Ниже приведена статья врача-психиатра Феникса, Антона Васильевича Дьяченко, опубликованная на сайте Republic.

О половой идентификации, норме и патологиях, транссексуализме и расстройствах половой идентичности.
ЭТО ВАЖНО: В СТАТЬЕ ОБСУЖДАЮТСЯ ВОПРОСЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЩЕСТВА!

«Неверно отрицать наличие биологической нормы, чтобы с уважением и заботой относиться к тем, кто этой норме не соответствует». Чем российских психиатров не устраивает МКБ-11

Российские психиатры обеспокоились тем, что в классификации больше нет диагностических категорий «транссексуализм» и «расстройство гендерной идентичности». Их обзор современных представлений о половой идентификации в норме и патологии был опубликован в журнале Consortium Psychiatricum и вызвал активную дискуссию в научном сообществе. Беседуем с одним из авторов этой статьи, Антоном Дьяченко; он настаивает на том, что «глупо и крайне опасно отрицать связь между биологией и психикой. Это огромный шаг назад. Шаг в средневековье»

В новой редакции Международной классификации болезней (МКБ-11), которую до 2022 года должны принять государства — члены ВОЗ, трансгендерность исключена из категории психических расстройств. А несовпадение гендерной принадлежности человека с полом, определенным при рождении, перенесено в главу «Состояния, связанные с сексуальным здоровьем».

Многие эксперты, занимающиеся темой гендерной идентичности, сочли исправленную в этой части версию документа далекой от идеала. В международной организации, защищающей интересы транс- и интерсекc-людей GATE (Global Actions for Trans Equality, ) недовольны тем, что трансгендерность в принципе осталась в МКБ, и продолжают требовать абсолютной депатологизации этого состояния.

В то же время российские психиатры выразили крайнюю обеспокоенность тем, что в классификации больше нет диагностических категорий «транссексуализм» и «расстройство гендерной идентичности». Их обзор современных представлений о половой идентификации в норме и патологии был опубликован в журнале Consortium Psychiatricum и вызвал активную дискуссию в научном сообществе. Один из авторов этой работы, врач-психиатр Антон Дьяченко объяснил журналу «Будущее» суть своей профессиональной позиции.

Биологический пол абсолютно неизменен. Социальный — подвержен культурным изменениям, он по-разному проявляет себя в разных странах и в разные исторические периоды. А несоответствие психического пола биологическому (при соответствующей генотипу анатомии) воспринималось как отклонение от психической нормы, обозначенное в медицине как «расстройство половой идентификации». Оно может быть вызвано уникальной врожденной психической аномалией, называемой «транссексуализм», либо возникшим в течение жизни психическим расстройством.

— То есть отечественной науке в принципе чуждо понятие «гендер»?

— Этот термин был введен американским ⁠психологом Джоном Мани. И для российской медицины гендер изначально ⁠был синонимом одной из составляющих пола, потому ⁠что, повторюсь, ⁠мы никогда не воспринимали ⁠пол как однородную структуру. Но сейчас появилась тенденция противопоставлять понятия ⁠«пол» и «гендер», ⁠одновременно противопоставляя биологические характеристики человека индивидуально-психологическим и влиянию социума. С точки зрения так называемой гендерной теории, самоощущение человека как представителя того или иного пола формируется под влиянием социальной среды, определяется воспитанием, окружением так далее.

Вопрос, насколько эта концепция состоятельна. Джон Мани был автором известного эксперимента, когда мальчик по имени Брюс Реймер, перенесший в младенчестве неудачную операцию на гениталиях, по его рекомендации был воспитан как девочка. К пубертату он понял, что он мальчик. Хотя все вокруг ему говорили, что он девочка.

Противоречат данной концептуальной модели и результаты исследования «транссексуализма», той самой психической аномалии, когда люди выражают ощущение себя представителем противоположного пола с раннего детства. Эти люди на рациональном уровне понимают все имеющиеся отличия. Но их ощущение себя проявляется не только в словах, но и в интересах, темпераменте, поведении, особенностях взаимодействия со сверстниками. Это девочки, которые с детства растут как мальчики (или наоборот), не потому, что их так воспитывали, а вопреки этому.

Приведу в пример свою пациентку, которая еще в детском саду срывала с себя платье и была готова идти домой без него. Повзрослев, она сменила пол. И никогда у этого человека не было проблем во взаимодействии с окружающими. Все его воспринимали, как мальчика в теле девочки. И относились как к мальчику. А это было в маленьком уральском городке, где слова «транссексуализм» никто, включая моего пациента, не знал.

Так вот, таких детей не получается перевоспитать, как ни пытайся. Природа берет свое. Считается, что это аномалия строения мозга. При половой дифференциации плода происходит некая неизвестная ошибка.

— И этот факт доказывает, что ощущения таких людей — не плод их воображения и не только продукт их психической деятельности?

— Понятие «расстройство половой идентификации», в нашем представлении, имеет большую связь с биологическим субстратом и концептуально исходит из того, что все-таки материя имеет значение. Человек с мужскими генами ощущает себя мужчиной. Если этого не происходит, значит, в структуре, где-то на долгом пути формирования полового самосознания есть некая поломка.

Нынешняя гендерная теория (широко распространившаяся на Западе) это отрицает, утверждая, что самосознание формируется за счет индивидуальных психологических особенностей («просто так хочу»), культурных особенностей («имею право») либо за счет воспитания. С 2008 года все это было отнесено ООН к правам человека. Представители России в числе еще 97 стран-участниц эту декларацию не подписали, мотивировав свое решение тем, что суть прав человека, утвержденных ранее, состоит в их распространении на всех людей, независимо от расы, национальности, пола и так далее.

Но, на мой взгляд, надо отличать рассуждения о правах от естественно-научных фактов. Глупо и крайне опасно отрицать связь между биологией и психикой. Это огромный шаг назад. Шаг в средневековье.

— Поэтому вы с коллегами выразили тревогу по поводу того, что именно гендерная концепция была принята за основу в новой редакции Международной классификации болезней (МКБ-11)?

— Я, как врач, все-таки представляю естественно-научную специальность и считаю, что мы не можем возвращаться к философии. А получается, что нас возвращают даже не к философии, а к религии.

Гендерная теория со свойственными ей догматичностью и иррациональностью по большому счету строится на религиозном мышлении. Не имея никаких научных оснований, ее сторонники верят, что половое самосознание существует отдельно от биологического субстрата.

Поймите меня правильно: я не против религии. Просто в медицине это, как мне кажется, неуместно. Пациенты приходят ко мне в кабинет за помощью, чтобы я их лечил. Психиатры ведь лечат все-таки не душу, а тело. Тело — часть материального мира, его невозможно лечить, не отталкиваясь от естественных наук.

— А какие риски вы, как врач, видите в тех изменениях, которые претерпела МКБ?

— В предыдущей классификации, хотя она и не была идеальной, все же учитывался врожденный характер транссексуальности. А новый термин «гендерное несоответствие» предполагает, что недовольство своим полом и стремление позиционировать себя представителем противоположного должны проявляться на протяжении «нескольких месяцев». Одно дело, что непонятно сколько именно месяцев. Другое — что нет разделения между стойкой врожденной инверсией полового самосознания и всеми остальными случаями.

И еще очень большая опасность в том, что из МКБ-11 ушло указание на необходимость дифференциальной диагностики с психическими расстройствами. Это нонсенс. Потому что во многих случаях наблюдается сродство расстройств половой идентификации с психическими расстройствами. И последние могут быть не только следствием, но и причиной возникновения половой дисфории. Этот факт почему-то упорно игнорируется.

— Означает ли это, что в случае принятия новой концепции в качестве руководства к действиям люди, нуждающиеся в психиатрическом лечении, могут его недополучить?

— Вероятность огромная. Мало того, ведь сейчас наблюдается рост обращений людей с этой темой. Почему мы вообще это обсуждаем? Ведь не потому, что новая МКБ вышла, а потому, что вопрос очень актуален. На последнем съезде Российского общества психиатров ему была посвящена отдельная секция. Для сравнения, на предыдущей конференции шесть лет назад не было ни одного доклада на эту тему.

Если говорить о мировой практике, то кроме беспрецедентного роста обращаемости пациентов с запросом на изменение пола, указываются и весьма тревожные феномены. Например, много стали говорить о случаях сексуального насилия со стороны биологических мужчин, позиционирующих себя в качестве трансгендеров. Следует отметить, что лица с транссексуальностью не склонны к сексуальной агрессии. И это очень важно, ведь когда мы говорим о смене пола, мы имеем в виду не только медицинскую составляющую процедуры, но и социальную.
Изменение гражданского пола, реализуемое посредством замены документов, среди прочего снимает социальные ограничения на посещение санитарных комнат, раздевалок, душевых кабин. В этом смысле обследование лиц, выражающих желание изменить пол, сопряжено с ответственностью врача не только за судьбу его пациента, но и за безопасность других людей.

Чертой последнего времени стали громкие скандалы, когда пациенты, прошедшие процедуру изменения пола, разочаровываются в ее результатах и выражают недовольство по поводу недостаточного внимания врачей к их психическому здоровью. Наиболее резонансным стал случай Киры Белл, одержавшей победу в британском суде против одной из крупнейших клиник, занимающихся изменением пола. В решении суда среди прочего было указано, что подобные вмешательства в молодом возрасте являются недостаточно изученными и должны быть обозначены как «экспериментальные». А за последние пять лет резко возросла обращаемость среди подростков. Ранее средний возраст обращения людей с транссексуальностью был в районе 25–30 лет.

— Возможно, это связано с тем, что стало больше информации, люди поняли, что со своими ощущениями относительно пола в принципе можно куда-то обратиться?

— Все несколько сложнее. Наш лечебно-реабилитационный научный центр «Феникс» посвятил исследованию расстройств половой идентификации многие годы. Его основатель, профессор Александр Бухановский был одним из пионеров изучения транссексуальности в России и странах бывшего СССР. Мы проанализировали данные за 30 лет. Получилось, что максимальное число обратившихся за консультацией было в период с 1991 по 2000 год, затем был спад, и вот последние пять-шесть лет идет значительный рост. Причем сейчас в стране несопоставимо больше специализированных центров, чем в первое десятилетие 2000-х и тем более в 1990-е, но и спрос стал больше.

За счет чего увеличивается количество пациентов? Транссексуальность как биологически обусловленное состояние — очень редкая и, вероятнее всего, относительно стабильная в своей распространенности аномалия. Она встречается у одного из 30–100 тысяч человек. Еще с запросом на изменение пола обращаются мужчины с трансвеститским расстройством, когда в конкретный момент их патологическое влечение достигло такого уровня, что им приходит эта навязчивая идея, и они не могут от нее отделаться.

В похожей ситуации отчаяния приходят гомосексуалы, которые из-за социального давления решают, что готовы сменить пол, лишь бы их приняли в обществе. Но таких тоже стабильно немного. Оставшаяся категория пациентов — лица с расстройством личности и расстройствами шизофренического спектра. Эта группа наиболее многочисленная на данный момент. Она же наиболее уязвима перед проблемами, с которыми мы можем столкнуться после введения МКБ-11.

В собственном исследовании мы отметили, что рост обращаемости подростков продиктован не модой, не прихотью, а именно эмоциональными, эмоционально-волевыми расстройствами либо подростковыми формами расстройств шизофренического спектра. МКБ-11 для таких людей (детей в первую очередь) представляет угрозу, потому что выявить их проблемы достаточно сложно. Это же не психоз с бредом и галлюцинациями. Нет столь ярких симптомов. Но если заболевание не обнаружить, то люди своевременной помощи не получат.

— То есть за последние пять лет выросло число пациентов с психическими заболеваниями, которые приходят с жалобами на недовольство своим полом. А с чем это связано?

— С информационной средой. Практически во всех случаях мы наблюдаем, что после начала болезни, когда у человека уже пошли аффективные колебания, навязчивые мысли и другие болезненные проявления, он вдруг сталкивался с информацией о трансгендерности. Это обычно форумы, чаты, видеоролики. Человек начинает обдумывать эту информацию, примеряет ее на себя и приходит к выводу, что, наверное, с ним что-то не так в полоролевом плане. Он так же, как трансгендеры с экрана, подавлен и чувствует разобщенность со сверстниками. Следом приходит идея, что если принять свою трансгендерность, станет легче. И невдомек, что истинная причина страданий — не трансгендерность, а депрессия.

— Если в таком случае человек доходит до врача и получает психиатрическую помощь, то вопрос с гендерной идентичностью сам собой решается?

— В большинстве случаев да. У людей с трансвеститским расстройством, когда снижается их патологическое влечение, вопрос изменения пола отпадает очень быстро. Ситуация с гомосексуалами сложнее. Нужна психологическая помощь, чтобы человек смог адаптироваться к условиям, в которых он живет, и понял, что изменение пола не подходит в качестве варианта психокоррекции.

В тех случаях, когда полоролевые искажения возникают как способ адаптации к болезни, если болезнь уходит, они уходят тоже. Но если болезнь остается, то сохраняются и эти проявления. Я наблюдал таких пациентов с расстройствами шизофренического спектра: им становится легче, когда они получают лечение, их эмоциональный фон стабилизируется, но они продолжают себя позиционировать как представители противоположного пола. Им комфортнее себя так называть. Притом желания сменить пол у них нет. И расстройства половой идентификации как такового нет. Предметом лечения оно не является.

Если говорить о подростках с расстройствами шизофренического спектра, то чаще всего речь идет о подражании трансгендерам как некой социальной группе. Подобно тому, как раньше многие такие подростки подражали панкам, готам. Не все, кто причисляет себя к субкультурам, больны. Но людям с заболеваниями патологические реакции группирования и подражания часто помогают адаптироваться к проявлениям расстройства. МКБ-11 это не учитывает.

— А изменится ли что-то на практике в работе специалистов в России после вступления в силу новой МКБ?

— Перенос всей этой темы из психиатрии в сексологию поначалу вызывал ряд вопросов. Но недавно вышло постановление Минздрава РФ, согласно которому образование сексолога может получить только врач-психиатр. Иными словами, психиатры продолжат обследовать людей, выражающих желание изменить пол. Но по-прежнему нет единого адекватного стандарта такого обследования, и нет определенных требований к квалификации врача. Плюс к этому еще и критерии расширились без всяких научных обоснований и исследований. Вероятность диагностических ошибок при этом, скорее всего, возрастет.

Психиатров, которые знакомы с транссексуальностью, и в России, и в мире очень немного (ввиду того, что это, повторяю, очень редкое явление). И то, что она не будет выделяться в диагностическом руководстве, огромная ошибка. Потому что это действительно уникальное состояние. Даже если мы считаем, что показания к изменению пола надо расширять, мы не можем отрицать, что есть особенное врожденное расстройство, которое отличается от всего остального, именуемого трансгендерностью.

Еще есть проблема некой идеологической предубежденности. Иногда говорят, что врачи бывают настроены против транс- или гомосексуалов и пытаются их насильно лечить. Я лично такого не встречал, хотя и не берусь утверждать, что такого не существует. Но часто сталкиваюсь с обратной ситуацией — появилось много так называемых френдли-психиатров и психотерапевтов, которые сочувствуют представителям ЛГБТ и всячески подчеркивают это.

Профессионал по умолчанию обязан относиться положительно к любому из пациентов, поэтому мне непонятно, зачем выделять какие-то категории. Разве что это некая бизнес-модель. Проблема в том, что такие специалисты зачастую начинают заниматься именно поддержкой, а не диагностикой. Я все-таки остаюсь при своем мнении, что врач не должен придерживаться какой-либо идеологии, в том числе гендерной. А в целом нашему научному сообществу предстоит решить, как относиться к гендерной концепции. Профессионалы, конечно, видят в ней отсутствие логики.
Также мы, как представители науки, не вправе признавать полоролевое многообразие. Потому что не существует ни одного доказательства этого. Бесконечно растущее число гендеров возникает на том основании, что в графе «Ваша половая идентичность» при соцопросах на данную тему люди указывают все, что им взбредет в голову. Напоминает это ситуацию при переписи населения: когда графу «национальность» оставили для самостоятельного заполнения, без выбора вариантов, оказалось, что в нашей стране живут хоббиты, джедаи, эльфы и так далее. Следуя логике сторонников гендерной теории, этих данных достаточно, чтобы признать существование магических созданий.

— Но у вас ведь есть свой взгляд на то, что необходимо делать, чтобы людям с особенностями половой самоидентификации было комфортнее жить в обществе?

— Да, я писал в недавней статье и всегда подчеркиваю в беседах на эту тему, что вместо депатологизации транссексуальности нужна дестигматизация психических расстройств. А нам вместо того, чтобы сочувствовать людям с расстройствами (необязательно психическими, любыми) и помогать им адаптироваться в социуме, предлагают от них отщепить некую часть, противопоставив ее оставшимся. Это очередное деление на «своих» и «чужих», на «правильных» и «неправильных». Это, по-моему, антигуманно.

Неверно отрицать наличие биологической нормы, чтобы с уважением и заботой относиться к тем, кто этой норме не соответствует. Нельзя быть добрым только к «нормальным», как и нельзя делать «нормальным» что-то лишь на основании положительного отношения к этому.

В Канаде, самой лояльной к трансгендерным людям стране, количество суицидов среди подростков-трансгендеров в пять раз превышает количество суицидов в общей популяции. Как это объяснить, если социального давления на транс-людей там точно нет? Может быть, все-таки проблема в диагностике? Или в отсутствии таковой?

(c) Анна Демина, Republic Magazine