Введение

Патологическое влечение к азартным играм (патологический гемблинг, ПГ) является расстройством, принявшим в нашей стране эпидемический характер и породившим большое количество медицинских, социальных и юридических проблем [2, 3, 9-12, 15]. В медицинском плане в перечень нерешенных вопросов входят роль предиспозиции, значение пусковых факторов, механизмы прогрессирования расстройства [2, 3, 6, 10-12, 18, 19]. Нерешенность указанных вопросов приводит к низким результатам оказания помощи [9, 11, 13, 18, 19].

Во многих исследованиях отечественных авторов [4, 5, 7, 8, 13, 14, 16] отмечается, что аддиктивное поведение наиболее часто формируется у лиц с аномалиями характера. При этом одни исследователи осо¬бое значение придают неустойчивости, эпилептоидности и конформности [7], другие — гипертимным и истероидным чертам характера [13].

В то же время, известна трансформация личности в процессе развития зависимости. Так, Бухановский А.О. и соавт. (2002) [2] пришли к выводу, что по мере развития болезни зависимого поведения, к клиническим вариантам которой исследователи отнесли и ПГ, происходят изменения личности в виде ее заострения, деформации и последующего оскудения. О формировании новой, т.н. «аддиктивной» личности писали и другие авторы, внесшие значительный вклад в изучение проблемы [6, 10-12].

Сплав преморбидных личностных черт и новых, приобретенных в ходе развития расстройства, характеристик обуславливает своеобразие личности больного ПГ, которое необходимо учитывать процессе оказания помощи (как психотерапевтической, так и биологически ориентированной). Именно поэтому целью исследования стало изучение личностных характеристик больных ПГ.

Материал исследования. Критерием включения в исследование был установленный по МКБ-10 (с уточнением согласно исследовательским критериям ИДК-10) диагноз «патологическое влечение к азартным играм» (F63.0). К критериям исключения относились иные психические расстройства, кроме болезни зависимого поведения (химической или нехимической зависимости). В исследование включено 150 пациентов. Из них 107 (71,3%) оказались зависимыми от игры в автоматы, 23 (15,3%) – от азартной игры в казино, у 20 пациентов (13,3%) выявлены признаки зависимости от нескольких азартных игр (автоматы, казино, карточные турниры, тотализатор). Преобладали пациенты с игровым стажем 3-5 лет (75; 50,0%). Все пациенты миновали первую фазу игрового цикла (фазу выигрышей), описанную R.L. Custer (1984) [18].

Возраст пациентов был в диапазоне от 14 до 42 лет (средний возраст — 24,3±4,5 года). Распределение по полу показало, что на 135 мужчин (90,0%) пришлось 15 женщин (10,0%), т.о., соотношение мужчин и женщин составило 9:1. По уровню образования пациенты распределились следующим образом: неоконченное среднее — 10 пациентов (6,7%), среднее – 28 (18,7%), среднее специальное – 36 (24,0%), неоконченное высшее – 25 (16,7%), высшее – 45 (30,0%), ученая степень – 6 (4,0%). Не учились и не работали, находясь на иждивении близких, 27 из числа обследованных пациентов (18,0%). Учились 39 человек (26,0%), работали — 90 (60,0%).

Методы исследования: клинический, экспериментально-психологический (СМИЛ), математический.

Результаты исследования. Клинически характеризуя преморбидные личностные черты пациентов, страдающих ПГ, следует отметить следующее : темперамент с чертами экстраверсии имели 126 (84,0%) пациентов, тогда как лишь 24 (16,0%) отличались интраверсией. Для большинства пациентов оказалась характерной преморбидная легкость коммуникации. Так, 84 (56,0%) пациентов без малейших затруднений могли устанавливать и поддерживать отношения, и лишь 12 (8,0%) отмечали, что установить контакт с новыми людьми им было трудно. Между тем, экстраверсия и облегченность коммуникации у большинства пациентов не сопровождалась способностью к эмпатии (по объективной и субъективной оценке, этой способностью обладали 48 (32,0%), тогда как 56 (37,3%) были ее лишены). Эти данные коррелировали с данными о романтической стадии психосексуального развития пациентов — чаще (84, 56,0%) она была редуцированной (в большинстве своем пациенты в пубертатном периоде не влюблялись, многим из них чувство любви было незнакомо, они сомневались в принципиальной способности его испытывать).

Для преморбидной личности пациентов оказалась характерной склонность к азартным влечениям: коллекционированию, стремлению к высоким скоростям при управлении машиной, «любовь к спорам», стремлению к спортивным достижениям, яркая увлеченность в детском и подростковом возрасте электронными играми. Преморбидная азартность была заметной в 77 случаях (51,3%). При этом обращает на себя внимание разительный контраст с частотой азартности у здоровых лиц. По литературным данным [1], азартными себя считают 22,0% россиян. Для пациентов, страдающих ПГ, оказалась характерной склонность к эмоцио-нальному пресыщению: до начала болезни ее отмечали 108 (72,0%) человек.

Характеризуя социально-демографические показатели и микросоциальную среду, в которой формировалась личность будущего пациента, следует отметить, что 42 пациента (28,0%) воспитывались в структурно неполных семьях. Часто (46; 30,7%) структурно полные семьи нельзя было назвать функционально полными. Так, в 41 (27,3%) случае семья находилась в состоянии затяжного конфликта (в 18 случаях (12,0%) связанного со злоупотреблением отцом алкоголем). Обращает на себя внимание, что в 32 случаях (21,3%) отец пациента находился в подчиненном положении в семье, его мнение было незначимым.

Выявлена высокая частота патологических типов воспитания пациентов (по Личко А.Е., 1985 [7]). Обнаружено, что 58 пациентов (38,7%) воспитывались по типу гиперпротекции (доминирующей в 30 (20,0%) и потворствующей в 28 (18,7%) случаях); 20 (13,3%) – в стиле эмоционального отвержения, как правило, отцом; 25 (16,7%) – скрытой гипопротекции, 9 (6,0%) – в стиле жесткого воспитания по типу «ежовых рукавиц». Таким образом, подавляющее большинство пациентов основной группы (112, 74,7%) воспитывались в дисгармоничных стилях. Более того, часто (65 случаев, 43,3%) эти стили в одной семье причудливо сочетались, создавая противоречивую систему воспитания.

У обследованных пациентов клинически были констатированы следующие преморбидные акцентуации (по Личко А.Е., 1985 [7]) : неустойчивого типа – 69 пациентов (46,0%), гипертимного – 49 (32,7%), истерического – 27 (18,0%), застревающего – 18 (16,7%), психастенического (ананкастного) – 14 (9,3%), эпилептоидного – 11 (7,3%), шизоидного – 11 (7,3%), астено-невротического – 3 (2,7%), конформного – 3 (2,0%), сензитивного – 3 (2,0%), лабильного – 2 (1,3%). Общая сумма более 100%, т.к. зачастую отмечалось сочетание нескольких радикалов (наиболее часто встречался гипертимо-неустойчивый вариант).

У всех пациентов личностные характеристики были оценены при помощи опросника СМИЛ. Для дальнейшего анализа взяты только достоверные результаты. Рассчитан усредненный профиль, отражающий личность страдающего ПГ. Полученные результаты приведены в таб.1.

Таб. 1. Усредненный профиль MMPI пациентов, страдающих ПГ

шкалы	1	2	3	4	5	6	7	8	9	0
Т-баллы	60	63	60	78	58	56	63	66	66	50

Код профиля: 4 89 – 27/ 13 560.

При анализе дополнительных подшкал опросника мы исходили из рекомендованных Собчик Л.Н. (2003) [17] критериев. Название каждой шкалы поясняет, какое качество у данного индивида выражено выше нормы (если показатель выше 70Т), повышено (выше 56Т) или ниже нормы (ниже 50Т). Подшкалы, значения которых у пациентов, страдающих ПГ, были достоверно большими границ нормы, приведены в таб.2.

Таб.2. Подшкалы СМИЛ, превышающие границы нормы

№	Подшкала	Значение
1	Женственность интересов	85,7± 3,7
2	Предипохондрическое состояние	81,8±9,4
3	Низкая адаптивность	70,4±5,1
4	Явная психопатия	66,0±3,7
5	Явная истерия	66,0±5,2
6	Эскапизм	65,6±3,1
7	Шкала невротизма	65,4±5,7
8	Авторитарная проблема	64,1±3,9
9	Эмоциональная незрелость	63,9±4,5
10	Алкоголизация	62,9±4,4
11	Сосредоточенность на здоровье	63,8±3,7
12	Рецидивизм	62,4±3,3
13	Преступность	61,7±3,2
14	Соматические жалобы	61,5±4,8
15	Подавление агрессии	61,2±4,4
16	Субъективная депрессия	60,7±4,7
17	Скрытая психопатия	60,4±3,8

Значения некоторых подшкал (таб. 3) у больных ПГ были достоверно ниже нормативных границ, что тоже имеет диагностическое значение, отражая некий недостаток ряда личностных качеств.

Таб.3. Подшкалы СМИЛ со значениями ниже границы нормы

№	Подшкала	Значение
1	Социальная желательность	24,7±4,2
2	Шкала «Студенческий староста»	34,9±3,3
3	Диссимуляция	35,1±4,1
4	Интеллектуальная эффективность	37,1±3,9
5	Шкала «Конверсионная реакция»	37,5±3,4
6	Сила Эго	38,1±3,5
7	Язвенный тип личности	38,3±4,3
8	Шкала зрелости	38,8±2,4
9	Интеллектуальный коэффициент	39,5±3,6
10	Толерантность к стрессу	40,4±3,1
11	Шкала наивности	41,1±2,9
12	Доминирование	41,7±3,1
13	Шкала способности	41,8±3,0

Обсуждение полученных результатов

Одним из несомненных достоинств клинико-феноменологического подхода в психиатрии является возможность ретроспективной оценки различных параметров, в том числе личностных характеристик, еще до развития расстройства. В ходе исследования выявлен ряд часто встречающихся в преморбиде больных ПГ признаков: экстравертированность, азартность, преморбидная легкость коммуникации, которая не сопровождается способностью к эмпатии, склонность к эмоциональному пресыщению. У обследованных пациентов чаще встречался гипертимо-неустойчивый вариант акцентуации личности (наличие психопатии до развития ПГ, в соответствии с дизайном исследования, являлось критерием исключения). В формировании личности будущего пациента, страдающего ПГ, играло существенную роль воспитание в структурно или функционально неполной семье, с нарушенным распределением ролей родителей, в патологическом стиле.

Экспериментально-психологическое исследование личности больного ПГ выявило отчетливые характеристики возбудимого (гипертимного) психологического типа, превышающие уровень акцентуации. Усредненный профиль СМИЛ демонстрирует психопатические черты возбудимого типа, что является отражением заострения (психопатизация) и деформации (нарастание возбудимости) личности в процессе развития расстройства. Об этом свидетельствует пик по шкале 4-й шкале (78 баллов). Эта шкала указывает, прежде всего, на поведенческий уровень отреагирования внутреннего эмоционального напряжения, вызванного, в свою очередь, ограничениями мотивационно-потребностной сферы. В отличие от невротического типа реакций (переживания, сомнения, снижения самооценки и, главное, усиление тревожности) личности этого типа не в состоянии удерживать внутри себя весь объем аффективного напряжения (страхи, гнев, печаль и т.д.) и реализуют его во внешнем поведенческом отреагировании. Это проявляется, прежде всего, в различного рода эмоциональных реакциях истеро-эпилептоидного круга, преследующих цель разрядки напряжения самым быстрым и простым способом. Происхождение данного типа личностного развития чаще всего связывается с дисгармоническим психическим инфантилизмом.

Дальнейшее более внимательное рассмотрение профильных шкал, следующих за 4-й шкалой, раскрывает не столь однозначную, а скорее сложную и противоречивую картину структуры личности испытуемых. Следующее за 4-й шкалой сочетание пар шкал 89 (по 66 баллов) и 27 (по 63 балла), находящихся в зоне невыраженного превышения от нормы, раскрывают основной, на наш взгляд, внутриличностный конфликт гипотетического игрока. С одной стороны, шкалы 2 (пессимистичность) и 7 (тревожность) свидетельствуют о крайней неуверенности в себе, нестабильности самооценки с тенденцией с заниженной и болезненном переживании своей слабости. С другой стороны, шкалы 8 (индивидуалистичность) и 9 (оптимистичность) демонстрируют прямо противоположный механизм психологической защиты – отрицание тревоги, сверхуверенность в себе, поиск собственных, оригинальных способов выхода из сложных ситуаций, нонкомформизм как свойство творческих личностей, ищущих свой нестандартный путь решения жизненных проблем. Итак, в одной личности сочетаются две практически взаимоисключающих тенденции в реакции на стресс и жизненные коллизии – невротическая и психопатическая. Такое сочетание создает предельно выраженное внутриличностное напряжение в виде борьбы конкурирующих мотивов, где победу одерживает стремление любой ценой получить, и, главное, продемонстрировать себе и окружению результат своих достижений (борьба с тревогой и заниженной самооценкой). Следует заметить, что данная борьба мотивов остается за пределами осознавания личности, что приводит исключительно к поведенческой разрядке (4-я шкала).

Анализ дополнительных подшкал СМИЛ выявил «избыток» или «недостаток» ряда личностных качеств больных ПГ. Так, у пациентов, страдающих ПГ, выявлено достоверное увеличение выраженности такого качества личности, как «женственность интересов» (что коррелирует с полученными нами сведениями об особенностях воспитания – в структурно и функционально неполных семьях, с доминирующей матерью и оттесненным на периферию семьи отцом; редукции романтической стадии психосексуального развития). Заметная выраженность «предипохондрического состояния», показателей «сосредоточенность на здоровье», «соматические жалобы», вероятно, связана с накопившимися социальными, семейными проблемами (стрессовое состояние) и самим фактом обследования. Показатель «низкая адаптивность» представляется обусловленным как преморбидными чертами личности, так и развитием психического расстройства (ПГ). Вызывает интерес выявленное повышение показателей «явная психопатия» и «явная истерия» у пациентов, уровень личностных особенностей которых до развития ПГ не превышал акцентуации. Этот факт является подтверждением сформулированной Бухановским А.О. (2002) [2] концепции нарастающих в процессе развития зависимости изменений личности по стереотипу : заострение – деформация – оскудение. Повышение по «шкале невротизма» выявляет длительное эмоциональное напряжение, психологический дискомфорт, низкий порог выносли¬вости к стрессу, перенапряжение защитных механизмов; об этом же говорит повышение по шкале «субъективная депрессия». Выявленное высокое значение по шкале «авторитарная проблема» демонстрирует, на наш взгляд, один из психологических механизмов формирования ПГ – неопределенность властных позиций, полномочий в микросоциуме пациента. Показатель «эмоциональная незрелость» дополняет «портрет» патологического игрока : в неустойчивости, преобладании гедонической мотивации, своеобразном инфантилизме мы видим мощный предиспозиционный фактор развития расстройства. Повышенное значение подшкалы «алкоголизация» в очередной раз демонстрирует коморбидность химической и нехимической зависимости (по данным Собчик Л.Н., 2003 [17], существует прямо пропорциональная зависимость между показателем по этой шкале и выраженностью пато¬логического влечения к алкоголю). Повышение подшкалы «преступность» является отражением высокой криминогенности расстройства (большинство обследованных пациентов, страдающих ПГ, совершили те или иные противоправные деяния).

Низкие значения подшкал «социальная желательность», «студенческий староста» отражают определенный нонконформизм пациентов, их нежелание (и неумение) следовать принятым в обществе стереотипам поведения. Вызывает интерес выявленное снижение показателя подшкалы «конверсионная реакция» (при высоком значении «явной истерии») : этот факт может быть интерпретирован как реализация истерического радикала в модели поведения, в психической сфере, а не в вегетативных, сенсорных, психосоматических проявлениях. Подшкала «язвенный тип личности» обычно повышена у лиц со склонностью к переводу психологической напряженности в сферу физиологиче¬ских расстройств, в частности, в психосоматические расстройства, протекающие как язвенное заболевание (язва желудка или двенадца¬типерстной кишки); низкие значения этой подшкалы у больных ПГ подтверждают высказанное выше предположение.

Подшкала «сила Эго» выявляет способность к противостоянию дезор¬ганизующим средовым влияниям ядра личности, осуществляющего самоконтроль и саморегуляцию поведения. Низкие показатели, обнаруженные у больных ПГ, выявляют плохую интеграцию личности и стрессонеустойчивость.

Считается, что чем выше показатель по «шкале зрелости», тем более зре¬лой в эмоциональном плане является личность; низкие значения этой шкалы у обследованных пациентов позволяют говорить об определенном инфантилизме больных ПГ. Незрелость, диспропорциональность личности больного ПГ отражается и в интеллектуальной сфере. Низкие значения подшкал «интеллектуальная эффективность», «интеллектуальный коэффициент», «способность к обучению» показывают, что внутриличностная ситуация является неоптимальной для эффективного использования интеллекта, дают возможность констатировать отсутствие тех эмоциональных условий, которые позволили бы пациенту эффективно использовать свой интеллектуальный потенциал («преобладание эмоций над самоконтролем и властью рассудка»).

У обследованных пациентов выявлено снижение показателя подшкалы «толерантность к стрессу», что говорит о затруднениях компенсации и контроля состояние эмоциональной напряженности в период стресса.

Т.О., клинические и экспериментально-психологические данные о личности пациентов, страдающих ПГ, носят взаимодополняющий характер. Противоречий между ними нет; некоторые различия (в первую очередь касающиеся оценки уровня «своеобразия» личности в виде акцентуации или психопатии, а также ведущего радикала) связаны с трансформацией личности в процессе развития расстройства. В ходе исследования явлен комплекс личностных характеристик, имеющих значение в развитии зависимости. В целом полученные данные могут и должны быть учтены в разработке программы комплексной помощи больным ПГ.

Выводы

1. Преморбидные черты личности больных ПГ включают экстравертированность, облегченность коммуникации, которые не сопровождаются способностью к эмпатии, склонность к азартным влечениям и к эмоциональному пресыщению. Чаще встречается гипертимо-неустойчивый вариант акцентуации личности. В формировании личности будущего пациента, страдающего ПГ, играет существенную роль воспитание в структурно или функционально неполной семье, с нарушенным распределением ролей родителей, в патологическом стиле.
2. Экспериментально-психологическое исследование личности больного ПГ выявляет появление отчетливых психопатических черт возбудимого типа, что является отражением заострения (психопатизация) и деформации (нарастание возбудимости) личности в процессе развития расстройства. Значимыми чертами являются сочетание черт гипертимности и неустойчивости, выраженный эгоцентризм и эмоциональная незрелость.
3. Клинические и экспериментально-психологические данные о личности пациентов, страдающих ПГ, носят взаимодополняющий характер. Противоречий между ними нет; некоторые различия (в первую очередь касающиеся оценки уровня «своеобразия» личности в виде акцентуации или психопатии, а также ведущего радикала) связаны с трансформацией личности в процессе развития расстройства.
4. В ходе исследования явлен комплекс личностных характеристик, имеющих значение в развитии зависимости. Полученные данные могут и должны быть учтены в разработке программы комплексной помощи больным ПГ.

Список литературы

1. Белых А.В. Игры патриотов // Ростовский бизнес журнал, 2006 — .№23. -С.58-63.
2. Бухановский А.О. и соавт. Зависимое поведение : клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика: Пособие для врачей. — Ростов-на-Дону, 2002. — 60с.
3. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Патологический гемблинг : клинико-патогенетические аспекты // Российский психиатрический журнал, 2007- №5 — С.35-43.
4. Гиндикин В. Я., Гурьева В А. Личностная патология. — М., 1999. -266с.
5. Егоров А.Ю. К вопросу о классификации нехимических аддикций // Материалы Второй научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО. -Ростов-на-Дону, 2006.- С.183-186.
6. Короленко Ц.П., Загоруйко Е.Н. Аддиктивное поведение в современных условиях // Материалы Второй научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО. -Ростов-на-Дону, 2006. -С.589-593.
7. Личко А. Е. Подростковая психиатрия (руководство для врачей). Л.: Медицина, 1985. – 216 с.
8. Лысенко И.П., Ревенок А.Д. Сравнительная характеристика пси¬хической деятельности и личности больных опийной наркома¬нией и алкоголизмом // Материалы 8-го Всесоюзного съезда невропатологов, пси¬хиатров и наркологов. М., 1988 – 1 – С.392—394.
9. Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Особенности психических нарушений у лиц с патологической зависимостью от игры // Журнал неврологии и психиатрии. – 2006 — №5- С. 16-19.
10. Менделевич В. Д. Расстройства зависимого поведения (к постановке проблемы) // Российский психиатрический журнал. – 2003 — № 1. — С. 5-9.
11. Менделевич В.Д. От наркологии к аддиктологии // Материалы XIV съезда психиатров России. -М., 2005. -С. 357.
12. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения: Учебн. пособ. -М., МЕДпресс. -2001. -432 с.
13. Папырин В.Д. К вопросу зависимости от азартных игр // Современные достижения наркологии. Материалы конференции, посвященной 20-летию Национального научного центра наркологии. — Москва, 2005. -С.87-88
14. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. – М., Медицина.-1994.-554 с.
15. Сидоров П.И. Наркологическая превентология. Руководство. М., МЕДпресс-информ, 2006. -720с.
16. Смулевич А.Б. Психопатии // Руководство по психиатрии. М.: Медицина, 1983. -Т. 2. -С. 387-441.
17. Собчик Л.Н. СМИЛ. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности. -СПб. : Речь, 2003 – 219с.
18. Custer R.L. Profile of the pathological gambler // J. Clin. Psychiatry. — 1984 — V. 45. — N 12 – Pt. 2. — Р. 35-38.
19. Volberg R.A. Prevalence studies of problem gambling in the United States // J. Gambling Studies -1996 – 12 — Р.111-128.

Резюме

Личностные характеристики больных патологическим гемблингом
Бухановский А.О., Баранова И.В., Солдаткин В.А., Мавани Д.Ч.

Обследовано 150 пациентов, страдающих патологическим гемблингом (ПГ). Установлено, что преморбидные черты личности больных ПГ включают экстравертированность, облегченность коммуникации, склонность к азартным влечениям и к эмоциональному пресыщению. Чаще встречается гипертимо-неустойчивый вариант акцентуации личности. Экспериментально-психологическое исследование личности зависимого от азартной игры выявило отчетливые психопатические черты возбудимого типа, что является отражением заострения (психопатизация) и деформации (нарастание возбудимости) личности в процессе развития расстройства. В ходе исследования описан комплекс личностных характеристик, имеющих значение в развитии зависимости. Полученные данные могут и должны быть учтены в разработке программы комплексной помощи больным ПГ.