Расстройство половой идентификации, аутоагрессия и гомицидомания у девушки-подростка. клинический случай

«Лечебно-реабилитационный научный центр «ФЕНИКС», 2ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» (Ростов-на-Дону).

Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2021 (21) №3
А.В. Дьяченко, О.А. Бухановская, В.А. Солдаткин, А.Я. Перехов

Резюме. В научной литературе представлено множество свидетельств того, что расстройства половой идентификации у молодых людей весьма часто сосуществуют с самоповреждениями и суицидальным поведением. В соответствии с современными медико-социальными тенденциями это принято объяснять гендерной дисфорией – т. е. дистрессом, связанным с непринятием своего тела и невозможностью открыто позиционировать себя в соответствии с желаемой полоролевой моделью. При этом крайне редко анализируются иные возможные механизмы такой коморбидности.

В данной статье приведено описание клинического случая 17-летней девушки, обратившейся с запросом на выдачу справки об изменении пола. Данный случай, на наш взгляд, представляет собой интерес в качестве иллюстрации известного, однако часто недооцениваемого в практике, факта клинической неоднородности пациентов с расстройствами половой идентификации.

Ключевые слова: расстройство половой идентификации, трансгендерность, смена пола, самоповреждения, суицид, гомицидомания, шизофрения.

В научной литературе представлено множество свидетельств того, что расстройства половой идентификации (РПИ) у подростков весьма часто сосуществуют с самоповреждениями и суицидальным поведением [7-10]. В соответствии с современными медико-социальными тенденциями этот факт принято объяснять гендерной дисфорией – т. е. дистрессом, обусловленным непринятием своего тела и невозможностью открыто позиционировать себя в соответствии с желаемой полоролевой моделью. При этом крайне редко анализируются иные возможные механизмы такой коморбидности. Между тем, даже в странах, где РПИ приравнены к социальной норме, показатели суицида среди подростков трансгендеров составляют 50-93% [5, 6]. Так, опрос 923 молодых жителей Канады, позиционирующих себя в качестве трансгендеров, продемонстрировал, что 65% респондентов в возрасте от 14 до 18 лет серьезно задумывались о самоубийстве в течении года по сравнению с 13% в контрольной группе [9].

Альтернативным объяснением высокой склонности подростков с РПИ к аутодеструкции является клиническая неоднородность данной категории пациентов. По данным D.A. Baltieri, A.G. DeAndrade, риск самоповреждения и самоубийства у больных расстройствами шизофренического спектра (РШС) существенно возрастает в случаях, когда психотические переживания сочетаются с РПИ [4]. T.A. Veeder, R.J. Leo указывают, что аутодеструкция гениталий является наиболее характерной для больных РШС [12]. По мнению С.Н. Матевосяна, Г.Е. Введенского, стремление к аутодеструкции в таких случаях может быть объяснено деперсонализационными, дисморфоманическими и сенестоипохондрическими бредовыми переживаниями [3].

В данной статье приведено описание клинического случая 17-летней девушки, обратившейся с запросом на выдачу справки об изменении пола. Данный пример, на наш взгляд, представляет собой интерес в качестве иллюстрации известного, однако часто недооцениваемого в практике факта клинической
неоднородности пациентов с РПИ.

Цель исследования – описать на примере клинического случая механизм формирования расстройства половой идентификации при шизотипическом расстройстве, а также продемонстрировать проблемы, с которыми сталкивается врач при обследовании пациентов с данной патологией.

Клинический случай.
Жалобы. В 2018 г. в ООО «Лечебно-реабилитационный научный центр «ФЕНИКС» (далее – ЛРНЦ «ФЕНИКС») обратилась пациентка В., 17 лет, с запросом на выдачу «справки об изменении пола» № 087/у. Мотив обращения объяснила испытываемым с раннего детского возраста ощущением «психологической принадлежности» к мужскому полу, чувством выраженного дискомфорта в связи с наличием у нее женских социальных и телесных признаков (имени, гениталий, молочных желез, менструаций). Заявляла о стремлении открыто позиционировать себя в качестве мужчины и в будущем сформировать гомосексуальную (по отношению к биологическому полу) пару. Выразила желание в случае получения «справки» произвести переоформление документов на имя «Максим», начать прием препаратов тестостерона, осуществить хирургическую коррекцию внешности. Пациентка была принята в ЛРНЦ «ФЕНИКС»
для проведения обследования.

Анамнез. Наследственность психопатологически не отягощена. Родилась в срок от первой, многоплодной, гетерозиготной беременности, протекавшей благоприятно. Физическое и нервно-психическое развитие соответствовало возрасту.

Воспитывалась в полной семье, состоявшей из отца, матери и сестры близнеца. Отношения в семье пациентка характеризует как теплые, доверительные. Стиль воспитания гармоничный. По характеру формировалась ласковой, впечатлительной, веселой, активной, послушной. Устраивала домашние спектакли. Общалась в компании девочек. Признаков полоролевых отклонений родители не отмечали.

В школу пошла в возрасте 7 лет. Адаптировалась успешно. Академическая успеваемость была высокой за счет способностей. В 2012 г. (11 лет) в связи с переездом семьи в другой город сменила школу. В новом коллективе была принята хорошо, успешно адаптировалась. С возраста 10-11 лет стала испытывать дискомфорт в местах большого скопления людей. Казалось, что окружающие обращают на нее повышенное внимание, негативно оценивают ее. С 12 лет возникло недовольство внешностью – чертами лица, формой ног. При этом в поведении значимо не менялась до возраста 14 лет. Со слов пациентки, описанные ощущения, возникнув в 11-12 лет, сохранялись и неуклонно усиливались по мере взросления.

Не связывала их с полом до возраста 15-16 лет. В течении всего описанного периода пациентка говорила о себе исключительно в женском роде. Спокойно реагировала на обращение к ней по имени, в том числе на уменьшительно-ласкательные. Не возражала против ношения женской одежды. Охотно посещала водоемы, при купании надевала открытый купальник («Никогда не просила купить закрытый купальник… Обожала нырять»). С 3 лет до 14 лет носила серьги без принуждения.

Имела длинные волосы, категорически отказывалась стричься. Любила животных. Охотно фотографировалась. В школе без возражений носила форму, посещала уроки физкультуры в составе группы девочек, не испытывала дискомфорта при нахождении в женской раздевалке или туалете. При этом не проводила много времени перед зеркалом, была безразлична к покупке новых вещей, не носила одежду ярких цветов, не делала прическу. Предпочитала наряды свободного покроя. Не любила платья и облегающие вещи. Называя такую одежду «неудобной», выражала раздражение при необходимости ее надевать.

С возраста 12-13 лет стала больше времени проводить в компании мальчиков. Связывала это с тем, что девочки, с которыми она общалась до этого,
стали допускать в ее адрес насмешки, указывающие на непонимание ею шуток, ее нежелание следить за внешностью. В этот период впервые задумалась о своем отличии от сверстниц, сделав вывод, что является «пацанкой». Сообщает, что мальчики вели себя с ней более дружелюбно, охотно привлекали к своим играм, «помогали и поддерживали».

В возрасте 14 лет состояние заметно изменилось. Усилился дискомфорт в людных местах, стала отказываться от посещения крупных магазинов, в том числе для покупки новых вещей. Чаще просила мать покупать ей просторную («удобную») одежду, преимущественно в стиле «унисекс», темных тонов. По словам самой пациентки, это было обусловлено «нежеланием лишнего внимания».

Менструации с 14,5-15 лет. Отреагировала на их возникновение недовольством в связи с отвращением к «загрязнению», с которым связывала менструацию, и необходимостью соблюдения гигиенических мероприятий («Не нравилась сама идея, что какая-то жидкость из меня вытекает»). Также была недовольна ношением бюстгальтера по причине испытываемого дискомфорта от его соприкосновения с кожей («Неудобно»).

С 14,5 лет испытывала медленно прогрессирующую апатию. Постепенно усиливались утомляемость, трудности концентрации внимания, неприязнь к собственной внешности и личным качествам. Возникла потребность в «абстрактных изменениях» («Хотелось за что-то зацепиться… Было чувство, будто что-то лежит не на своем мете, а ты не понимаешь, что именно, и тебя разъедает от желание найти это и вернуть туда, откуда оно выдвинулось»).

Часто бесплодно размышляла на различные темы – как бытовые, так и экзистенциальные («Постоянно в голове что-то перемалывалось»). С целью преодоления потребности во внутреннем преобразовании стала интересоваться психологической мотивирующей литературой. В возрасте 15 лет стала вести видеоблог, в котором делилась своими переживаниям.

В 14,5 лет коротко остригла волосы. Сделала это для того, чтобы удовлетворить недифференцированное желание изменить внешность, а также по причине испытываемого дискомфорта при соприкосновении волос с телом.

В том же возрасте стала активно отказываться от ношения женской одежды, мотивируя это ее «неудобством». Со слов матери: «Заставить надеть
платье было невозможно с 14 лет, но теперь стала отказываться и от блузок и женских брюк, настаивала на ношении футболок, свободных штанов, кедов».

По словам пациентки, стремление к изменению облика и поведения не связывала с полоролевой идентификацией, но пыталась таким образом восстановить ощущение эмоционального комфорта.

Мастурбация с 15 лет до 4 раз в неделю, сопровождалась оргазмами. Делала это с целью улучшения настроения, без сексуального фантазирования.
Интереса к парной сексуальной жизни не испытывала.

С 15 лет возникли колебания настроения от подавленности, безрадостности, апатии к внутренней возбужденности, раздражительности с неприязнью
к своему моральному и физическому естеству. При этом нередко помимо воли возникали субъективно неприятные мысли о самоубийстве. Стала периодически видеть ночные кошмары. Снились сцены убийств и расчленения, кровь, человеческие внутренности, черви. Испытывала прогрессирующее снижение активности, однако в поведении это не проявлялось. Экзамен ОГ сдала успешно, практически без подготовки, мобилизовав усилия «в последний момент». Со слов матери, стала более замкнутой и грубой. Постепенно дистанцировалась от родителей – в особенности от отца. Сопротивлялась попыткам обнять ее.

Стала использовать ненормативную лексику при общении с одноклассниками, что было для нее нехарактерно ранее. На замечания по этому поводу реагировала адекватно. Значительно больше времени стала проводить в Интернете, историю посещений скрывала. Пациентка подтверждает, что в тот период в течении большого количества времени «блуждала» в Интернете, стремясь «за что-то зацепиться», преодолеть апатию.

В 15 лет во время «Интернет-дрейфа» случайно прочла статью о способах улучшения физического и психического самочувствия с помощью изменения питания. Зафиксировалась на этой информации, стала активно искать сведения на эту тему. Под влиянием прочитанных статей и просмотренных видеороликов отказалась от мяса, потом перешла на полное вегетарианство, затем на сыроедение, позже – на «фруктоедение». В ответ на расспросы родителей, транслируя полученную в Интернете информацию, говорила о вреде мясной пищи. Стала интенсивно заниматься спортом, что ранее было для нее нехарактерно. Также следуя рекомендациям из Интернета, в каникулярное время стала практиковать «интервальный сон» – ложилась спать в 21.00 и просыпалась в 02.00, после чего бодрствовала остаток дня. Стала совершать длительные пешие прогулки, чего раньше не делала. Со слов родителей, была возбужденной, значительно более энергичной («Была очень активной… На фоне плохого питания, плохого сна у нее была повышенная двигательная и умственная активность»).

По словам пациентки, изменение рациона питания и ограничение во сне позволяли ей «чувствовать себя особенным человеком». В период с лета по осень 2017 г., когда занималась «самосовершенствованием», чувствовала себя хорошо: не испытывала апатии, навязчивых мыслей, была деятельной, общительной и энергичной. Вес снизился на 8 кг и составлял 45 кг при росте 168 см (ИМ =15,9).

В тот же период после случайного прочтения информации в Интернете о томбоях, «обнаружила» в описании этого феномена схожие черты с собой. С этого времени при записи видеоблога стала позиционировать себя таким образом и, подражая героям просмотренных ею статей и видеороликов, начала говорить о себе в нейтральном роде. При этом испытывала удовольствие, делая «нечто необычное для себя, выделяющееся из повседневности».

С 16-17 лет возникло стремление к причинению себе болевых ощущений путем нанесения мелких поверхностных порезов, самобичевания и щипков на участках тела, обычно скрытых одеждой. Причиняя себе физическую боль, пыталась «отвлечься» от гнетущего ощущения внутренней пустоты. С того же периода стали возникать ощущения «дежа вю», эпизодически, на короткое время – ощущение нереальности, неестественности происходящего. Стала видеть повторяющиеся кошмарные сновидения с кровавыми сценами смерти, расчленения и т. п. Эпизодически возникали фантазии об убийствах незнакомых людей («Хотелось ударить ножом, разрезать на части»), массовом убийстве в школе («Представляю, как прихожу в школу с ножом и бью всех вокруг»).

Сообщает, что первоначально эти фантазии возникли после прочтения в Интернете статьи о массовом убийстве в школе. Эта информация оказала
на пациентку сильное негативное впечатление. Представляла жестокие сцены помимо воли, однако вскоре отметила, что эти мысли также позволяют ей отвлечься от тягостных переживаний. Со временем они приобрели характер ярких, детализованных фантазий, оказывающих тонизирующий эффект. Аналогичным образом фантазировала о брутальном самоубийстве – падении с высоты, смерти под колесами поезда, разрезании собственного тела. Со слов пациентки, мысли о суициде помогали восстановить чувство контроля над собственными эмоциями («Понимание того, что я могу остановить этот кошмар, в который, несмотря на все попытки сопротивления, я погружаюсь, приносило некоторое облегчение… Чувствую, что хотя бы так контролирую себя»). Одновременно с этим фантазии об уничтожении своего тела сопровождались надеждой на физическое и духовное «возрождение». В дальнейшем агрессивные и аутодеструктивные представления стали возникать помимо воли,
сопровождаясь чувством внутреннего дискомфорта. Их дезактуализации способствовало начало трансформации через изменение рациона питания.

После прекращения соблюдения «диет» мысли о самоповреждениях и самоубийстве возникли вновь и сохранялись до «осознания» пациенткой своей трансгендерности. На фоне начавшегося преобразования внешнего облика и поведения непроизвольные мысли о самоповреждениях, суициде и убийствах возникали эпизодически – преимущественно в ситуациях, когда окружающие узнавали в ней девушку. При этом резко усиливалось состоянии внутренней пустоты, «мучительной бесчувственности».

В октябре-ноябре 2017 г. (16 лет), сохраняя прежний режим питания и сна, стала испытывать усталость, сонливость, головные боли, интенсивные боли в спине. Возникла нестойкость увлечений и интересов: в разное время садилась писать фантастическую книгу, занималась спортом, записывала видеоролики. В целом деятельность стала значительно менее продуктивной. Связала ухудшение состояния со снижением веса и частично восстановила рацион питания. На фоне этого стала более явно ощущать апатию, недовольство внешностью, дискомфорт при нахождении в людных местах, рефлексия и «потребность в изменениях» («Мне становилось хуже – мне не нравилась внешность, мне не нравилось, как меня видят другие люди… Нужно было себе это как-то объяснить»).

При ухудшении эмоционального состояния вновь резко меняла режим питания, значительно ограничивая себя в пище на непродолжительное время. На этот период снова стала больше времени проводить в Интернете, просматривая различную информацию. Во время информационного дрейфа просмотрела видеоматериал о «трансгендерах». Испытала яркие эмоции – удивление, заинтересованность. Стала изучать популярные статьи об этом феномене на различных общедоступных сайтах. Сообщает, что этот интерес позволял на некоторое время преодолеть апатию. На основании полученных сведений заключила, что является «трансгендером». По словам пациентки, полученная ею информация
дала ей объяснение, почему она не может адаптироваться среди сверстников, испытывает недовольство по поводу внешности, появления женских вторичных половых признаков. Начав идентифицировать себя таким образом, испытала эмоциональное облегчение. Самоидентификация через новое название давало ей возможность преодолеть «потребность в изменениях», «установить контроль» над собственными чувствами. В тот же период изменилось поведение. Возникло желание посещать мужской туалет. По прошествии полугода, находясь в обществе родителей, стала настаивать на посещении мужского туалета. Стала заявлять матери, что чувствует себя «парнем в женском теле». Стала говорить о себе в нейтральном роде в разговорах с родителями, эпизодически также пыталась говорить о себе в мужском роде. Демонстрировала родителям недовольство своим именем. Выбрала себе новое имя – «Максим». Эпизодически представлялась им при новых знакомствах. Открыто выражала неприязнь к собственному телу. Стала носить утягивающий спортивный топ вместо бюстгалтера. Отказывалась от купания в водоемах в связи с необходимостью ношения купальника.

В марте 2018 г. (17 лет) стала более замкнутой. Сторонилась людей, крайне неохотно общалась с окружающими. Существенно сузился круг интересов. Стала редко выходить из дома, избегала посещения людных мест. Вновь возникло ощущение, что окружающие смотрят на нее недоброжелательно.

Стала раздражительной, мрачной. В переживаниях раскрывалась крайне редко. В беседах с матерью эпизодически жаловалась на «депрессию», высказывала суицидальные идеи. Обесценивала значимость своей жизни, свои интеллектуальные способности и личностные качества. Отказывалась от продолжения учебы, заявляла о нежелании идти в 11 класс. При этом конкретных планов не строила. В одном из разговоров с матерью заявила, что не уверена, что операция по изменению пола решит ее проблемы, выразила неуверенность в целесообразности ее проведения. От обращения к психиатрам отказывалась.

29.10.2018 г. обратились в ЛРНЦ «ФЕНИКС» с целью обследования.

Психический статус на момент обращения в Центр: «Пациентка явилась на прием в назначенное время, в сопровождении родителей. Одета по возрасту, в свободную одежду в стиле унисекс, достаточно опрятно. Носит укороченную стрижку на мужской манер. Косметикой не пользуется. Кожа лица бледная. Напряжена. Сидит в закрытой позе. Зрительного контакта избегает. В беседу вступает неохотно. Голос достаточной громкости. Тембр голоса явно искусственно занижен пациенткой на мужской манер. На вопрос о причине обращения саркастически улыбается, разводит руками. Заявляет, что приехала на обследование по инициативе родителей. Демонстрирует отсутствие заинтересованности в беседе, однако дистанцию с врачом соблюдает.

Крайне формальна в общении. На вопросы отвечает в целом по существу, но короткими фразами. На предложение продолжить беседу без присутствия родителей отвечает: «Мне все равно». Во время беседы наедине держится несколько более свободно. Раскрывается в переживаниях неохотно, что самостоятельно вербализует, объясняя это особенностями своего характера. Явных структурных нарушений мышления в беседе не выявляется. Сообщает, что причиной обращения в Центр стало ее желание получить справку об изменении пола. Сообщает, что с детского возраста чувствует себя «парнем», что всегда отличалась от девочек наличием «мужских интересов» (футбол, компьютерные игры и т. п.), стремлением к общению в компании мальчиков, нежеланием носить женскую одежду, а также «внутренним ощущением себя мужчиной», которое объяснить не может. После получения разрешения на изменение пола желает начать «гормональную терапию» с целью прекращения менструации, намерена произвести хирургическое удаление молочных желез.

Считает этот объем манипуляций принципиальным и наиболее значимым для нее. Хирургическую коррекцию гениталий называет необязательной. Знание о методах и правилах изменения пола крайне поверхностное. На протяжении всей беседы говорит о себе исключительно обезличено. На обращение к ней по имени реагирует спокойно. При расспросе подтверждает желание получить документы на мужское имя. Настроение характеризует как сниженное, подавленное, что связывает исключительно с полоролевыми переживаниями.

Признает наличие антивитальных идей в прошлом, которые также объясняет недовольстовом полом. Попытки самоубийства и самоповреждающее поведение отрицает. Признает наличие психофизической истощаемости. В ходе беседы выражает страх перед будущим, связанный как с гендерной дисфорией, так и с профессиональной реализацией. Первоначально отказывается от обсуждения анамнестических сведений, заявляя о том, что не помнит событий своей жизни до возраста 15-16 лет.

В процессе беседы, однако, нарушений памяти не выявляется. Пациентка излагает анамнез развернуто и последовательно, однако при обсуждении полоролевого поведения и соответствующих переживаний допускает противоречия. Так, первоначально настаивает на том, что «ощущение себя мужчиной» возникло в дошкольном возрасте, но в процессе беседы с обсуждением объективных данных (сведений, полученных со слов родителей, предоставленных фотоснимков, предоставленных пациенткой записей в дневниках и социальных сетях) неохотно признает, что данные переживания возникли лишь в возрасте 15-16 лет, утверждая, что ранее «не задумывалась о своем поле». Отрицает возникновение в прошлом периодов необычного для нее эмоционального подъема с повышением активности и мыслительной деятельности. Об особенностях пищевого поведения говорит также только после предоставления объективных сведений, крайне формально, не поясняя мотивы своего поведения. В целом редко проявляет в беседе инициативу. Результатами обследования не интересуется».

В процессе проведения обследования пациентка намеренно скрыла данные об обсессивных переживаниях, гомицидных влечениях,  деперсонализационно-дереализационных переживаниях и самоповреждающем поведении.

Было проведено обследование:

1.Экспериментально-психологическое исследование. Заключение: в ходе психологического исследования у пациентки обнаруживаются особенности протекания психических процессов, характерные для эндогенно процессуального патопсихологического симптомокомплекса на фоне актуальной выраженной депрессивной фазы у личности преморбидно шизонарциссического профиля.

2.МРТ головного мозга: данных за наличие очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено.

3.Половые гормоны в крови (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол, пролактин): отклонений не выявлено.

По итогам обследования состоялся консилиум в составе: психиатр, психиатр-сексолог, клинический психолог, врач-докладчик.

Заключение: «Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии» (F31.3). Принимая во внимание данные экспериментально-психологического исследования, а также результаты клинического наблюдения, было рекомендовано катамнестическое наблюдение с целью дифференциальной диагностики с расстройствами шизофренического спектра.

По социальным причинам в течение следующих двух месяцев лечение не проводилось. За этот период состояние пациентки резко ухудшилось. Стала
более замкнутой, отстраненной, мрачной гневливой. Стала много времени проводить в своей комнате. Вновь стала наносить поверхностные порезы на скрытые одеждой участки тела. Помимо воли фантазировала об убийстве членов семьи. С целью снижения эмоционального напряжения просматривала информацию о серийных убийцах – читала их биографии, хронику преступлений, просматривала фотографии жертв. Стремилась к получению сильных эмоций («встряске») через чувство отвращения и страха. Узнав, что у серийных преступников началу гомицидных актов нередко предшествуют представлегния зоосадизма, стала невольно представлять убийство вначале уличных животных, а затем помимо воли – собственной домашней собаки, которую, по ее словам, очень любила.

К январю 2019 г. влечение к убийству домочадцев усилилось. Возник страх причинения вреда членам семьи, о чем, однако, им не сообщила. В этот период увидела возле дома бродячую кошку и испытала выраженное желание «зарезать» ее. В течение двух дней испытывала борьбу мотивов. Со слов пациентки: «Будто что-то заставляло меня это сделать, будто что-то внутри меня уговаривало убить кошку… Возникали мысли: или она или кто-то из домашних». Галлюцинаторных переживаний не описывала. Мыслительный процесс в тот период пациентка охарактеризовала как «неконтролируемый, хаотичный поток». На фоне очередного выраженного усиления эмоционального напряжения приманила животное в квартиру едой, положила в ванну и нанесла восемь ударов ножом. Тело кошки сложила в пакет и отнесла в мусорный бак, ванну вымыла. После обнаружения родителями следов крови в ванной сообщила им о случившемся. Зимой 2019 г. обратились в ЛРНЦ «ФЕНИКС» с целью лечения.

Психический статус. Пациентка явилась на прием в сопровождении родителей. Активно в беседу не вступает. Зрительного контакта избегает.
Одета в несвежую мужскую одежду. Волосы уложены небрежно. Кожа лица бледная. Голос достаточной громкости. Речь монотонная, замедленная. Выражает жалобы на эмоциональную подавленность, ощущение «внутренней пустоты», нежелание жить. Называет себя «не достойным жизни, омерзительным существом». Активно высказывает суицидальные идеи («Хотелось бы перерезать себе горло… Броситься с высокой крыши, чтобы осталось только мокрое пятно на асфальте…»). Свое состояние не связывает ни с полоролевыми переживаниями, ни с разочарованием в связи с отказом выдачи справки об изменении пола. Выражает безразличие к методам предстоящего лечения. На происходящее в кабинете реагирует слабо.

В ответ на попытку обсуждения эпизода с убийством животного начинает плакать. Признает наличие активных гомицидных представлений, возникающих помимо ее воли и воспринимаемых ею резко негативно. Признает желание избавиться от них. Признает, что в процессе предыдущего обращения в ЛРНЦ «Феникс» намеренно исказила анамнестические сведения, скрыв ряд психопатологических переживаний с целью получения справки об изменении пола. Сон резко затруднен. Аппетит снижен. Бредовые идеи не описывает, обманы восприятия отрицает. К состоянию некритична.

Лечение. антипсихотическая терапия: арипипразол до 30 мг/сут (в т ч. в аугментации с клозапином, трифлуоперазином, галоперидолом, клопентиксолом, кветиапином; флуфеназином); сертиндол до 24 мг/сут; кветиапин до 1000 мг/сут; амисульприд до 1000 мг/сут; рисперидон до 8 мг/сут; трифлуоперазин до 30 мг/сут; клопентиксол до 100 мг/сут; галоперидол до 40 мг/сут; клозапин до 100 мг/сут, зипразидон до 160 мг/сут.; карипразин до 6 мг/сут. (в т. ч. в аугментации с тиоридазином, трифлуоперазином, клозапином). Антидепрессанты: кломипранин до 150 мг/сут; венлафаксин до 300 мг/сут (в т. ч. в аугментации с миртазапином); минлнаципран до 100 мг/сут; пароксетин до 40 мг/сут; сертралин до 150 мг/сут; флувоксамин до 200 мг/сут. Нрмотимические препараты: лития карбонат до 1200 мг/сут; окскарбазепин до 1000 мг/сут; вальпроевая кислота до 2000 мг/сут. Анксиолитики: феназепам до 4 мг/сут; клоназепам до 4 мг/сут; диазепам до 30 мг/сут. Корректоры экстрапирамидных расстройств: бипериден до 6 мг/сут. Электросудорожная терапия: 3 курса по 15, 10 и 5 сеансов. Психотерапия: индивидуальная и семейная.

Наблюдение. Пациентка проходила лечение в период с января 2019 г. по август 2021 г. Несмотря на проводимую терапию в течении первых 12 месяцев лечения состояние в целом было подвержено отрицательной динамике. Мысли об аутодеструкции стали постоянными и интенсивными. Эпизоды самоповреждения участились и стали возникать импульсивно, с использованием практически любых острых предметов, к которым пациентка имела доступ ножей, вскрытых консервных банок, гвоздей и т. п. С зимы 2019 г. в речи стала использовать однообразные фразы. Стала стереотипно ходить по комнате, периодически внезапно на короткое время «застывала» на месте и реагировала лишь на повторное обращение.

Аффективные колебания существенно сгладились: доминирующим стало чувство эмоциональной опустошенности с неприязнью к себе, рефлексией, сниженной энергичностью. С весны 2019 г. стала говорить об ощущении внутреннего раздвоения на собственное «Я» и «темную
сущность». Периодически заявляла, что эта «сущность» овладевает ею, управляет ее действиями, принуждает повреждать себя, призывает к причинению вреда родным. Сообщала о возникающем кратковременном ощущении наличия «чужих мыслей» деструктивного содержания. Также периодически испытывала ощущение, что мысли приобретают характер «потока» или «полностью исчезают». К зиме 2020 г. стала эпизодически слышать отрывочные, стереотипно повторяющиеся слова внутри головы. Данная симптоматика, однако, была не стойкой, не имела синдромальной завершенности.

В связи с появлением новых анамнестических данных и изменением клинической картины заболевания решением повторного консилиума диагноз был изменен и сформулирован следующим образом: «Псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения» (F21.4).

В течение периода наблюдения трижды возникали кратковременные, продолжительностью не более 4 недель, периоды улучшения. В это время пациентка прекращала высказывать суицидальные идеи, отрицала их наличие. Отрицала ощущение присутствия «темной сущности», идеи воздействия и галлюцинации. Также в этих состояниях частично дезактуализировались трансролевые переживания: пациентка значительно мягче реагировала на обращение к ней по имени и в соответствии с полом, сама начинала говорить о себе в женском роде.

В течение 2021 г. отмечается медленная, нестойкая положительная динамика на фоне назначения кветиапина в дозе 950 мг/сут. в аугментации с клозапином в дозе 150 мг/сут. Пациентка стала спокойнее, в значительной степени редуцировались аутодеструктивные влечения, полностью исчезли гомицидные переживания и галлюцинации, перестала испытывать чувство «раздвоения».

К лету 2021 г. настроение пациентки выровнялось, нормализовалась активность. Стала формулировать планы. По собственной инициативе трудоустроилась. Стала спокойно реагировать на обращение по имени и в женском роде. Говоря о себе, начала использовать женские родовые окончания. Отказалась от планов о перемене пола. Возникли романтические гомосексуальные отношения. Продолжает наблюдение в Центре.

Разбор случая. Заболевание возникло у девушки-подростка без наследственной отягощенности психическими расстройствами, воспитанной в условиях благоприятного внутрисемейного климата. Преморбидно для пациентки был свойствен удовлетворительный уровень социальной адаптации, в том числе – полоролевой. Основной личностный радикал определить сложно в виду раннего начала заболевания, однако есть основания судить о наличии сенситивных черт характера.

Болезнь дебютировала аутохтонно, исподволь в препубертатном периоде (в возрасте 10-11 лет) преимущественно негативной психопатологической симптоматикой (аутизация, астенические проявления), не достигавшей синдромальной целостности. Дальнейшее течение заболевания характеризовалось постепенным оформлением синдромов и усложнением клинической картины, в первую очередь – за счет возникновения сенситивных идей отношения, элементов дисморфофобической и деперсонализационной симптоматики, нестойких контрастных обсессий. Болезнь манифестировала в пубертатный период (14-15 лет) атипичным депрессивным синдромом с психической анестезией.

Деперсонализационные переживания проявлялись характерным для подросткового возраста образом – апатией, ощущением внутренней измененности, рефлексией, потребностью в абстрактных размышлениях. Вскоре аффективные нарушения приобрели биполярное течение с чередованием атипичных субдепрессивных, гипоманиакальных и смешанных фаз различной амплитуды и продолжительности. В депрессивных фазах с целью временного преодоления эмоциоанльно-волевых нарушений и контрастных навязчивых мыслей стала прибегать к фантазированию на тему самоубийства и агрессивных действий. Утверждение в клинической картине именно данного варианта компенсации произошло случайно, по механизму реакции запечатления.

Фантазии о брутальном самоубийстве выполняли функцию противовеса реальным суицидальным влечениям, отличаясь от них условно контролируемым характером. Фантазируя об уходе из жизни по собственному желанию, пациентка иллюзорно восстанавливала ощущение власти над своим будущим и в дальнейшем использовала это в качестве своеобразной психологической защиты. Так, устанавливая дату совершения самоубийства, она, таким образом, устанавливала временные рамки своих страданий и мотивировала себя на их преодоление. Кроме того, воображая уничтожение собственного тела, она, по-видимому, стремилась к разрыву связей с текущим негативным
состоянием. Фантазии об убийствах, при которых она идентифицировала себя со «страшным», «ужасным», «недостойным» человеком, отражали крайне негативное отношение пациентки к жесткости и служили для преодоления ею апатии посредством переживания отрицательных эмоций.

Таким образом, первоначально ауто- и гетероагрессивное фантазирование выступало в роли ритуального действия, однако в процессе развития болезни закономерно само приобрело навязчивый характер. Обсессии суицидального и агрессивного содержания, сопровождающиеся внутренним напряжением, обусловили стремление пациентки к их компенсации – вначале посредством коррекции поведения (изменение круга общения), аддикции (виртуальный дрейф), попыток «переключения» с негативных эмоцинальных ощущений на физические (скрытая аутодеструкция), а затем – через обретение иной идентификации.

Выбор нового варианта самопозиционирования в данном случае определялся влиянием дисморфофобии и негативной психопатологической симптоматики как первичной, так и вторичной (обусловленной аффективной патологией депрессивного полюса). В попытках преодолеть усиливающиеся трудности мотивации, постепенное снижение творческого потенциала, элементы социального дрейфа и навязчивые мысли, пациентка стремилась к подражательному поведению. При этом важное значение имел отклоняющийся характер объекта имитации, способный своей необычностью, через аффективную реакцию, обеспечить временную компенсацию апатии и навязчивостей. Так, первым явным и стойким способом компенсации (ритуалом второго порядка) стало изменение питания и внешности посредством экстремальных диет. Динамика сужения рациона, а также присоединение к пищевым девиациям других поведенческих аномалий (несвойственное ранее увлечение спортом, ограничение сна и т. п.) происходила синхронно прогрессии эмоционально-волевых и идеаторных нарушений. Компенсаторное поведение приобрело отчетливые черты сверхценного самосовершенствования. Одновременно менялась и идентификация пациентки: приверженец здорового образа жизни – вегетарианка – веган – сыроед – фруктоед и т. д. При этом каждый из вариантов позиционирования был сопряжен с необходимостью следовать весьма необычным, но четко регламентированным алгоритмам поведения и был направлен на достижение ментального благополучия в
неопределенном будущем. Следует полагать, что надежда на восстановление контроля над эмоционально-волевой и когнитивной сферами через физическую трансформацию стала для пациентки наиболее эффективным способом преодоления страданий, вызванных неуклонно прогрессирующим психопатологическим процессом.

После вынужденного отказа от пищевого ритуала произошла декомпенсация эмоционально-волевых нарушений с актуализацией анестетической депрессии и контрастных навязчивых аутодеструктивных и гомицидных представлений. В процессе поисковой активности в виртуальном пространстве по механизму реакции запечатления возникла фиксация на полоролевых нарушениях: первично на томбоизме, а затем – на трансгендерности. Идентификация себя с трансгендерами была обусловлена ошибочной ретроспективной интерпритацией эпизодов отклоняющегося полоролевого поведения, ощущением собственного отличия от сверстников («инакости»), недифференцированным стремлением
к трансформации, дисморфофобическими переживаниями, инфантильным либидо, поверхностным изучением информации на эту тему.

Так, общение в компании мальчиков, в последствии трактуемое пациенткой в качестве транссексуальной гетеросоциальности, в действительности было обусловлено стремлением к формализованному, ограниченному рамками полоролевых норм общению со сверстниками. Ее «инакость», проявляющаяся в недостаточной синтонности и сниженной эмпатии, при группировании среди мальчиков была скрыта за полоролевыми отличиями, в то время как в однополой группе проявляла себя более ярко и ограничивала коммуникацию. В пользу данного утверждения свидетельствует динамика изменения круга общения пациентки. По мере взросления и постепенного углубления аутизации общение с девочками сменилось смешанной компанией, далее – группированием среди мальчиков, а затем – социальной пассивностью и практически полной изоляцией.

Недовольство ношением женской одежды возникло задолго до желания соответствовать мужскому образу и первично было связано с эмоционально-гиперестетическими расстройствами. Переход на одежду в стиле «унисекс» был определен сенситивными идеями отношения, дисморфофобией, стремлением к избеганию внимания к себе.

Недовольство возникновением вторичных половых признаков также возникло до расстройства идентификации под влиянием дисморфофобии, эмоционально-гиперестетических и волевых нарушений.

Как и в случае с пищевым поведением до этого, компенсация тягостных психопатологических проявлений через идентификацию себя с мужским полом обеспечивалась применением принципиально нового, непривычного стереотипа поведения, при этом хорошо известного и легко имитируемого. С этого времени активность пациентки была сконцентрирована на присвоении известных ей признаков транссексуализма и трансгендерности: она стала говорить о себе обезличено, а затем — и в мужском роде, скрывать вторичные половые признаки, требовать от родных обращения к ней как к юноше, стремиться к посещению мужского туалета.

Мотивом к изменению пола в данном случае является не желание «прожить жизнь мужчиной», а стремление к временной компенсации постоянно испытываемого эмоционального дискомфорта через фантазию об избавлении от него в неопределенном будущем посредством кардинальной физической и социальной трансформации. Закреплению трансгендерной идентификации способствовало также состояние выраженного дистресса с актуализацией навязчивых атудеструктивных и агрессивных переживаний в ситуациях разрушения этой фантазии, когда окружающие высказывали сомнение в рациональности ее поведения.

Эпизод убийства животного произошел в период патоморфоза навязчивых агрессивных мыслей в парабулии контрастного содержания и появления в клинической картине отдельных элементов параноидной и кататонической симптоматики. Причиной убийства кошки стало стремление пациентки к избавлению от напряжения, вызванного интенсивным контрастным влечением к убийству членов семьи. Снижение напряжения после реализации зоосадистического акта и обусловило обращение пациентки за помощью.

По мере прогредиентности заболевания в клинической картине стали укрепляться и синдромально оформляться кататоническая и параноидная симптоматика. Возникли двигательные и речевых стереотипии, повторяющиеся сновидения, чередование кататонического торможения и возбуждения с импульсивными аутоагрессивными действиями. Деперсонализационно-дереализационные переживания трансформировались в ощущение расщепления «Я» с оттенком антагонистического бреда, а затем — в психические автоматизмы и псевдогаллюцинации агрессивного и аутоагрессивного содержания.

Таким образом, диагноз согласно критериям МКБ-10 может быть сформулирован следующим образом: «Псевдопсихопатическая (психопатоподобная шизофрения)» (F21.4).

Заключение. Дифференциальная диагностика между транссексуализмом и РШС у подростков весьма сложна и подразумевает необходимость учитывать возрастные особенности психопатологии. Непсихотическим вариантам РШС с дебютом в пубертате на протяжении длительного периода развития болезни свойственны атипичный, фрагментарный и неочевидный характер клинических проявлений, недостаточная критичность пациентов к собственным переживаниям, разнообразные варианты нарушения идентификации и расстройств влечений, а также склонность к совершению импульсивных действий, в том числе деструктивного и аутодеструктивного содержания. Кроме того, согласно данным литературы, для больных эндогенно-процессуальными заболеваниями, протекающими с нарушением половой идентификации, характерно искажение анамнестических данных, касающихся полоролевого самосознания [2, 3, 11].

Данное обстоятельство диктует необходимость проведения тщательного клинико-психопатологического обследования с детальным описанием синдромотаксиса и синдромокинеза, анализом как субъективного анамнеза, обязательным психологическим исследованием.

Вместе с тем следует признать, что реализация этих мероприятий в ближайшем будущем окажется ограниченной. Как известно, рубрика «Гендерное несоответствие», заменившая «Расстройства половой идентификации» в новой редакции Международной классификации болезней (МКБ-11), была перенесена в класс
«Заболевания, связанные с сексуальным здоровьем». Одновременно диагностически значимый срок существования полоролевых нарушений был сокращен до «нескольких месяцев». Транссексуализм как отдельная нозологическая единица был упразднен. Указание на необходимость проведения дифференциальной диагностики с шизофренией, присутствовавшее во всех предшествовавших диагностических моделях, также было удалено. Принимая во внимание увеличение количества случаев РШС, протекающих с полоролевыми нарушениями [1], отсутствие в нашей стране достаточно надежного стандарта обследования лиц, заявляющих о желании изменить пол, в условиях снижения чувствительности диагностической системы, представляется обоснованным прогнозировать экспоненциальный рост числа медицинских ошибок в этой области.

ЛИТЕРАТУРА
1 Дьяченко А.В., Бухановская О.А., Солдаткин В.А., Перехов А.Я. Кто обращается к психиатру с запросом на изменение пола: результаты 30-летнего исследования // Психиатрия, 2020; 18(3): С. 32-41.
2 Кулиш С.Б. Синдром половой дисфории у мужчин с заболеваниями шизофренического спектра // Российский психиатрический журнал. 2009; 4: С. 52-58.
3 Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория (клиникофеноменологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома «отвергания» пола). М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. 400 с. REFERENCES 1 D’jachenko A.V., Buhanovskaja O.A., Soldatkin  V.A., Perehov A.Ja. Kto obrashhaetsja k psihiatru s zaprosom na izmenenie pola: rezul’taty 30-letnego issledovanija // Psihiatrija, 2020; 18(3): S. 32-41.
2 Kulish S.B. Sindrom polovoj disforii u muzhchin s zabolevanijami shizofrenicheskogo spektra // Rossijskij psihiatricheskij zhurnal. 2009; 4: S. 52-58.
3 Matevosjan S.N., Vvedenskij G.E. Polovaja disforija (kliniko-fenomenologicheskie osobennosti i lechebno-reabilitacionnye aspekty sindroma
«otverganija» pola). M.: OOO «Medicinskoe informacionnoe agentstvo», 2012. 400 s.
4 Baltieri D.A., De Andrade A.G.. Schizophrenia Modifying the expression of gender identity disorder. J. Sex. Med. 2009; 6(4): 1185-1188. doi: 10.1111/j.1743-
6109.2007.00655.x
5 Fuss J., Auer M.K., Briken P. Gender dysphoria in children and adolescents: a review of recent research. Curr. Opin. Psychiatry. 2015; 28(6): 430-4. doi:10.1097/YCO.0000000000000203.
6 Glick J.L., Theall K.P., Andrinopoulos K.M., Kendall C. The Role of Discrimination in Care Postponement Among Trans-Feminine Individuals in the U.S. National Transgender Discrimination Survey. LGBT Health. 2018; 5(3):171-179. doi: 10.1089/lgbt.2017.0093.
7 Hisle-Gorman E., Landis C.A., Susi A., Schvey N.A., Gorman G.H., Nylund C.M., Klein D.A. Gender Dysphoria in Children with Autism Spectrum Disorder.
LGBT Health. 2019; 6(3): 95-100. doi: 10.1089/lgbt.2018.0252.
8 Hruz P.W. Deficiencies in Scientific Evidence for Medical Management of Gender Dysphoria Linacre Q. 2020; 87(1): 34-42. doi: 10.1177/0024363919873762.
9 Kreukels B.P.C., Guillamon A. Neuroimaging studies in people with gender incongruence. Int. Rev. Psychiatry. 2016; 28(1): 120-8. doi:
10.3109/09540261.2015.1113163.
10 Lambrese J. Suppression of Puberty in Transgender Children Virtual Mentor. 2010; 12 (8):645-9 doi: 10.1001/virtualmentor.2010.12.8.jdsc1-1008
11 Urban M. Transsexualism or delusions of sex change? Avoiding misdiagnosis. Psychiatr Pol. 2009; 43(6). Р. 719-28.
12 Veeder T.A., Leo R.J. Male genital self-mutilation: a systematic review of psychiatric disorders and psychosocial factors. Gen Hosp Psychiatry. 2017; 44:43-50. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2016.09.003