АННОТАЦИЯ

Обследовано 150 пациентов, страдающих патологическим гемблингом (ПГ). Установлено, что клиническая картина ПГ, определяемая синдромами психофизической зависимости, измененной реактивности и последствий, имеет сущностное сходство с клинической картиной алкоголизма; наследственность при ПГ отягощена в первую очередь алкоголизмом; в группе патологических игроков высока частота алкогольной зависимости; у пациентов, не страдающих алкогольной зависимостью, весьма часто отмечаются яркие особенности реагирования на прием спиртного; начало систематической игры часто связано с алкоголизацией (или ее полным прекращением); возобновление алкоголизации играет роль одного из частых факторов срыва ремиссии при ПГ. В целом ПГ при наличии сопутствующего алкоголизма имеет более выраженную клиническую картину, отличается большей прогредиентностью. Полученные данные свидетельствуют о коморбидности ПГ и алкогольной зависимости.

ВВЕДЕНИЕ

Патологическое влечение к азартным играм (патологический гемблинг, ПГ), как вариант нехимической зависимости, привлекает внимание в связи как с широкой распространенностью, имеющей по сути эпидемический характер [2, 3, 6], так и значительным количеством нерешенных вопросов, относящихся к трактовке его клинических проявлений, пониманию предиспозиции, патогенетических механизмов. Медицинские, социальные, юридические аспекты расстройства имеют существенный социальный резонанс [3, 4, 9].

Связь между различными аддикциями подчеркивали многие авторы [2, 3, 5-7]. На сродство (клиническое, этиологическое, патогенетическое) химической и нехимической зависимости указывали Постнов В.В., Дереча В.А. (2006) [7], Тукаев Р.Д., Антипова О.С. (2006) [10]. Об определенном единстве химической и нехимической аддикции писали и западные авторы. Так, Hoyle R.H. (2000) [13], Orford J. (2001) [14] отмечали, что между табакизмом, алкогольной зависимостью, употреблением героина, кокаина, конопли; пищевыми, половыми расстройствами, гемблингом больше сходств, чем различий. Многие авторы [13-15] подчеркивали тесную связь игровой и алкогольной зависимости. Zuckerman M., Kuhlman D.M. (2000) [16] не только объединили эти расстройства в одну группу, но и выявили общую для них биологическую «базу», которая, по мнению авторов, проявляется в особенностях дофаминового обена и активности моноаминоксидазы. Comings D.E. et al. (1999) [11] обнаружили общие генетические особенности (полиморфизм DRD4 гена) при патологическом гемблинге и химической зависимости, продемонстрировав биологическое сродство различных болезней зависимого поведения.

Между тем, в настоящее время нет единства в понимании связи ПГ и алкоголизма, не изучено их взаимовлияние. Этот вопрос представляется существенным как в теоретическом плане (изучение механизмов развития зависимости), так и в сугубо практическом (создание индивидуальных программ помощи зависимым пациентам).

В связи с этим ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ стало изучение связи ПГ и алкоголизма.

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

Критерием включения в исследование был установленный по МКБ-10 (с уточнением по исследовательским критериям ИДК-10) диагноз «патологическое влечение к азартным играм» (F63.0), критерием исключения – наличие иного психического расстройства, кроме болезни зависимого поведения (химической или нехимической зависимости). В исследование включено 150 пациентов. Из них 107 (71,3%) оказались зависимыми от игры в автоматы, 23 (15,3%) – от азартной игры в казино, у 20 пациентов (13,3%) выявлены признаки зависимости от нескольких азартных игр (автоматы, казино, карточные турниры, тотализатор). Преобладали пациенты с игровым стажем 3-5 лет (75; 50,0%). Все пациенты миновали первую фазу игрового цикла (фазу выигрышей), описанную R.L. Custer (1984) [12].

В группе больных ПГ, помимо основного диагноза, у 37 пациентов (24,7%) установлен диагноз «алкоголизм» (9; 6,0% — первая стадия, 28; 18,7% — вторая). У 31 (20,7%) пациента установлен диагноз «пагубное (с вредными последствиями) употребление алкоголя», F10.1. Т.О., у 68 (45,3%) пациентов, страдающих ПГ, потребление алкоголя выходило за границы нормы. Следует отметить, что из этих 68 пациентов 20 (13,3%) в силу разных причин прекратили употребление алкоголя до начала ПГ, 17 (11,3%) сохранили употребление алкоголя при присоединении нехимической зависимости, а у 31 (20,7%) проблемное употребление алкоголя сформировалось уже после начала ПГ.

Возраст пациентов был в диапазоне от 8 до 42 лет (средний возраст — 24,3±4,5 года). Распределение по полу показало, что на 135 мужчин (90,0%) пришлось 15 женщин (10,0%), т.о., соотношение мужчин к женщинам оказалось 9:1. По уровню образования пациенты распределились следующим образом: неоконченное среднее — 10 пациентов (6,7%), среднее – 28 (18,7%), среднее специальное – 36 (24,0%), неоконченное высшее – 25 (16,7%), высшее – 45 (30,0%), ученая степень – 6 (4,0%).

В браке (официальном и гражданском) состояли 46 (30,7%) больных, при этом свои отношения с супругой (супругом) оценивали как «крепкие, надежные» 30 человек (20,0%), а в 16 случаях (10,7%) брак был на грани распада. Одинокими оказались большинство включенных в исследование пациентов – 104 человека (69,3%). Из них никогда не состояли в браке 54 человека (36,0%), были разведены 50 пациентов (33,3%). В большинстве случаев (42 человека, 28,0%) причиной развода являлась азартная игра пациента, приводящая к развитию тяжелых финансовых, социальных и семейных проблем.

Не учились и не работали, находясь на иждивении близких, 27 из обследованных пациентов (18,0%). Учились 39 пациентов (26,0%). Работало 90 человек (60,0%). Из них владел собственным мелким и средним бизнесом 28 (18,7%) пациент (следует отметить, что 19 (67,9%) из них потеряли крупный бизнес вследствие существенных финансовых расходов в связи с игровой зависимостью); работали по найму в сфере частного бизнеса 15 человек (10,0%); трудился на государственной службе 41 (27,3%) человек. 6 пациентов (4,0%) служили офицерами РА. Двое (1,3%) пациентов трудился в игровом заведении охранником, еще 9 (6,0%) там работали ранее.

За помощью обратились впервые 118 пациентов (78,7%), остальные ранее уже получали помощь (нетрадиционную – экстрасенсы, гадалки, целители и т.д. – 34 пациента (22,7%), психолога – 11 (7,3%), психотерапевта – 8 (5,3%), психиатра – 8 (5,3%)).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ : клинический, математический.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Стержневым, важнейшим компонентом феномена болезни являлось наличие патологического влечения к азартной игре. В одних случаях оно в большей степени проявлялось на обсессивном уровне, и сопровождалось борьбой мотивов, попытками удержаться от игровой деятельности, частичной критикой, в других — на компульсивном, что проявлялось в не¬преодолимом стремлении к игре. Однако чаще встречался ундулирующий вариант, сутью которого было чередование этих двух уровней патологического влечения в различные периоды времени.

Анализ этих периодов позволил разделить феномен болезни на 2 составляющие, существенно различающиеся по качественным и количественным характеристикам : игровой эпизод и внеигровой период.

Нами подвергались тщательному анализу 3 последних игровых эпизода у каждого пациента основной группы, т.о., проанализировано 450 эпизодов. Выявлено, что эпизод мог состоять из одного эксцесса (период от начала азартной игры до ее завершения в одном игорном заведении), или нескольких, разделенных во времени, но на протяжении одних суток. Как правило, время между эксцессами было посвящено процессу «добывания денег» для продолжения игры; пациенты обращались к родственникам и знакомым и под разными предлогами брали деньги в долг, или же совершали кражу (дома или на работе), закладывали в ломбарде свои вещи, получали кредит в банке.

Продолжительность игрового эпизода могла составить несколько суток, и тогда по своим характеристикам (охваченность игровой деятельностью, выраженное, непреодолимое влечение к игре) он приближался к алкогольному запою, что позволяло его обозначить как «игровой запой» (сами пациенты его чаще называли «шпиль»).

Важнейшей клинической характеристикой игрового эпизода являлось наличие компульсивного влечения, которое проявлялось в трудно- или непреодолимом стремлении к азартной игре. Степень выраженности этого влечения достигала витального уровня, сравнимого с чувствами голода и жажды; в ряде случаев компульсивное влечение конкурировало с физиологическими витальными влечениями, подавляя их. На высоте реализации патологического влечения блокировалась потребность в пище, сне, половых контактах и пр. Компульсивное влечение полностью поглощало (суживало) сознание пациента, не оставляя места для иных переживаний и представлений. Оно определяло не только настроение, но и поведение больного, подавляя контроль и конкурентные мотивы поведения, при этом борьба мотивов исчезала. Мы выделяли у пациентов следующие виды компульсивного влечения к игре: 1. внеэпизодная компульсия, предшествовавшая эпизоду аномального поведения; 2. внутриэпизодная компульсия возникала с начала реализации патологической потребности и проявлялась в неодолимом стремлении продолжать или повторять действия в начавшемся эпизоде со всевозрастающей степенью отклоняющегося поведения, что напоминает симптом «потеря количественного контроля» в наркологии).

Актуализация влечения происходила у пациентов по следующим поводам:

а) ситуационно и/или психогенно (312 эпизодов, 69,3%) — употребление алкоголя (113; 25,1%), ситуация одиночества, сексуальная абстиненция, конфликты в значимой сфере и т.п.,

б) метеотропно (66, 14,7%) — в связи с метеорологическими факторами.

в) аутохтонно (72, 16,0%) — без видимого, заметного и понятного повода.

Патологическое влечение было неразрывно связано с еще одним проявлением феномена болезни: состоянием комфорта при реализации влечения и дискомфорта при невозможности этого действия. Единение обсессивного влечения и психического комфорта\дискомфорта составляло синдром психической зависимости от азартной игры, компульсии и физического комфорта\дискомфорта – синдром физической зависимости. Явление выраженного физического дискомфорта с активизацией компульсивного влечения, дисфорическими, гипотимными проявлениями и вегетативной дисфункцией (абстиненция) ярко проявлялось при невозможности реализации патологического влечения к азартной игре. По мере развития расстройства отмечалось постепенное угасание первичного психотропного эффекта игры, была заметной постепенная его трансформация. С течением времени первичный психотропный эффект замещается релаксирующим, гомеостабилизирующим, тонизирующим и прочими компонентами. Изменялась частота, мотивация и поводы реализации влечения, при этом поведение явно «уходило» от изначальных социально-психологических условий и диктовалось законами болезни), происходил переход от групповой игры к одиночному выполнению патологической потребности. Если на ранних этапах отклоняющееся поведение было представлено отдельными эксцессами, то с течением времени они учащались и могли приобрести характер периодических, циклических, систематических, постоянных или смешанных эпизодов. Эта часть феномена была типирована нами в основной группе как симптом «изменение форм исполнения» по аналогии с описанным в наркологии симптомом «изменение форм потребления психоактивных веществ». Производным угасания первичного психотропного эффекта было возрастание толерантности к азартной игре. Компульсивное влечение являлось базой для появления двух симптомов – исчезновения количественного контроля и исчезновения «защитных знаков». В целом, симптомы изменения психотропного эффекта при реализации патологического влечения, рост толерантности, симптомы изменения форм осуществления патологического влечения и исчезновения защитных знаков имели патогенетическую общность и могли быть объединены в синдром измененной реактивности. Выявлен синдром последствий длительной реализации патологического влечения. Он состоял в нарастающих личностных изменениях, которые развивались по следующему стереотипу : заострение личностных черт — деформация лич¬ности – оскудение личности с нарастанием психосоциаль¬ной дезадаптации. Таким образом, синдромальная характеристика ПГ имела сущностное сходство с т.н. «большим наркоманическим синдромом», описанным Пятницкой И.Н. (1994) [8].

При изучении предиспозиции установлено, что у абсолютного большинства обследованных больных — 137 пациентов (91,3%) — наследственность оказалась отягощенной химической зависимостью, при этом у 100 (66,7%) химической зависимостью страдали родственники первой степени родства. Так, у 117 пациентов (78,0%) наследственность была отягощена алкоголизмом (у 93; 62,0% алкогольной зависимостью страдали родственники первой степени родства). У 20 больных (13,3%) выявлена наследственная отягощенность наркоманией (у 5 пациентов (3,3%) наркоманией страдали родственники первой степени родства).

Изучение развития самого заболевания позволило выявить определенные закономерности. Представляется важным, что первое знакомство с азартной игрой происходило, чаще всего, на фоне заметного изменения жизненного уклада у большинства пациентов. Так, 28 человек (18,7%) незадолго до начала игры «приобрели свободу от родителей», переехав для учебы и работы в другой город; 21 пациент (14,0%) находился в состоянии острого, тяжелого, крайне значимого интра- или интерперсонального конфликта (измена супруга, предательство близкого человека, внезапное увольнение); 20 (13,3%) перестали злоупотреблять психоактивными веществами в силу тех или иных причин, и их состояние определялось «скукой, серостью жизни»; 15 (10,0%) стали больше зарабатывать, «появились свободные деньги», у 13 (8,7%) пациентов была «скучная, монотонная» работа или учеба; у 11 (7,3%) существовала затяжная конфликтная ситуация в семье; 9 (6,0%) прекратили спортивную, в прошлом успешную, карьеру; 6 (4,0%) испытывали существенный для них дискомфорт из-за беременности жены или появления в семье ребенка; 5 (3,3%) находились в непривычных финансовых затруднениях (долги). Эти ситуации, несомненно облегчавшие возникновение ПГ, понимаются нами как условие (а не причина) развития расстройства.

Изучение синдромокинеза и синдромотаксиса позволило четко выделить два этапа развития ПГ : инициальный и этап развернутой клинической картины.

После знакомства с игровой деятельностью у обследованных пациентов начинался инициальный этап болезни, проявлявшийся постепенным учащением эпизодов игры, некоторым ростом ставок (свидетельствовавшем о некотором росте толерантности). Происходящее, впрочем, не приводило к заметным финансовым или социальным проблемам. Игра доставляла удовольствие, воспринималась как «отдых», «развлечение». У пациентов не утрачивался количественный и ситуационный контроль. Продолжительность инициального этапа в обследованной группе – 1,2±0,4 года.

Постепенное формирование синдрома психофизической зависимости означало переход от инициального этапа к этапу развернутой клинической картины расстройства. У некоторых больных (29, 19,3%) можно было выделить первую стадию болезни, характеризующуюся преобладанием синдрома психической зависимости (наиболее яркими симптомами были обсессивное влечение к игре с борьбой мотивов, психический комфорт в состоянии игры и заметный дискомфорт вне ее). У большинства же больных первую и вторую стадии разделить затруднительно, у них быстро формировалась психофизическая зависимость с мощным компульсивным влечением.

Клинический метод позволил прийти к выводу о том, что патологический гемблинг имеет прогрессирующее течение. Подтверждают этот вывод выявленные закономерности: ведущая роль психологических факторов в возникновении болезни с постепенным снижением их значимости по мере развития расстройства; наличие этапов и стадий болезни; возрастание выраженности не только психопатологических продуктивных (постепенное формирование патологического влечения с переходом от обсессивного к компульсивному, состояния психофизического комфорта\дискомфорта, изменение первичного психотропного эффекта, рост толерантности, изменение способов осуществления патологического влечения, исчезновение защитных знаков), но и личностных (негативных) расстройств.

Следует отметить, что употребление алкоголя во многих случаях играло существенную роль как в совершении отдельного игрового эксцесса, так и в длиннике болезни в целом. Практически все обследованные пациенты (138, 92,0%) отмечали, что алкоголь резко усиливал влечение к игре, снижал и так нарушенную возможность количественного контроля (именно поэтому 79 пациентов (52,7%) играли исключительно трезвыми).

Значимость употребления алкоголя в длиннике заболевания подчеркивается следующими фактами : у 20 пациентов (13,3%) ПГ начал свое развитие после прекращения алкоголизации; у 31 пациента (20,7%) алкоголизация присоединилась уже во время существования ПГ. Для 6 (4,0%) пациентов оказался характерным перемежающийся тип сочетания ПГ и алкоголизма : при развитии ремиссии одного заболевания резко обострялось другое. 17 пациентов (11,3%) злоупотребляли алкоголем до начала ПГ, и клиническая картина алкоголизма сохранилась после развития нехимической зависимости. Таким образом, лишь половина (82, 54,7%) пациентов основной группы употребляла алкоголь без признаков злоупотребления или зависимости.

У не страдающих химической зависимостью (и не злоупотребляющих алкоголем) пациентов выявлена высокая частота (33 пациента, 44,0%) заметных особенностей реагирования на прием алкоголя. Так, 16 пациентов (10,7%) были абстинентами (совершенно не употребляли спиртные напитки). 19 пациентов (12,7%) употребляли спиртное крайне редко и в малых дозах, отмечая, что алкогольное (и гашишное) опьянение им субъективно крайне неприятно вследствие ощущения «одурманенности, потери контроля». 12 (8,0%) пациентов реагировали на прием спиртного эксплозивной формой опьянения. Отличались изначально высокой толерантностью 14 пациентов (9,3%), изначально низкой – 9 (6,0%). Выявленные особенности имеют значение предиспозиционного фактора, поскольку косвенно свидетельствуют об особенностях нейрохимии пациентов, страдающих ПГ (Анохина И.П., 2002) [1].

Итак, клиническая картина и модель развития ПГ имеют определенные взаимосвязи с потреблением алкоголя:

1. Клиническая картина ПГ, определяемая синдромами психофизической зависимости, измененной реактивности и последствий, имеет сущностное сходство с клинической картиной алкоголизма;
2. Наследственность при ПГ отягощена в первую очередь алкоголизмом;
3. В группе патологических игроков высока частота алкогольной зависимости;
4. У пациентов, не страдающих алкогольной зависимостью, весьма часто отмечаются яркие особенности реагирования на прием спиртного;
5. Начало систематической игры часто связано с алкоголизацией (или ее полным прекращением);
6. Возобновление алкоголизации играет роль одного из частых факторов срыва ремиссии при ПГ;
7. В целом ПГ при наличии сопутствующего алкоголизма имеет более выраженную клиническую картину, отличается большей прогредиентностью.

Полученные данные свидетельствуют о наличии коморбидности патологической зависимости от игры и алкогольной зависимости.

Диагностика патологического гемблинга, закрепленная в МКБ-10, с нашей точки зрения, не определяет клинического разнообразия вариантов этого расстройства (и, в частности, его связи с другими расстройствами). Считаем целесообразным выделить следующие варианты ПГ:

1. По соотношению с иной психической патологией :
   1. — первичный (развивается у изначально психически здорового человека);
   2. — вторичный (возникает у лиц, уже страдающих иными психическими расстройствами, в частности, химической зависимостью; в этой ситуации чаще всего игровая деятельность приобретает характер «иллюзорно-компенсаторного поведения», приносящего иллюзию решения проблем и ухода от фрустраций). Вторичный ПГ может быть:
      1. — симптоматическим (ПГ является симптомом основного расстройства);
      2. — истинным (самостоятельным, вторым заболеванием).
2. По соотношению с другими вариантами зависимости:
   1. — ПГ как самостоятельное расстройство;
   2. — комплексный вариант (сочетание различных вариантов зависимого поведения – химическая/нехимическая зависимость). При комплексном варианте возможны:
      1. переход к ПГ от алкоголизма,
      2. присоединение ПГ к алкоголизму,
      3. перемежающийся вариант,
      4. переход ПГ в алкоголизм.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина патологического гемблинга определяется синдромами психофизической зависимости от азартной игры, измененной реактивности и последствий. ПГ имеет прогрессирующее течение.
2. ПГ и алкоголизм являются коморбидными расстройствами, что подтверждается сущностным сходством клинической картины ПГ и алкоголизма; значительной (78,0%) наследственной отягощенностью алкоголизмом при ПГ; высокой частотой алкогольной зависимости в группе патологических игроков; наличием связи начала систематической игры с алкоголизацией (или ее полным прекращением); а также доказанной провоцирующей и ускоряющей развитие ПГ ролью алкоголизации. ПГ при наличии сопутствующего алкоголизма имеет более выраженную клиническую картину, отличается большей прогредиентностью.
3. Сочетание и взаимовлияние ПГ и алкоголизма целесообразно учитывать в классификации обоих расстройств.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анохина И.П. Основные биологические механизмы алкогольной и наркотической зависимости. Руководство по наркологии. — М., 2002 – 205 с.
2. Бухановский А.О. и соавт. Зависимое поведение : клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика. Пособие для врачей. — Ростов-на-Дону, 2002. — 60с.
3. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Патологический гемблинг : клинико-патогенетические аспекты // Российский психиатрический журнал – 2007- №5 — С.35-43.
4. Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Особенности психических нарушений у лиц с патологической зависимостью от игры // Журнал неврологии и психиатрии – 2006 — №5- С.16-19.
5. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения: Учебн. пособ. -М., МЕДпресс. -2001. -432 с.
6. Менделевич В. Д. Расстройства зависимого поведения (к постановке проблемы) // Российский психиатрический журнал – 2003-№ 1 — с. 5-9.
7. Постнов В.В., Дереча В.А. Духовный поиск как вариант нехимической аддикции у больных алкоголизмом в ремиссии// Новые методы лечения и реабилитации в наркологии// Сб. мат. междунар. конф. Под. общ. ред. проф. В.Д. Менделевича. – Казань, 2004. — С. 287-291.
8. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. – М., Медицина.-1994.-554 с.
9. Сидоров П.И. Наркологическая превентология. Руководство. -М., МЕДпресс-информ. -2006. -720с.
10. Тукаев Р.Д., Антипова О.С. Гемблинг : клинические варианты и подходы к психотерапии // Материалы международной конференции «Игровая зависимость: мифы и реальность». -М., 2006. — С.132-137.
11. Comings D.E., Gade-Andavolu R., Gonzalez N. et al. Thе additive effect of neurotransmitter genes in pathological gambling // Clin Genet -2001 — 60: 2 –Р. 107-116.
12. Custer R.L. Profile of the pathological gambler//J. Clin. Psychiatry. — 1984 — V. 45. — N 12 — Pt 2. — Р. 35-38.
13. Hoyle R.H. Personality processes and problem behavior // J Pers, 2000 — Vol. 68(6). -pp. 953-66.
14. Orford J. Addiction as excessive appetite // Addiction, 2001 — Vol. 96(1). -pp. 15-31.
15. Slutske W.S, Eisen S, True W.R. et al. Common genetic vulnerability for pathological gambling and alcohol dependence in men // Arch Gen Psychiat -2000 – 57- Р. 666-673.
16. Zuckerman M; Kuhlman DM. Personality and risk-taking: common biosocial factors // J. Pers. -2000 — Vol. 68(6). -pp. 999-1029.