Случай ошибочной диагностики транссексуализма у пациентки с шизотипическим расстройством

Российский психиатрический журнал. 2021. №2
А.В. Дьяченко, О.А. Бухановская, В.А. Солдаткин, А.Я. Перехов, А.С. Дейнекина

В статье с целью демонстрации целого ряда проблем принятой в России системы определения показаний к изменению пола представлен клинический случай 20-летней девушки с шизотипическим расстройством, которой ранее был установлен диагноз «транссексуализм» (F64.0) и выдана справка об изменении пола. Возникновение гендерной дисфории у пациентки было обусловлено наличием в клинической картине аутопсихической деперсонализации, дисморфофобии, обсессивных переживаний и биполярных колебаний настроения.

Несмотря на возросшую в течение последних нескольких лет актуальность [1] феномен нарушения половой идентификации у больных расстройствами шизофренического спектра довольно редко фиксируется в научной литературе. Согласно обзору С.Б. Кулиш, в зарубежных исследованиях частота выявления шизофрении среди лиц, обращающихся в медицинские учреждения с жалобами на половую дисфорию, варьирует от 1,8 до 16%, в отечественных составляет до 24% [2]. В исследовании С.Н. Матевосяна из 247 обследованных с жалобами на недовольство своим полом больные расстройствами шизофренического спектра составили 31,6%. При этом столь очевидное отличие полученных данных от статистики, представленной в зарубежных публикациях, автор объясняет нечёткостью диагностических критериев, различием диагностических походов, гиподиагностикой расстройств шизофренического спектра и гипердиагностикой транссексуализма [3]. Полностью отсутствуют статистические данные о случаях ошибочной диагностики транссексуализма и проведения мероприятий по изменению пола больным шизофренией. Между тем существует значительное число свидетельств того, что подобные ошибки совершаются как за рубежом [4, 5], так и в нашей стране [6].

В данной статье представлен случай пациентки, страдающей шизотипическим расстройством, которой ранее был установлен диагноз «Транссексуализм» (F64.0) и выдана справка об изменении пола № 087/у. Этот пример представляет интерес не только в качестве демонстрации трудной для диагностики патологии, но и как иллюстрация несовершенства актуальной методологии обследования лиц, обращающихся с запросом на изменение пола.

Цель исследования – продемонстрировать на примере клинического случая недостатки принятой в России системы определения показаний к изменению пола.

Клинический случай

Жалобы.
В июле 2020 г. на консультативный прием в ООО «Лечебно-реабилитационный научный центр “Феникс”» (далее – ЛРНЦ «Феникс») обратилась пациентка Н., 20 лет, с жалобами на сниженное настроение с оттенком апатии, ангедонии и сужением эмоционального диапазона. Испытывала ощущение «внутренней пустоты», «бесчувственности». Была одета в мужскую одежду, носила причёску на мужской манер, говорила о себе исключительно в мужском роде. Позиционировала себя в качестве «трансгендерного парня». Сообщила о том, что в 2019 г. получила справку об изменении пола. Выразила намерение совершить «переход» в будущем. На момент осмотра считала первостепенным коррекцию эмоциональных нарушений. Пациентка была принята в ЛРНЦ «Феникс» с целью обследования.

Анамнез.
Представленный анамнез собран со слов пациентки, её матери и её подруги. Обращает на себя внимание существенное различие субъективных и объективных данных.

Наследственность по линии отца массивно отягощена случаями злоупотребления алкоголем. Тётя по линии отца проявляла вспышки импульсивной агрессии.

Родилась от первой беременности, протекавшей благоприятно. Роды естественные, также протекали без осложнений. Вскоре после рождения была переведена на искусственное вскармливание в связи с аллергической реакцией на молоко. Формировалась левшой. Раннее психофизическое развитие происходило с некоторым опережением. По словам пациентки, была интравертированной, эмоционально холодной по отношению к членам семьи, что не подтверждается матерью. Со слов матери, описанные черты возникли только в пубертатном возрасте, в то время как в детстве была общительной, улыбчивой, весёлой, при этом не стремилась к проявлению ласки и нежности. Любила собирать пазлы, играть мягкими игрушками.

Посещала детское дошкольное учреждение с 3 лет. С удовольствием участвовала в детских праздниках, во время которых охотно надевала яркие платья, читала стихотворения перед зрителями. Поддерживала ровные отношения с другими детьми, выделяя в качестве подруги одну девочку. С 3 до 12–13 лет, после развода родителей, воспитывалась преимущественно бабушкой по линии матери. Родители проживали с новыми семьями. Внешне разлуку с родителями переносила спокойно: с удовольствием проводила время с бабушкой, много общалась с отцом, еженедельно виделась с матерью. По словам матери, в течение дошкольного возраста не выражала сомнений в собственной половой идентификации, понимала различия между мальчиками и девочками, себя идентифицировала как девочку, спокойно отзывалась на своё имя. Без возражений носила платья, в выборе которых принимала активное участие. Во время игр надевала обувь матери на высоких каблуках. Имела длинные волосы, которые носила распущенными или заплетала в косы, не выражая при этом недовольства. До 13 лет носила серьги. Со слов матери, имела несколько пар серёг. Получая украшения в подарок, выражала радость. По собственному желанию носила их до 14 лет. Далее надевала только на семейные мероприятия до января 2020 г. Также носила крест и медальон-икону до 15 лет. Эти данные также подтверждаются предоставленными фотоснимками.

В школу пошла в 7 лет. Сообщает, что с этого возраста отказывалась от ношения платьев, надевала брючные костюмы. Мать пациентки поясняет, что девочка носила брючные костюмы в осенне-зимний период, а в летне-весенний период по собственной инициативе надевала юбки, капроновые колготки. Сообщает, что тяжело давались уроки труда («Не получалось шить, вязать и т.д.»), а также задания, связанные с необходимостью рисовать или чертить что-либо. На занятиях физкультурой плохо справлялась с упражнениями с повторением меняющегося набора движений. Проявляла склонность к гуманитарным дисциплинам. Со слов матери, учитель начальной школы часто хвалила пациентку за хорошее поведение и высокую успеваемость. Нарушений полоролевого поведения ни мать, ни педагоги не отмечали. По словам пациентки, школьный туалет никогда не посещала по причине того, что не могла войти в мужской. По словам матери, пациентка отказывалась от посещения школьного туалета исключительно по причине его неудовлетворительного санитарного состояния. При этом женские туалеты в общественных местах посещала без каких-либо возражений.

Как и другие её одноклассницы, за партой сидела с мальчиком, что пациентка объясняет «дружбой с пацанами». Со слов пациентки, тяготилась обращением к ней в женском роде и по имени. При этом хорошо переносила публичные выступления, поддерживала высокую академическую успеваемость. Матери неизвестно о случаях возражений дочери против обращения к ней в женском роде или по имени. Это не проявлялось в семье, об этом не сообщали учителя.

По словам пациентки, в 11 лет стали формироваться молочные железы. В том же возрасте стала просить сделать короткую стрижку, чтобы походить на мальчика. Стала носить объёмные вещи, стремясь скрыть женственную фигуру. Утверждает, что мужские вещи покупал по её просьбе отчим. При этом мать реагировала на изменение ею внешности негативно, систематически провоцируя скандалы и пресекая попытки кросс-дрессинга. Мать категорически отрицает негативную реакцию пациентки на появление вторичных половых признаков, сопротивление ношению женской одежды, а также содействие отчима переодеванию. В этом возрасте продолжала носить подчёркнуто женскую одежду («Босоножки с розовыми картинками, шнурочки и т.п.), обтягивающие вещи. По утверждению матери, молочные железы начали формироваться в 12–13 лет. С 13 лет стала носить бюстгальтер, который надевала до 17 лет. Эти сведения также подтверждаются фотоснимками.

Со слов матери, с 11 лет возникло стойкое недовольство внешностью. Часто высказывала недовольство кожей, множественными акне на лице, формой ног, «недостаточной женственностью». Много плакала по этому поводу, была раздражительна, что особенно ярко проявилось в 14 лет.

С 12 лет стала проживать вместе с матерью, отчимом и единоутробной сестрой. Со слов пациентки, систематически конфликтовала с матерью, с отчимом поддерживала в целом хорошие отношения, которые тем не менее не может охарактеризовать как близкие. По утверждению матери, конфликтов между ними не было до достижения пациенткой возраста 14–15 лет. Однако была эмоционально-лабильной, утомляемой, сонливой, испытывала трудности в пробуждении. Часто жаловалась на конфликты с учителем, просила о переводе в другую школу.

Со слов матери, призналась ей, что в 13 лет была «влюблена» в мальчика. Пациентка эти сведения отрицает.

С 13–14 лет стала испытывать апатию, чувство «душевной пустоты». Помимо воли пациентки стали возникать бесплодные мысленные рассуждения, зачастую связанные с негативной оценкой собственных внешних, моральных и интеллектуальных качеств. С целью преодоления этих ощущений стала рассказывать знакомым небылицы о себе. Наблюдая за тем, как окружающие верят выдуманной ею истории, испытывала чувство доминирования над собеседником, что вызывало удовольствие и способствовало преодолению апатии. С этого возраста ложь стала способом снятия напряжения и контроля над собственным эмоциональным состоянием. Была изобретательна и аргументирована во лжи. Нередко фиксировалась на впечатливших её историях, произошедших с другими людьми или вымышленными персонажами, и присваивала их себе. При этом некоторое время фантазировала на эту тему, а затем рассказывала другим уже от своего имени. Со временем стала лгать неконтролируемо, по мелочам, при любом напряжении.

В тот период общалась преимущественно в смешанной компании детей. С 13–14 лет – первые пробы курения табака в одиночестве с целью эксперимента; с 14 лет курит систематически по 20 сигарет в день. В том же возрасте – первые пробы алкоголя, также в одиночестве с целью эксперимента.

В 14–15 лет перед школьным праздником по собственной инициативе посетила салон красоты, сделала женственную прическу. Выбрала вместе с матерью «красивое платье и туфли на каблуках», надев которые выражала радость, любовалась своим отражением в зеркале. По возвращении после школьной вечеринки домой рассказывала матери о том, что хорошо провела вечер, получала комплименты. В этот период пользовалась тональным кремом, делала маникюр и педикюр. Охотно танцевала на семейных праздниках. Без возражений носила женскую одежду и нижнее белье. Сомнений в своей половой идентичности не выражала. Нарушений полоролевого поведения не было.

Менструации с 14,5–15 лет. Отреагировала спокойно («Сказала: “Слава Богу, они у меня пошли, потому что у двоюродной сестры идут уже с 13 лет, а у меня еще нет”»). Без возражений и негативных аффективных реакций пользовалась средствами гигиены. С этого возраста мать отмечает резкое изменение настроения и поведения пациентки. Весной 2015 г. вернулась домой в состоянии выраженного алкогольного опьянения. Была гневлива, проявила в адрес матери физическую агрессию, громко кричала, используя ненормативную лексику, что ранее было для неё нехарактерно. Вне опьянения эмоциональное состояние было нестабильным и подвержено частым аутохтонным изменениям с чередованием периодов эмоционального подъёма и эмоционального спада. Периоды эмоционального подъёма проявлялись повышением настроения, активности, улучшением коммуникации, сокращением ночного сна без потребности в отдыхе. Со слов пациентки, в эти периоды обманывала значительно реже («Когда нечего глушить, эти механизмы срабатывали реже»). Нередко состояния возбуждения проявлялись вспышками вербальной и физической агрессии, раздражительностью, конфликтностью.

В периоды эмоционального спада сокращался круг общения, снижалось настроение, возникало ощущение собственной ненужности, снижалась энергия («Бывали дни, когда можно было по нескольку дней лежать в кровати и ничего не делать»), ухудшалась концентрация внимания, возникали антивитальные идеи. В состоянии эмоционального спада наносила порезы на скрытые участки тела, желая «переключиться с душевной боли на физическую». С этого же возраста стала периодически испытывать чувство дежавю, повторяющиеся сны, «осознанные сны». Стала относить к себе смех окружающих по неизвестным ей поводам. Вне колебаний настроения испытывала стёртую апатию, чувство безразличия.

В семье стали часто возникать конфликты, провоцируемые пациенткой. Периодически то уходила жить к бабушке и отцу, то возвращалась к матери, конфликтуя со всеми членами семьи. Однократно после мелкой ссоры стала интенсивно бить кулаком в стену. Со слов матери, в дальнейшем несколько раз видела следы ссадин на костяшках пальцев рук и царапины на лице пациентки, которые сама она объясняла случайными падениями.

В школе стала грубить учителям, демонстративно отказывалась подчиняться элементарным школьным правилам. Значительно снизилась академическая успеваемость. В 14–15 лет лгала одноклассникам о том, что больна онкологическим заболеванием. Получая их сочувствие, испытывала эмоциональное облегчение. Когда ложь вскрылась, испытывала растерянность, «непонимание, что будет дальше» («Это самое страшное для меня чувство – не контролировать ситуацию»). После этого эпизода одноклассники, со слов пациентки, перестали с ней общаться. Стала настаивать на переводе в другую школу.

В возрасте 15 лет была переведена в другую школу. Адаптировалась успешно.

Свободное время проводила в компании приятелей, алкоголизировалась. В опьянении становилась плаксивой, агрессивной. В 15 лет первая проба каннабиноидов в компании. Опьянение возникло после первого употребления – испытала заторможенность, физическую вялость. Опьянение не понравилось. В том же возрасте однократно употребила спайс.

По утверждению матери, в 15 лет продолжала пользоваться тональным кремом, делала маникюр, носила женское нижнее белье, периодически по собственной инициативе надевала юбки, платья и футболки с глубоким вырезом на груди. До 15 лет вела страницу в социальной сети от своего имени. В период обучения в старших классах академическая успеваемость возросла. Познакомилась с юношей, которого называет лучшим другом («Могли поговорить с ним по душам, но без нытья»). При этом он обращался к ней по женскому имени. В возрасте 16 лет вступила в гетеросексуальную связь с этим юношей с целью эксперимента. В дальнейшем гетеросексуальных контактов не было. Со слов матери, в тот период Н. сообщила ей, что близость ей не понравилась по причине болезненности. В разговоре с ней не связывала неприязнь к половому акту с инверсной идентичностью.

С осени 2016 г. резко усилилась нестабильность настроения: «Слишком много было чувств… Постоянные качели». Настроение менялось многократно в течение дня от эйфоричного до гневливого и подавленного. В этот период часто наносила себе повреждения, разбивая кулаки о стену. Нанесла первую татуировку. В это же время особенно негативно была настроена к родителям – отказывалась от общения с ними, была гневлива и раздражительна. После получения основного общего образования категорически отказалась от продолжения учёбы в школе. Поступила в колледж, выбрав специальность «бухгалтерия». Училась без интереса, часто прогуливала занятия. В этот период стала проживать отдельно от родителей – с подругой, с которой поддерживала романтические и сексуальные отношения. Часто провоцировала конфликты, заявляла о наличии у неё «раздвоения личности на хорошую и плохую – тирана и спасителя» («Хотелось придумать что-то из себя… было легче играть какую-то роль: есть тиран, есть спаситель»). При этом театрально переключалась с одного стереотипа поведения на другой. В роли «плохой» личности устраивала ссоры с подругой, проявляла к ней вербальную и физическую агрессию, а затем в образе «хорошей» жалела её, просила прощения. С этого же периода стала носить преимущественно одежду унисекс, укороченную причёску на женский манер. При этом, по словам матери, «пыталась горбиться, сутулиться, делала сиплый голос» в присутствии друзей, а при членах семьи, в условиях отсутствия внешней установки, вела себя женственно. Периодически тайно брала одежду отчима, заведомо не подходящую ей по размеру, в том числе обувь и нижнее белье. Мотивы этих поступков матери неизвестны, так как пациентка, имея карманные деньги, могла потратить их на покупку мужской одежды по размеру. Эпизодически наряжалась в подчёркнуто женскую одежду, которую просила у матери. В разговорах с матерью в этот период позиционировала себя в качестве девушки-гомосексуалки.

Летом 2017 г. рассталась с девушкой в процессе очередной ссоры. Вновь стала проживать с матерью. Со слов матери, после расставания с подругой, в 16,5 года, перестала носить бюстгальтер, стала
перетягивать грудь, максимально укоротила стрижку. Призывала мать «принять» её образ жизни. При этом была поверхностна в суждениях: например, не стремясь к заработку, выражала фантазии об отъезде из дома и начале самостоятельной жизни. Со слов подруги, пациентка говорила ей о том, что в это время «пришла к выводу о своей трансгендерности после прочтения статьи в Интернете». Сама пациентка утверждает, что ассоциировала себя с мужским полом с детства.

Осенью 2018 г. прошла обследование в ООО «Московский городской эндокринологический центр» (МГЭЦ) по инициативе матери. Обратилась с запросом о выдаче справки об изменении пола.

Заключение клинического психолога: «Полоролевая идентичность андрогинного типа с незначительным преобладанием маскулинных черт. На эмоциональном уровне образ “Я-реальное” оценивается положительно и сопоставим с образом “Я-идеальное”. Полоролевые предпочтения андрогинного типа, с незначительным преобладанием маскулинных полоролевых черт. Представления о стереотипном гендерном поведении мужчины характеризуются преобладанием маскулинных черт. На эмоциональном уровне образ мужчины оценивается положительно. Стереотипные представления о женском поведении женщины характеризуются преобладанием феминных полоролевых черт. На эмоциональном уровне образ мужчины оценивается положительно и сопоставим с образами реального и идеального сексуальных партнёров. Особенности поведения в ситуации взаимодействия с мужчинами характеризуются преобладанием маскулинных черт. Сексуальные предпочтения характеризуются преобладанием феминных черт партнёра. <…> Продуктивность мнестической деятельности достаточная. Объём внимания достаточный. Качество внимания неудовлетворительное. Скорость сенсомоторных реакций в рамках возрастной нормы. Мышление с нарушением мотивационного компонента и динамической стороны. Ассоциативный процесс без существенной патологии. Таким образом, речь идёт об эндогенно-процессуальном симптомокомплексе».

Заключение психиатра: «Смешанное расстройство личности (истерическое и пограничный подтип эмоционально неустойчивого типа) (F61.0); другое расстройство половой идентичности (F64.8). Не исключено шизотипическое расстройство».

Заключение сексолога: «Другое расстройство половой идентичности (F64.8), гомосексуальная ориентация. Дисгармония сексуального развития (преждевременное психосексуальное с нормативным соматосексуальным».

Решением консилиума было установлено отсутствие показаний к изменению пола и сформулирован диагноз: «Смешанное расстройство личности (истерическое и пограничный подтип эмоционально неустойчивого типа) (F61.0); другое расстройство половой идентичности (F64.8); микроаденома гипофиза».

На решение консилиума отреагировала выраженным ухудшением эмоционального состояния: плакала, обвиняла врачей в ангажированности и непрофессионализме, в гневе звонила матери, угрожая суицидом. При этом, по словам матери, в течение периода обследования была спокойна, не выражала недовольства персоналом. На следующий день, после возвращения домой и беседы с друзьями, сообщила матери о том, что готова согласиться с решением комиссии. Однако через два дня вновь стала обвинять мать и врачей МГЭЦ в негативном к ней отношении, настаивать на повторном обследовании.

С весны 2019 г. стала поддерживать отношения с девушкой, с которой встречается до настоящего времени. Была конфликтна, провоцировала ссоры, периодически имитировала наличие «второй личности». Часто рассказывала истории о своей жизни, которые, как выяснялось позже, не происходили с ней в реальности. При указании на ложь реагировала агрессией и обидой. На фоне алкогольного опьянения начинала плакать, становилась раздражительной, агрессивной, проявляла физическую агрессию к окружающим. Периодически высказывала суицидальные идеи вне связи с внешними обстоятельствами в присутствии окружающих, демонстрировала следы самопорезов. Девушка также отмечает неустойчивость пациентки в своих утверждениях, убеждениях и взглядах на жизнь. Интимная близость осуществляется посредством обоюдных орогенитальных контактов, глубокого петтинга, использования суррогатов полового члена. Со слов подруги, пациентка испытывает оргазмы, стремится к получению сексуального удовольствия. К наличию у неё женских гениталий относится спокойно, но выражает недовольство молочными железами.

Летом 2019 г. предприняла 5 попыток повешения с демонстративной целью после ссор с подругой. Прекратила попытки после того, как поняла, что может погибнуть.

Летом 2019 г. прошла повторное обследование в ООО «Городской психотерапевтический центр “Карповка-25”» (г. Санкт-Петербург). Со слов матери, непосредственно перед обращением в Центр пациентка интенсивно изучала информацию о трансгендерности в интернете, а также значительно изменила манеру речи, походку, пантомимику, придав ей больше мужских черт. Со слов матери, в процессе обсуждения объективного анамнеза врачом не были учтены данные об отсутствии у пациентки каких-либо полоролевых нарушений до 16 лет, стремлении к имитации маскулинного поведения, неоднократных суицидальных попытках. Заключение психиатра-нарколога: «…убедительных данных, свидетельствующих о наличии у неё наркологической патологии, не выявлено. Наблюдаемые в прошлом эпизоды употребления ПАВ (алкоголя и др.) правомерно рассматривать в рамках протестного поведения. Практически здорова». Результаты экспериментально-психологического исследования: «…настоящее исследование… не выявляет нарушений в эмоционально-личностной и мыслительной сферах шизофренического симптомокомплекса. <…> Мышление продуктивное, последовательное, целенаправленно, критическое, с достаточным уровнем обобщения и абстрагирования, без структурных и динамических нарушений». По результатам обследования был установлен диагноз: «Транссексуализм» (F64.0), выдана справка об изменении пола № 087/у. По словам матери, по итогам обследования сотрудником Центра с нею была проведена беседа о необходимости принять трансгендерную идентичность дочери и оказать ей поддержку в стремлении к изменению пола.

В феврале 2020 г. в компании по собственной инициативе употребила MDMA. Испытала эйфорию, тремор нижней челюсти. По прошествии недели употребила мефедрон в компании. Испытала тошноту, дрожь в теле, сменявшиеся эйфорией, гиперестезией. Употребляла мефедрон в течение следующих 2 месяцев в компании, с частотой 1–2 раза в неделю. После опьянения испытывала выраженное снижение настроения, раздражительность, снижение активности. В мае 2020 г. – первая проба амфетамина. Испытала более выраженную эйфорию.

В мае 2019 г. после ссоры с целью успокоения нанесла несколько продольных глубоких порезов на левом запястье. В тот же период в беседе с матерью сообщила о том, что чувствует потребностьв обращении к психиатру.

В июле 2020 г. была принята в ЛРНЦ «Феникс» с целью обследования.

Психический статус. Пациентка явилась на приём в назначенное время. В кабинет вошла по приглашению. Одета в мужскую одежду, в соответствии с возрастом и сезоном. Носит короткую стрижку на мужской манер. Сидит в свободной позе. В контакт вступает охотно. Активно поддерживает беседу. Голос достаточной громкости. Речь грамматически правильная. На протяжении всей беседы говорит о себе исключительно в мужском роде. Сообщает о том, что желает провести обследования с целью определения причин нестабильности настроения и поведенческих нарушений. Неустойчивость аффекта проявляется чередованием периодов эмоциональной приподнятости (с повышенной гневливостью,вспыльчивостью, конфликтностью) и периодов спада настроения (с чувством утраты жизненного тонуса, апатией, безрадостностью). Сообщает о том, что в периоды снижения настроения проявляет выраженную склонность к сообщению небылиц о своей жизни, что также является причиной социальных проблем. По просьбе врача демонстрирует следы самопорезов. Признаёт, что в прошлом прибегала к самоповреждениям как с демонстративно-шантажной целью, так и с целью коррекции эмоционального состояния. Самостоятельно сообщает о совершении нескольких попыток самоубийства после ссор с подругой с целью демонстрации своих переживаний. Поясняет, что на протяжении жизни поддерживает исключительно гомосексуальные связи. К детальному обсуждению полоролевого поведения не стремится, акцентируя внимание врача на эмоциональных проблемах. Позиционирует себя в качестве «трансгендера», заявляя, что с детского возраста позиционирует себя в качестве представителя мужского пола. Выражает недовольство наличием телесных признаков пола. Планирует начать приём препаратов тестостерона, проведение операции по удалению молочных желез и пластики гениталий с целью придания своему облику больше мужских черт. Сообщает, что в 2019 г. ей был установлен диагноз «транссексуалим» и выдана справка об изменении пола.

В ходе расспроса признаёт наличие ощущения «внутренней изменённости», не связанного с недовольством полом. Сообщает о снижении в течение последних 2–3 лет тактильной и температурной чувствительности. Признаёт наличие «вещих снов», ощущение дежавю. В течение последнего года эпизодически, на короткое время испытывает ощущение «изменения окружающего мира»: «На какое-то время всё вдруг становится каким-то мрачным, безжизненным, будто увядшим… Я не знаю, как это объяснить, будто жизнь уходит из мира». В ходе беседы сообщает о том, что вынуждена постоянно концентрировать внимание на чём-либо, так как, если не делает этого, испытывает слабо контролируемый ею наплыв ассоциаций и представлений различного содержания. Анамнестические сведения излагает развёрнуто. Обращают на себя внимание многочисленные противоречия между данными объективного и субъективного анамнеза.

Явные структурные нарушения мышления, формальные признаки психоза не выявляются. Критика к эмоциональным нарушениям полная.

Экспериментально-психологическое исследование. Заключение: «…в ходе патопсихологического исследования в аффективной сфере тревожная симптоматика превалирует над депрессивной и достигает субклинических значений. В личностной сфере выявляется наличие актуальных значимых переживаний и напряжения, связанного с темой пола и гендера, а также общее эмоциональное напряжение. В сексологическом профиле преобладают маскулинные черты; полоролевая идентичность исследуемой не совпадает с её биологическим полом, текущее поведение соответствует маскулинному, при этом по шкале «маскулинность/феминность» обнаруживается не преобладание гендерно-стереотипных черт, а андрогинность. В когнитивной сфере грубых нарушений исследуемых процессов не выявляется, однако обнаруживаются нарушения операциональной стороны мышления в виде искажения процесса обобщения по типу актуализации несущественных признаков, нарушения мотивационной сферы в виде феноменов соскальзывания с последующим резонёрством. Анамнестические сведения и особенности протекания психических процессов указывают на наличие эндогенно-процессуального патопсихологического симптомокомплекса».

МРТ головного мозга: картина мелких супратенториальных очагов микроангиопатии (не противоречит физиологической норме). Нельзя исключить наличие мелкого очагового изменения в дорзальных отделах гипофиза.

ЭЭГ: в записи регистрируется диффузная эпилептиформная активность с эпилетическим фокусом в левой лобно-височной области.

Решением консилиума был установлен диагноз: «псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения» (F21.4), «другое расстройство половой идентификации» (F64.8).

Разбор случая

Заболевание возникло у девушки-подростка с наследственной отягощённостью расстройствами импульсивности. На протяжении всего детско-подросткового возраста у пациентки не обнаруживались характерные для транссексуализма нарушения полоролевого поведения и социализации. Пациентка спокойно реагировала на обращение к ней по имени, говорила о себе исключительно в женском роде, охотно носила платья, не демонстрировала недовольства появлением вторичных половых признаков в пубертате и в целом своим полоролевым поведением не отличалась от сверстниц. В условиях отсутствия анамнестических данных о подавлении трансролевого поведения микросоциальным окружением это может быть объяснено только отсутствием в преморбиде патогномоничного проявления транссексуализма (как ядерного, так и краевого вариантов) – инверсии полоролевой идентификации.

Болезнь дебютировала в пубертатном периоде (12 лет) астеническим синдромом. В возрасте 13–14 лет возникла анестестическая субдепрессия с заострением подростковых дисморфофбических идей. В 14–15 лет аффективная патология приобрела биполярное течение с чередованием анестетических субдепрессий, адинамических депрессий с антивитальными и суицидальными идеями, отрывочными идеями отношения и толкования и смешанных состояний с раздражительностью, конфликтностью, повышенной импульсивностью, склонностью к вербальной и косвенной агрессии. В тот же период пациентка стала проявлять психологически малопонятную оппозиционность по отношению к матери.

Отклоняющееся полоролевое поведение впервые проявилось в возрасте 16 лет и предшествовало нарушению половой идентификации: стали возникать эпизоды кросс-дрессинга, первоначально носящие нелепый, вычурный характер. Пациентка стала открыто проявлять гомосексуальное поведение, одновременно демонстрируя неспособность к построению гармоничных отношений, даже в условиях достаточной микросоциальной поддержки. Нарушению идентификации с «трансгендерным» позиционированием способствовали психическая анестезия, дисморфофобия, рефлексия с негативной оценкой собственных «женских качеств», гомосексуальность и специфическая импринтинговая ситуация. С этого времени поведение пациентки было направлено на внешнюю трансформацию в соответствии с её представлением о поведении транссексуалов/трансгендеров. Девушка стала постоянно носить мужскую одежду, укоротила волосы, перестала носить украшения, стала говорить о себе в мужском роде и требовать обращения к ней как к юноше со стороны окружающих. Такое поведение, аналогично ранее появившимся способам адаптации (псевдология, истероподобное поведение, аутодеструкция, алкоголизация, наркотизация), было направлено на временную компенсацию прогрессирующих эмоционально-волевых нарушений, аутодеструктивных идей, навязчивых мыслей.

Таким образом, дифференциальную диагностику следует проводить между расстройством личности, биполярным аффективным расстройством и расстройствами шизофренического спектра.

Возникшие в пубертатном периоде лабильность аффекта, импульсивность и поведенческие нарушения (курение табака, алкоголизация, псевдология, самоповреждения) создают впечатление о наличии личностной патологии. Однако природа этой патологии не связана с конституциональным радикалом, о чём свидетельствует резко выраженная рассогласованность между задатками личности и поведением пациентки в пубертате. Отсутствуют сведения и о внешней (ситуационной) обусловленности указанных нарушений. Принимая во внимание эти обстоятельства, поведение пациентки следует расценивать как психопатоподобное, обусловленное, с одной стороны, аутохтонно возникшими эмоционально-волевыми нарушениями и, с другой стороны, её стремлением к их компенсации. Так, с целью преодоления тягостных эмоциональных переживаний и рефлексии пациентка стала тайно прибегать к различным способам аддиктивного поведения – как химическим (курение табака, алкоголизация, позже – наркотизация), так и нехимическим (псевдология, псевдодиссоциативное и самоповреждающее поведение).

В пользу биполярного аффективного расстройства свидетельствует наличие эмоциональных колебаний в виде сменяющих друг друга депрессивных и смешанных состояний, которые тем не менее ввиду синдромальной незавершённости не могут быть квалифицированы в качестве аффективных фаз.

Несмотря на выявленные (клинически и в ходе экспериментально-психологического исследования) характерные для эндогенного процесса эмоционально-волевые расстройства, структурные нарушения мышления, а также аутохтонные колебания настроения, не обнаруживаются базовые продуктивные синдромы, что исключает возможность установления диагноза «шизофрения» в настоящее время.
Однако, учитывая довольно яркие проявления деперсонализации (ауто- и соматопсихическую анестезию, дежавю, «вещие сны»), наличие в клинической картине отрывочных идей отношения и толкования, склонность к быстрой смене аффективных полюсов, превалирование депрессивных и смешанных состояний, складывается впечатление о психопатоподобном инициальном этапе среднепрогредиентной шизофрении с дебютом в подростковом возрасте. Катамнестически необходимо также оценить выраженность патопластического влияния эпилептиформной активности в левой лобно-височной области.

Обсуждение

Случай пациентки Н., на наш взгляд, показателен в качестве иллюстрации имеющихся методологических и организационных проблем в сфере диагностики и лечения полоролевых нарушений.

К этим проблемам относятся несовершенство диагностической модели транссексуализма в международных классификациях, трудности дифференциальной диагностики между транссексуализмом и расстройствами шизофренического спектра, несовершенство процедуры выдачи справки об изменении пола в нашей стране.

Рассматривая недостатки диагностической модели транссексуализма, необходимо отметить, что базовый симптом этого состояния по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ10) – недовольство своим полоролевым статусом, сопровождаемое стремлением к изменению внешности и поведения, – не является специфичным и встречается при целом ряде расстройств, в том числе при расстройствах шизофренического спектра [2–8]. При этом критерии МКБ игнорируют многократно описанную важнейшую черту транссексуализма – врождённый характер нарушения половой идентификации [9]. Ввиду своей биологической природы транссексуализм уже с раннего детского возраста проявляется стабильной инверсией полового самовосприятия, приводящей к возникновению полоролевых нарушений.

Только в случаях выраженного социального давления это состояние в большей или меньшей степени может диссимулироваться, оставаясь тем не менее очевидным для ближайшего окружения. Смещение акцента с раннего проявления к непреодолимости полоролевой инверсии имеет значение при решении социальных вопросов (например, при установлении показаний к изменению пола), но недопустимым образом искажает представление о транссексуализме. Также не соотносится с клинической реальностью констатация непреодолимости полоролевых нарушений на основании сохранения трансролевых переживаний в течение двух лет. В научной литературе приведено достаточно примеров, когда указанные проявления сохранялись у больных расстройствами шизофренического спектра на протяжении двух и более лет, после чего были устранены адекватной антипсихотической терапией [5, 7, 8].

Приходится констатировать, что новая диагностическая модель, представленная в МКБ-11, не только унаследовала недостатки предыдущей классификации, но и существенно их приумножила. Как известно, рубрика «Гендерное несоответствие», заменившая рубрику «Расстройства половой идентификации», была перенесена в класс «Заболевания, связанные с сексуальным здоровьем». Одновременно диагностически значимый срок существования полоролевых нарушений был сокращён до «нескольких месяцев». Транссексуализм как отдельная нозологическая единица был упразднён. Указание на необходимость проведения дифференциальной диагностики с шизофренией, присутствовавшее во всех более ранних диагностических моделях, также было удалено. Принимая во внимание данные об увеличении количества случаев расстройств шизофренического спектра, протекающих с полоролевыми нарушениями [1], в условиях снижения чувствительности диагностической системы представляется обоснованным прогнозировать экспоненциальный рост числа медицинских ошибок в этой области. Сожаление вызывает тот факт, что эти ошибки перестанут квалифицироваться как таковые. Новый подход создаёт искусственную, идеализированную реальность, в рамках которой психиатрические синдромы и расстройства поведения существуют статично и обособленно, а процесс диагностики сводится к их простой констатации. Заложенный в МКБ-11 постулат о существовании «гендерного многообразия» не только не имеет клинических и естественно-научных подтверждений [10–14], но и в предлагаемой форме игнорирует необходимость дифференциальной диагностики с психическими расстройствами. Трудно не согласиться со словами Н.Д. Кибрика и М.И. Ягубова о том, что «такая депатологизация лиц, желающих сменить пол, может повлечь серьёзные последствия, так как не принимается в расчёт то, что это состояние нередко может сочетаться с психическими заболеваниями или быть их проявлением, а также заключать в себе явную или скрытую опасность суицида» [15].

Дифференциальная диагностика между транссексуализмом и расстройствами шизофренического спектра, особенно при работе с молодыми людьми, весьма сложна и подразумевает необходимость учитывать возрастные особенности психопатологии. Непсихотической шизофрении с дебютом в пубертате и шизотипическому расстройству свойственны атипичный, фрагментарный и неочевидный характер клинических проявлений, недостаточная критичность пациентов к собственным переживаниям, склонность к совершению импульсивных действий, в том числе деструктивного и аутодеструктивного содержания.

Другими словами, отсутствие синдромальной завершённости, позволяющей доказательно, с точки зрения МКБ-10, диагностировать расстройство шизофренического спектра, является скорее правилом, чем исключением для детско-подростковой психиатрии. Кроме того, согласно данным литературы, для больных эндогенно-процессуальными заболеваниями, протекающими с нарушением половой идентификации, характерно искажение анамнестических сведений с ретроспективной трактовкой событий прошлого с позиции приобретённых «транссексуальных» переживаний [2–4].

Данное обстоятельство диктует необходимость тщательного исследования субъективного анамнеза в сопоставлении с результатами наблюдения, данными психологического исследования и объективными сведениями. Это подразумевает следующее: детальное описание не только жалоб и феноменологии состояния, но и его синдромотаксиса и синдромокинеза; анализ данных, полученных со слов ближайшего окружения, а также объективных материальных свидетельств (фотоснимков, видеоматериалов, записей в дневниках и социальных сетях и т.п.), относящихся к разным периодам времени; изучение и объяснение выявленных противоречий. Отказ от проведения такого комплексного психолого-сексолого-психиатрического обследования очевидным образом понижает чувствительность диагностики.

В то же время в нашей стране отсутствует достаточно чёткий регламент в отношении процедуры определения показаний к изменению пола. Продолжительность и состав обследования пациентов неодинаковы в различных медицинских учреждениях. Заключение профильного специалиста по результатам однократной беседы и поверхностного тестирования в глазах действующего законодательства равносильно результатам длительного и углублённого психопатологического анализа. Отсутствуют требования к квалификации врачей и психологов, участвующих в проведении обследования. Не ограничено число обращений пациента с запросом на изменение пола, что при наличии иных перечисленных факторов обесценивает все имеющиеся условия для получения справки № 087/у. Принимая во внимание коммерциализированность данной сферы, сложившееся положение обусловливает высокий риск злоупотреблений.

Преодоление этих проблем подразумевает коренное преобразование процедуры изменения пола. Во-первых, необходимо отказаться от заложенного в гендерной теории догмата о психиатрической «неприкосновенности» половой идентификации. Обследование лиц, заявляющих о недовольстве полом, должно опираться на понимание врачом того факта, что данная группа пациентов является клинически неоднородной.

Во-вторых, необходимо разобщить медицинский (психиатрический) и социальный компоненты процедуры половой трансформации, отказавшись от подхода, базирующегося на понятии «психиатрическое разрешение на смену пола». Такой отказ, однако, не должен происходить в пользу сексологического или психологического «разрешения» и ни в коем случае – через полное игнорирование противопоказаний со стороны психического здоровья. Изменение гражданского статуса, дающее право на проведение дальнейших медицинских трансформирующих процедур, должно осуществляться на основании судебного решения, но при обязательном проведении комплексной психолого-сексолого-психиатрической экспертизы.

Психолого-сексолого-психиатрическая экспертиза при решении вопроса об изменении гражданского пола должна осуществляться в соответствии с нормами Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», Приказом Минздрава России от 12 января 2017 г. № 3н «Об утверждении Порядка проведения судебно-психиатрической экспертизы». Среди прочего это подразумевает, что деятельность частных психиатрических и сексологических центров по проведению «комиссий», осуществляющих сегодня выдачу справки об изменении пола № 087/у, должна быть прекращена или сведена к проведению независимых обследований. Процедура экспертизы также должна быть уточнена, одобрена официальным профессиональным сообществом, сформулирована в единой форме и юридически закреплена. Обследование пациентов, обращающихся с запросом на изменение пола, должно опираться на клинико-феноменологический, клинико-психопатологический и клинико-динамический подходы к диагностике.

При вынесении отрицательного решения, но при продолжающихся требованиях об изменении пола со стороны пациента неправомерное проведение трансформирующих мероприятий может бытьпредупреждено судебным запретом. С другой стороны, как и в иных случаях, когда решение суда опирается на экспертное заключение, должна действовать процедура оспаривания этого заключения, например посредством проведения независимого психолого-сексолого-психиатрического обследования и независимой оценки качества проведённой экспертизы. По итогам состязательного процесса судом может быть принято решение о проведении повторной или дополнительной психолого-сексолого-психиатрической экспертизы либо об отказе в претензии к качеству уже проведённой экспертизы.

Заключение

Несмотря на пересмотр диагностической модели практическая работа с пациентами, выражающими недовольство своим полом, по-прежнему требует от врача дифференцированного, идеологически индифферентного подхода, а также знания возрастных особенностей психологии и психопатологии. В современных реалиях число обращений по поводу гендерной дисфории со стороны молодых людей, страдающих эндогенными процессуальными заболеваниями, весьма велико. При этом проявления болезни не всегда бывают очевидны и нередко обнаруживаются только при тщательном обследовании. С расширением показаний к изменению пола, снижением требований к дифференциальной диагностике и изменением медико-социальной парадигмы в отношении расстройств половой идентификации эта категория пациентов подвергается высокому риску ятрогений, затрагивающих как психическое и соматическое здоровье, так и социальную жизнь. Очевидно, что правовая защита больных расстройствами шизофренического спектра не менее важна для либерализации общества, чем реадаптация лиц с транссексуализмом. По этой причине рассматривать процедуру дифференциальной диагностики при определении показаний к изменению пола в качестве акта дискриминации представляется абсурдным. Напротив, грубое вычленение расстройств половой идентификации из спектра психопатологии и научно необоснованный отказ от проведения дифференциальной диагностики фактически ставят комфорт одной группы пациентов выше безопасности другой, притом заведомо более многочисленной и менее адаптированной. При работе с каждым конкретным пациентом такой подход следует признать безответственным, граничащим с халатностью, а его повсеместное применение – антинаучным и антигуманным. Сложившуюся ситуацию ярко иллюстрирует известное крылатое выражение: «Благими намерениями дорога в ад вымощена».

Литература

1. Дьяченко А.В., Бухановская О.А., Солдаткин В.А., Перехов А.Я. Кто обращается к психиатру с запросом на изменение пола: результаты 30-летнего исследования // Психиатрия. 2020. Т. 18, № 3. С. 32–41. DOI: https://doi.org/10.30629/2618-6667-2020-18-3-32-41
2. Кулиш С.Б. Синдром половой дисфории у мужчин с заболеваниями шизофренического спектра // Российский психиатрический журнал. 2009. № 4. С. 52–58.
3. Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория (клиникофеноменологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома «отвергания» пола). М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. 400 с.
4. Urban M. Transsexualism or delusions of sex change? Avoiding misdiagnosis // Psychiatr Pol. 2009;43(6):719–28. PMID: 20209883
5. Campo J.M., Nijman H., Evers C. et al. Gender identity disorders as a symptom of psychosis, schizophrenia in particular // Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145(39):1876–80. PMID: 11605311
6. Бухановский А.О., Спиридонова Н.В. Транссексуализм или шизофрения? А были ли основания для смены пола? // Независимый психиатрический журнал. 2011. № 2. С. 23–32.
7. Bhargava S.C., Sethi S. Transsexualism and schizophrenia: a casereport // Indian J. Psychiatry. 2002. Vol. 44, № 2. Р. 177–178. PMID:21206566
8. Borras L., Huguelet P., Eytan A. Delusional “pseudotranssexualism” in schizophrenia // Psychiatry. 2007. Vol. 70, № 2. P. 175–179. DOI: https://doi.org/10.1521/psyc.2007.70.2.175
9. Бухановский А.О. Транссексуализм и сходные состояния. Ростовна-Дону: Изд. Мини Тайп, 2016. 580 с.
10. Reisner S.L., Deutsch M.B., Bhasin S. et al. Advancing Methods for U.S. Transgender Health Research // Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. 2016. Vol. 23, № 2. P. 198–207. DOI: https://doi.org/10.1097/MED.0000000000000229
11. Nobili A., Glazebrook C., Arcelus J. Quality of life of treatment-seeking transgender adults: A systematic review and meta-analysis // MetaAnalysis Rev. Endocr. Metab. Disord. 2018. Vol. 19, № 3. P. 199–220. DOI: https://doi.org/10.1007/s11154-018-9459-y
12. Blondeel K., deVasconcelos S., García-Moreno C. et al. Violence motivated by perception of sexual orientation and gender identity: a systematic review // Bull. World Health Organ. 2018. Vol. 96, № 1. P. 29–41. DOI: https://doi.org/10.2471/BLT.17.197251
13. Giacomo E., Krausz M., Colmegna F. et al. Estimating the Risk of Attempted Suicide Among Sexual Minority Youths: A Systematic Review and Meta-analysis // JAMA Pediatr. 2018. Vol. 172, № 12. P. 1145–1152. DOI: https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2018.2731
14. Hruz P.W. Deficiencies in Scientific Evidence for Medical Management of Gender Dysphoria // Linacre Q. 2020. Vol. 87, № 1. P. 34–42. DOI: https://doi.org/10.1177/0024363919873762
15. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И. Клинические особенности расстройств половой идентификации и тактика ведения пациентов // Андрология и генитальная хирургия. 2018. Т. 19, № 3. С. 35–41. DOI: https://doi.org/10.17650/2070-9781-2018-19-3-35-41