стигматизации самой психиатрии) предполагает, что именно психиатрия «знает» как воспитывать детей, как предупреждать преступность, как жить, чтобы достичь личного счастья и общественного согласия. Дело доходит до того, что при опросах населения (1994) большинство людей предпочли бы, чтобы будущий прези­дент России был бы по образованию психиатром, а не юристом, экономис­том и т.д.! Субстрат психической патологии – это душа. Клиническая пси­хиатрия рассматривает закономерности нарушений психических функций и нарушения целостного душевного облика. При эндогенных заболеваниях эти нарушения первичны, именно поэтому эндогенные расстройства можно было бы назвать «истинно душевными». Экзогенные психические расстройс­тва возникают только тогда, когда органическое (экзогенное или соматоген­ное) поражение мозга вызывает вторичные душевные, если же их нет, то эти заболевания – компетенция только интернистов (неврологов). Психогенные заболевания также возникают только после того, как социально негативное явление, любое тягостное переживание не просто дезадаптируют человека, а вызовут образование психопатологических не только симптомов, но и син­дромов. Игнорированное рассмотрение духовного не входит в компетенцию клинической психиатрии, этим должны заниматься религиозные деятели, философы, социологи и, конечно же, психологи, иначе психические болезни превратятся в социопатии в широком смысле этого понятия. Духовный мир личности должен становиться предметом психиатрического анализа, толь­ко если в нем обнаруживается психопатологическое качество. (Воскресенс­кий Б. А., 1996). Эта проблема крайне актуальна сегодня в связи с экспансией неклинической психотерапии, которая и «терапией» на самом деле не явля­ется, а направлена на коррекцию психологических и социальных проблем. Происходит это потому, что термин «психологическая помощь» не столь впе­чатляющ, как «лечение», обычному человеку непривычно платить за советы, а вот лечение – уже другое дело. Второй проблемой смешения терапии и кор­рекции является использование одних и тех же методик и для лечения и для консультирования. Второй вариант повышенной экспансии психиатрии – в соматическую клинику, когда неправомерно расширяется группа психосо­матических заболеваний с тенденцией считать вообще все соматические расстройства следствием душевных заболеваний, либо утверждать, что при всех соматических заболеваниях обязательно есть психопатологические состояния, как реакции на болезнь, которые должны консультироваться и лечиться психиатрами. Неправомерная «гордыня» некоторых психиатров («психиатрия разбирается во всех биологических, социальных и психологических проблемах») приводит к компрометации клинической психиатрии, возникновению антипсихиатрического движения, к новой стигматизации, Установление психиатрического диагноза – это не наклеивания ярлыка за чудачества и непонятность поведения для окружающих. Диагностировать душевную болезнь – значит определить, по каким закономерностям нару­шаются психические процессы («болит душа») больного, как изменяется его личность. В этом смысле мышление психиатра правомерно определять как образное, когда сопоставляется психический облик человека на разных эта­пах жизни и заболевания. При сравнении с другими врачебными специаль­ностями можно отметить, что мышление невропатолога – пространственное, терапевта – патофизиологическое, хирурга – инженерно-конструкторское.

Предметом клинической психиатрии остается конкретный больной. Его переживаниям адекватен клинический анализ, методом познания остается клинико-психопатологический. Задачей клинической психиатрии остается все более тонкое и точное разграничение основных путей изменений психики при душевных заболеваниях, установление их плавности или дискретности, скач­кообразности перехода от нормы (здоровья) к патологии (болезни) на каждом из этих направлений. Биологическая и социальная психиатрия не могут су­ществовать сами по себе, без отрыва от клинической психиатрии, иначе они должны относиться либо к изолированно естественным или гуманитарным (социальным) наукам и использовать свои специфические методы.

Источник: Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии. Материалы научно-практической конференции ЮФО 19-20 октября 2006 года.

Read more

Инсулинокоматозная терапия…

Инсулинокоматозная терапия психических расстройств на современном этапе

А. Я. Перехов, А. И. Ковалев, И. В. Дубатова

В связи с широкой распространенностью психофармакологических средств к инсулинокоматозной терапии (ИКТ) в нашей стране стали прибе­гать значительно реже, в некоторых регионах страны ее практически не про­водят. В 2005 году ни в одном из центральных психиатрических журналов не было ни одной статьи, связанной с темой ИКТ, на последнем XIV съезде психиатров России только две работы (из Ростова-на-Дону и Читы) были посвящены актуальным вопросам ИКТ. В подавляющем большинстве зарубежных стран применение ИКТ прекратилось, о самом методе перестают упоминать в руководствах по лечению психически больных. Причин такого отношения к мощному, хорошо зарекомендовавшему в течение десятков лет методу лечения множество. Сам метод достаточно сложен и трудоемок, требует выделения особой палаты, наличия подготовленного персонала, необходимости постоянного наблюдения в период гипогликемии, особого режима питания. Дополнительные технические сложности возникают при плохом состоянии вен, необходимости катетеризировать в редких случаях некубитальные вены. Безусловно внешняя брутальность метода (фиксация пациента, иногда возбуждение, повышенное потоотделение, судорожные подергивания) не способствует популярности такого лечения. На современном этапе достаточно значимыми являются финансовые аспекты, связанные с расходами на инсулин, стоимость пребывания в стационаре, и т.д. Одной из объективных причин является отсроченность действия на психопатологическую симптоматику по сравнению с нейролептиками. Если редуцирующее влияние психотропных средств возникает через несколько дней, а иногда и часов, то действие ИКТ наблюдается только после появления первых ком, а достаточно часто — к концу терапевтического курса. Одним из аргументов противников ИКТ (интересно, что не только антипсихиатров, но и клиницистов) является утверждение о недостаточной изученности механизма лечебной эффективности ИКТ. Вместе с тем, многолетние исследования, проведенные на базе ЦНИЛ под руководством профессора Вилкова Г. А. и на кафедре психиатрии РГМУ, позволили обосновать патогенетические механизмы этого метода. Механизм лечебной эффективности ИКТ основан на представлении о шизофрении как о нейроиммунном процессе. (Семенов С.Ф.,1961; Вилков ГА. и совт., 1979) Основой терапевтической эффективности является эндогенная нейродесенсибилизация (Дубатова И. В.,1996), которая происходит за счет поступления в кровь в периоды гипогликемических ком нейроспецифических антигенов и их связывания с противомозговыми антителами. Этот процесс приводит к нормализации иммунных показателей, состояния калликреин-кининовой системы (ККС), снижению процессов свободнорадикального окисления и восстановлению антиоксидантной защиты. Развитие гипогликемической комы сопровождается повышением проницаемости ГЭБ, что способствует выходу в кровь мозговых антигенов. Если происходит быстрое связывание с мозговыми антигенами противомозговых антител, то в сыворотке крови обнаруживается резкое повышение уровня ЦИК на 1-5 комах. Постепенное истощение антител приводит к нормализации уровня ЦИК в среднем к 15-20 коме. Таким образом, динамика изменения уровня ЦИК в процессе ИКТ может определять ее индивидуальную продолжительность. Кроме основного механизма было выявлено, что клинический эффект ИКТ сопровождается нормализацией процессов перекисного окисления липидов, которым в пос­ледние годы придается ведущее значение в развитии нейроиммунопатологии. В случаях высокой терапевтической эффективности ИКТ происходит ингибирование процессов свободнорадикального окисления и увеличение емкости антиоксидантной системы. Восстановление функций антиоксидантной системы отражается на глубине формирования и стойкости ремиссии. С этих позиций, терапевтически неэффективные случаи связаны с невозможностью реализации механизма нейродесенсибилизации из-за сниженной реактив­ности гомеостатических систем, для восстановления которых необходимо использование антиоксидантов, иммунокорректоров, после чего становится возможным эффективное применение ИКТ. Таким образом, ИКТ можно отнести к патогенетическим методам лечения, а безоговорочное отрицание ее, отнесение к «методам вчерашнего дня» говорит скорее о нежелании учиты­вать глубинные биологические механизмы эндогенных расстройств. Конечно же, обилие психотропных препаратов дает широкие возможности лечения на синдромологическом уровне. Фармацевтические фирмы, лоббирущие мощ­ные современные антипсихотические препараты, фактически занимаются контрпропагандой инсулинотерапии, но и сейчас, те клиницисты, в арсенале которых до сих пор остается метод ИКТ, могут повторить слова Г. Я. Авруцкого, что терапевтический результат при проведении ИКТ возможен тогда, когда психофармакотерапия оказывается малоэффективной (Авруцкий Г. Я., Недува А.А., 1988). Более того, другой «вчерашний» метод биологической терапии — ЭСТ, имеющий сходный с ИКТ механизм терапевтической эффек­тивности (Вилков ГА. и соавт., 1995), успешно используется практически во всех странах мира, что также свидетельствует о конъюктурном характере ис­ключения ИКТ из регистра эффективных методов терапии.

Ни у кого не вызывает сомнений ведущая роль психофармакотерапии в лечении шизофрении. Ее роль в амбулаторном поддерживающем лече­нии абсолютна. Однако, несмотря на быстроту эффекта, а также простоту и сравнительную безопасность, в последние годы все чаще указывают и на недостатки лечения даже самыми современными антипсихотиками. Это и резистентность к лечению, недостаточная глубина и длительность ремиссий, затягивание приступов, тенденция к быстрой смене аффективных состояний и учащению континуальных форм, экстрапирамидные расстройства, мета­болические нарушения, удлинение интервала ОТ, гиперпролактенемия, сексуальные проблемы, что, несомненно, приводит к снижению качества жизни пациентов.

В свете вышеизложенного необходимо рассмотреть, как лечение ИКТ соотносится с основными принципами лечения эндогенных психических заболеваний (Бухановский А. О., 2002):

1. Раннее начало и экстренное проведение. Один из главных законов медицины требует немедленных мер по ликвидации или хотя бы приостановления прогрессирующего заболевания; чем дольше действует вредность, тем значительнее ее деструктивное действие, вовлечение новых звеньев патогенеза. Противопоставить темпам прогредиентности можно активное терапевтическое воздействие, при этом должно быть соблюдено прямо пропорциональное соотношение: чем острее и тяжелее состояние, тем более острым и массивным должно быть лечение. С этим принципом больше согласуется применение психотропных средств. Но ИКТ также может проводиться экстренно, благодаря модификации – форсированной ИКТ, предложенной Г. Я. Авруцким и его сотрудниками. Применение форсированного метода воз­можно при таких состояниях, когда психотропные лекарства не помогают или прямо противопоказаны – при фебрильной шизофрении (Перехов А. Я., Дубатова И. В., 1998), при злокачественном нейролептическом синдроме (Малин Д.И. 1999).

2. Интенсивность терапии. Девизом интенсивной терапии является до­стижение максимального эффекта в минимальные сроки. Это возможно только с помощью клинически обоснованной, неотступной, максимально мощной терапии, ставящей своей целью обязательное достижение непосредственного клинического эффекта. Чаще всего интенсивная терапия связана с задачей быстрого обрыва психоза и/или выхода из приступа, а также с задачей преодоления резистентности при затяжных и хронифицированных состояниях. Среди разнообразных способов интенсивной инцизивной («обрывающей») терапии главными являются все шоковые методы (ИКТ, ЭСТ, химиошоки при использовании зигзагообразных методов и одномоментного обрыва терапии).

3. Клиническая Обоснованность терапии. Суть такой терапии заключает­ся в точной психопатологической квалификации состояния, его синдромологической структуры с обязательной оценкой основных расстройств, определяющих состояние в данный момент, и второстепенных, как бы вторичных по отношению к ведущему синдрому. Не меньшее значение имеет оценка не только нозологической принадлежности заболевания, но и его стадии, этапа, общих закономерностей его развития и прогноза. Без точного определения, что это – рецидив, зкзацербация, псевдорецидив, ремиссия, приступ или фаза – невозможно проводить обоснованную терапию. Сам диагноз шизофрении вовсе не приводит к необходимости шаблонного назначения ИКТ. С нашей точки зрения ИКТ, как основной метод лечения, не показана мри малопрогредиентных и злокачественных формах течения, тем более не показана при шизотипическом расстройстве личности. Главные клинические показания – параноидная шизофрения, при приступах шубообразного типа течения, реже – рекуррентного, при манифестах и первых экзацербациях среднепрогредиентного течения. ИКТ как метод преодоления выраженной фармакорезистентности может быть применен при всех формах шизофре­нии и при аффективных расстройствах психотического уровня.

4. Динамичность лечения. Динамический принцип терапии подразумевает соблюдение следующих правил. Прежде всего, необходим повседневный обоснованный контроль психического и соматического состояния больного с анализом происходящих в ходе терапии изменений, как на клиническом, так и биологическом уровне (мониторинг уровня ЦИК, показателей ККС, процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты). Принимая установленные показания и начало лечения за исходный пункт, учитывая, прежде всего, клинические закономерности течения заболевания, проводится комплексный анализ происходящих изменений, позволяющий прогнозировать исход терапии, возможности сочетания ИКТ с психотропны­ми препаратами.

5. Комплексность терапии. Комплексность предполагает постоянное сочетание биологического лечения с психотерапией, социально-трудовой реадаптацией, всеми мерами соматоневрологического лечебного воздействия, изменением реактивности организма. В более узком смысле под принципом комплексной терапии понимается сочетанное воздействие нескольких классов психотропных препаратов или их сочетание с биологическими метода­ми терапии. Как было указано выше, ИКТ может входить в разные схемы терапии.

6. Индивидуализация терапии. Этот принцип терапии связан с классичес­ким положением медицины, что врач лечит не болезнь, а больного человека. Обязательными при таком принципе терапии являются тщательное знание наследственности, преморбидных характерологических, личностных и соматических особенностей больного, наличие аллергического фона, индивиду­альной чувствительности к лекарствам, т.н. «органического фона» и многих других показателей. Непереносимость нейролептиков выдвигает ИКТ (как и ЭСТ) в методы лечения первого порядка.

Таким образом, несмотря на несомненные достижения психофармакоте­рапии, ИКТ остается в ряду эффективных средств лечения психических расстройств, выступает как патогенетический метод, способствующий наиболее полной нормализации гомеостатических систем и формированию длитель ных качественных ремиссий.

Источник: Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии. Материалы научно-практической конференции ЮФО 19-20 октября 2006 года.

Read more

ЭЭГ пациентов с зависимостью к азартным играм

С. Н. Чиликина, В. А. Солдаткин, В. П. Омельченко

На настоящем этапе развития отечественной психиатрии насущной про­блемой следует признать проблему изучения расстройств зависимого лове дения. Именно психические и поведенческие нарушения, характеризующие­ся’ доминантой зависимости, составляют наименее разработанную в теорети­ческом плане и резистентную к терапии группу. Наиболее спорным и неоднозначным представляется понятие патологи­ческого влечения к чемубы то ни было. Теория психиатрии и клинической психологии, к сожалению, не представляет каких-либо научных критериев для их дифференциации.

Патологическое увлечение азартными играми является одним из рас­стройств зависимого поведения.

Проводили регистрацию фоновой электроэнцефалограммы (ЭЭГ) у 15 мужчин, увлекающихся азартными играми, при нахождении испытуемых в положении полулежа с закрытыми глазами. Возраст составляет от 17 до 49 лет. Проводили запись ЭЭГ по 16 отведениям с регистрацией электрооку-лограммы (ЭОГ) и электрокардиограммы (ЭКГ). Электроды располагались по международной схеме 10-20. Регистрировали фоювую ЭЭГ и с функ­циональными пробами (фото- и фоностимуляция). Исследования проводи­лись на базе электроэнцефалографа «Энцефалан-131-03» фирмы «Медиком МТД», г. Таганрог.

При анализе ЭЭГ выявили, что у 11 человек доминирующей является аль­фа (а) активность, при этом у четверых она организовгнная как в фоне, так и при фото- и фоностимуляции. У семерых испытуемых а-активность изме­няется от организованной, недостаточно организованной до умеренно дезор­ганизованной при применении функциональных проб. Частотный диапазон а-активности составляет от 8.5 до 12 Гц. На двух электроэнцефалограммах наблюдается полиморфная активность и на ее фоне преобладает а-актив­ность. Также зарегистрирована ЭЭГ с доминирующей дельта—активностью в затылочной области, что не характерно для здорового человека. Еще на одной записи зарегистрирована низкоамплитудная непокализованная ЭЭГ, что указывает на преобладание в мозге десинхронизированных влияний. Показано, что низкоамплитудная ЭЭГ коррелирует с повышенной поведен­ческой активностью, тенденцией к независимости, повышенной психической возбудимостью.

Можно заметить, что у большинства испытуемых появляется тета-актив-ность (с частотой 4-8 Гц) в основном после применения стимулов, на некото­рых ЭЭГ в затылочно-теменной области, на других в центрально-лобной.

Если рассматривать локализацию а-активности у людей с патологичес­кой страстью к азартным играм, то получили следующее:

  • в 4 наблюдениях это затылочно-теменная область мозга (Р4О2);
  • в 6 наблюдениях—теменная область (РЗР4);
  • в 2 наблюдениях—затылочная область (0102);
  • в 1 наблюдении—правая затылочная (02);
  • в 1 наблюдении—затылочно-теменно-центральная область (Р4С4РЗО2).

Данные результаты показывают, что биоэлектрическая активность моз­га и область локализации а-активности у таких людей различна, что требу­ет дальнейшего поиска ЭЭГ-коррелятов для рассматриваемого зависимого поведения.

Следует отметить, что те пациенты, которые продемонстрировали недо­статочную откликаемость на проведенное лечение, имели более грубый не­врологический дефект, и большую длительность заболевания.

В ходе эксперимента была отмечена хорошая переносимость препа­рата, жалоб на побочные явления не было ни у одного из обследуемых пациентов.

Таким образом, клинический анализ привел к выводу, что ТИОКТАЦИД 600 Т обладает достаточно высокой эффективностью в отношении алко­гольной и наркотической полинейропатии, существенно влияет как на сен­сорные, так и на моторные нарушения, параллельно с этим улучшая общее психосоматическое состояние пациентов.

Источник: Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии. Материалы научно-практической конференции ЮФО 19-20 октября 2006 года.

Read more

Клинико-динамическая модель…

Клинико-динамическая модель развития патологического гемблинга

В. А. Солдаткин, А. О. Бухановский

Лечебно-реабилитационный научный Центр «Феникс» (г. Ростов-на-Дону)

Нами выполнено клиническое обследование 62 пациентов, страдающих патологическим гемблингом (ПГ). Возраст пациентов был от 8 до 37 лет; средний возраст — 24,3 года. Выделены общие структурно-динамические признаки развития этого психического расстройства. Обнаружено, что для запуска патологического процесса необходимо наличие ряда предиспонирующих факторов. Предиспозиция включает морфофункциональный, личностный и сексуальный компонент. Под морфофункциональной (церебральной) составляющей мы понимаем резидуально-органическую (дизонтогенетическую) почву, обнаруживаемую, как клинически, так и специальными методами исследования (нейровизуализационными, электрофизиологическими). Личностная предиспозиция представлена особенностями личности, такими, как сочетание гипертимных и неустойчивых черт, доходящих до уровня акцентуации или превышающие ее. Уровень IQ у большинства пациентов выше среднего. К особенностям сексуальной составляющей предиспозиции следует отнести сильный вариант половой конституции. ПГ, как и большинство форм болезни зависимого поведения (БЗП), имеет половую предпочтительность – намного чаще им заболевают мужчины (по данным собственного исследования, соотношение мужчин к женщинам 6/1). В большинстве случаев болезнь начинается в молодом возрасте. Ведущее расстройство адресовано к произвольной деятельности. ПГ характеризуется прогредиентностью, имеет признаки непроцессуальной эндогенизации (аутохтонно происходит усложнение симптоматики с присоединением новых признаков и объединением их в специфические синдромы и симптомокомплексы). В развитии ПГ можно выделить две стадии. На доклинической стадии по механизмам импринтинга фиксируются наиболее яркие впечатления, в дальнейшем определяющие паттерн патологического поведения. На собственно клинической стадии картина ПГ достигает своей структурной завершенности, во многом соответствующей клинике психической зависимости. В формировании клинической картины ведущим является синдром зависимости. На более поздних этапах клинической стадии формируются личностные изменения, которые также подвержены определенным закономерностям, развиваясь по стереотипу развития: заострение личностных черт — деформация личности — оскудение личности с нарастанием психосоциальной дезадаптации.

Таким образом, клинико-динамическая модель развития ПГ обнаруживает сущностное сходство с моделями, описанными для отдельных БЗП (Бухановский А.О., Андреев А.С., Перехов А.Я., Ковалев А.И., Бухановская О.А., 2003), что подтверждает правомерность включения ПГ в группу болезней зависимого поведения на правах отдельной самостоятельной формы.

Read more