Skip to main content Skip to search

Archives for Научные статьи

Диагноз и диагностика в психиатрии

Многообразие клинических проявлений психических заболеваний порой создает значительные трудности при определении нозологической принадлежности той или иной психопатологической симптоматики…

Методология и исследования

В процессе психиатрической диагностики врач опирается на идентификацию симптомов (знаков) заболевания. Именно с определения отдельных признаков болезни начинается психиатрическая диагностика. При этом идентифицируется отношение данного симптома к тому или иному синдрому и к нозологической форме заболевания.

Итак, начнем с понятия симптомов. Симптомы (Определение признаков психического расстройства в нашем случае соответствует международному стандарту изучения основных психических заболеваний, принятому Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).), согласно известной концепции Джексона, подразделяются на негативные и позитивные. К первым относятся симптомы выпадения определенных функций психической деятельности (истощение психической деятельности, психопатизация личности, снижение энергетического потенциала, слабоумие). Позитивные, или продуктивные, симптомы представляют собой результат болезненного возбуждения функциональных систем (иллюзии, галлюцинации, бредовые и навязчивые идеи, маниакальные и депрессивные состояния и др.). Негативная симптоматика (минус-симптомы) по сравнению с продуктивной (плюс-симптомы) нозологически специфичнее. В то же время она инертна, инвариантна и относительно резистентна к терапии. Негативные и позитивные нарушения, несмотря на то что отличаются друг от друга, тесно взаимосвязаны. Четкая выраженность негативной симптоматики влечет за собой рудиментарность проявлений позитивной. Медленное, хроническое течение болезни сопровождается превалированием негативных симптомов, острое развитие психоза – выраженными продуктивными нарушениями. Особенно ясно проявляется продуктивная симптоматика при психозах, связанных с расстройством сознания (аментивное, делириозное, онейроидное и др.), а также при других состояниях, сопровождающихся психомоторным возбуждением (кататоническим, гебефренным и др.) и острой галлюцинаторно-бредовой симптоматикой.

Понятие «негативные» и «позитивные» расстройства, хотя и относятся к числу кардинальных в общей психопатологии, не всегда трактуются однозначно. В частности, негативные расстройства принято считать стойкими, необратимыми, а позитивные – временными, динамичными, преходящими выражениями дефекта психики. Однако клинические исследования последних лет показали, что при проведении интенсивного антипсихотического лечения возможна обратимость и компенсация негативных расстройств. Поэтому следует считать, что негативная симптоматика связана не столько с выпадением психических функций, сколько с временным прекращением функционирования отдельных систем.

Сходные между собой по внешним проявлениям психопатологические симптомы могут иметь разное диагностическое решение. Так, например, у больных белой горячкой имеют место зоопсии. Зверей, насекомых они, как правило, видят уменьшенными в размерах, несколько вытянутыми, черноелой окраски. Это указывает на принадлежность данных расстройств именно к алкогольному психозу. В то же время яркость, красочность галлюцинаторных явлений со сценами религиозного содержания или жестоких событий говорит о возможном наличии у больных эпилептической болезни. Аналогичное сравнение можно провести и в отношении слуховых галлюцинаций при алкогольном и сифилитическом галлюцинозах, галлюцинаторно-параноидной шизофрении; либо нарушениях мышления в виде разорванности его (при шизофрении) или бессвязности (при аментивном состоянии).

Однако отдельные симптомы не несут достаточной информации для постановки психиатрического диагноза. Только анализ целого ряда признаков болезни, сходных между собой по клинической картине, то есть выделение синдромов заболевания, позволяет определить клинические границы того или иного процесса. Синдромальный диагноз более точен, чем симптоматический. Синдром отражает деятельность целой функциональной системы и, как правило, тесно связан с другими синдромами.

Установление диагноза является завершающим этапом психиатрической диагностики, которая осуществляется на основании комплексного анализа психопатологической симптоматики, индивидуальных особенностей личности, данных объективного и субъективного анамнеза, динамики болезни и результатов параклинических исследований. Однако для точной диагностики психических заболеваний недостаточно только констатации патологических изменений. Для этого необходимо изучать этиологию и патогенез заболевания.

Многообразие клинических проявлений различных психических заболеваний нередко создает исключительные трудности при определении нозологической принадлежности той или иной психопатологической симптоматики. В этом случае врач использует важнейший метод диагностики психических болезней — метод клинического наблюдения. Врач должен видеть больного, слушать, исследовать его.

К сожалению, в психиатрии в отличие от других медицинских областей меньше возможностей для применения инструментальной техники, позволяющей непосредственно изучать пораженный патологическим процессом орган — мозг. Поэтому в психиатрии основным методом исследования является клинико-психопатологический метод. Он позволил обосновать нозолоческую специфичность шизофрении, пограничных нервно-психических расстройств, группу экзогенных и грубоорганических психозов, а также создать современную классификацию психических заболеваний.

Вместе с тем в настоящее время в психиатрии широко используются и биологические методы исследования. Они направлены в первую очередь на установление причин и патогенеза психических заболеваний. Правда, без клинической идентификации психопатологических состояний невозможно соотнести результаты биологических исследований с данными, касающимися прогноза и исхода психических заболеваний, а также терапии, профилактики и социальной реабилитации. Тем не менее данные современной нейрофизиологии, биохимии, генетики, психологии позволяют получать ценную информацию для правильной диагностики психических заболеваний.

При постановке клинического диагноза психического заболевания врач должен учитывать, что оно могло изменить личность больного, и при определении его причины субъективный анамнез может не соответствовать данным объективного исследования. Фактор, явившийся причиной болезни, в последующем может не оказывать никакого влияния на ее течение, и она будет развиваться по своим патогенетическим законам.

Следует сказать, что психиатру в своей повседневной практической работе постоянно приходится сталкиваться не только с различными патологическими явлениями психической деятельности, но и с отклонениями соматических функций больного, а также со сложными переплетениями его интерперсональных взаимоотношений.

Больные соматоневрологического профиля обычно сообщают врачу жалоб больше, чем психически больные. Последние часто вообще не предъявляют жалоб и не считают себя больными на протяжении длительного времени. У психически больного нередко отсутствует чувство дискомфорта, присущее соматически больному. Психическая болезнь длительное время может протекать бессимптомно или проявляться только одним-двумя признаками, что чревато поздней постановкой диагноза.

Психиатрическая диагностика направлена на определение не только нозологической принадлежности, стадии развития и типа течения заболевания, но и его прогноза в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности.

Однако следует помнить, что специфичность клинических проявлений различных психических заболеваний, в частности экзо- и эндогенных психозов, весьма относительна. Психопатологическая симптоматика может претерпевать самые разнообразные изменения в зависимости от преморбидных свойств личности, ее конституциональных особенностей, характера воздействия психотравмирующих ситуаций. Наиболее сложно выявить пограничные нервно-психические расстройства. Они могут развиваться не только как реакция на сложную ситуацию, но и эндогенно, могут быть врожденными и приобретенными. Здесь особенно остро встает самый сложный вопрос психиатрической диагностики — определение нормы и патологии. Признаки эндогенного течения патологического процесса могут нести также экзогенные заболевания — органические, реактивные, различные симптоматические психозы.

Вместе с тем относительность специфики психических нарушений не исключает возможность нозологической диагностики болезней. Изучение в совокупности всех признаков, выражающих единство этиологии и патогенеза, позволяет клиницисту определить нозологическую самостоятельность того или иного заболевания. При этом существенную роль играют как сведения о самом больном, так и объективные данные о его родственниках и социальном окружении. Большую сложность представляет решение вопросов, связанных м систематикой в психиатрии. Существующие как у нас в стране, так и за рубежом, классификации психических болезней в определенной степени условны, поскольку среди психиатров разных стран отсутствует единство мнений в идентификации отдельных психопатологических признаков и в понимании причин и механизмов развития многих психических расстройств.

В настоящее время адаптируется вариант Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (В США введена национальная классификация, которая легла в основу МКБ-10. Впервые систематика была принята Американской психиатрической ассоциацией в 1952 г. и с тех пор неоднократно дополнялась и перерабатывалась. С 1987 г. действует DSM-III-R, а в настоящее время разработан и используется уже 4-й ее пересмотр.). Классификация психических болезней в 10-м пересмотре претерпела значительные изменения по сравнению с предыдущими классификациями. Прежде всего сокращено количество болезней по традиционным в клинической психиатрии нозологическим принципам деления и отдано предпочтение синдромальным рубрикам. Сужены границы шизофрении, исключено деление болезней на психозы и неврозы, введены некоторые новые рубрики с использованием ранее не применявшейся оригинальной терминологии. Например, во всей классификации введен термин «расстройство» вместо терминов «болезнь, заболевание». По мнению авторов классификации, термин «расстройство» является более точным, так как под ним понимается более определенная группа симптомов, чем это бывает при применении понятия «болезнь».

Источник: «Новая психиатрия» №1, 2010

Read more

Патологический гемблинг и алкоголизм – коморбидные расстройства

В. А. Солдаткин

АННОТАЦИЯ

Обследовано 150 пациентов, страдающих патологическим гемблингом (ПГ). Установлено, что клиническая картина ПГ, определяемая синдромами психофизической зависимости, измененной реактивности и последствий, имеет сущностное сходство с клинической картиной алкоголизма; наследственность при ПГ отягощена в первую очередь алкоголизмом; в группе патологических игроков высока частота алкогольной зависимости; у пациентов, не страдающих алкогольной зависимостью, весьма часто отмечаются яркие особенности реагирования на прием спиртного; начало систематической игры часто связано с алкоголизацией (или ее полным прекращением); возобновление алкоголизации играет роль одного из частых факторов срыва ремиссии при ПГ. В целом ПГ при наличии сопутствующего алкоголизма имеет более выраженную клиническую картину, отличается большей прогредиентностью. Полученные данные свидетельствуют о коморбидности ПГ и алкогольной зависимости.

ВВЕДЕНИЕ

Патологическое влечение к азартным играм (патологический гемблинг, ПГ), как вариант нехимической зависимости, привлекает внимание в связи как с широкой распространенностью, имеющей по сути эпидемический характер [2, 3, 6], так и значительным количеством нерешенных вопросов, относящихся к трактовке его клинических проявлений, пониманию предиспозиции, патогенетических механизмов. Медицинские, социальные, юридические аспекты расстройства имеют существенный социальный резонанс [3, 4, 9].

Связь между различными аддикциями подчеркивали многие авторы [2, 3, 5-7]. На сродство (клиническое, этиологическое, патогенетическое) химической и нехимической зависимости указывали Постнов В.В., Дереча В.А. (2006) [7], Тукаев Р.Д., Антипова О.С. (2006) [10]. Об определенном единстве химической и нехимической аддикции писали и западные авторы. Так, Hoyle R.H. (2000) [13], Orford J. (2001) [14] отмечали, что между табакизмом, алкогольной зависимостью, употреблением героина, кокаина, конопли; пищевыми, половыми расстройствами, гемблингом больше сходств, чем различий. Многие авторы [13-15] подчеркивали тесную связь игровой и алкогольной зависимости. Zuckerman M., Kuhlman D.M. (2000) [16] не только объединили эти расстройства в одну группу, но и выявили общую для них биологическую «базу», которая, по мнению авторов, проявляется в особенностях дофаминового обена и активности моноаминоксидазы. Comings D.E. et al. (1999) [11] обнаружили общие генетические особенности (полиморфизм DRD4 гена) при патологическом гемблинге и химической зависимости, продемонстрировав биологическое сродство различных болезней зависимого поведения.

Между тем, в настоящее время нет единства в понимании связи ПГ и алкоголизма, не изучено их взаимовлияние. Этот вопрос представляется существенным как в теоретическом плане (изучение механизмов развития зависимости), так и в сугубо практическом (создание индивидуальных программ помощи зависимым пациентам).

В связи с этим ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ стало изучение связи ПГ и алкоголизма.

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

Критерием включения в исследование был установленный по МКБ-10 (с уточнением по исследовательским критериям ИДК-10) диагноз «патологическое влечение к азартным играм» (F63.0), критерием исключения – наличие иного психического расстройства, кроме болезни зависимого поведения (химической или нехимической зависимости). В исследование включено 150 пациентов. Из них 107 (71,3%) оказались зависимыми от игры в автоматы, 23 (15,3%) – от азартной игры в казино, у 20 пациентов (13,3%) выявлены признаки зависимости от нескольких азартных игр (автоматы, казино, карточные турниры, тотализатор). Преобладали пациенты с игровым стажем 3-5 лет (75; 50,0%). Все пациенты миновали первую фазу игрового цикла (фазу выигрышей), описанную R.L. Custer (1984) [12].

В группе больных ПГ, помимо основного диагноза, у 37 пациентов (24,7%) установлен диагноз «алкоголизм» (9; 6,0% — первая стадия, 28; 18,7% — вторая). У 31 (20,7%) пациента установлен диагноз «пагубное (с вредными последствиями) употребление алкоголя», F10.1. Т.О., у 68 (45,3%) пациентов, страдающих ПГ, потребление алкоголя выходило за границы нормы. Следует отметить, что из этих 68 пациентов 20 (13,3%) в силу разных причин прекратили употребление алкоголя до начала ПГ, 17 (11,3%) сохранили употребление алкоголя при присоединении нехимической зависимости, а у 31 (20,7%) проблемное употребление алкоголя сформировалось уже после начала ПГ.

Возраст пациентов был в диапазоне от 8 до 42 лет (средний возраст — 24,3±4,5 года). Распределение по полу показало, что на 135 мужчин (90,0%) пришлось 15 женщин (10,0%), т.о., соотношение мужчин к женщинам оказалось 9:1. По уровню образования пациенты распределились следующим образом: неоконченное среднее — 10 пациентов (6,7%), среднее – 28 (18,7%), среднее специальное – 36 (24,0%), неоконченное высшее – 25 (16,7%), высшее – 45 (30,0%), ученая степень – 6 (4,0%).

В браке (официальном и гражданском) состояли 46 (30,7%) больных, при этом свои отношения с супругой (супругом) оценивали как «крепкие, надежные» 30 человек (20,0%), а в 16 случаях (10,7%) брак был на грани распада. Одинокими оказались большинство включенных в исследование пациентов – 104 человека (69,3%). Из них никогда не состояли в браке 54 человека (36,0%), были разведены 50 пациентов (33,3%). В большинстве случаев (42 человека, 28,0%) причиной развода являлась азартная игра пациента, приводящая к развитию тяжелых финансовых, социальных и семейных проблем.

Не учились и не работали, находясь на иждивении близких, 27 из обследованных пациентов (18,0%). Учились 39 пациентов (26,0%). Работало 90 человек (60,0%). Из них владел собственным мелким и средним бизнесом 28 (18,7%) пациент (следует отметить, что 19 (67,9%) из них потеряли крупный бизнес вследствие существенных финансовых расходов в связи с игровой зависимостью); работали по найму в сфере частного бизнеса 15 человек (10,0%); трудился на государственной службе 41 (27,3%) человек. 6 пациентов (4,0%) служили офицерами РА. Двое (1,3%) пациентов трудился в игровом заведении охранником, еще 9 (6,0%) там работали ранее.

За помощью обратились впервые 118 пациентов (78,7%), остальные ранее уже получали помощь (нетрадиционную – экстрасенсы, гадалки, целители и т.д. – 34 пациента (22,7%), психолога – 11 (7,3%), психотерапевта – 8 (5,3%), психиатра – 8 (5,3%)).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ : клинический, математический.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Стержневым, важнейшим компонентом феномена болезни являлось наличие патологического влечения к азартной игре. В одних случаях оно в большей степени проявлялось на обсессивном уровне, и сопровождалось борьбой мотивов, попытками удержаться от игровой деятельности, частичной критикой, в других — на компульсивном, что проявлялось в не¬преодолимом стремлении к игре. Однако чаще встречался ундулирующий вариант, сутью которого было чередование этих двух уровней патологического влечения в различные периоды времени.

Анализ этих периодов позволил разделить феномен болезни на 2 составляющие, существенно различающиеся по качественным и количественным характеристикам : игровой эпизод и внеигровой период.

Нами подвергались тщательному анализу 3 последних игровых эпизода у каждого пациента основной группы, т.о., проанализировано 450 эпизодов. Выявлено, что эпизод мог состоять из одного эксцесса (период от начала азартной игры до ее завершения в одном игорном заведении), или нескольких, разделенных во времени, но на протяжении одних суток. Как правило, время между эксцессами было посвящено процессу «добывания денег» для продолжения игры; пациенты обращались к родственникам и знакомым и под разными предлогами брали деньги в долг, или же совершали кражу (дома или на работе), закладывали в ломбарде свои вещи, получали кредит в банке.

Продолжительность игрового эпизода могла составить несколько суток, и тогда по своим характеристикам (охваченность игровой деятельностью, выраженное, непреодолимое влечение к игре) он приближался к алкогольному запою, что позволяло его обозначить как «игровой запой» (сами пациенты его чаще называли «шпиль»).

Важнейшей клинической характеристикой игрового эпизода являлось наличие компульсивного влечения, которое проявлялось в трудно- или непреодолимом стремлении к азартной игре. Степень выраженности этого влечения достигала витального уровня, сравнимого с чувствами голода и жажды; в ряде случаев компульсивное влечение конкурировало с физиологическими витальными влечениями, подавляя их. На высоте реализации патологического влечения блокировалась потребность в пище, сне, половых контактах и пр. Компульсивное влечение полностью поглощало (суживало) сознание пациента, не оставляя места для иных переживаний и представлений. Оно определяло не только настроение, но и поведение больного, подавляя контроль и конкурентные мотивы поведения, при этом борьба мотивов исчезала. Мы выделяли у пациентов следующие виды компульсивного влечения к игре: 1. внеэпизодная компульсия, предшествовавшая эпизоду аномального поведения; 2. внутриэпизодная компульсия возникала с начала реализации патологической потребности и проявлялась в неодолимом стремлении продолжать или повторять действия в начавшемся эпизоде со всевозрастающей степенью отклоняющегося поведения, что напоминает симптом «потеря количественного контроля» в наркологии).

Актуализация влечения происходила у пациентов по следующим поводам:

а) ситуационно и/или психогенно (312 эпизодов, 69,3%) — употребление алкоголя (113; 25,1%), ситуация одиночества, сексуальная абстиненция, конфликты в значимой сфере и т.п.,

б) метеотропно (66, 14,7%) — в связи с метеорологическими факторами.

в) аутохтонно (72, 16,0%) — без видимого, заметного и понятного повода.

Патологическое влечение было неразрывно связано с еще одним проявлением феномена болезни: состоянием комфорта при реализации влечения и дискомфорта при невозможности этого действия. Единение обсессивного влечения и психического комфорта\дискомфорта составляло синдром психической зависимости от азартной игры, компульсии и физического комфорта\дискомфорта – синдром физической зависимости. Явление выраженного физического дискомфорта с активизацией компульсивного влечения, дисфорическими, гипотимными проявлениями и вегетативной дисфункцией (абстиненция) ярко проявлялось при невозможности реализации патологического влечения к азартной игре. По мере развития расстройства отмечалось постепенное угасание первичного психотропного эффекта игры, была заметной постепенная его трансформация. С течением времени первичный психотропный эффект замещается релаксирующим, гомеостабилизирующим, тонизирующим и прочими компонентами. Изменялась частота, мотивация и поводы реализации влечения, при этом поведение явно «уходило» от изначальных социально-психологических условий и диктовалось законами болезни), происходил переход от групповой игры к одиночному выполнению патологической потребности. Если на ранних этапах отклоняющееся поведение было представлено отдельными эксцессами, то с течением времени они учащались и могли приобрести характер периодических, циклических, систематических, постоянных или смешанных эпизодов. Эта часть феномена была типирована нами в основной группе как симптом «изменение форм исполнения» по аналогии с описанным в наркологии симптомом «изменение форм потребления психоактивных веществ». Производным угасания первичного психотропного эффекта было возрастание толерантности к азартной игре. Компульсивное влечение являлось базой для появления двух симптомов – исчезновения количественного контроля и исчезновения «защитных знаков». В целом, симптомы изменения психотропного эффекта при реализации патологического влечения, рост толерантности, симптомы изменения форм осуществления патологического влечения и исчезновения защитных знаков имели патогенетическую общность и могли быть объединены в синдром измененной реактивности. Выявлен синдром последствий длительной реализации патологического влечения. Он состоял в нарастающих личностных изменениях, которые развивались по следующему стереотипу : заострение личностных черт — деформация лич¬ности – оскудение личности с нарастанием психосоциаль¬ной дезадаптации. Таким образом, синдромальная характеристика ПГ имела сущностное сходство с т.н. «большим наркоманическим синдромом», описанным Пятницкой И.Н. (1994) [8].

При изучении предиспозиции установлено, что у абсолютного большинства обследованных больных — 137 пациентов (91,3%) — наследственность оказалась отягощенной химической зависимостью, при этом у 100 (66,7%) химической зависимостью страдали родственники первой степени родства. Так, у 117 пациентов (78,0%) наследственность была отягощена алкоголизмом (у 93; 62,0% алкогольной зависимостью страдали родственники первой степени родства). У 20 больных (13,3%) выявлена наследственная отягощенность наркоманией (у 5 пациентов (3,3%) наркоманией страдали родственники первой степени родства).

Изучение развития самого заболевания позволило выявить определенные закономерности. Представляется важным, что первое знакомство с азартной игрой происходило, чаще всего, на фоне заметного изменения жизненного уклада у большинства пациентов. Так, 28 человек (18,7%) незадолго до начала игры «приобрели свободу от родителей», переехав для учебы и работы в другой город; 21 пациент (14,0%) находился в состоянии острого, тяжелого, крайне значимого интра- или интерперсонального конфликта (измена супруга, предательство близкого человека, внезапное увольнение); 20 (13,3%) перестали злоупотреблять психоактивными веществами в силу тех или иных причин, и их состояние определялось «скукой, серостью жизни»; 15 (10,0%) стали больше зарабатывать, «появились свободные деньги», у 13 (8,7%) пациентов была «скучная, монотонная» работа или учеба; у 11 (7,3%) существовала затяжная конфликтная ситуация в семье; 9 (6,0%) прекратили спортивную, в прошлом успешную, карьеру; 6 (4,0%) испытывали существенный для них дискомфорт из-за беременности жены или появления в семье ребенка; 5 (3,3%) находились в непривычных финансовых затруднениях (долги). Эти ситуации, несомненно облегчавшие возникновение ПГ, понимаются нами как условие (а не причина) развития расстройства.

Изучение синдромокинеза и синдромотаксиса позволило четко выделить два этапа развития ПГ : инициальный и этап развернутой клинической картины.

После знакомства с игровой деятельностью у обследованных пациентов начинался инициальный этап болезни, проявлявшийся постепенным учащением эпизодов игры, некоторым ростом ставок (свидетельствовавшем о некотором росте толерантности). Происходящее, впрочем, не приводило к заметным финансовым или социальным проблемам. Игра доставляла удовольствие, воспринималась как «отдых», «развлечение». У пациентов не утрачивался количественный и ситуационный контроль. Продолжительность инициального этапа в обследованной группе – 1,2±0,4 года.

Постепенное формирование синдрома психофизической зависимости означало переход от инициального этапа к этапу развернутой клинической картины расстройства. У некоторых больных (29, 19,3%) можно было выделить первую стадию болезни, характеризующуюся преобладанием синдрома психической зависимости (наиболее яркими симптомами были обсессивное влечение к игре с борьбой мотивов, психический комфорт в состоянии игры и заметный дискомфорт вне ее). У большинства же больных первую и вторую стадии разделить затруднительно, у них быстро формировалась психофизическая зависимость с мощным компульсивным влечением.

Клинический метод позволил прийти к выводу о том, что патологический гемблинг имеет прогрессирующее течение. Подтверждают этот вывод выявленные закономерности: ведущая роль психологических факторов в возникновении болезни с постепенным снижением их значимости по мере развития расстройства; наличие этапов и стадий болезни; возрастание выраженности не только психопатологических продуктивных (постепенное формирование патологического влечения с переходом от обсессивного к компульсивному, состояния психофизического комфорта\дискомфорта, изменение первичного психотропного эффекта, рост толерантности, изменение способов осуществления патологического влечения, исчезновение защитных знаков), но и личностных (негативных) расстройств.

Следует отметить, что употребление алкоголя во многих случаях играло существенную роль как в совершении отдельного игрового эксцесса, так и в длиннике болезни в целом. Практически все обследованные пациенты (138, 92,0%) отмечали, что алкоголь резко усиливал влечение к игре, снижал и так нарушенную возможность количественного контроля (именно поэтому 79 пациентов (52,7%) играли исключительно трезвыми).

Значимость употребления алкоголя в длиннике заболевания подчеркивается следующими фактами : у 20 пациентов (13,3%) ПГ начал свое развитие после прекращения алкоголизации; у 31 пациента (20,7%) алкоголизация присоединилась уже во время существования ПГ. Для 6 (4,0%) пациентов оказался характерным перемежающийся тип сочетания ПГ и алкоголизма : при развитии ремиссии одного заболевания резко обострялось другое. 17 пациентов (11,3%) злоупотребляли алкоголем до начала ПГ, и клиническая картина алкоголизма сохранилась после развития нехимической зависимости. Таким образом, лишь половина (82, 54,7%) пациентов основной группы употребляла алкоголь без признаков злоупотребления или зависимости.

У не страдающих химической зависимостью (и не злоупотребляющих алкоголем) пациентов выявлена высокая частота (33 пациента, 44,0%) заметных особенностей реагирования на прием алкоголя. Так, 16 пациентов (10,7%) были абстинентами (совершенно не употребляли спиртные напитки). 19 пациентов (12,7%) употребляли спиртное крайне редко и в малых дозах, отмечая, что алкогольное (и гашишное) опьянение им субъективно крайне неприятно вследствие ощущения «одурманенности, потери контроля». 12 (8,0%) пациентов реагировали на прием спиртного эксплозивной формой опьянения. Отличались изначально высокой толерантностью 14 пациентов (9,3%), изначально низкой – 9 (6,0%). Выявленные особенности имеют значение предиспозиционного фактора, поскольку косвенно свидетельствуют об особенностях нейрохимии пациентов, страдающих ПГ (Анохина И.П., 2002) [1].

Итак, клиническая картина и модель развития ПГ имеют определенные взаимосвязи с потреблением алкоголя:

  1. Клиническая картина ПГ, определяемая синдромами психофизической зависимости, измененной реактивности и последствий, имеет сущностное сходство с клинической картиной алкоголизма;
  2. Наследственность при ПГ отягощена в первую очередь алкоголизмом;
  3. В группе патологических игроков высока частота алкогольной зависимости;
  4. У пациентов, не страдающих алкогольной зависимостью, весьма часто отмечаются яркие особенности реагирования на прием спиртного;
  5. Начало систематической игры часто связано с алкоголизацией (или ее полным прекращением);
  6. Возобновление алкоголизации играет роль одного из частых факторов срыва ремиссии при ПГ;
  7. В целом ПГ при наличии сопутствующего алкоголизма имеет более выраженную клиническую картину, отличается большей прогредиентностью.

Полученные данные свидетельствуют о наличии коморбидности патологической зависимости от игры и алкогольной зависимости.

Диагностика патологического гемблинга, закрепленная в МКБ-10, с нашей точки зрения, не определяет клинического разнообразия вариантов этого расстройства (и, в частности, его связи с другими расстройствами). Считаем целесообразным выделить следующие варианты ПГ:

  1. По соотношению с иной психической патологией :
    1. — первичный (развивается у изначально психически здорового человека);
    2. — вторичный (возникает у лиц, уже страдающих иными психическими расстройствами, в частности, химической зависимостью; в этой ситуации чаще всего игровая деятельность приобретает характер «иллюзорно-компенсаторного поведения», приносящего иллюзию решения проблем и ухода от фрустраций). Вторичный ПГ может быть:
      1. — симптоматическим (ПГ является симптомом основного расстройства);
      2. — истинным (самостоятельным, вторым заболеванием).
  2. По соотношению с другими вариантами зависимости:
    1. — ПГ как самостоятельное расстройство;
    2. — комплексный вариант (сочетание различных вариантов зависимого поведения – химическая/нехимическая зависимость). При комплексном варианте возможны:
      1. переход к ПГ от алкоголизма,
      2. присоединение ПГ к алкоголизму,
      3. перемежающийся вариант,
      4. переход ПГ в алкоголизм.

ВЫВОДЫ

  1. Клиническая картина патологического гемблинга определяется синдромами психофизической зависимости от азартной игры, измененной реактивности и последствий. ПГ имеет прогрессирующее течение.
  2. ПГ и алкоголизм являются коморбидными расстройствами, что подтверждается сущностным сходством клинической картины ПГ и алкоголизма; значительной (78,0%) наследственной отягощенностью алкоголизмом при ПГ; высокой частотой алкогольной зависимости в группе патологических игроков; наличием связи начала систематической игры с алкоголизацией (или ее полным прекращением); а также доказанной провоцирующей и ускоряющей развитие ПГ ролью алкоголизации. ПГ при наличии сопутствующего алкоголизма имеет более выраженную клиническую картину, отличается большей прогредиентностью.
  3. Сочетание и взаимовлияние ПГ и алкоголизма целесообразно учитывать в классификации обоих расстройств.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Анохина И.П. Основные биологические механизмы алкогольной и наркотической зависимости. Руководство по наркологии. — М., 2002 – 205 с.
  2. Бухановский А.О. и соавт. Зависимое поведение : клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика. Пособие для врачей. — Ростов-на-Дону, 2002. — 60с.
  3. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Патологический гемблинг : клинико-патогенетические аспекты // Российский психиатрический журнал – 2007- №5 — С.35-43.
  4. Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Особенности психических нарушений у лиц с патологической зависимостью от игры // Журнал неврологии и психиатрии – 2006 — №5- С.16-19.
  5. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения: Учебн. пособ. -М., МЕДпресс. -2001. -432 с.
  6. Менделевич В. Д. Расстройства зависимого поведения (к постановке проблемы) // Российский психиатрический журнал – 2003-№ 1 — с. 5-9.
  7. Постнов В.В., Дереча В.А. Духовный поиск как вариант нехимической аддикции у больных алкоголизмом в ремиссии// Новые методы лечения и реабилитации в наркологии// Сб. мат. междунар. конф. Под. общ. ред. проф. В.Д. Менделевича. – Казань, 2004. — С. 287-291.
  8. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. – М., Медицина.-1994.-554 с.
  9. Сидоров П.И. Наркологическая превентология. Руководство. -М., МЕДпресс-информ. -2006. -720с.
  10. Тукаев Р.Д., Антипова О.С. Гемблинг : клинические варианты и подходы к психотерапии // Материалы международной конференции «Игровая зависимость: мифы и реальность». -М., 2006. — С.132-137.
  11. Comings D.E., Gade-Andavolu R., Gonzalez N. et al. Thе additive effect of neurotransmitter genes in pathological gambling // Clin Genet -2001 — 60: 2 –Р. 107-116.
  12. Custer R.L. Profile of the pathological gambler//J. Clin. Psychiatry. — 1984 — V. 45. — N 12 — Pt 2. — Р. 35-38.
  13. Hoyle R.H. Personality processes and problem behavior // J Pers, 2000 — Vol. 68(6). -pp. 953-66.
  14. Orford J. Addiction as excessive appetite // Addiction, 2001 — Vol. 96(1). -pp. 15-31.
  15. Slutske W.S, Eisen S, True W.R. et al. Common genetic vulnerability for pathological gambling and alcohol dependence in men // Arch Gen Psychiat -2000 – 57- Р. 666-673.
  16. Zuckerman M; Kuhlman DM. Personality and risk-taking: common biosocial factors // J. Pers. -2000 — Vol. 68(6). -pp. 999-1029.
Read more

Личностные характеристики больных патологическим гемблингом

В. А. Солдаткин, Д. Ч. Мавани, А. О. Бухановский, И. В. Баранова

Введение

Патологическое влечение к азартным играм (патологический гемблинг, ПГ) является расстройством, принявшим в нашей стране эпидемический характер и породившим большое количество медицинских, социальных и юридических проблем [2, 3, 9-12, 15]. В медицинском плане в перечень нерешенных вопросов входят роль предиспозиции, значение пусковых факторов, механизмы прогрессирования расстройства [2, 3, 6, 10-12, 18, 19]. Нерешенность указанных вопросов приводит к низким результатам оказания помощи [9, 11, 13, 18, 19].

Во многих исследованиях отечественных авторов [4, 5, 7, 8, 13, 14, 16] отмечается, что аддиктивное поведение наиболее часто формируется у лиц с аномалиями характера. При этом одни исследователи осо¬бое значение придают неустойчивости, эпилептоидности и конформности [7], другие — гипертимным и истероидным чертам характера [13].

В то же время, известна трансформация личности в процессе развития зависимости. Так, Бухановский А.О. и соавт. (2002) [2] пришли к выводу, что по мере развития болезни зависимого поведения, к клиническим вариантам которой исследователи отнесли и ПГ, происходят изменения личности в виде ее заострения, деформации и последующего оскудения. О формировании новой, т.н. «аддиктивной» личности писали и другие авторы, внесшие значительный вклад в изучение проблемы [6, 10-12].

Сплав преморбидных личностных черт и новых, приобретенных в ходе развития расстройства, характеристик обуславливает своеобразие личности больного ПГ, которое необходимо учитывать процессе оказания помощи (как психотерапевтической, так и биологически ориентированной). Именно поэтому целью исследования стало изучение личностных характеристик больных ПГ.

Материал исследования. Критерием включения в исследование был установленный по МКБ-10 (с уточнением согласно исследовательским критериям ИДК-10) диагноз «патологическое влечение к азартным играм» (F63.0). К критериям исключения относились иные психические расстройства, кроме болезни зависимого поведения (химической или нехимической зависимости). В исследование включено 150 пациентов. Из них 107 (71,3%) оказались зависимыми от игры в автоматы, 23 (15,3%) – от азартной игры в казино, у 20 пациентов (13,3%) выявлены признаки зависимости от нескольких азартных игр (автоматы, казино, карточные турниры, тотализатор). Преобладали пациенты с игровым стажем 3-5 лет (75; 50,0%). Все пациенты миновали первую фазу игрового цикла (фазу выигрышей), описанную R.L. Custer (1984) [18].

Возраст пациентов был в диапазоне от 14 до 42 лет (средний возраст — 24,3±4,5 года). Распределение по полу показало, что на 135 мужчин (90,0%) пришлось 15 женщин (10,0%), т.о., соотношение мужчин и женщин составило 9:1. По уровню образования пациенты распределились следующим образом: неоконченное среднее — 10 пациентов (6,7%), среднее – 28 (18,7%), среднее специальное – 36 (24,0%), неоконченное высшее – 25 (16,7%), высшее – 45 (30,0%), ученая степень – 6 (4,0%). Не учились и не работали, находясь на иждивении близких, 27 из числа обследованных пациентов (18,0%). Учились 39 человек (26,0%), работали — 90 (60,0%).

Методы исследования: клинический, экспериментально-психологический (СМИЛ), математический.

Результаты исследования. Клинически характеризуя преморбидные личностные черты пациентов, страдающих ПГ, следует отметить следующее : темперамент с чертами экстраверсии имели 126 (84,0%) пациентов, тогда как лишь 24 (16,0%) отличались интраверсией. Для большинства пациентов оказалась характерной преморбидная легкость коммуникации. Так, 84 (56,0%) пациентов без малейших затруднений могли устанавливать и поддерживать отношения, и лишь 12 (8,0%) отмечали, что установить контакт с новыми людьми им было трудно. Между тем, экстраверсия и облегченность коммуникации у большинства пациентов не сопровождалась способностью к эмпатии (по объективной и субъективной оценке, этой способностью обладали 48 (32,0%), тогда как 56 (37,3%) были ее лишены). Эти данные коррелировали с данными о романтической стадии психосексуального развития пациентов — чаще (84, 56,0%) она была редуцированной (в большинстве своем пациенты в пубертатном периоде не влюблялись, многим из них чувство любви было незнакомо, они сомневались в принципиальной способности его испытывать).

Для преморбидной личности пациентов оказалась характерной склонность к азартным влечениям: коллекционированию, стремлению к высоким скоростям при управлении машиной, «любовь к спорам», стремлению к спортивным достижениям, яркая увлеченность в детском и подростковом возрасте электронными играми. Преморбидная азартность была заметной в 77 случаях (51,3%). При этом обращает на себя внимание разительный контраст с частотой азартности у здоровых лиц. По литературным данным [1], азартными себя считают 22,0% россиян. Для пациентов, страдающих ПГ, оказалась характерной склонность к эмоцио-нальному пресыщению: до начала болезни ее отмечали 108 (72,0%) человек.

Характеризуя социально-демографические показатели и микросоциальную среду, в которой формировалась личность будущего пациента, следует отметить, что 42 пациента (28,0%) воспитывались в структурно неполных семьях. Часто (46; 30,7%) структурно полные семьи нельзя было назвать функционально полными. Так, в 41 (27,3%) случае семья находилась в состоянии затяжного конфликта (в 18 случаях (12,0%) связанного со злоупотреблением отцом алкоголем). Обращает на себя внимание, что в 32 случаях (21,3%) отец пациента находился в подчиненном положении в семье, его мнение было незначимым.

Выявлена высокая частота патологических типов воспитания пациентов (по Личко А.Е., 1985 [7]). Обнаружено, что 58 пациентов (38,7%) воспитывались по типу гиперпротекции (доминирующей в 30 (20,0%) и потворствующей в 28 (18,7%) случаях); 20 (13,3%) – в стиле эмоционального отвержения, как правило, отцом; 25 (16,7%) – скрытой гипопротекции, 9 (6,0%) – в стиле жесткого воспитания по типу «ежовых рукавиц». Таким образом, подавляющее большинство пациентов основной группы (112, 74,7%) воспитывались в дисгармоничных стилях. Более того, часто (65 случаев, 43,3%) эти стили в одной семье причудливо сочетались, создавая противоречивую систему воспитания.

У обследованных пациентов клинически были констатированы следующие преморбидные акцентуации (по Личко А.Е., 1985 [7]) : неустойчивого типа – 69 пациентов (46,0%), гипертимного – 49 (32,7%), истерического – 27 (18,0%), застревающего – 18 (16,7%), психастенического (ананкастного) – 14 (9,3%), эпилептоидного – 11 (7,3%), шизоидного – 11 (7,3%), астено-невротического – 3 (2,7%), конформного – 3 (2,0%), сензитивного – 3 (2,0%), лабильного – 2 (1,3%). Общая сумма более 100%, т.к. зачастую отмечалось сочетание нескольких радикалов (наиболее часто встречался гипертимо-неустойчивый вариант).

У всех пациентов личностные характеристики были оценены при помощи опросника СМИЛ. Для дальнейшего анализа взяты только достоверные результаты. Рассчитан усредненный профиль, отражающий личность страдающего ПГ. Полученные результаты приведены в таб.1.

Таб. 1. Усредненный профиль MMPI пациентов, страдающих ПГ

шкалы 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
Т-баллы 60 63 60 78 58 56 63 66 66 50

Код профиля: 4 89 – 27/ 13 560.

При анализе дополнительных подшкал опросника мы исходили из рекомендованных Собчик Л.Н. (2003) [17] критериев. Название каждой шкалы поясняет, какое качество у данного индивида выражено выше нормы (если показатель выше 70Т), повышено (выше 56Т) или ниже нормы (ниже 50Т). Подшкалы, значения которых у пациентов, страдающих ПГ, были достоверно большими границ нормы, приведены в таб.2.

Таб.2. Подшкалы СМИЛ, превышающие границы нормы

Подшкала Значение
1 Женственность интересов 85,7± 3,7
2 Предипохондрическое состояние 81,8±9,4
3 Низкая адаптивность 70,4±5,1
4 Явная психопатия 66,0±3,7
5 Явная истерия 66,0±5,2
6 Эскапизм 65,6±3,1
7 Шкала невротизма 65,4±5,7
8 Авторитарная проблема 64,1±3,9
9 Эмоциональная незрелость 63,9±4,5
10 Алкоголизация 62,9±4,4
11 Сосредоточенность на здоровье 63,8±3,7
12 Рецидивизм 62,4±3,3
13 Преступность 61,7±3,2
14 Соматические жалобы 61,5±4,8
15 Подавление агрессии 61,2±4,4
16 Субъективная депрессия 60,7±4,7
17 Скрытая психопатия 60,4±3,8

Значения некоторых подшкал (таб. 3) у больных ПГ были достоверно ниже нормативных границ, что тоже имеет диагностическое значение, отражая некий недостаток ряда личностных качеств.

Таб.3. Подшкалы СМИЛ со значениями ниже границы нормы

Подшкала Значение
1 Социальная желательность 24,7±4,2
2 Шкала «Студенческий староста» 34,9±3,3
3 Диссимуляция 35,1±4,1
4 Интеллектуальная эффективность 37,1±3,9
5 Шкала «Конверсионная реакция» 37,5±3,4
6 Сила Эго 38,1±3,5
7 Язвенный тип личности 38,3±4,3
8 Шкала зрелости 38,8±2,4
9 Интеллектуальный коэффициент 39,5±3,6
10 Толерантность к стрессу 40,4±3,1
11 Шкала наивности 41,1±2,9
12 Доминирование 41,7±3,1
13 Шкала способности 41,8±3,0

Обсуждение полученных результатов

Одним из несомненных достоинств клинико-феноменологического подхода в психиатрии является возможность ретроспективной оценки различных параметров, в том числе личностных характеристик, еще до развития расстройства. В ходе исследования выявлен ряд часто встречающихся в преморбиде больных ПГ признаков: экстравертированность, азартность, преморбидная легкость коммуникации, которая не сопровождается способностью к эмпатии, склонность к эмоциональному пресыщению. У обследованных пациентов чаще встречался гипертимо-неустойчивый вариант акцентуации личности (наличие психопатии до развития ПГ, в соответствии с дизайном исследования, являлось критерием исключения). В формировании личности будущего пациента, страдающего ПГ, играло существенную роль воспитание в структурно или функционально неполной семье, с нарушенным распределением ролей родителей, в патологическом стиле.

Экспериментально-психологическое исследование личности больного ПГ выявило отчетливые характеристики возбудимого (гипертимного) психологического типа, превышающие уровень акцентуации. Усредненный профиль СМИЛ демонстрирует психопатические черты возбудимого типа, что является отражением заострения (психопатизация) и деформации (нарастание возбудимости) личности в процессе развития расстройства. Об этом свидетельствует пик по шкале 4-й шкале (78 баллов). Эта шкала указывает, прежде всего, на поведенческий уровень отреагирования внутреннего эмоционального напряжения, вызванного, в свою очередь, ограничениями мотивационно-потребностной сферы. В отличие от невротического типа реакций (переживания, сомнения, снижения самооценки и, главное, усиление тревожности) личности этого типа не в состоянии удерживать внутри себя весь объем аффективного напряжения (страхи, гнев, печаль и т.д.) и реализуют его во внешнем поведенческом отреагировании. Это проявляется, прежде всего, в различного рода эмоциональных реакциях истеро-эпилептоидного круга, преследующих цель разрядки напряжения самым быстрым и простым способом. Происхождение данного типа личностного развития чаще всего связывается с дисгармоническим психическим инфантилизмом.

Дальнейшее более внимательное рассмотрение профильных шкал, следующих за 4-й шкалой, раскрывает не столь однозначную, а скорее сложную и противоречивую картину структуры личности испытуемых. Следующее за 4-й шкалой сочетание пар шкал 89 (по 66 баллов) и 27 (по 63 балла), находящихся в зоне невыраженного превышения от нормы, раскрывают основной, на наш взгляд, внутриличностный конфликт гипотетического игрока. С одной стороны, шкалы 2 (пессимистичность) и 7 (тревожность) свидетельствуют о крайней неуверенности в себе, нестабильности самооценки с тенденцией с заниженной и болезненном переживании своей слабости. С другой стороны, шкалы 8 (индивидуалистичность) и 9 (оптимистичность) демонстрируют прямо противоположный механизм психологической защиты – отрицание тревоги, сверхуверенность в себе, поиск собственных, оригинальных способов выхода из сложных ситуаций, нонкомформизм как свойство творческих личностей, ищущих свой нестандартный путь решения жизненных проблем. Итак, в одной личности сочетаются две практически взаимоисключающих тенденции в реакции на стресс и жизненные коллизии – невротическая и психопатическая. Такое сочетание создает предельно выраженное внутриличностное напряжение в виде борьбы конкурирующих мотивов, где победу одерживает стремление любой ценой получить, и, главное, продемонстрировать себе и окружению результат своих достижений (борьба с тревогой и заниженной самооценкой). Следует заметить, что данная борьба мотивов остается за пределами осознавания личности, что приводит исключительно к поведенческой разрядке (4-я шкала).

Анализ дополнительных подшкал СМИЛ выявил «избыток» или «недостаток» ряда личностных качеств больных ПГ. Так, у пациентов, страдающих ПГ, выявлено достоверное увеличение выраженности такого качества личности, как «женственность интересов» (что коррелирует с полученными нами сведениями об особенностях воспитания – в структурно и функционально неполных семьях, с доминирующей матерью и оттесненным на периферию семьи отцом; редукции романтической стадии психосексуального развития). Заметная выраженность «предипохондрического состояния», показателей «сосредоточенность на здоровье», «соматические жалобы», вероятно, связана с накопившимися социальными, семейными проблемами (стрессовое состояние) и самим фактом обследования. Показатель «низкая адаптивность» представляется обусловленным как преморбидными чертами личности, так и развитием психического расстройства (ПГ). Вызывает интерес выявленное повышение показателей «явная психопатия» и «явная истерия» у пациентов, уровень личностных особенностей которых до развития ПГ не превышал акцентуации. Этот факт является подтверждением сформулированной Бухановским А.О. (2002) [2] концепции нарастающих в процессе развития зависимости изменений личности по стереотипу : заострение – деформация – оскудение. Повышение по «шкале невротизма» выявляет длительное эмоциональное напряжение, психологический дискомфорт, низкий порог выносли¬вости к стрессу, перенапряжение защитных механизмов; об этом же говорит повышение по шкале «субъективная депрессия». Выявленное высокое значение по шкале «авторитарная проблема» демонстрирует, на наш взгляд, один из психологических механизмов формирования ПГ – неопределенность властных позиций, полномочий в микросоциуме пациента. Показатель «эмоциональная незрелость» дополняет «портрет» патологического игрока : в неустойчивости, преобладании гедонической мотивации, своеобразном инфантилизме мы видим мощный предиспозиционный фактор развития расстройства. Повышенное значение подшкалы «алкоголизация» в очередной раз демонстрирует коморбидность химической и нехимической зависимости (по данным Собчик Л.Н., 2003 [17], существует прямо пропорциональная зависимость между показателем по этой шкале и выраженностью пато¬логического влечения к алкоголю). Повышение подшкалы «преступность» является отражением высокой криминогенности расстройства (большинство обследованных пациентов, страдающих ПГ, совершили те или иные противоправные деяния).

Низкие значения подшкал «социальная желательность», «студенческий староста» отражают определенный нонконформизм пациентов, их нежелание (и неумение) следовать принятым в обществе стереотипам поведения. Вызывает интерес выявленное снижение показателя подшкалы «конверсионная реакция» (при высоком значении «явной истерии») : этот факт может быть интерпретирован как реализация истерического радикала в модели поведения, в психической сфере, а не в вегетативных, сенсорных, психосоматических проявлениях. Подшкала «язвенный тип личности» обычно повышена у лиц со склонностью к переводу психологической напряженности в сферу физиологиче¬ских расстройств, в частности, в психосоматические расстройства, протекающие как язвенное заболевание (язва желудка или двенадца¬типерстной кишки); низкие значения этой подшкалы у больных ПГ подтверждают высказанное выше предположение.

Подшкала «сила Эго» выявляет способность к противостоянию дезор¬ганизующим средовым влияниям ядра личности, осуществляющего самоконтроль и саморегуляцию поведения. Низкие показатели, обнаруженные у больных ПГ, выявляют плохую интеграцию личности и стрессонеустойчивость.

Считается, что чем выше показатель по «шкале зрелости», тем более зре¬лой в эмоциональном плане является личность; низкие значения этой шкалы у обследованных пациентов позволяют говорить об определенном инфантилизме больных ПГ. Незрелость, диспропорциональность личности больного ПГ отражается и в интеллектуальной сфере. Низкие значения подшкал «интеллектуальная эффективность», «интеллектуальный коэффициент», «способность к обучению» показывают, что внутриличностная ситуация является неоптимальной для эффективного использования интеллекта, дают возможность констатировать отсутствие тех эмоциональных условий, которые позволили бы пациенту эффективно использовать свой интеллектуальный потенциал («преобладание эмоций над самоконтролем и властью рассудка»).

У обследованных пациентов выявлено снижение показателя подшкалы «толерантность к стрессу», что говорит о затруднениях компенсации и контроля состояние эмоциональной напряженности в период стресса.

Т.О., клинические и экспериментально-психологические данные о личности пациентов, страдающих ПГ, носят взаимодополняющий характер. Противоречий между ними нет; некоторые различия (в первую очередь касающиеся оценки уровня «своеобразия» личности в виде акцентуации или психопатии, а также ведущего радикала) связаны с трансформацией личности в процессе развития расстройства. В ходе исследования явлен комплекс личностных характеристик, имеющих значение в развитии зависимости. В целом полученные данные могут и должны быть учтены в разработке программы комплексной помощи больным ПГ.

Выводы

  1. Преморбидные черты личности больных ПГ включают экстравертированность, облегченность коммуникации, которые не сопровождаются способностью к эмпатии, склонность к азартным влечениям и к эмоциональному пресыщению. Чаще встречается гипертимо-неустойчивый вариант акцентуации личности. В формировании личности будущего пациента, страдающего ПГ, играет существенную роль воспитание в структурно или функционально неполной семье, с нарушенным распределением ролей родителей, в патологическом стиле.
  2. Экспериментально-психологическое исследование личности больного ПГ выявляет появление отчетливых психопатических черт возбудимого типа, что является отражением заострения (психопатизация) и деформации (нарастание возбудимости) личности в процессе развития расстройства. Значимыми чертами являются сочетание черт гипертимности и неустойчивости, выраженный эгоцентризм и эмоциональная незрелость.
  3. Клинические и экспериментально-психологические данные о личности пациентов, страдающих ПГ, носят взаимодополняющий характер. Противоречий между ними нет; некоторые различия (в первую очередь касающиеся оценки уровня «своеобразия» личности в виде акцентуации или психопатии, а также ведущего радикала) связаны с трансформацией личности в процессе развития расстройства.
  4. В ходе исследования явлен комплекс личностных характеристик, имеющих значение в развитии зависимости. Полученные данные могут и должны быть учтены в разработке программы комплексной помощи больным ПГ.

Список литературы

  1. Белых А.В. Игры патриотов // Ростовский бизнес журнал, 2006 — .№23. -С.58-63.
  2. Бухановский А.О. и соавт. Зависимое поведение : клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика: Пособие для врачей. — Ростов-на-Дону, 2002. — 60с.
  3. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Патологический гемблинг : клинико-патогенетические аспекты // Российский психиатрический журнал, 2007- №5 — С.35-43.
  4. Гиндикин В. Я., Гурьева В А. Личностная патология. — М., 1999. -266с.
  5. Егоров А.Ю. К вопросу о классификации нехимических аддикций // Материалы Второй научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО. -Ростов-на-Дону, 2006.- С.183-186.
  6. Короленко Ц.П., Загоруйко Е.Н. Аддиктивное поведение в современных условиях // Материалы Второй научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО. -Ростов-на-Дону, 2006. -С.589-593.
  7. Личко А. Е. Подростковая психиатрия (руководство для врачей). Л.: Медицина, 1985. – 216 с.
  8. Лысенко И.П., Ревенок А.Д. Сравнительная характеристика пси¬хической деятельности и личности больных опийной наркома¬нией и алкоголизмом // Материалы 8-го Всесоюзного съезда невропатологов, пси¬хиатров и наркологов. М., 1988 – 1 – С.392—394.
  9. Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Особенности психических нарушений у лиц с патологической зависимостью от игры // Журнал неврологии и психиатрии. – 2006 — №5- С. 16-19.
  10. Менделевич В. Д. Расстройства зависимого поведения (к постановке проблемы) // Российский психиатрический журнал. – 2003 — № 1. — С. 5-9.
  11. Менделевич В.Д. От наркологии к аддиктологии // Материалы XIV съезда психиатров России. -М., 2005. -С. 357.
  12. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения: Учебн. пособ. -М., МЕДпресс. -2001. -432 с.
  13. Папырин В.Д. К вопросу зависимости от азартных игр // Современные достижения наркологии. Материалы конференции, посвященной 20-летию Национального научного центра наркологии. — Москва, 2005. -С.87-88
  14. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. – М., Медицина.-1994.-554 с.
  15. Сидоров П.И. Наркологическая превентология. Руководство. М., МЕДпресс-информ, 2006. -720с.
  16. Смулевич А.Б. Психопатии // Руководство по психиатрии. М.: Медицина, 1983. -Т. 2. -С. 387-441.
  17. Собчик Л.Н. СМИЛ. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности. -СПб. : Речь, 2003 – 219с.
  18. Custer R.L. Profile of the pathological gambler // J. Clin. Psychiatry. — 1984 — V. 45. — N 12 – Pt. 2. — Р. 35-38.
  19. Volberg R.A. Prevalence studies of problem gambling in the United States // J. Gambling Studies -1996 – 12 — Р.111-128.

Резюме

Личностные характеристики больных патологическим гемблингом
Бухановский А.О., Баранова И.В., Солдаткин В.А., Мавани Д.Ч.

Обследовано 150 пациентов, страдающих патологическим гемблингом (ПГ). Установлено, что преморбидные черты личности больных ПГ включают экстравертированность, облегченность коммуникации, склонность к азартным влечениям и к эмоциональному пресыщению. Чаще встречается гипертимо-неустойчивый вариант акцентуации личности. Экспериментально-психологическое исследование личности зависимого от азартной игры выявило отчетливые психопатические черты возбудимого типа, что является отражением заострения (психопатизация) и деформации (нарастание возбудимости) личности в процессе развития расстройства. В ходе исследования описан комплекс личностных характеристик, имеющих значение в развитии зависимости. Полученные данные могут и должны быть учтены в разработке программы комплексной помощи больным ПГ.

Read more

Подход к классификации патологического гемблинга

В. А. Солдаткин, А. О. Бухановский

Введение

Патологическое влечение к азартным играм (патологический гемблинг, ПГ), как вариант нехимической зависимости, привлекает внимание не только специалистов, но и широкой общественности в связи как с широкой распространенностью, принявшей по сути эпидемический характер [2, 3, 9], так и значительным количеством нерешенных вопросов, относящихся к трактовке его клинических проявлений, пониманию предиспозиции, патогенетических механизмов [3, 9]. Медицинские, социальные, юридические аспекты расстройства имеют существенный социальный резонанс [3, 6, 11].

Известны работы, посвященные возрастным особенностям ПГ [12, 15, 16 18, 26]. Большое количество исследований (преимущественно за рубежом) своей целью имело изучение гендерных различий ПГ [7, 8, 24, 25, 30, 32]. Высокая частота сочетания различных зависимостей подтверждена рядом исследований [4, 19, 20, 21, 23, 27, 29, 33]. Большинство авторов, изучавших ПГ, приходили к выводу о высокой криминогенности и виктимности расстройства [3, 13, 22, 25, 28, 31]. Между тем, опубликованные данные носят разрозненный и необобщенный характер, и в сочетании с неопределенностью положения ПГ в классификациях психических расстройств (в МКБ-10 — группа «расстройств личности и поведения», в DSM-IV — группа расстройств контроля импульсивности, в классификациях с нозологическим подходом — группа расстройств зависимого поведения, обсессивно-компульсивного или личностного расстройства) это приводит к «размытости» расстройства и появлению точек зрения о гетерогенности ПГ. Так, Айзберг О.Р. (2006) [1] пришел к выводу о том, что в настоящее время не представляется возможным однозначное отнесение ПГ к тому или иному спектру психических расстройств; ПГ является гетерогенным заболеванием, включающим формы с различным этиопатогенезом, факторами риска и прогнозом.

Подытоживая вышесказанное, хочется отметить, что неопределенность типологии ПГ, отсутствие систематики расстройства имеет отрицательные последствия в теоретическом (понимание проблемы зависимости в целом и ПГ в частности) и практическом (низкий эффект лечебной и профилактической помощи пациентам) планах. Конкретизация и систематизация форм ПГ сделает возможным создание индивидуальных комплексных программ помощи пациентам, страдающим ПГ. Этим и обусловлена актуальность исследования.

Цель исследования: изучение вариантов ПГ.

Материал исследования

Критерием включения в исследование был установленный по МКБ-10 (с уточнением по исследовательским критериям ИДК-10) диагноз «патологическое влечение к азартным играм» (F63.0). К критериям исключения относились иные психические расстройства, кроме болезни зависимого поведения (химической или нехимической зависимости). В исследование включено 150 пациентов. Из них 107 (71,3%) оказались зависимыми от игры в автоматы, 23 (15,3%) – от азартной игры в казино, у 20 пациентов (13,3%) выявлены признаки зависимости от нескольких азартных игр (автоматы, казино, карточные турниры, тотализатор). Преобладали пациенты с игровым стажем 3-5 лет (75; 50,0%). Все пациенты миновали первую фазу игрового цикла (фазу выигрышей), описанную R.L. Custer (1984) [14].

Возраст пациентов был в диапазоне от 8 до 42 лет (средний возраст — 24,3±4,5 года). Распределение по полу показало, что на 135 мужчин (90,0%) пришлось 15 женщин (10,0%), т.о., соотношение мужчин к женщинам оказалось 9:1. По уровню образования пациенты распределились следующим образом: неоконченное среднее — 10 пациентов (6,7%), среднее – 28 (18,7%), среднее специальное – 36 (24,0%), неоконченное высшее – 25 (16,7%), высшее – 45 (30,0%), ученая степень – 6 (4,0%).

В браке (официальном и гражданском) состояли 46 (30,7%) больных. При этом свои отношения с супругой (супругом) оценивали как «крепкие, надежные» 30 человек (20,0%), а в 16 случаях (10,7%) брак расценивался как «на грани распада». Одинокими оказались большинство включенных в исследование пациентов – 104 человека (69,3%). Из них никогда не состояли в браке 54 (36,0%), были разведены 50 пациентов (33,3%). В большинстве случаев (42 человека, 28,0%) причиной развода явились конфликты, связанные с азартной игрой пациента, приводящей к развитию тяжелых финансовых, социальных и семейных проблем.

Не учились и не работали, находясь на иждивении близких, 27 из числа обследованных пациентов (18,0%). Учились 39 человек (26,0%), работали — 90 (60,0%).

За помощью обратились впервые 118 пациентов (78,7%), остальные ранее уже получали помощь : нетрадиционную – экстрасенсы, гадалки, целители и т.д. – 34 пациента (22,7%), психолога – 11 (7,3%), психотерапевта – 8 (5,3%), психиатра – 8 (5,3%).

Методы исследования: клинический, математический.

Результаты и их обсуждение

Стержневым, важнейшим компонентом феномена болезни являлось наличие патологического влечения к азартной игре. В одних случаях оно в большей степени проявлялось на обсессивном уровне, и сопровождалось борьбой мотивов, попытками удержаться от игровой деятельности, частичной критикой, в других — на компульсивном, что проявлялось в трудно- или непреодолимом стремлении к азартной игре. Степень выраженности этого влечения достигала витального уровня, сравнимого с чувствами голода и жажды; в ряде случаев компульсивное влечение конкурировало с физиологическими витальными влечениями, подавляя их. На высоте реализации патологического влечения блокировалась потребность в пище, сне, половых контактах и пр. Компульсивное влечение полностью поглощало (суживало) сознание пациента, не оставляя места для иных переживаний и представлений. Оно определяло не только настроение, но и поведение больного, подавляя контроль и конкурентные мотивы поведения, при этом борьба мотивов исчезала.

Патологическое влечение было неразрывно связано с еще одним проявлением феномена болезни: состоянием комфорта при реализации влечения и дискомфорта при невозможности совершения этого действия. Единение обсессивного влечения и психического комфорта\дискомфорта составляло синдром психической зависимости от азартной игры, компульсии и физического комфорта\дискомфорта – синдром физической зависимости. Явление выраженного физического дискомфорта с активизацией компульсивного влечения, дисфорическими, гипотимными проявлениями и вегетативной дисфункцией (абстиненция) ярко проявлялось при невозможности реализации патологического влечения к азартной игре.

По мере развития расстройства отмечалось постепенное угасание первичного психотропного эффекта игры, была заметной постепенная его трансформация. С течением времени первичный психотропный эффект замещался релаксирующим, гомеостабилизирующим, тонизирующим и иными эффектами. Изменялась частота, мотивация и поводы реализации влечения, при этом поведение явно «уходило» от изначальных социально-психологических условий и диктовалось законами болезни, происходил переход от групповой игры к одиночному выполнению патологической потребности. Если на ранних этапах отклоняющееся поведение было представлено отдельными эксцессами, то с течением времени они учащались и могли приобрести характер периодических, циклических, систематических, постоянных или смешанных эпизодов. Эта часть феномена была типирована нами в основной группе как симптом «изменение форм исполнения» по аналогии с описанным в наркологии симптомом «изменение форм потребления психоактивных веществ». Производным угасания первичного психотропного эффекта было возрастание толерантности к азартной игре. Компульсивное влечение являлось базой для появления двух симптомов – исчезновения количественного контроля и исчезновения «защитных знаков». В целом, симптомы изменения психотропного эффекта при реализации патологического влечения, рост толерантности, симптомы изменения форм осуществления патологического влечения и исчезновения защитных знаков имели патогенетическую общность и могли быть объединены в синдром измененной реактивности. Выявлен синдром последствий длительной реализации патологического влечения. Он состоял в нарастающих личностных изменениях, которые развивались по следующему стереотипу : заострение личностных черт — деформация лич¬ности – оскудение личности с нарастанием психосоциаль¬ной дезадаптации. Таким образом, синдромальная характеристика ПГ имела сущностное сходство с т.н. «большим наркоманическим синдромом», описанным Пятницкой И.Н. (1994) [10].

Изучение синдромокинеза и синдромотаксиса позволило четко выделить два этапа развития ПГ : инициальный и этап развернутой клинической картины.

После знакомства с игровой деятельностью у обследованных пациентов начинался инициальный этап болезни, проявлявшийся постепенным учащением эпизодов игры, некоторым ростом ставок. Происходящее, впрочем, вначале не приводило к заметным финансовым или социальным проблемам. Игра доставляла удовольствие, воспринималась как «отдых», «развлечение». У пациентов не утрачивался количественный и ситуационный контроль. Продолжительность инициального этапа в обследованной группе – 1,2±0,4 года.

Постепенное формирование синдрома психофизической зависимости означало переход от инициального этапа к этапу развернутой клинической картины расстройства. У некоторых больных (29, 19,3%) можно было выделить первую стадию болезни, характеризующуюся преобладанием синдрома психической зависимости (наиболее яркими симптомами были обсессивное влечение к игре с борьбой мотивов, психический комфорт в состоянии игры и заметный дискомфорт вне ее). У большинства же больных первую и вторую стадии разделить затруднительно, т.к. у них быстро формировалась психофизическая зависимость с мощным компульсивным влечением.

Дальнейшее развитие болезни имело 3 варианта.

Перманентный тип течения характеризовался постепенным развитием ПГ с неуклонным усложнением, появлением и прогрессированием продуктивных (синдромы зависимости и измененной реактивности) и негативных (изменения личности в виде ее заострения, деформации и оскудения) расстройств, нарушений профессиональной, социальной, семейной адаптации. В ряде случаев наблюдались непродолжительные периоды стабилизации симптоматики, ее некоторого побледнения, редукции, но не исчезновения. Данный тип течения расстройства отмечен у 93 (62,0%) пациентов.

Рецидивирующий тип течения характеризовался наличием периодов активной, частой, ежедневной игры («шпиль») и периодов полного воздержания от нее, когда пациенты практически не испытывали желания играть, срывы не развивались даже при наличии неконтролируемых семьей финансовых средств. После длительного полного воздержания от игры (ремиссии) возникал рецидив, сопровождающийся быстрым возвращением яркой клиники психофизической зависимости. Этот вариант отмечен у 22 (14,7%) пациентов.

Перемежающийся тип течения характеризовался сочетанием признаков вышеописанных двух типов. Длительная систематическая игра со сравнительно умеренными ставками и продолжительностью игровых эксцессов прерывалась развитием многодневного эпизода с охваченностью игрой, резким взвинчиванием ставок, заметным возрастанием продолжительности эксцессов, полным исчезновением количественного контроля, т.е. развивался «шпиль». Вариант выявлен у 35 пациентов (23,3%).

Описанные закономерности были характерны как для мужского, так и для женского вариантов развития ПГ. Изучение женского варианта ПГ позволило выявить некоторые гендерные особенности клиники ПГ.

  1. В предиспозиции такое же высокое, как и в группе мужчин, значение имеет наследственная отягощенность болезнями зависимого поведения (алкоголизмом наследственность оказалась отягощена у 122; 90,3% пациентов мужского пола и 12; 80,0% пациенток), патология беременности (10; 66,7%) и родов (7; 46,7%). Отличает от группы мужчин заметно меньшая представленность неустойчивой акцентуации : 4 случая (26,7%), в то время, как в мужской группе она встречалась в 46,0% случаев (р<0,05). Чаще, чем у мужчин, встречались ананкастный (5; 33,3%) и сензитивно-шизоидный (4; 26,7%) варианты. Выявлены различия в силе половой конституции : если среди мужчин преобладали (52,0%) субъекты со средне-слабой и слабой половой конституцией, то среди обследованных женщин не встречались пациентки со средней половой конституцией, 8 (53,3%) имели слабую (менее 3,5 баллов), 7 (46,7%) – сильную.
  2. Оценка условий развития ПГ у женщин выявила существенную закономерность, отличающую женский вариант ПГ от мужского : в 100,0% случаев пациентки были одинокими, либо несчастливыми в браке. Их мужьями были лица, страдающие алкоголизмом (4; 26,7%), наркоманией (2; 13,3%), ПГ (2; 13,3%), личностным расстройством (3; 20,0%).
  3. Средний возраст начала расстройства у женщин оказался достоверно большим (34,3±5,3 года по сравнению с 24,3±4,5 года у мужчин, р<0,05). Обследованные женщины четко распределялись в 2 возрастные группы : 20-27 (7 человек) и 45-50 лет (8 человек). Обращает на себя внимание, что в первой группе большинство проблем, существовавших до начала игровой деятельности, были связаны с деторождением и воспитанием ребенка (у трех пациенток в этой группе ПГ сформировался во время беременности, рожденные дети в настоящее время находятся под нашим наблюдением); во второй группе – с климактерическим периодом. Эти периоды гормональной перестройки, с нашей точки зрения, заметно усиливают риск формирования ПГ у женщин.
  4. Большая часть пациенток (12, 80,0%) начинали игровую деятельность после яркого, крайне значимого для них, отрицательно окрашенного события (измена мужа, смерть ребенка, неожиданное увольнение, завершение спортивной карьеры с неопределенностью будущего). Частота острых стрессов и «ухода от них» в игровую деятельность в мужской популяции была намного меньшей. Иными словами, если большинство мужчин-игроков были близки к варианту «игроки действия», то женщины к «беглецам от реальности» (по классификации Galski Т., 1987 [17]).
  5. Женский вариант имел более высокую прогредиентность, что проявлялось в более коротком инициальном периоде (в среднем — 0,5 года, по сравнению с 1,4 года у мужчин, р<0,05), быстром формировании синдромов психофизической зависимости, измененной реактивности и изменений личности. У женщин, страдающих ПГ, деформация и оскудение личности выглядели более яркими, чем у мужчин, поскольку часто затрагивали базовые моральные ценности (в частности, заботу о благополучии детей).
  6. Достоверно чаще при женском варианте встречались вторичные депрессивные расстройства (86,7% по сравнению с 31,7% в мужской группе, р<0,05), была заметно выше частота суицидальных попыток (суицидальные действия совершали 26,7% женщин и 3,7% мужчин, р<0,05).
  7. С заметно большей частотой (73,3% по сравнению с 54,0% у мужчин, р<0,05) женщины во время игры испытывали субтрансовое состояние с полной погруженностью в игру, отрешенностью, нарушением представления о времени и частичной амнезией произошедшего эпизода.

Т.О., в ведущих, «стержневых» психопатологических проявлениях патологического гемблинга (синдромы психофизической зависимости, измененной реактивности и последствий) значительных гендерных различий нет. Вместе с тем, обнаружен половой диморфизм симптоматики, проявляющийся в особенностях, которые позволяют говорить о модифицирующей роли пола на развитие клиники ПГ. При анализе женского варианта развития ПГ складывается впечатление, что для развития расстройства у женщины необходим более выраженный предиспозиционный комплекс, более значимые провоцирующие факторы, чем у мужчин; но если расстройство запускается, то оно имеет высокую прогредиентность, выраженную «разрушающую личность» силу.

Несмотря на малочисленность (5 пациентов в возрасте до 14 лет) наблюдений детского варианта ПГ, мы сочли целесообразным отметить его основные клинические черты. Все описанные выше закономерности клиники и развития болезни мы обнаружили при ПГ детского возраста, однако, существуют и заметные различия.

  1. Во всех случаях раннего формирования ПГ предиспонирующие факторы выражены заметнее, чем в группе с более поздним началом болезни:А) Чаще (у 100% обследованных нами детей по сравнению с 91,3% в общей группе) встречалась наследственная отягощенность психическими расстройствами, и, в частности, болезнями химической зависимости.

    Б) Все дети (100,0%) росли в структурно неполных семьях (в общей группе – 28,0%, р<0,05).

    В) Беременность протекала с патологией в 4 из 6 случаев, роды – в 5 из 6 (в общей группе – 43,3% и 37,3% соответственно, р<0,05).

    Г) У всех обследованных детей выявлялась яркая акцентуация характера по неустойчивому типу.

    Мы полагаем, что ярко выраженная предиспозиция («готовность мозга») приводила к высокой импринтингодоступности [3] и облегчала возникновение расстройства.

  2. Этап психической зависимости и характерного для него обсессивного влечения и борьбы мотивов был мало- или не заметен, что обусловлено онтогенетическими особенностями формирования психики. Эта особенность затрудняет выделение стадий зависимости при ПГ детского возраста.
  3. Прогредиентность расстройства была заметно выше, чем у старших пациентов, быстрее формировались злокачественные формы, что, вероятно, связано с легкостью формирования и распространения патологической системы [5]. В то же время, высокий компенсаторный потенциал не позволяет окончательно утверждать, что прогноз исключительно неблагоприятен.
  4. При развитии зависимости у детей быстро возникала разрушительная деятельность, агрессивность, протестные формы поведения, что явно служило способом снятия психофизического дискомфорта. Поведение приобретало черты делинквентного. Исходя из этого, проблема криминогенности и виктимности ПГ в детском возрасте сопоставима с этой проблемой в старшей возрастной группе.
  5. Детский вариант ПГ характеризовался возрастной анозогнозией, осложнявшей лечебно-реабилитационные мероприятия.

Таким образом, ПГ детского возраста имеет черты, общие со взрослым вариантом, и в то же время специфические признаки, обусловленные онтогенетическими особенностями.

В обследованной группе больных ПГ, помимо основного диагноза, у 37 пациентов (24,7%) установлен диагноз «алкоголизм» (9; 6,0% — первая стадия, 28; 18,7% — вторая). У 31 (20,7%) пациента установлен диагноз «пагубное (с вредными последствиями) употребление алкоголя», F10.1. Т.О., у 68 (45,3%) пациентов, страдающих ПГ, потребление алкоголя выходило за границы нормы.

Следует отметить, что из этих 68 пациентов 20 (13,3%) в силу разных причин прекратили употребление алкоголя еще до начала ПГ, 17 (11,3%) сохранили употребление алкоголя при присоединении нехимической зависимости, а у 31 (20,7%) проблемное употребление алкоголя сформировалось уже после начала ПГ. Из этих 31 у 8 (5,3%) отмечался «перемежающийся» вариант, характеризовавшийся сменой периодов злоупотребления алкоголем и азартной игры.

У обследованных пациентов, страдающих ПГ, выявлялись и другие формы химической зависимости. Так, 9 (6,0) злоупотребляли канабиноидами, а у 3 (2,0%) была развернутая клиническая картина гашишизма; 2 (1,3%) пациента страдали терпинкодовой зависимостью.

В процессе оказания помощи мы столкнулись с проблемой смены одной формы зависимости другой. Проблема состояла в том, что у ряда больных (12; 8,0%) после прекращения азартной игры развивалось злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем – в 7, коноплей – в 3, терпинкодом – в 2 случаях). Эта ситуация, с одной стороны, отражала «родственность» различных форм зависимости, с другой – свидетельствовала о недостаточных психотерапевтических (а зачастую, и лекарственных) усилий в процессе оказания помощи.

Сама суть болезни (патологическое влечение к азартной игре с необходимостью ее финансового обеспечения) и изменения личности, которые расстройство вызывает (деформация и оскудение с заметной морально-этической деградацией) приводят к тому, что ПГ, как и другие болезни зависимости, отличается криминогенностью и виктимностью. В отношении криминогенности следует отметить следующее : 138 пациентов (92,0%) имели опыт кражи денег и вещей из дома (иногда это доходило до «полного выноса всех вещей»), 34 (22,7%) совершали кражи вне дома, 20 (13,3%) – растраты, 9 (6,0%) – мошенничество, 4 (2,7%) – грабежи, 3 (2,0%) – угоны автомашин, 2 (1,3%) – разбойные нападения; одна (0,7%) пациентка совершили убийство в ситуации, связанной с игрой (ее обследование проводилось в рамках судебно-психиатрической экспертизы). В целом из обследуемой группы 12 человек (8,0%) ранее были осуждены за преступления, связанные с финансовым обеспечением игры.

Виктимность расстройства игнорировать также не представляется возможным: 11 человек (7,3%) находились в самоизоляции в связи с активным поиском, который осуществляли кредиторы (часто с использованием негосударственных организаций, специализирующихся на возвращении долгов); 8 пациентов (5,3%) подвергались избиению в связи с долговыми проблемами, при этом 5 (3.3%) получили ЗЧМТ (сотрясение головного мозга); 6 (4,0%) совершали суицидальные попытки, в т.ч. : 4 (2,7%) – демонстративно-шантажные, 2 (1,3%) – истинные (один из них был доведен до самоубийства угрозами кредиторов). Об устойчивых антивитальных мыслях (особо ярко проявляющихся после очередного проигрыша) сообщили 12 (8,0%) пациентов.

Заключение

Обобщение полученных данных позволяет, систематизируя варианты патологического гемблинга, представить следующую его классификацию:

  1. По соотношению с другими вариантами зависимости:
    1. – ПГ как самостоятельное расстройство;
    2. – сочетание ПГ с различными вариантами зависимого поведения – химической или нехимической зависимостью. При этом варианте возможны:
      1. переход к ПГ от другого варианта зависимого поведения,
      2. присоединение ПГ с сохранением первичной зависимости,
      3. перемежающийся вариант,
      4. исход ПГ в другую зависимость.
  2. По типу течения:
    1. – перманентный,
    2. – рецидивирующий,
    3. – перемежающийся тип течения.
  3. По полу :
    1. – мужской,
    2. – женский вариант.
  4. По возрасту :
    1. – вариант детского возраста;
    2. – вариант зрелого возраста.
  5. По наличию осложнений :
    1. – осложненные (последствия суицидальных попыток, черепно-мозговые травмы и т.п.);
    2. – неосложненные формы.

Выводы

  1. Клиническая картина патологического гемблинга определяется синдромами психофизической зависимости от азартной игры, измененной реактивности и последствий. Эти проявления являются ведущими, «стержневыми», и определяют нозологическое единство расстройства.
  2. Предложенная классификация ПГ, предусматривающая выделение вариантов расстройства в зависимости от типа течения, сочетания с иными расстройствами зависимости, влияния возрастного, полового факторов, учитывающая аспекты виктимности расстройства, позволяет индивидуализировать помощь зависимым пациентам.

Список литературы

  1. Айзберг О.Р. Патологический гемблинг: расстройство обсессивно-компульсивного спектра, биполярного спектра или нехимическая зависимость? // Материалы международной конференции «Игровая зависимость: мифы и реальность». -М., 2006. — С.3-8.
  2. Бухановский А.О. и соавт. Зависимое поведение : клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика: Пособие для врачей. — Ростов-на-Дону, 2002. — 60с.
  3. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Патологический гемблинг : клинико-патогенетические аспекты // Российский психиатрический журнал. – 2007- №5 — С.35-43.
  4. Коркина М.В., Сулейманов Р.А., Артемьева М.С. Трудности межличностного общения, интенет-аддикция и перспективы on-line психотерапии при нарушениях пищевого поведения // Материалы международной конференции «Игровая зависимость: мифы и реальность». -М., 2006. — С.53-58.
  5. Крыжановский Г.Н. Насильственное поведение // Журнал «Психиатрия». – 2004 — №3. С. 17-21.
  6. Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Особенности психических нарушений у лиц с патологической зависимостью от игры // Журнал неврологии и психиатрии. – 2006 — №5- С. 16-19.
  7. Мартюшева Т.С. Исследование гендерных различий пристрастия к азартной игре // Материалы международной конференции «Игровая зависимость: мифы и реальность». -М. , 2006. — С. 75-80.
  8. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения: Учебн. пособ. -М., МЕДпресс. -2001. -432 с.
  9. Менделевич В. Д. Расстройства зависимого поведения (к постановке проблемы) // Российский психиатрический журнал. – 2003 — № 1. — С. 5-9.
  10. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. – М., Медицина.-1994.-554 с.
  11. Сидоров П.И. Наркологическая превентология. Руководство. -М., МЕДпресс-информ, 2006. -720с.
  12. Chambers A., Potenza M. Neurodevelopment, Impulsivity, and Ado¬lescent Gambling // J. Gamling Studies. – 2003. — 19: 1. -Р.53-84.
  13. Cunningham-Williams R.M., Cottier L.B., Compton W.M. et al. Taking chances: problem gamblers and mental health disorders: results from the St Louis Epidemiological Catchment Area study // Ara J. Public Health. – 1998. – 88 – Р.1093-1096.
  14. Custer R.L. Profile of the pathological gambler // J. Clin. Psychiatry. — 1984 — V. 45. — N 12 — Pt 2. — Р. 35-38.
  15. Delfabbro P., Thrupp L. The social determinants of youth gambling in South Australian adolescents // Journal of Adolescence. — 2003. — V. 26. — N. 3. — P. 313-330.
  16. Fisher S. A prevalence study of gambling and problem gambling in British adolescents // Addiction Research. — 1999 — V. 7. — N 6. — P. 509-539.
  17. Galski Т. Handbook of Pathological Gambling. Publisher: Thomas, Charles С. Publisher, Limited. -1987. -24 p.
  18. Grant J.E., Kim S.W., Brown E. Characteristics of geriatric patients seeking medication treatment for pathologic gambling disorder // J. Geriatr Psychiatry Neurol. – 2001. — Vol. 14 (3). — pp. 125-9.
  19. Hall G.W., Carriero N.J., Takushi R.Y., Montoya I.D., Preston K.L., Gorelick D.A. Pathological gambling among cocaine-dependent outpatients // Am J Psychiatry. – 2000. — Vol. 157(7). — pp. 1127-33.
  20. Hollander E., Rosen J. Impulsivity // J. Psychopharmacol. -2000. -Vol. 14 (Suppl 1). -pp. 39-44.
  21. Hoyle R.H. Personality processes and problem behavior // J. Pers. -2000 — Vol. 68(6). -pp. 953-66.
  22. Kausch O. Patterns of substance abuse among treatment-seeking path¬ological gamblers // J. Subst Abuse Treatment. – 2003. -25: 4. — Р. 263-270.
  23. Langenbucher J., Bavly L., Labouvie E., Sanjuan P.M., Martin C.S. Clinical features of pathological gambling in an addictions treatment cohort // Psychol Addict Behav. – 2001 -Vol. 15(1). — pp. 77-9.
  24. Ledgerwood D.M., Downey K.K. Relationship between problem gam¬bling and substance use in a methadone maintenance population // Addict Behav. – 2002 — 27: 4 — Р. 483-491.
  25. Lesieur H.R., Blume S.B. Evaluation of patients treated for patho¬logical gambling in a combined alcohol, substance abuse and pathological gambling treatment unit using the Addiction Sever¬ity Index // Br. J. Addict. – 1991- 86 – Р.1017-28.
  26. McNeilly D.P., Burke W.J. Gambling as a social activity of older adults // Int. J. Aging Hum Dev. -2001 — Vol. 52(1). — pp. 19-28.
  27. Orford J. Addiction as excessive appetite // Addiction. -2001 — Vol. 96(1). -pp. 15-31.
  28. Petry N.M., Kiluk B.D. Suicidal ideation and suicide attempts in treat¬ment-seeking pathological gamblers // J. Nerv Ment Dis. – 2002 — 190: 7 – Р.462-469.
  29. Slutske W.S, Eisen S, True W.R. et al. Common genetic vulnerability for pathological gambling and alcohol dependence in men // Arch Gen Psychiat -2000 – 57- Р. 666-673.
  30. Tavares H., Martins S.S., Lobo D.S. et al. Factors at play in faster progression for female pathological gamblers: an exploratory analysis // J. Clin. Psychiat. – 2003 — 64: 4- Р.433-438.
  31. Thompson W.N., Gazel R., Rickman D. The social costs of gambling in Wisconsin // Wisconsin Policy Research Institute Report. -1996 — 9: 6. – Р. 1-44.
  32. Volberg R.A. Prevalence studies of problem gambling in the United States // J. Gambling Studies -1996 – 12- Р.111-128.
  33. Zuckerman M; Kuhlman DM. Personality and risk-taking: common biosocial factors // J. Pers. -2000 — Vol. 68(6). -pp. 999-1029.

Резюме

Обследовано 150 пациентов, страдающих патологическим гемблингом (ПГ). Установлено, что клиническая картина ПГ определяется синдромами психофизической зависимости, измененной реактивности и последствий. Эти проявления являются ведущими, «стержневыми», и определяют нозологическое единство расстройства. Предложена классификация ПГ, предусматривающая выделение вариантов расстройства в зависимости от типа течения, сочетания с иными расстройствами зависимости, влияния возрастного и полового факторов, учитывающая аспекты виктимности расстройства. Разработанная классификация позволяет индивидуализировать помощь зависимым пациентам.

Read more

Патологический гемблинг как частный вариант болезни зависимого поведения

А. С. Андреев, А. О. Бухановский, Е. В. Дони

В связи с распространенностью, социальными и медицинскими последствиями большое внимание привлекает к себе патологическое влечение к азартным играм (патологический гемблинг – от англ. слова Gamble – рискованное предприятие, азартная игра). Вместе с тем ему принадлежит одно из видных мест в изучаемой концепции болезни зависимого поведения (Бухановский А.О. с соавторами, 2002).

Значимость этой проблемы подтверждается следующим:

— поражение лиц молодого возраста;

— быстрая десоциализация этих людей, влекущая значительный прямой и косвенный экономический ущерб для каждого из них, их семей и общества в целом;

— высокая общественная опасность этого расстройства – криминализация и виктимизация больных;

— наличие большого отряда коморбидных расстройств и коморбидных лиц;

— отсутствие единого понимания природы, психопатологии, клинической динамики, подходов к терапии и профилактике данного расстройства.

Азартные игры возникли, скорее всего, на заре человечества. В самых различных формах они существовали во многих обществах и культурах. Присущее человеку желание испытать сильные ощущения, эмоциональный всплеск, а также ставка на “теорию вероятности” делает азартные игры актуальными и успешными всегда и везде. Их связь с макро- и микросоциальными процессами, особенности социально-психологической, экономической и медицинской ситуации в России привлекают особое внимание к проблеме в нашей стране. Длительный кризис, приведший к резкой экономической поляризации населения, в том числе молодого, подчеркнутость нажитых часто криминальным путем “богатств”, привели к утере установки на познавательные, интеллектуальные, этические, эстетические и прочие высшие мотивации и к возникновению культа силы, власти и денег, причем последнее в сознании многих “может и должно достигаться легким способом”.

В условиях беспрецедентно агрессивного внедрения в повседневный быт игровых технологий, включая казино (что еще 10-12 лет назад было экзотикой для России) и салоны игровых автоматов, особенно популярных в среде подростков, произошел резкий скачок числа лиц с неконтролируемым влечением к азартным играм.

Обнаружено, что число людей, обращающихся к врачу с такими жалобами, значительно меньше их реального количества, что связано с недостаточной информированностью населения о существовании этого расстройства, фактическим отсутствием медицинских учреждений и специалистов, занимающихся изучением и лечением патологического гемблинга.

Учитывая вышеизложенное, целью исследования явилось изучение структурно-динамической модели патологического влечения к азартным играм как одной из форм болезни зависимого поведения.

За 2 года нами обследовано 16 больных с жалобами на непреодолимое влечение к азартным играм. Все они исключительно мужского пола. Возраст пациентов варьировал от 20 до 44 лет (в среднем 31+-4,5). Углубленное комплексное обследование удалось провести 5 пациентам. Методы: клинический, патопсихологический, психологический, лабораторно-инструментальный (включая МРТ). Параллельно обследованы близкие родственники (родители, супруги) пациентов (всего 10 человек), у которых выявлены признаки созависимости, последние имели субклинический и клинический уровень. Все обратившиеся и прошедшие обследование пациенты соответствовали критериям F 63.0 (по МКБ-10), в силу чего им был установлен диагноз “Патологическое влечение к азартным играм”. К этим критериям относятся:

— повторные эпизоды азартных игр в течение одного года;

— возобновление этих эпизодов, несмотря на отсутствие материальной выгоды, нарушения социальной и профессиональной адаптации;

— невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать ее волевым усилием;

— постоянная фиксация мыслей на азартной игре и все, что с ней связано.

Из 5-ти случаев в 3-х имело место пристрастие к игровым автоматам, в 1-м к игре в нарды (на момент обращения) и в 1-м к игре в казино (“покер”). Из коморбидных расстройств у 1-го пациента выявлены хр. алкоголизм, 2-я стадия, ремиссия, опийная наркомания, 2-я стадия, ремиссия; у 1-го пациента хр. алкоголизм, 1-я стадия.

При структурно-динамическом анализе расстройства выявлены сочетание признаков, относящихся к предиспозиции. У 3-х пациентов обнаружена отягощенная наследственность (хроническое злоупотребление психоактивными веществами, а также накопление сердечно-сосудистой патологии среди близких родственников). Признаки органического поражения головного мозга были обнаружены у 4 больных, в том числе и на МРТ. Они были типированы как морфофункциональная предиспозиция.

Следующая составляющая включала в себя определенный личностный радикал или сочетание нескольких черт личности, доходящих до степени акцентуации или превышающих ее, а также соответствующий стиль воспитания. Из 5 пациентов преморбидная акцентуация была расценена как: эпилептоидно-неустойчивая – у 2-х, неустойчивая – у 1-го, гипертимно-эпилептоидная – у 1-го, гипертимно-неустойчивая, доходящая до уровня психопатии – у 1-го. В 4 случаях воспитание было аномальным и соответствовало “потворствующей гиперпротекции” (по А.Е. Личко).

У 3-х обследованных уровень интеллекта оценен как средне-высокий. Поведенческими предикторами патологического гемблинга могут служить отношение к спортивным мероприятиям (включая собственный спортивный азарт и явление “спортивного фанатизма”), а также отношение к азартным играм в семье пациента. Сексологическая компонента, подразумевающая половую предпочтительность и определенный вариант половой конституции, представлена гетеросексуальной психосексуальной ориентацией и высоким уровнем половой конституции у 3-х обследованных. Все предиспонирующие факторы, являясь обязательным условием, формируют нефатальную “готовность” личности к ответу на триггер-фактор.

Во всех случаях болезнь началась в молодом возрасте (до 20 лет), по типу “оперантного научения”, в 2-х из них имело место сочетание с элементами реактивного импритинга. На доклиническом этапе, по мере повторных игр, как бы “накапливался опыт” игрового поведения и формировалась определенная предпочтительность игр. Все обследованные пациенты, говоря об “азарте”, определяют его как сочетание чувства риска, опасности и желания выигрыша (денег на “халяву”), не прилагая к этому старания. При реализации желаемого возникает иллюзорно-компенсаторное восприятие действительности, что делает ее привлекательной, приводит к увеличению частоты и продолжительности игровых эксцессов. Длительность этой стадии составила от 2 до 5 лет. На клиническом этапе клиника достигла своей структурной завершенности и приобрела сходство с “большим наркоманическим синдромом”.

С этого момента влечение к азартным играм становится непреодолимым, появляются первые признаки дезадаптации личности. Синдром зависимости представлен вначале обсессивным, затем обсессивно-компульсивным влечением. Выявляется психический комфорт в ситуации игры и психический дискомфорт вне ее. Гемблер комфортно чувствует себя, в отличие от здоровых людей, только в ситуации игры. При этом процесс игры приобретает психотропный эффект и способствует изменению актуального психического состояния со знака “минус” на знак “плюс”. Одновременное прекращение игры в силу непреодолимого препятствия вводит пациента в состояние психического дискомфорта. Именно это в совокупности с обсессивным влечением формирует психическую зависимость от азартных игр и делает потребность в игре непреодолимой, а поведение принудительным.

Дополнительными провоцирующими ситуационными факторами являются посещения мест реализации аномального влечения (казино, салоны игровых автоматов, ночные клубы и т.д., в т.ч. и обилие соответствующей рекламы в общественных местах), встреча с лицами, участвовавшими ранее в игровых эпизодах, разговоры на тему игр, возможности “легкого выигрыша”.

Второй составляющей синдрома психофизической зависимости является синдром физической зависимости. Физическое влечение приходит на смену обсессивному и проявляется непреодолимым стремлением к процессу игры, причем по степени выраженности оно достигает уровня витальных влечений и даже подавляет их, т.е. блокируется потребность в пище, сне, нормативной сексуальности. При этом исчезает борьба мотивов, происходит полное поглощение сознания пациента игровой ситуацией. Во всех изученных случаях имело место внутриэксцессное компульсивное влечение к игре, которое по силе своей выраженности превышало внеэпизодное компульсивное влечение. Все пациенты отмечают, что остановиться в случае проигрыша гораздо труднее, чем в случае выигрыша. Вне патологической ситуации при сохранении компульсивного влечения возникало состояние общего соматического неблагополучия, тягостное психоэмоциональное состояние. Об “абстиненции” можно говорить в случае непредвиденного вынужденного прекращения игры. Об этом свидетельствует более выраженный соматический дискомфорт — сердцебиение, боли в области сердца, колебания АД, головная боль, отсутствие аппетита, бессонница. Психическое состояние становится еще более тягостным, появляется мрачность, чувство вины, опустошенность, досада, снижение настроения, раздражительность. Физический комфорт в состоянии реализации влечения возвращает “нормальное” соматическое состояние, восстанавливается чувство бодрости, активности, достаточная игровая работоспособность. Состояние после реализации обсессивно-компульсивного влечения в случае проигрыша либо выигрыша разнится полюсом аффективной окраски, не отличаясь кардинально в описании физического самочувствия.

Синдром измененной реактивности проявляется ростом толерантности – увеличением продолжительности и кратности игровых эксцессов, изменением форм исполнения – переход от случайных эпизодов к периодическим или систематическим, окончательное формирование предпочтительности игр. По аналогии с изменением форм опьянения можно говорить о выходе на первый план релаксирующего, гомеостабилизирующего и тонизирующего компонента психотропного эффекта.

На более поздних этапах происходит заострение и деформация личностных черт, вплоть до их оскудения, нарастание психосоциальной дезадаптации, которая проявляется финансовой несостоятельностью, криминальными действиями, снижением профессиональной продуктивности, конфликтами в семье, ее распадом. Сужается круг интересов, прекращается рост личности, кругозор ограничивается играми и всем, что с ними связано. В 2-х наблюдениях (12,5 %) пациенты суицидировали (имело место обращение к врачу близких родственников суицидировавших гемблеров)

Из 5 прошедших обследование пациентов 2 человека согласились на лечение. Проведено комплексное медикаментозное лечение в сочетании с психотерапией (включая семейную). В процессе терапии в обоих случаях достигнут положительный эффект: один вообще прекратил играть, другой вначале играл некоторое время, затем прекратил (катамнез 1,5 года). Отношения в семье улучшились, уровень профессионального и социального функционирования увеличился и расширился, коммерческих проблем, связанных с игрой, не было отмечено. При катамнестическом наблюдении (2 года) лиц, подвергшихся обследованию, но отказавшихся от лечения выявлено актуальное обсессивно-компульсивное влечение к азартным играм, повторные игровые эксцессы, сохранение выраженной дезадаптации.

Литература

  1. Бухановский А.О. и соавторы. Зависимое поведение: клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика. Пособие для врачей. – Ростов-на-Дону: Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 2002.
  2. Зайцев В.В. Патологическая склонность к азартным играм – новая проблема российской психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. – 2000. — № 3. – С 52-58.
  3. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99). Ростов-на-Дону, Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 1999, 420 С.
  4. Potenza M.N., Steinberg M.A., McLaughinlin S.D. and others. Illegal Behaviors in Problem Gambling: Analysis of Data from a Gambling Helpline // The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law. – 2000. – Vol. 28, Num. 4. – P. 389-402.
  5. Meyer G., Stadler M.A. Criminal behavior associated with pathological gambling // J. Gambling Studies. – 1999. – Num. 15. – P. 29-44.
  6. Blaszczynski A., Steel Z. Personality disorders among pathological gamblers // J. Gambling Studies. – 1998. – Num. 14. – P. 51-72.
  7. Murray J. Review of research on pathological gambling //Psychol. Reports. – 1993. – Vol. 72/ — P. 791-810.
  8. Lesier H.R., Rosenthal R. J. Pathological gambling: A review: of the literature // J. Gambling Studies. – 1991. – Vol. 7. P. 5-39.
  9. Lovencopf E. Gambling // Money and mind. – NY: Plenum Press, 1991.
Read more

Опыт применения рисполепта при лечении детской шизофрении

Е. А. Савченко, А. И. Ковалев

Cборник материалов конференции можно приобрести, позвонив и заказав его по телефону (863) 267-48-15.


Ростовский государственный медицинский университет
Ростов-на-Дону, Россия

Рисполепт (рисперидон) – это препарат, принадлежащий к новому классу антипсихотических соединений – производных бензизоксазола, разработан фармацевтической компанией ЯНССЕН (Дания).

Согласно описанию фирмы-производителя, рисполепт дает улучшение в отношении продуктивной симптоматики шизофрении, терапевтическое действие препарата охватывает аффективные (тревога, страх, тоска) и негативные (притуплённый аффект, социальная отрешенность, скудость речи) симптомы шизофрении. Он вызывает меньшее подавление моторной активности и в меньшей степени индуцирует каталепсию, чем классические нейролептики, уменьшает склонность к экстрапирамидным побочным действиям, что и явилось причиной попытки применения данного препарата в детской психиатрической практике.

Сведения по применению рисполепта у детей моложе 15 лет отсутствуют.

Нами рисполепт применялся у 4 детей (1 девоч.ка и 3 мальчика) в возрасте от 6 до 13 лет, страдающих различными формами детской шизофрении (злокачественная непрерывнопрогредиентная, непрерывная среднепрогредиентная:, приступообразно-прогредиентная близкая к злокачественной, рекуррентная), получавших длительную антипсихотическую терапию традиционными нейролептиками (галоперидол, трифтазин, азалептин) без видимого эффекта. Во всех случаях был обнаружен значительный удельный вес кататонической симптоматики разной степени выраженности. Негативные расстройства были представленны в трех случаях симптомами аутизма и в одном случае формированием псевдоолигофренического дефекта. Рисполепт использовался в качестве базового нейролептика, у одного пациента в сочетании с карбонатом лития, феназепамом. Применялся рисполепт в таблетках по I и 2 мг. Начальная дозировка составляла 0,5 мг/сут с последующим повышением 0,5 — I мг/сут, максимальная дозировка составляла 6 мг в сут. Длительность терапии колебалась от 5 до 360 дней. Малая выраженность побочного действия позволила применять pисполепт без корректоров во всех случаях. У троих детей рисполепт применялся амбулаторно.

Необходимо отметить, что действие препарата на продуктивную симптоматику в терапии приступообразных форм (по МКБ-10 – эпизодических F20.xl-2) было менее эффективным. На третий день приема препарата в дозе 3 мг в сутки усилилась кататоническая симптоматика (моторные и речевые стереотипии, импульсивная агрессия), что вызвало необходимость отмены препарата на пятый день применения в одном из случаев. Использование рисполепта у ребенка с кататоническим приступом и негативными расстройствами в рамках эпизодической шизофрении, при отсутствии антипсихотического эффекта, характеризовалось уменьшением выраженности симптомов аутизма; увеличилась контактность, активность использования речи, инициативность в общении.

Применение рисполепта у детей с непрерывнопрогредиентним типом течения шизофрении в фазе обострения заболевания способствовало нормализации ночного сна в виде увеличения его продолжительности и глубины, купированию тревожного аффекта и навязчивых страхов, частичной компенсации гебефренной симптоматики в одном из случаев. У обоих детей использование в терапии рисполепта способствовало значимому уменьшению негативных расстройств, а именно аутизма. Так, у больной 6 лет с признаками формирования псевдоолигофренического дефекта, при использовании рисполепта в суточной дозе 1 мг, стал проявляться интерес к окружающему в виде созерцания, улучшились невербальные формы коммуникации, расширился круг интересов. В речи, наряду с привычными стереотипиями, появились простые предложения из 2-3 слов бытовой тематики. Стали возникать синтонные эмоциональные реакции, что и позволило использовать рисполепт длительно в качестве поддерживающей терапии у пациентов.

Попытки увеличения вечерней дозы рисполепта свыше 0,5 мг привели к нарушению засыпания и частым пробуждениям в трех случаях длительного применения препарата.

Анализ эффективности рисполепта при лечении детской шизофрении показывает целесообразность его применения. Данный небольшой опыт терапии позволяет сделать некоторые предварительные выводы:

 

  1. Рисполепт оказал значительное влияние на негативную симптоматику, в частности на симптомы аутизма как при непрерывном, так и эпизодическом течении шизофрении.
  2. Отсутствие выраженных побочных эффектов позволило применить рисполепт длительно в качестве поддерживающей терапии в амбулаторных условиях.
  3. Дальнейшая оценка эффективности действия рисполепта требует разработки стандартизированных шкал.

Cборник материалов конференции можно приобрести, позвонив и заказав его по телефону (863) 267-48-15.

Источник: Психиатрия на рубеже тысячелетий: Материалы научно-практической конференции психиатров Юга России (с международным и Всероссийским участием) (21-23 декабря 1999 г.; Ростов-на-Дону, Россия)

Read more

Церебральные органические психические расстройства у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции: клиника, психопатологическая структура, динамика

В. А. Солдаткин

Кафедра психиатрии Ростовского государственного медицинского университета

Сегодня мы представляем читателям новую рубрику журнала “Молодые лауреаты”, на страницах которой предполагаем печатать работы молодых ученых-психиатров, победивших на различных конкурсах молодых исследователей. Рубрику открывает статья аспиранта В.А. Солдаткина (кафедра психиатрии Ростовского государственного медицинского университета), чья работа завоевала I премию на Всероссийском конкурсе молодых ученых психиатров в 2000 г.(спонсор — компания «Бофур Ипсен Интернасьональ») и была отмечена в ходе XIII съезда психиатров России. К сожалению, редакция не имеет возможности опубликовать работу полностью ввиду ее внушительного объема, однако даже в такой, почти реферативной форме она представляет значительный интерес дляколлег.

Редколлегия.

Введение
Авария на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС), произошедшая 26 апреля 1986 г., является одной из самых крупных техногенных катастроф в истории человечества. В результате аварии воздействию ионизирующего излучения (ИИ) подверглось более 5 млн жителей России, Украины и Беларуси.
В структуре нарушений, связанных с аварией, первое место занимают психические расстройства. Несмотря на большое количество исследований, посвященных их изучению, до настоящего времени отсутствует единая концепция природы и развития поражения, его систематика, классификация форм, не выяснена связь стереотипа развития, структурных изменений головного мозга с суммарной дозой радиации, не освещены вопросы дифференциальной диагностики, отсутствует структурно-динамическая клиническая модель болезни.
До настоящего времени представления о влиянии радиации на ЦНС остаются весьма противоречивыми. Общепризнанным считается, что клеточные структуры мозга поражаются только при действии высоких доз ИИ. Нарушение функций мозга при воздействии более низких доз ряд специалистов связывал с радиационным поражением церебральной сосудистой сети, что и определяло характер изменения (ишемический) мозговых структур; другие считали, что это — результат неспецифических реакций на радиационное поражение. В контексте нерадиационной этиологии большое внимание уделялось хроническому психоэмоциональному стрессу, социально-экономическим проблемам, традиционным факторам риска, влиянию патологии внутренних органов и церебральной резидуально-органической недостаточности. Высказывалось мнение, что имеющиеся данные не позволяют достоверно связать неврологические и соматические нарушения с непосредственным воздействием ИИ.
Таким образом, одни и те же психоневрологические изменения некоторые авторы расценивали как проявления энцефалопатии, другие — как следствие «вегетососудистой» или «нейровегетативной» дистонии, вызванной стрессогенными факторами, радиофобией и т.д.
Учитывая изложенное, целью исследования явилось описание структурно-динамической клинико-психопатологической модели психических расстройств у ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) на ЧАЭС и их корреляции как с повреждением головного мозга, патобиологическими (иммунологическими, биохимическими) изменениями, так и с полученной дозой облучения.

Материалы и методы
Общая характеристика материала. Комплексно обследованы 30 участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, которые в 1986-1988 гг. работали в 30-километровой зоне. Все они прошли обследование и стационарное лечение в клинике психиатрии в 1999-2000 гг., таким образом исследование проводилось спустя 12-14 лет после участия в указанных работах.
Пациенты с сопутствующими активно текущими соматическими заболеваниями из исследования были исключены. Кроме того, из исследуемой группы ЛПА исключены и лица, страдавшие еще до участия в работах по ликвидации последствий аварии соматическими, неврологическими и психическими заболеваниями.
Все пациенты были мужского пола от 26 до 56 лет (на момент участия в ЛПА от 22-23 до 41-45 лет). Высшее образование имели 5 (16,5%) человек, остальные — среднее.
На момент исследования большинство больных (22 человека) имели семью, 6 находились в разводе, 2 были холосты. Были признаны инвалидами 20 человек (III группы — 13, II группы — 7 человек). Не работали на момент обследования 22 пациента. Продолжали работать 8 человек (рабочими — 5, служащими — 3 человека).
В 1986 г. участвовали в работах по ликвидации последствий аварии 16 больных (из них 11 — в первые 3 мес после аварии); в 1987 г. — 6; и в 1988 г. — 8 пациентов.
Длительность пребывания ЛПА в зоне аварии колебалась от 4 дней до 1 года 2 мес (табл. 1).
Зафиксированная в официальных документах доза облучения была выявлена у 24 человек. Пациенты отмечали, что уже в период работы в зоне у них имели место различные «физические» ощущения. К ним они относили: головную боль (12 человек), общую слабость, вялость (10 человек), металлический привкус во рту (9 человек), сухость во рту (7 человек), першение в горле (7 человек). Головокружение и «предобморочное» состояние испытывали соответственно 6 и 4 ЛПА. Психические переживания охарактеризовали как тревожные 8 человек, 6 человек испытывали страх по поводу эффектов радиации.
Все пациенты были осмотрены смежными специалистами: невропатологом, терапевтом, эндокринологом, окулистом. У всех пациентов невропатолог диагностировал «дисциркуляторную энцефалопатию» (у 7 пациентов — 1-й стадии, у 21 пациента — 2-й стадии, у 2 пациентов — 3-й стадии).
На основании результатов клинического и дополнительных методов исследования у всех пациентов установлен нозологический диагноз «органическое заболевание головного мозга».
Группу сравнения составили 19 больных с атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией. В группу вошли лица, радиационное воздействие на которых не отличалось от уровня естественного фона

Методы исследования
Клинический метод. Применен клинический метод, свойственный отечественной психиатрии.
Для систематизации данных, оценки психопатологических нарушений, установления их связи с пребыванием в зоне аварии использовали специально составленную «Карту исследования». В карте учитывали социально-демографические данные обследованных, радиологический анамнез, клинико-динамические показатели и др.
Все симптомы оценивали по 4-балльной шкале: 0 — отсутствие симптома; 1 — слабая, 2 — умеренная и 3 — сильная его выраженность.
Экспериментально-психологическое исследование. Были использованы методики исследования состояния активного внимания и памяти: счет по таблицам Шульте, проба Крепелина, проба на запоминание 10 слов (слуховая память) и 10 символов (зрительная память), корректурная проба. Для изучения уровня абстрактно-логического мышления применяли методику выделения существенных признаков, установления простых аналогий и закономерностей числового ряда. Также использовали методику Дембо — Рубинштейна, Розенцвейга, Шмишека, Спилбергера — Ханина, опросник ЛОБИ и опросник, направленный на выявление посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Для выявления ПТСР использовали методику И.О. Котенева (1997). Анализировали также дополнительную шкалу «Депрессия», которая, по данным автора методики, обнаруживает значимую положительную корреляционную связь с опросником Бека и шкалой Гамильтона оценки депрессии.
Реоэнцефалография. Реоэнцефалограмму (РЭГ) регистрировали в фронтомастоидальном и окципитомастоидальном отведениях на аппарате «РГ-4-01».
Электроэнцефалография (ЭЭГ). Техника выполнения ЭЭГ, клиническая интерпретация данных соответствовали основным принципам, принятым в нейрофизиологии. Регистрацию биоэлектрической активности мозга проводили на электроэнцефалографе «ЭЭГ-8S» фирмы «Медикор».
МР-томография. Для оценки структурных изменений головного мозга применяли метод магнитно-резонансной томографии.
Для унифицированной оценки и трактовки томографических данных использовали критерии, разработанные в НИИ неврологии РАМН — классификация В.В. Верещагина и соавт. (1982).
Биологическая дозиметрия. Оценку индивидуальных накопленных доз проводили с помощью спектроскопии электронного парамагнитного резонанса эмали зубов (ЭПР-дозиметрия).
Перекисное окисление липидов (ПОЛ) и система антиоксидантов (АОС). Для оценки анти- и прооксидантных процессов был использован метод хемолюминесценции (ХЛ).
Определение содержания ЦИК. Количество циркулирующих иммунных комплексов определяли в сыворотке крови методом V.Haskova, I.Kaslik, M.Matejcova (1977).
Определение активности калликреина и содержания прекалликреина. Активность калликреина и содержание прекалликреина определяли методом Т.С.Пасхиной и А.Б.Кринской (1974).
Статистические методы обработки результатов. Обработку полученных результатов проводили методами вариационной статистики на ЭВМ. Достоверность различий оценивали с помощью использования критерия Стьюдента, непараметрического критерия c2. А в качестве критерия статистической значимости взаимовлияния параметров использовали коэффициент ранговой корреляции (r) по принципу «каждый с каждым», с построением корреляционной матрицы между исследованными показателями.
Результаты
Синдромально психическое состояние было оценено как астено-субдепрессивный синдром у 1 человека, астено-ипохондрический — у 1, хронический конфабулез — у 1. Психоорганический синдром (ПОС) был диагностирован у 27 человек, при этом его астеническая форма обнаружена у 19 пациентов, эксплозивная — у 8.
Структурно-динамический анализ заболевания начинали с изучения предиспозиции. Наследственность была отягощена гипертонической болезнью у 5 пациентов, острыми нарушениями мозгового кровообращения — у 8, эпилепсией — у 1, шизофренией — у 2. Преморбидная акцентуация характера была оценена как психастеническая у 4 человек, эпилептоидная — у 5, истеро-эпилептоидная — у 3, гипертимная — у 2, шизоидная — у 3, истеро-гипертимная — у 3. У 10 пациентов преобладания черт определенной акцентуации выявлено не было.
Изучение динамики расстройств показало, что первые клинические признаки заболевания возникли в различные сроки от момента участия в работах на загрязненной территории.
Наиболее часто (69,9%) дебют заболевания состоял в появлении астении и цефалгий. В 30,1% дебютом заболевания явились признаки вегетативной дисфункции и развитие психосоматических расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем организма. В дальнейшем чаще всего (79,9%) наблюдалось поступательно-прогредиентное течение заболевания с постепенным усложнением психических расстройств. В 20,1% случаев последующее течение носило волнообразный характер с периодической сменой состояний ухудшения и облегчения. В 6 (20%) случаях за этапом прогредиентного или волнообразного течения расстройств отмечалась их относительная стабилизация с сохранением основного симптомокомплекса.
Распределение ЛПА по срокам начала заболевания позволило выделить 2 группы:
1-я — ЛПА, заболевшие через 1 год и менее после начала работ — ЛПА1 (13 человек, 43,3%);
2-я — ЛПА, заболевшие в срок более 1 года от начала работ — ЛПА2 (17 человек, 56,7%).
Заболевание в 1-й группе имело более прогредиентное течение, что проявилось в более быстром возникновении интеллектуально-мнестических нарушений (4,7±1,1 года от начала заболевания в группе ЛПА1 и 6,3±1,4 года в группе ЛПА2), более интенсивном нарастании симптоматики и соответственно более ранней инвалидизации (6,7±1,2 года от начала заболевания в группе ЛПА1 и 9,6±1,8 лет в группе ЛПА2). Различия достоверны (р<0,05). Анализ периодов и сроков участия в работах и официально (формально) зарегистрированной дозы облучения показал отсутствие статистически достоверных различий в группах.
Уточнение индивидуальной суммарной дозы ИИ, осуществленной методом ЭПР-дозиметрии, обнаружило, что ни в одном из случаев эта доза с ранее установленной не совпала. В 100% случаев официальная доза оказалась заниженной.
Установлена корреляция тяжести и степени прогредиентности психических расстройств у ЛПА с уточненной дозой облучения: в группе ЛПА1 восстановленная доза составила 22,97±2,65 сГр; в группе ЛПА2 — 15,63±1,82 сГр. Различия статистически достоверны (р<0,05).
Результаты экспериментально-психологического исследования
Для всех больных оказалось характерным снижение памяти. У 27 (89,9%) человек отмечалась выраженная истощаемость психической деятельности. Темп выполнения заданий свидетельствовал о снижении умственной работоспособности у 29 больных. У 22 больных отмечался высокий уровень ситуативной тревожности, у 7 человек — умеренно высокий, и только у 1 человека — низкий уровень тревожности. Методика диагностики типа отношения к болезни дала следующие результаты: наиболее часто встречались дисфорический (7 человек) и смешанный (6 человек) типы. Эргопатический тип встречался в 5 случаях; в 4 случаях диагностирован сензитивный тип, в 3 — неврастенический тип. Гармонический тип диагностирован у 5 пациентов. При исследовании по методике Дембо — Рубинштейн у 26 пациентов показатели по шкалам «здоровье», «умственные способности», «достижения в жизни», «счастье» были ниже срединной отметки по шкале.
Результаты экспериментально-психологического исследования свидетельствуют о наличии органического патопсихологического симптомокомплекса. Несмотря на достоверное различие выраженности ПТСР (по результатам примененной методики) в группе ЛПА и контрольной группе, полученные результаты свидетельствуют о «вероятном наличии расстройства» [по И.О.Котеневу (1997), лишь при значениях выше 80 баллов наличие расстройства считается доказанным].
Результаты РЭГ. У обследованных преобладали (26 человек, 86,6%) РЭГ гипертонического типа, что проявлялось закруглением вершины, смещением дикротического зубца к вершине, уменьшением выраженности инцизуры. Отмечалась значительная частота дистонии мозговых сосудов (непостоянство расположения дикротического зубца и выраженности его инцизуры), преимущественно гипертонического типа. Венозный отток был затруднен в 8 (26,6%) случаях. Результаты свидетельствуют о том, что нарушения церебральной гемодинамики обусловлены снижением эластичности сосудистой стенки, ее гипертонусом, что приводит к уменьшению ПК.
Результаты ЭЭГ. Исследование фоновых записей ЭЭГ в состоянии покоя в группе ЛПА показало, что параметры ЭЭГ не имели отклонения от нормальных показателей всего лишь у 1 пациента. Организованный тип ЭЭГ с преобладанием a-ритма и сохранением зональных различий отмечен у 3 пациентов. У 24 пациентов установлены диффузные изменения, причем у 8 — легкие, у 11 — умеренные и у 5 — значительные. Гиперсинхронный тип ЭЭГ наблюдался у 4 пациентов. Дезорганизованный тип ЭЭГ отмечен у 3 больных. Эпилептические формы активности наблюдались у 12 больных. Результаты свидетельствуют о микроструктурных изменениях на уровне коры головного мозга. Значительная представленность эпилептиформных изменений также является следствием «органического» поражения мозга.
Результаты МР-томографии. Исследование выполнено у 18 больных. Во всех случаях установлено наличие атрофии головного мозга: центральный (внутренний) тип атрофии отмечался у 3 пациентов, наружный — у 4 пациентов, а у 11 определен смешанный тип.
Характеристика ПОЛ и АОС. Исследование сыворотки крови методом ХЛ выполнено у 22 пациентов.
Результаты иммунологического и биохимического исследований свидетельствуют о значительном истощении системы антиоксидантов, активации ПОЛ, ККС, увеличении уровня ЦИК в группе ЛПА.

Дискуссия и заключение
Клиническая характеристика обследованной группы ЛПА показала доминирование ПОС различной степени выраженности и психопатологической структуры. Результаты экспериментально-психологического исследования, выявившего признаки органического патопсихологического симптомокомплекса (интеллектуально-мнестическое снижение, истощаемость активного внимания и памяти), МР-томографии (церебральная атрофия), электрофизиологических исследований (нарушение тонуса сосудов головного мозга, снижение ПК по РЭГ, присутствие очаговых и диффузных изменений биоэлектрической активности мозга по ЭЭГ), иммунологического исследования (выявленные увеличения уровня ЦИК), биохимического исследования (активация ККС, ПОЛ, истощение АОС) позволяют утверждать, что изучаемое расстройство относится к классу экзогенно-органических.
Таблица 1. Распределение ЛПА по длительности пребывания в зоне аварии

Число 5-10 дней 11-30 дней 1-3 мес 3-6 мес 6 мес — 1 год свыше 1 года Итого
ЛПА 1 5 10 9 4 1 30

Контрдоводом этому утверждению могут служить результаты методики выявления ПТСР: уровень ПТСР оказался в группе ЛПА достоверно выше, чем в контрольной группе. Однако при анализе обращает на себя внимание, что уровень ПТСР оказался высоким не за счет «специфических» шкал, таких как «событие травмы», «повторное переживание травмы», «симптомы избегания», а за счет «неспецифических» — «симптомы гиперактивации», «дистресс и дезадаптация». Это подтверждает точку зрения Г.М. Румянцевой (1998) о том, что ЛПА до настоящего времени находятся в состоянии дистресса. С этим согласуются и данные, полученные при изучении типа отношения к болезни: гармонический и эргопатический типы, характеризующиеся наименьшей выраженностью социальной и психологической дезадаптации, встречались редко. Результаты методики Дембо — Рубинштейн свидетельствовали о неуверенности в собственных силах, отсутствии полноценной жизненной перспективы, о пессимизме в отношении будущего, позиции «жертвы» и ориентации на внешнюю помощь.

При несомненной значимости «психологической» составляющей данные о «биологическом» страдании представляются более весомыми. Так, выявленная методикой РЭГ изменчивость, нерегулярность сосудистого тонуса, его гипертоническая направленность играют несомненную роль в формировании дисциркуляторной энцефалопатии у ЛПА. Выявленное достоверное уменьшение РИ по сравнению с контролем как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейне свидетельствует о снижении интенсивности ПК. Особенности нейродинамики головного мозга у ЛПА («уплощение» ЭЭГ-кривой, дезорганизация биоритмики с преобладанием нарушений в диапазоне a-ритма) свидетельствуют о микроструктурных изменениях на уровне коры больших полушарий и дисфункции структур лимбико-ретикулярного комплекса. Методом МР-томографии установлено наличие церебральной атрофии. При исследовании ПОЛ и АОС обнаружено уменьшение показателя спонтанного свечения, что указывает на усиление процессов радикалообразования, увеличение скорости образования продуктов ПОЛ; уменьшение латентного периода по сравнению с контролем, что свидетельствует об изменении соотношения про- и антиоксидантов в сторону первых и уменьшении уровня антиоксидантной системы. Значительное увеличение угла наклона указывает на снижение уровня антиоксидантов и неспособность АОС противостоять накоплению свободных радикалов. И как результат — возрастание показателей медленной вспышки, что отражает большую возможность системы генерировать свободные радикалы. Выявлено значительное увеличение количества ЦИК по сравнению с контролем. Учитывая, что пациенты с заболеваниями, при которых возможно увеличение ЦИК, были исключены из исследования, возможно предположение о том, что высокий уровень ЦИК является отражением нейроиммунного процесса, однако без определения нейроспецифических белков в крови этот постулат остается на настоящий момент лишь предположением. Исследование выявило значительное увеличение уровня калликреина при истощении прекалликреина. Очевидно, активация ККС является одним из патогенетических звеньев прогрессирования заболевания у ЛПА.
Результаты реконструкции дозы подтверждают факт недостаточно объективной регистрации дозы и недостоверность физической дозиметрии во время работ в зоне ЧАЭС. Однако дозы радиации, восстановленные методом биологической дозиметрии, остаются «малыми», а вопрос соотношения значимости ионизирующего излучения и психогенных, стрессовых факторов — спорным. Одним из методов решения этой проблемы может быть изучение этиологических факторов и клинических особенностей в группах ЛПА с различной степенью прогредиентности заболевания.
Установлено, что заболевание ЛПА, начавшееся менее чем через 1 год после работ, имеет более высокие показатели прогредиентности (более раннее появление интеллектуально-мнестических нарушений, более быстрая и грубая инвалидизация). Результаты ЭПР-дозиметрии показали, что в этой группе уровень полученной дозы облучения оказался достоверно выше, чем в группе с менее прогредиентным заболеванием. Данные подчеркивают значимость фактора ионизирующего излучения в происхождении заболевания.
Клинический метод исследования позволил создать схему развития заболевания у ЛПА.
Среди факторов предиспозиции важны наследственная отягощенность; особенности беременности и родов у матери, раннего развития; перенесенные заболевания; особенности преморбида. Факторами, приведшими к развитию заболевания, явились ИИ и стрессовые факторы. На ранних этапах доминировала клиника вегетативной дисфункции и астеническая симптоматика. Отмечались признаки ПТСР; развитие соматических (психосоматических) заболеваний. В дальнейшем клиника все более приобретала черты, характерные для экзогенно-органических заболеваний, все более заметными становились интеллектуально-мнестические нарушения. Продолжающие свое действие стрессовые факторы, имея в целом значение патопластических, приводили к декомпенсациям основного заболевания. Заболевание развивалось по механизмам «самодвижения», среди компонентов патоаутокинеза выделялись иммунные нарушения (аутоиммунная агрессия), нарушения кровообращения, активация ККС, ПОЛ, истощение АОС. Прогредиентность заболевания коррелировала и, видимо, определялась степенью нарушений указанных систем. Сутью болезни являлось прогрессирующее органическое поражение головного мозга — церебральная атрофия.

Выводы
1. Психические расстройства, выявляемые у ЛПА, относятся к экзогенно-органическим и отличаются прогредиентностью.
2. Клинико-динамическая модель психических расстройств у ЛПА характеризуется этапностью, включающей инициальный этап (вегетативная дисфункция, психосоматические заболевания) и этап, в котором на первый план в клинической картине выходят признаки органического поражения головного мозга.
3. Срок начала заболевания от момента участия в работах в зоне аварии может служить прогностическим критерием — чем раньше заболевание дебютирует, тем более прогредиентно протекает.
4. Официально зарегистрированная доза облучения, определенная методами физической дозиметрии, является заниженной.
5. Тяжесть и степень прогредиентности психических расстройств у ЛПА коррелируют с уточненной методом биологической дозиметрии суммарной дозой ИИ.
6. Среди патофизиологических механизмов развития энцефалопатии у ЛПА значительный удельный вес принадлежит аутоиммунным процессам, нарушениям ПОЛ, активации ККС.
7. Обнаруженные патобиологические отклонения могут лечь в основу разработки комплексной патогенетической терапии психических расстройств у ЛПА.
Полученные результаты могут быть использованы в клинической психиатрии (диагностика, лечение, вторичная и третичная профилактика психических расстройств у ЛПА на ЧАЭС, их реабилитация и реадаптация), экспертной практике (установление причинно-следственной связи психического расстройства с радиационным воздействием, трудовая медико-социальная экспертиза), радиологии (изучение механизмов радиационного поражения головного мозга, внедрение результатов биологической дозиметрии).

Литература:
1. Александровский Ю.А. Психоневрологические расстройства при аварии на Чернобыльской АЭС // Мед. аспекты аварии на ЧАЭС. Киев. Здоров`я. 1988. С. 171-176.
2. Александровский Ю.А., Румянцева Г.М., Щукин Б.П. Состояние психической дезадаптации в экстремальных условиях по материалам аварии на ЧАЭС // Журн. невропатологии и психиатрии. 1989. №5. С. 111-117.
3. Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология. Ростов-на-Дону. Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 1998. 416с.
4. Владимиров Ю.А., Оленев В.И., Суслова Т.Б. Информация анализа кривых ХЛ при перекисном окислении липидов. // Свехслабое свечение плазмы крови в клинической диагностике. Тр. Московского мед. инст. 1974. №9. С. 6-33.
5. Гуськова А.К., Байсоголов Б.Д. Лучевая болезнь человека. М. : Атомиздат. 1971. 267 с.
6. Гуськова А.К., Шакирова И.Н. Реакция нервной системы на повреждающее ионизирующее облучение : Обзор // Журн. невропатологии и психиатрии. 1989. №2. С.138-142.
7. Иванников А.И., Скворцов В.Г., Хамидова Л.Г. Использование ЭПР-дозиметрии по эмали зубов для лиц, подвергшихся облучению в результате аварии на ЧАЭС. // Сб. матер. междунар. семинара «Проблемы смягчения последствий Чернобыльской катастрофы». 1993. Ч.1., С. 128-131.
8. Королев В.И. Радиационно-гигиенические аспекты аварии на Чернобыльской АЭС.//Здрав. Беларуси. 1992. Вып.6. С.4-7.
9. Котенёв И.О. Психологическая диагностика постстрессовых состояний у сотрудников органов внутренних дел. Методическое пособие для практических психологов. МЦ при ГУК МВД России. М., 1997. — 40с.
10. Краснов В.Н., Петренко Б.Е., Войцех В.Ф. Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Сообщение 2 : Клинико-патогенетические и патопластические взаимосвязи // Социальная и клиническая психиатрия. 1993. №4. С. 6-20.
11. Морозов А.М., Крыжановская Л.А. Клиника, динамика и лечение пограничных психических расстройств у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС. Киев. «Чернобыльинтеринформ». 1998. 330с.
12. Нягу А.И. Психоневролгические и психологические аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС. // Вестн. АМН СССР. 1991. №11. С. 31-32.
13. Пасхина Т.С., Кринская А.Б. Упрощенный метод определения калликреиногена и калликреина в сыворотке (плазме) крови человека в норме и при некоторых патологических состояниях. // Вопросы медицинской химии. 1974. №6. С. 660-663.
14. Романенко А.Е., Нягу А.И., Калинаускас И.Н., и др. Психологические аспекты аварии на ЧАЭС. // Проблемы радиационной медицины : Респ. межвед. сб. Вып. 3. Киев. Здоров`я. 1991. С. 3-7.
15. Румянцева Г.М., Лебедева М.О. Посттравматическое стрессовое расстройство // Акт. и прогнозируемые нарушения психического здоровья после ядерной катастрофы в Чернобыле : Тез. докл. междунар. конф. Киев. 1995. С. 118.
16. Торубаров Ф.С., Чинкина О.В. Психологические последствия аварии на Чернобыльской АЭС : Обзор // Клин. медицина. 1991. №11. С.24-28.
17. Хомазюк И.Н. Состояние здоровья лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС //Вестн. АМН СССР. 1991. №11. С.31-32.
18 Цыб А.Ф., Ильин Л.А., Иванов В.К. Радиационные риски Чернобыля : оценка показателей смертности, заболеваемости и инвалидности по данным Национального радиационноэпидемиологического регистра //Радиоэкологические, медицинские и социально-экономические последствия аварии на Чернобыльской АЭС. Реабилитация территорий и населения. Матер. научно-практ. конф. М. , НМЦ «Голицино», 1995. С 37-52.
19. Чуприков А.П., Крыжановская Л.А. Спорные вопросы диагностики и экспертизы психических нарушений у пострадавших после аварии на Чернобыльской АЭС. Киев. 1993. С.278-282.
20. Ярмоненко С.П., Коноплянников А.Г., Вайнсон А.А. Клиническая радиобиология. М., «Медицина». 1992. 320 с.
21. Haskova V., Kaslik I., Matejcova M. Novy zpusob stanoveni cizkulijcich imunokomplexu v lidskych serech // Cas. lek. ces., 1977. №14. Р. 436-437.
22. Messerschmidt O. Medical aspects of radiation accidents // Radiation Exposure and Occupational Risks. Berlin — Heidelberg — New-York : Springer-Verlag, 1989. P. 75-95.

Read more

Этические проблемы психиатрии, наркологии, психотерапии и сексопатологии

А. Я. Перехов

Этические положения в психиатрии, впервые принятые еще в 1977 году ВПА (Гавайская декларация) являются общепризнанными и наиболее усто­явшимися. Базовые установки постоянно, практически на каждом всемир­ном съезде психиатров, дополняются и почти без изменений входят в наци­ональные кодексы профессиональной этики. В России такой кодекс принят пленумом правления РОП в 1994 году, его полностью поддержала и вторая национальная профессиональная ассоциация — НПА. Последние этические проблемы, введенные в кодекс следующие: отношения психиатров к эфтаназии, пыткам, смертной казни, селекции пола, трансплантации органов, гене­тическому консультированию, дискриминации на этнической и культуральной почве, средствам массовой информации, психофармакоиндустрии.

Этика в наркологии в мировой практике специально не разрабатывает­ся, так как в большинстве стран наркология является разделом психиат­рии, а не отдельной специальностью как в России. Отсюда не следует, что в российской наркологии нет специфических этических проблем. Наиболее ярко и полемично о них пишет В. Д. Менделевич (2006): проблема реализации принципа «информированного согласия»; декларирование принципа только полного прекращения приема ПАВ и забвение «наркологического патронажа»; использование только «одномоментного отказа» и требование воздерживаться от ПАВ перед началом планового лечения; «оплаченная ано­нимность» при терапии химических зависимостей; использование научно необоснованных методик (стереохирургических операций, «поркотерапии») а также методик, основанных на формировании у пациента мифологичес­кого мышления и иррационального страха; проблема заместительной под­держивающей терапии. Последняя проблема является не только этической, но и правовой, так как заместительная (методоновая) терапия не разрешена действующим законодательством. Этические проблемы возникают в связи с попытками некоторых патерналистски настроенных уважаемых отечествен­ных наркологов (Гофман А. Г., 2006) вновь ввести практику насильственного лечения от запоев, приравняв запойные состояния к психозам, а также прак­тику принудительного лечения, возродив ЛТП.

Этические проблемы психотерапии остаются неразрешимыми в настоя­щее время, принять кодекс этики психотерапии не удается ни на одном съез­де ВПА. Все еще остается без ответа вопрос, является ли психотерапия вообще наукой (то, что практикой — ни у кого не вызывает сомнений), поскольку она оперирует интерпретацией, а не научным объяснением. В психотерапии до сих пор нет ни одного (!) доказательного статистического исследования, нет плацебо- и двойных контролируемых исследований, противники призна­ния психотерапии как науки утверждают, что это только объем знаний, что психотерапия — это механистическая, а не гуманистическая дисциплина, ко­торая стремится к познанию интимного, а не общедоступного. Огромные эти­ческие проблемы встают в связи с методологией: учитывая ошеломляющее разнообразие способов лечения, как можно этически совместить цели, фор­мы лечения с эффективностью? Ведь ни один из предлагаемых способов не рассматривался этическими профессиональными комитетами, как это принято в общей медицине и психиатрии. Специфическими дополнительны­ми проблемами в психотерапии являются конфиденциальность и, особенно, сексуальные контакты между психотерапевтом и пациентом.

В основе этико-правовых постулатов сексопатологии находятся законы и этические положения в области психиатрии, но специфика сексопатоло­гии требует разработки и собственных этических положений. Специалист, работающий в области оказания помощи при психических и сексуальных расстройствах, должен решать триединую этическую задачу: защищать па­циента от эксплуатации, некомпетентности, от давления со стороны; уважать права пациента, его право на принятие самостоятельных решений, право на получение информации, важной для его благополучия; поощрять своим собственным поведением поддержание желательного общественного кли­мата. Нерешенными этическими проблемами в настоящее время являются: 1. Допустимость каких-либо сексуальных отношений между практикую­щими сексологами и сексопатологами с их пациентами, причем не только во время терапии, но и после ее окончания (профессиональное табу). Суть основного аргумента, наиболее часто высказываемого в защиту професси­онального табу, что особый характер отношений, столь необходимый для эффективного оказания помощи несовместим с интимными отношениями с их эмоциональной окраской и преследованием (осознанным или неосознан­ным) собственных интересов со стороны специалиста. Тем не менее, 5-10% врачей-мужчин и 1-2% врачей-женщин вступают в сексуальные отношения с пациентами. Но, якобы терапевтические (сексотерапевтические или психо­терапевтические) отношения в 100% случаев между мужчинами-врачами и молодыми, сексапильными пациентками, нет данных, чтобы такая помощь оказывалась старым и непривлекательным женщинам, которые как раз бы и выиграли от такой «терапии». 2. Этичность специфической психотера­певтической практики в виде секс-терапии с использованием суррогатных партнеров или института проституции. Хотя такая практика существовала еще в Древней Греции, научно обосновавшие этот способ терапии в XX веке Мастерс и Джонсон, достаточно быстро отказались от помощи суррогатных партнеров (особенно после судебного преследования У. Мастерса). 3. Проблемы физического контакта и осмотра при диагностике, а иногда и при лечении больных с сексуальными проблемами. В данном случае проблемой является совпадение или несовпадение пола специалиста и пациента, при­чем совпадение пола при наличии гомосексуальной ориентации у одного из двух участников диагностического процесса еще более осложняет ситуацию. 4. Этико-правовые вопросы оказания специфической помощи больным с парафилиями с противоправным поведением, когда они обращаются к спе­циалистам за помощью и рассказывают о своих деяниях, подпадающих под действие уголовного законодательства. Безусловно, здесь возникает еще и правовое противоречие: имеет ли право психиатр-сексопатолог не доносить на своего пациента, можно ли приравнять его профессиональную деятель­ность к действиям священнослужителя во время исповеди или к праву близ­ких родственников не давать показания. 5. Этическая возможность лечения таких больных по постановлению суда помимо их желания, препаратами или методами, снижающими сексуальность (например, химическая кастрация антиандрогенами). 6. Этические проблемы при оказании помощи людям с инверсией половой ориентации — гомосексуализме и транссексуализме. На­пример, что делать при несформировавшимся до конца эго-синтоническом гомосексуализме — настойчиво предлагать переходить к гетеросексуаль­ным отношениям или проводить психолого-психо-терапевтическую работу, направленную на улучшение адаптации в социуме и семье? 7. Этические проблемы, связанные с фактом заражения СПИДом и сохранением врачеб­ной тайны перед сексуальным партнером. 8. Сложность этических вопросов при рекомендациях в лечении использовать порнографию, рекомендовать или не рекомендовать мастурбаторную практику лицам, по возрастным (под­ростки) или социальным аспектам (одинокие люди, болеющие психическим или соматическим заболеванием), не имеющим возможность вести партнер­скую половую жизнь. 9. Этико-правовая неразработанность вопросов сек­суального просвещения. 10. Проблемы преодоления в сексолого-сексопатологической практике проявлений сексизма или крайностей эмансипации. 11. Этические аспекты т.н. «ненасильственного» инцеста, который встреча­ется в сотни раз чаще, чем регистрируется, и этические проблемы псевдо-инцестных взаимоотношений в психоаналитической психотерапевтической практике, когда весьма часто неподготовленному пациенту сообщается, что причиной сексуальной дисфункции являются самые близкие люди. 12. Этичность использования в терапевтической практике не только принципов «со­трудничества» и «партнерства», но и «патернализма». Пациент нередко по­падает в психологическую зависимость от специалиста, так как тот является представителем самой нравственной профессии, поэтому он представляется благородным, знающим абсолютную истину, хотя бы в вопросах сексуальной жизни. Но личностные установки и ценности специалистов оказываются не всегда ожидаемыми—например, одни будут совершенно не принимать го­мосексуализм, а другие даже могут оказаться его апологетами. 13. Этичес­кие аспекты оказания помощи профессионалами, не имеющими психиатри­ческой и психотерапевтической подготовки (с одной стороны, психологами, с другой — хирургами, эндокринологами, гинекологами). 14. Отсутствие в современной сексологии и сексопатологии четких критериев «сексуальной нормы — сексуальной патологии», «сексуального здоровья — сексуальной болезни», путаница в понятиях «нормы» и «норматива».

Источник: Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии. Материалы научно-практической конференции ЮФО 19-20 октября 2006 года.

Read more

Клинический метод и душевные заболевания

А. Я. Перехов

Диагностика в психиатрии – одна из специфических форм познания феномена болезни. Диагностика должна быть построена методологически правильно, иметь внутреннюю логику, динамику и соответствовать определенным принципам. Ведущим методом диагностики безусловно является клинический, традиционно под ним понимается беседа, наблюдение, объективный и субъективный анамнез, изучение творчества. В последнее время к клиническому методу присоединяют клинические оценочные шкалы (не путать с экспериментально- психологическим исследованием). На первом этапе диагностики используется клинико-феноменологический метод, с помощью которого выявляются, выделяются и подробно описываются разнообразные признаки, в том числе и признаки психического расстройства. Этот метод используют совершенно одинаково как клиницисты-психиатры, так и клинические психологи, фактически решая вопрос о наличии психо­логических особенностей или психопатологических симптомов. На втором этапе диагностики используется клинико-психопатологический метод. Его задачи и возможности – типировать выявленные признаки терминологичес­ки, обозначить их как симптомы, затем систематизировать, объединить сим­птомы в синдромы. На третьем этапе используется клинико-нозологический метод с целью построения клинико-динамической модели болезни с формированием представлений о синдромокинезе, синдромотаксисе и собственно нозологиии болезни (Бухановский А. О., 1998).

Объектом клинической психиатрии является человек, как существо телесное, как психическая индивидуальность и как член общества. Тело – это физическое существо человека, все органы организма, в том числе и мозг, и их взаимодействие. Душа, душевные процессы и состояния – это психичес­кие функции, то есть восприятие, мышление, эмоции, воля, память и др. Раз­личные сочетания этих функций создают различные варианты психического облика, характеры. Дух, духовные ценности – это моральные, нравственные устои человека, его ценностные ориентации, познавательные, мировоззренноские, морально-этические, эстетические и другие особенности, это собственно личность человека. Эта трихотомическая схема не оригинальна, также трихотомически существуют категории темперамент—характер—личность, ид—эго—суперэго и даже геосфера—биосфера—ноосфера. Тем не ме­нее, такая схема позволяет четко определить пределы компетенции клини­ческой психиатрии, которые в последнее время размываются. Еще 150 лет назад компетенцией врача-психиатра были только тяжелые психические расстройства – психозы и слабоумие, хотя психиатры уже пытались решать вопросы соотношения психических расстройств и гениальности, душевных болезней и преступности (Ч. Ломброзо), психических болезней и сексуаль­ных отклонений или аморального поведения (Р. Крафт-Эбинг). Ситуация изменилась после появления практического психоанализа 3. Фрейда с из­менением вектора направленности психиатрической мысли от душа—тело к душе—дух. В этом свете многозначительным представляется название одной из работ Фрейда – «Психопатология обыденной жизни». Развитие пограничной психиатрии, психосоматики, психотерапии не только как мето­да лечения, но и как фактически новой дисциплины на стыке психиатрии и психологии привело к неоправданному расширению границ компетентнос­ти психиатрии. Не только некоторые психиатры, но и большое количество обывателей (и это на фоне продолжающейся мощной стигматизации самой психиатрии) предполагает, что именно психиатрия «знает» как воспитывать детей, как предупреждать преступность, как жить, чтобы достичь личного счастья и общественного согласия. Дело доходит до того, что при опросах населения (1994) большинство людей предпочли бы, чтобы будущий прези­дент России был бы по образованию психиатром, а не юристом, экономис­том и т.д.! Субстрат психической патологии – это душа. Клиническая пси­хиатрия рассматривает закономерности нарушений психических функций и нарушения целостного душевного облика. При эндогенных заболеваниях эти нарушения первичны, именно поэтому эндогенные расстройства можно было бы назвать «истинно душевными». Экзогенные психические расстройс­тва возникают только тогда, когда органическое (экзогенное или соматоген­ное) поражение мозга вызывает вторичные душевные, если же их нет, то эти заболевания – компетенция только интернистов (неврологов). Психогенные заболевания также возникают только после того, как социально негативное явление, любое тягостное переживание не просто дезадаптируют человека, а вызовут образование психопатологических не только симптомов, но и син­дромов. Игнорированное рассмотрение духовного не входит в компетенцию клинической психиатрии, этим должны заниматься религиозные деятели, философы, социологи и, конечно же, психологи, иначе психические болезни превратятся в социопатии в широком смысле этого понятия. Духовный мир личности должен становиться предметом психиатрического анализа, толь­ко если в нем обнаруживается психопатологическое качество. (Воскресенс­кий Б. А., 1996). Эта проблема крайне актуальна сегодня в связи с экспансией неклинической психотерапии, которая и «терапией» на самом деле не явля­ется, а направлена на коррекцию психологических и социальных проблем. Происходит это потому, что термин «психологическая помощь» не столь впе­чатляющ, как «лечение», обычному человеку непривычно платить за советы, а вот лечение – уже другое дело. Второй проблемой смешения терапии и кор­рекции является использование одних и тех же методик и для лечения и для консультирования. Второй вариант повышенной экспансии психиатрии – в соматическую клинику, когда неправомерно расширяется группа психосо­матических заболеваний с тенденцией считать вообще все соматические расстройства следствием душевных заболеваний, либо утверждать, что при всех соматических заболеваниях обязательно есть психопатологические состояния, как реакции на болезнь, которые должны консультироваться и лечиться психиатрами. Неправомерная «гордыня» некоторых психиатров («психиатрия разбирается во всех биологических, социальных и психологических проблемах») приводит к компрометации клинической психиатрии, возникновению антипсихиатрического движения, к новой стигматизации, Установление психиатрического диагноза – это не наклеивания ярлыка за чудачества и непонятность поведения для окружающих. Диагностировать душевную болезнь – значит определить, по каким закономерностям нару­шаются психические процессы («болит душа») больного, как изменяется его личность. В этом смысле мышление психиатра правомерно определять как образное, когда сопоставляется психический облик человека на разных эта­пах жизни и заболевания. При сравнении с другими врачебными специаль­ностями можно отметить, что мышление невропатолога – пространственное, терапевта – патофизиологическое, хирурга – инженерно-конструкторское.

Предметом клинической психиатрии остается конкретный больной. Его переживаниям адекватен клинический анализ, методом познания остается клинико-психопатологический. Задачей клинической психиатрии остается все более тонкое и точное разграничение основных путей изменений психики при душевных заболеваниях, установление их плавности или дискретности, скач­кообразности перехода от нормы (здоровья) к патологии (болезни) на каждом из этих направлений. Биологическая и социальная психиатрия не могут су­ществовать сами по себе, без отрыва от клинической психиатрии, иначе они должны относиться либо к изолированно естественным или гуманитарным (социальным) наукам и использовать свои специфические методы.

Источник: Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии. Материалы научно-практической конференции ЮФО 19-20 октября 2006 года.

Read more

Инсулинокоматозная терапия психических расстройств на современном этапе

А. Я. Перехов, А. И. Ковалев, И. В. Дубатова

В связи с широкой распространенностью психофармакологических средств к инсулинокоматозной терапии (ИКТ) в нашей стране стали прибе­гать значительно реже, в некоторых регионах страны ее практически не про­водят. В 2005 году ни в одном из центральных психиатрических журналов не было ни одной статьи, связанной с темой ИКТ, на последнем XIV съезде психиатров России только две работы (из Ростова-на-Дону и Читы) были посвящены актуальным вопросам ИКТ. В подавляющем большинстве зарубежных стран применение ИКТ прекратилось, о самом методе перестают упоминать в руководствах по лечению психически больных. Причин такого отношения к мощному, хорошо зарекомендовавшему в течение десятков лет методу лечения множество. Сам метод достаточно сложен и трудоемок, требует выделения особой палаты, наличия подготовленного персонала, необходимости постоянного наблюдения в период гипогликемии, особого режима питания. Дополнительные технические сложности возникают при плохом состоянии вен, необходимости катетеризировать в редких случаях некубитальные вены. Безусловно внешняя брутальность метода (фиксация пациента, иногда возбуждение, повышенное потоотделение, судорожные подергивания) не способствует популярности такого лечения. На современном этапе достаточно значимыми являются финансовые аспекты, связанные с расходами на инсулин, стоимость пребывания в стационаре, и т.д. Одной из объективных причин является отсроченность действия на психопатологическую симптоматику по сравнению с нейролептиками. Если редуцирующее влияние психотропных средств возникает через несколько дней, а иногда и часов, то действие ИКТ наблюдается только после появления первых ком, а достаточно часто — к концу терапевтического курса. Одним из аргументов противников ИКТ (интересно, что не только антипсихиатров, но и клиницистов) является утверждение о недостаточной изученности механизма лечебной эффективности ИКТ. Вместе с тем, многолетние исследования, проведенные на базе ЦНИЛ под руководством профессора Вилкова Г. А. и на кафедре психиатрии РГМУ, позволили обосновать патогенетические механизмы этого метода. Механизм лечебной эффективности ИКТ основан на представлении о шизофрении как о нейроиммунном процессе. (Семенов С.Ф.,1961; Вилков ГА. и совт., 1979) Основой терапевтической эффективности является эндогенная нейродесенсибилизация (Дубатова И. В.,1996), которая происходит за счет поступления в кровь в периоды гипогликемических ком нейроспецифических антигенов и их связывания с противомозговыми антителами. Этот процесс приводит к нормализации иммунных показателей, состояния калликреин-кининовой системы (ККС), снижению процессов свободнорадикального окисления и восстановлению антиоксидантной защиты. Развитие гипогликемической комы сопровождается повышением проницаемости ГЭБ, что способствует выходу в кровь мозговых антигенов. Если происходит быстрое связывание с мозговыми антигенами противомозговых антител, то в сыворотке крови обнаруживается резкое повышение уровня ЦИК на 1-5 комах. Постепенное истощение антител приводит к нормализации уровня ЦИК в среднем к 15-20 коме. Таким образом, динамика изменения уровня ЦИК в процессе ИКТ может определять ее индивидуальную продолжительность. Кроме основного механизма было выявлено, что клинический эффект ИКТ сопровождается нормализацией процессов перекисного окисления липидов, которым в пос­ледние годы придается ведущее значение в развитии нейроиммунопатологии. В случаях высокой терапевтической эффективности ИКТ происходит ингибирование процессов свободнорадикального окисления и увеличение емкости антиоксидантной системы. Восстановление функций антиоксидантной системы отражается на глубине формирования и стойкости ремиссии. С этих позиций, терапевтически неэффективные случаи связаны с невозможностью реализации механизма нейродесенсибилизации из-за сниженной реактив­ности гомеостатических систем, для восстановления которых необходимо использование антиоксидантов, иммунокорректоров, после чего становится возможным эффективное применение ИКТ. Таким образом, ИКТ можно отнести к патогенетическим методам лечения, а безоговорочное отрицание ее, отнесение к «методам вчерашнего дня» говорит скорее о нежелании учиты­вать глубинные биологические механизмы эндогенных расстройств. Конечно же, обилие психотропных препаратов дает широкие возможности лечения на синдромологическом уровне. Фармацевтические фирмы, лоббирущие мощ­ные современные антипсихотические препараты, фактически занимаются контрпропагандой инсулинотерапии, но и сейчас, те клиницисты, в арсенале которых до сих пор остается метод ИКТ, могут повторить слова Г. Я. Авруцкого, что терапевтический результат при проведении ИКТ возможен тогда, когда психофармакотерапия оказывается малоэффективной (Авруцкий Г. Я., Недува А.А., 1988). Более того, другой «вчерашний» метод биологической терапии — ЭСТ, имеющий сходный с ИКТ механизм терапевтической эффек­тивности (Вилков ГА. и соавт., 1995), успешно используется практически во всех странах мира, что также свидетельствует о конъюктурном характере ис­ключения ИКТ из регистра эффективных методов терапии.

Ни у кого не вызывает сомнений ведущая роль психофармакотерапии в лечении шизофрении. Ее роль в амбулаторном поддерживающем лече­нии абсолютна. Однако, несмотря на быстроту эффекта, а также простоту и сравнительную безопасность, в последние годы все чаще указывают и на недостатки лечения даже самыми современными антипсихотиками. Это и резистентность к лечению, недостаточная глубина и длительность ремиссий, затягивание приступов, тенденция к быстрой смене аффективных состояний и учащению континуальных форм, экстрапирамидные расстройства, мета­болические нарушения, удлинение интервала ОТ, гиперпролактенемия, сексуальные проблемы, что, несомненно, приводит к снижению качества жизни пациентов.

В свете вышеизложенного необходимо рассмотреть, как лечение ИКТ соотносится с основными принципами лечения эндогенных психических заболеваний (Бухановский А. О., 2002):

1. Раннее начало и экстренное проведение. Один из главных законов медицины требует немедленных мер по ликвидации или хотя бы приостановления прогрессирующего заболевания; чем дольше действует вредность, тем значительнее ее деструктивное действие, вовлечение новых звеньев патогенеза. Противопоставить темпам прогредиентности можно активное терапевтическое воздействие, при этом должно быть соблюдено прямо пропорциональное соотношение: чем острее и тяжелее состояние, тем более острым и массивным должно быть лечение. С этим принципом больше согласуется применение психотропных средств. Но ИКТ также может проводиться экстренно, благодаря модификации – форсированной ИКТ, предложенной Г. Я. Авруцким и его сотрудниками. Применение форсированного метода воз­можно при таких состояниях, когда психотропные лекарства не помогают или прямо противопоказаны – при фебрильной шизофрении (Перехов А. Я., Дубатова И. В., 1998), при злокачественном нейролептическом синдроме (Малин Д.И. 1999).

2. Интенсивность терапии. Девизом интенсивной терапии является до­стижение максимального эффекта в минимальные сроки. Это возможно только с помощью клинически обоснованной, неотступной, максимально мощной терапии, ставящей своей целью обязательное достижение непосредственного клинического эффекта. Чаще всего интенсивная терапия связана с задачей быстрого обрыва психоза и/или выхода из приступа, а также с задачей преодоления резистентности при затяжных и хронифицированных состояниях. Среди разнообразных способов интенсивной инцизивной («обрывающей») терапии главными являются все шоковые методы (ИКТ, ЭСТ, химиошоки при использовании зигзагообразных методов и одномоментного обрыва терапии).

3. Клиническая Обоснованность терапии. Суть такой терапии заключает­ся в точной психопатологической квалификации состояния, его синдромологической структуры с обязательной оценкой основных расстройств, определяющих состояние в данный момент, и второстепенных, как бы вторичных по отношению к ведущему синдрому. Не меньшее значение имеет оценка не только нозологической принадлежности заболевания, но и его стадии, этапа, общих закономерностей его развития и прогноза. Без точного определения, что это – рецидив, зкзацербация, псевдорецидив, ремиссия, приступ или фаза – невозможно проводить обоснованную терапию. Сам диагноз шизофрении вовсе не приводит к необходимости шаблонного назначения ИКТ. С нашей точки зрения ИКТ, как основной метод лечения, не показана мри малопрогредиентных и злокачественных формах течения, тем более не показана при шизотипическом расстройстве личности. Главные клинические показания – параноидная шизофрения, при приступах шубообразного типа течения, реже – рекуррентного, при манифестах и первых экзацербациях среднепрогредиентного течения. ИКТ как метод преодоления выраженной фармакорезистентности может быть применен при всех формах шизофре­нии и при аффективных расстройствах психотического уровня.

4. Динамичность лечения. Динамический принцип терапии подразумевает соблюдение следующих правил. Прежде всего, необходим повседневный обоснованный контроль психического и соматического состояния больного с анализом происходящих в ходе терапии изменений, как на клиническом, так и биологическом уровне (мониторинг уровня ЦИК, показателей ККС, процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты). Принимая установленные показания и начало лечения за исходный пункт, учитывая, прежде всего, клинические закономерности течения заболевания, проводится комплексный анализ происходящих изменений, позволяющий прогнозировать исход терапии, возможности сочетания ИКТ с психотропны­ми препаратами.

5. Комплексность терапии. Комплексность предполагает постоянное сочетание биологического лечения с психотерапией, социально-трудовой реадаптацией, всеми мерами соматоневрологического лечебного воздействия, изменением реактивности организма. В более узком смысле под принципом комплексной терапии понимается сочетанное воздействие нескольких классов психотропных препаратов или их сочетание с биологическими метода­ми терапии. Как было указано выше, ИКТ может входить в разные схемы терапии.

6. Индивидуализация терапии. Этот принцип терапии связан с классичес­ким положением медицины, что врач лечит не болезнь, а больного человека. Обязательными при таком принципе терапии являются тщательное знание наследственности, преморбидных характерологических, личностных и соматических особенностей больного, наличие аллергического фона, индивиду­альной чувствительности к лекарствам, т.н. «органического фона» и многих других показателей. Непереносимость нейролептиков выдвигает ИКТ (как и ЭСТ) в методы лечения первого порядка.

Таким образом, несмотря на несомненные достижения психофармакоте­рапии, ИКТ остается в ряду эффективных средств лечения психических расстройств, выступает как патогенетический метод, способствующий наиболее полной нормализации гомеостатических систем и формированию длитель ных качественных ремиссий.

Источник: Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии. Материалы научно-практической конференции ЮФО 19-20 октября 2006 года.

Read more

ЭЭГ пациентов с зависимостью к азартным играм

С. Н. Чиликина, В. А. Солдаткин, В. П. Омельченко

На настоящем этапе развития отечественной психиатрии насущной про­блемой следует признать проблему изучения расстройств зависимого лове дения. Именно психические и поведенческие нарушения, характеризующие­ся’ доминантой зависимости, составляют наименее разработанную в теорети­ческом плане и резистентную к терапии группу. Наиболее спорным и неоднозначным представляется понятие патологи­ческого влечения к чемубы то ни было. Теория психиатрии и клинической психологии, к сожалению, не представляет каких-либо научных критериев для их дифференциации.

Патологическое увлечение азартными играми является одним из рас­стройств зависимого поведения.

Проводили регистрацию фоновой электроэнцефалограммы (ЭЭГ) у 15 мужчин, увлекающихся азартными играми, при нахождении испытуемых в положении полулежа с закрытыми глазами. Возраст составляет от 17 до 49 лет. Проводили запись ЭЭГ по 16 отведениям с регистрацией электрооку-лограммы (ЭОГ) и электрокардиограммы (ЭКГ). Электроды располагались по международной схеме 10-20. Регистрировали фоювую ЭЭГ и с функ­циональными пробами (фото- и фоностимуляция). Исследования проводи­лись на базе электроэнцефалографа «Энцефалан-131-03» фирмы «Медиком МТД», г. Таганрог.

При анализе ЭЭГ выявили, что у 11 человек доминирующей является аль­фа (а) активность, при этом у четверых она организовгнная как в фоне, так и при фото- и фоностимуляции. У семерых испытуемых а-активность изме­няется от организованной, недостаточно организованной до умеренно дезор­ганизованной при применении функциональных проб. Частотный диапазон а-активности составляет от 8.5 до 12 Гц. На двух электроэнцефалограммах наблюдается полиморфная активность и на ее фоне преобладает а-актив­ность. Также зарегистрирована ЭЭГ с доминирующей дельта—активностью в затылочной области, что не характерно для здорового человека. Еще на одной записи зарегистрирована низкоамплитудная непокализованная ЭЭГ, что указывает на преобладание в мозге десинхронизированных влияний. Показано, что низкоамплитудная ЭЭГ коррелирует с повышенной поведен­ческой активностью, тенденцией к независимости, повышенной психической возбудимостью.

Можно заметить, что у большинства испытуемых появляется тета-актив-ность (с частотой 4-8 Гц) в основном после применения стимулов, на некото­рых ЭЭГ в затылочно-теменной области, на других в центрально-лобной.

Если рассматривать локализацию а-активности у людей с патологичес­кой страстью к азартным играм, то получили следующее:

  • в 4 наблюдениях это затылочно-теменная область мозга (Р4О2);
  • в 6 наблюдениях—теменная область (РЗР4);
  • в 2 наблюдениях—затылочная область (0102);
  • в 1 наблюдении—правая затылочная (02);
  • в 1 наблюдении—затылочно-теменно-центральная область (Р4С4РЗО2).

Данные результаты показывают, что биоэлектрическая активность моз­га и область локализации а-активности у таких людей различна, что требу­ет дальнейшего поиска ЭЭГ-коррелятов для рассматриваемого зависимого поведения.

Следует отметить, что те пациенты, которые продемонстрировали недо­статочную откликаемость на проведенное лечение, имели более грубый не­врологический дефект, и большую длительность заболевания.

В ходе эксперимента была отмечена хорошая переносимость препа­рата, жалоб на побочные явления не было ни у одного из обследуемых пациентов.

Таким образом, клинический анализ привел к выводу, что ТИОКТАЦИД 600 Т обладает достаточно высокой эффективностью в отношении алко­гольной и наркотической полинейропатии, существенно влияет как на сен­сорные, так и на моторные нарушения, параллельно с этим улучшая общее психосоматическое состояние пациентов.

Источник: Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии. Материалы научно-практической конференции ЮФО 19-20 октября 2006 года.

Read more

Клинико-динамическая модель развития патологического гемблинга

В. А. Солдаткин, А. О. Бухановский

Лечебно-реабилитационный научный Центр «Феникс» (г. Ростов-на-Дону)

Нами выполнено клиническое обследование 62 пациентов, страдающих патологическим гемблингом (ПГ). Возраст пациентов был от 8 до 37 лет; средний возраст — 24,3 года. Выделены общие структурно-динамические признаки развития этого психического расстройства. Обнаружено, что для запуска патологического процесса необходимо наличие ряда предиспонирующих факторов. Предиспозиция включает морфофункциональный, личностный и сексуальный компонент. Под морфофункциональной (церебральной) составляющей мы понимаем резидуально-органическую (дизонтогенетическую) почву, обнаруживаемую, как клинически, так и специальными методами исследования (нейровизуализационными, электрофизиологическими). Личностная предиспозиция представлена особенностями личности, такими, как сочетание гипертимных и неустойчивых черт, доходящих до уровня акцентуации или превышающие ее. Уровень IQ у большинства пациентов выше среднего. К особенностям сексуальной составляющей предиспозиции следует отнести сильный вариант половой конституции. ПГ, как и большинство форм болезни зависимого поведения (БЗП), имеет половую предпочтительность – намного чаще им заболевают мужчины (по данным собственного исследования, соотношение мужчин к женщинам 6/1). В большинстве случаев болезнь начинается в молодом возрасте. Ведущее расстройство адресовано к произвольной деятельности. ПГ характеризуется прогредиентностью, имеет признаки непроцессуальной эндогенизации (аутохтонно происходит усложнение симптоматики с присоединением новых признаков и объединением их в специфические синдромы и симптомокомплексы). В развитии ПГ можно выделить две стадии. На доклинической стадии по механизмам импринтинга фиксируются наиболее яркие впечатления, в дальнейшем определяющие паттерн патологического поведения. На собственно клинической стадии картина ПГ достигает своей структурной завершенности, во многом соответствующей клинике психической зависимости. В формировании клинической картины ведущим является синдром зависимости. На более поздних этапах клинической стадии формируются личностные изменения, которые также подвержены определенным закономерностям, развиваясь по стереотипу развития: заострение личностных черт — деформация личности — оскудение личности с нарастанием психосоциальной дезадаптации.

Таким образом, клинико-динамическая модель развития ПГ обнаруживает сущностное сходство с моделями, описанными для отдельных БЗП (Бухановский А.О., Андреев А.С., Перехов А.Я., Ковалев А.И., Бухановская О.А., 2003), что подтверждает правомерность включения ПГ в группу болезней зависимого поведения на правах отдельной самостоятельной формы.

Read more