Проблема терминологического обозначения феномена небинарного полоролевого позиционирования в психиатрии: конфликт между научной и политической корректностью

Российский психиатрический журнал. 2020. №3
А.В. Дьяченко, В.А. Солдаткин, А.Я. Перехов, О.А. Бухановская

В научном обзоре с целью выделения наиболее корректных для использования в медицинской лексике обозначений было проведено исследование терминологии, относящейся к феномену небинарного полоролевого позиционирования. Были проанализированы наиболее часто употребляемые названия и их концептуальные основы с точки зрения семантического соответствия клинической реальности. Был обозначен ряд проблем современного этапа изучения нарушений половой идентификации, включая научно необоснованный рост терминологии, некорректное использование имеющихся обозначений, тенденцию к смешению естественно-научных и гуманитарных понятий, подмену смыслов и манипуляцию фактами в угоду актуальной политической и культурной ситуации.

Феномен небинарного полоролевого позиционирования привлекает внимание специалистов и общественности во всем мире. Сложность ассоциированных с ним клинических и этико-правовых проблем нередко становится причиной разногласий внутри чрезвычайно широкого круга заинтересованных лиц, включающего медиков, психологов, политиков, философов, правозащитников, общественных активистов, а также представителей СМИ, культуры, духовенства, образования, сферы развлечений, бизнеса и др. С одной стороны, такое широкое обсуждение весьма полезно для принятия необходимых решений.

Однако в то же время ведение этой дискуссии на разных профессиональных языках, с различных мировоззренческих позиций уже сегодня приводит к существенной путанице – как терминологической, так и семантической, – затрудняющей поиск консенсуса. Осложняет ситуацию и наблюдаемый в течение последнего десятилетия рост объёма непрофессиональных, в том числе недостоверных, данных. Распространяемые через широкодоступные средства информации, в условиях социального давления и размытия границ между общественной и узкопрофессиональной сферами, они способствуют необоснованному внедрению в специализированную лексику новых обозначений и некорректному использованию уже имеющихся. Сегодня в научной литературе представлено довольно большое количество терминов: транссексуализм, трансгендерность, расстройство гендерной/половой идентичности/идентификации, гендерная/половая дисфория, гендерное несоответствие, транс-люди, трансы, трансгендерные мужчины/женщины и др. В одних случаях авторы используют некоторые из указанных обозначений в качестве синонимов [1–3], в других – разделяют по причине различного содержания [4, 5].

Кроме того, рост терминологии происходит за счёт введения принципиально новых понятий, таких как гендерно неконформные люди, гендерно неопределённые люди, гендерквиры, агендеры, бигендеры, демигендеры, пангендеры, гендер-флюиды и т.д.

Таким образом, во избежание путаницы на данном этапе изучения проблемы необходимо вернуться к обсуждению границ уже известных понятий, с одной стороны, и оценить соответствие новых терминов клинической реальности – с другой. Цель исследования – анализ наиболее часто применяемых терминов, относящихся к феномену небинарного полоролевого позиционирования, с точки зрения их семантического соответствия описываемому явлению.

Содержание понятий «пол» и «гендер»

В современной науке понятие пол (sex) принято рассматривать вне ментальных аспектов, ограничивая его лишь биологическим императивом. Последний включает иерархически структурированный комплекс врождённых, константных и полностью непреодолимых различий между мужчинами и женщинами, детерминирующий их роли в процессе естественной репродукции. Биологически обусловленный половой диморфизм человеческого вида – разделение на мужские и женские особи – проявляется на генетическом, гонадном, гаметном, гормональном, морфологическом и церебральном уровнях, взаимодействие между которыми определено эволюционно. В отечественной сексологии укрепилось представление о человеческом поле как о трёхмерной структуре, включающей, кроме биологической составляющей, социальную и психическую детерминанты [6, 7].

Социокультурное разделение полов (социальный пол) проявляется в различных сферах общественного взаимодействия: гражданско-правовой, морально-этической, материально-бытовой, педагогической, профессиональной, религиозной,
сексуальной, – а также в языке, стиле поведения, внешнем виде и во многом другом [7].

Психический половой деморфизм (психический пол) представлен комплексом ментальных и поведенческих свойств, отличающих мужчин от женщин. На субъективном уровне психический пол формирует свойственное большинству людей ощущение тождественности с одним из полов, сознание своего «Я» как мужчины или женщины, осознание обусловленных полом черт своей личности, стремление к регуляции полоролевого поведения в соответствии с ощущаемым полом. Данный феномен был назван Г.С. Васильченко половым самосознанием [6]. В более современной литературе в аналогичном смысле используется термин половая идентичность [8–10]. Природа этого явления до сих пор недостаточно изучена. Считается, что это сложная психическая структура, детерминированная как биологическими, так и социальными влияниями, включающая врождённые и приобретённые, стабильные и изменчивые параметры. Камнем преткновения здесь является неоднозначность в понимании различными исследователями, в разных обществах и в различные исторические периоды роли биологических и социальных детерминант, а также разногласия в оценке тех или иных феноменов как постоянных или переменных, врождённых или приобретённых. Согласно классической концепции психического пола, половое самосознание, а также задатки и способности личности, участвующие в становлении полоролевого поведения, генетически обусловлены [6, 11]. Таким образом, в случае соответствия психического пола хромосомному набору следует говорить о нормативной половой идентичности, при их несовпадении – о расстройстве (нарушении) половой идентичности. Последнее может быть врождённым, обусловленным некими гипотетическими внутриутробными влияниями в период половой дифференциации мозга плода, или приобретённым, возникшим под воздействием социальных условий, индивидуальных личностных особенностей или психического заболевания.

В противовес императиву пола американским психологом J. Money (1955) был предложен термин гендер (gender). Согласно авторскому определению, гендерная идентичность (gender identity) обозначает тождественность, единство и неизменность индивидуальности человека как мужской, женской или амбивалентной, возникшей в результате взаимодействия идентичности родившегося ребёнка в соответствии с биологическим полом и реакций ближайшего окружения на этот установленный пол [5, 12]. В дальнейшем специалистами различных областей знания (преимущественно гуманитарных) было предложено множество трактовок этого понятия, однако общим для них неизменно оставался акцент на социально структурированных характеристиках мужчин и женщин – маскулинности и феминности, оцениваемых через принятые в обществе нормы, роли, стереотипы взаимоотношений и т.д. [12–14].

В нашей стране термин «гендер» был впервые использован в 1990 г. в названии лаборатории, созданной в Институте социально-экономических проблем народонаселения при Российской академии наук, позже переименованной в Московский центр гендерных исследований. Большинство отечественных исследователей используют определение, предложенное социологом Э. Гидденсом (1989): «…если пол имеет отношение к физическим, телесным различиям между женщиной и мужчиной, то понятие “гендер” затрагивает их психологические, социальные и культурные особенности. <…> Если пол индивида биологически детерминирован, то гендер является культурно и социально заданным» [5, 13, 14].

Как видно, различия между гендером и полом затрагивают не только терминологический, но и понятийный аппарат, что обусловливает необходимость дифференцированного и точного использования обозначений. С этой целью в данной статье проведено разделение понятий и терминов на социально структурированные и клинические категории. К первой были отнесены названия, имеющие гуманитарное происхождение, т.е. родственные понятию «гендер», ко второй – профессиональная медицинская терминология.

Социально структурированные понятия

В отличие от концепции психического пола, гендерная теория не столь категорична в оценке отклоняющегося полоролевого позиционирования в качестве аномалии или патологии. Данный феномен рассматривается здесь через призму не клинико-биологических, а исключительно индивидуально-психологических и социокультурных категорий: свободы самовыражения, выбора, влияния общественного мнения и пр. В целом гендерная теория, особенно в современной её вариации, концептуально родственна либерализму, социальному конструктивизму, феминизму, постмодернизму и трансгуманизму. Её квинтэссенцией является противопоставление идеи свободы личности и индивидуального права на самореализацию принятой в обществе системе стандартов, статусов, прав, предписаний, стереотипов и обязанностей индивидов в зависимости от их половой принадлежности (гендерной роли), отказ от идеи биологической обусловленности социальных отношений, а также постулат о способности и праве человека преодолеть навязываемые ему природой ограничения. В соответствии с этим представлением личность наделяется абсолютной свободой полоролевого (гендерного) самовыражения. Наличие и характер полоролевой атрибутики рассматривается в качестве выбора, а не императива. Более того, свобода гендерного самовыражения подразумевает отказ от идеи, что выбор половой роли и сексуальной ориентации является окончательным и неизменным. Постулаты о свободе выбора сексуального партнёра и свободе идентификации себя с полоролевой моделью допускают возможность несоответствия сексуальной ориентации и гендерной идентичности. В равной степени нормативным считаются совпадение сексуальных предпочтений с половой ролью, частичное или полное несовпадение, независимость сексуального предпочтения от гендерной идентичности партнёра, а также отсутствие сексуальных влечений к какому-либо полу [15, 16].

В своём наиболее радикальном выражении гендерная теория детерминирует половую идентичность исключительно воспитанием, принятыми в макро- и микросоциальной среде стереотипами полоролевого поведения, а также выбором личности. Данная точка зрения, впервые высказанная J. Money, получила широкое распространение благодаря деятельности либеральных общественных организаций, в первую очередь феминистического движения. Необходимо подчеркнуть, что абсолютное большинство «гендерных исследований» относятся к общественным наукам: философии, социологии, культурологии, психологии, лингвистике и пр. Возможность влияния на конечные данные изначально присутствующей у респондентов психопатологии авторы обычно не рассматривают, развёрнутая психиатрическая оценка изучаемых групп проводится крайне редко. Отчасти по этой причине, а отчасти в связи с открытым стремлением дистанцироваться от психопатологической трактовки демонстрируемых феноменов гендерная терминология избегает клинических обозначений. Базовыми здесь являются термины цисгендерная идентичность (цисгендерность) – самоопределение, соответствующее биологическому полу, и трансгендерная идентичность (трансгендерность, трансгеризм) – альтернативная бинарной модели самоидентификация, включающая множество вариантов несовпадения гендера и пола [16]. Синонимичными или близкими по значению понятиям «трансгендерность» и «трансгендеры» являются также гендерная неконформность, гендерная вариативность, трансгендерные мужчины/женщины, транс-люди, транс-мужчины/женщины, гендерно трансгрессивные люди, кроссгендеры. Сегодня широкое распространение получило и другое обобщающее название – квир, или гендерквир, отношение к которому неоднозначно даже внутри ЛГБТ-сообщества.

Ниже представлены наиболее другие часто упоминаемые варианты небинарной гендерной идентификации, которыми, однако, их число не исчерпывается:

• агендер – отказ от идентификации с какой-либо полоролевой моделью;
• бигендер – позиционирование себя в различное время в мужской и женской половой роли;
• демигендер – одновременная идентификация с мужской и женской полоролевыми моделями;
• гендерфлюид – неустойчивая, изменчивая самоидентификация;
• пангендер – позиционирование, объединяющее всевозможные варианты гендера.

Современная гендерная терминология в своих целях, условиях формирования и направлении развития имеет довольно очевидные сходства с феминистической критикой языка (феминистической лингвистикой), являясь, по сути, её прямым продолжением. Феминистическая критика языка как новое направление лингвистики зародилось в 1960-х годах благодаря деятельности женских движений США и Германии. Её теоретической основой стала гипотеза лингвистической относительности Сепира–Уорфа, согласно которой язык направляет, структурирует и в существенной мере определяет мышление, формируя картину мира в целом и отношение к конкретным явлениям. В соответствии с этим феминистическая лингвистика стремилась преодолеть сексизм в обществе посредством реформирования андроцентричных европейских языков [17]. Не получив ввиду недостаточной научной обоснованности однозначного признания со стороны академической лингвистики [18, 19], она, однако, обрела мощную политическую поддержку, сыграв значимую роль в формировании современной западной модели либерализма и становлении концепции политической корректности (political correctness). Таким образом, слова и выражения, ущемляющие с точки зрения феминистического движения достоинство женщин, стали признаваться политически некорректными и, соответственно, нежелательными для употребления в речи.

Сегодня мы наблюдаем аналогичную ситуацию, с той лишь разницей, что сторонники гендерной теории отрицают необходимость использования каких-либо указаний на пол. В соответствии с этим в европейских языках наметились следующие тенденции: появление гендерно нейтральных единиц общего рода, возникновение новых терминов, эвфемизмов, множественного числа единственному в безличных и неопределённо-личных предложениях. Например, в английском языке местоимение his в безличных предложениях стало принято заменять местоимением his/her или their. Таким образом, крылатое выражение Everyone has his own way («У каждого свой путь») в «политически корректном» изложении будет представлено как Everyone has his/her own way или Everyone has their own way [19]. В шведский язык было введено новое местоимение – hen – для использования в тех случаях, если пол героя или рассказчика неизвестен, либо не имеет значения, либо если речь идёт о лице с небинарным полоролевым позиционированием [20]. Кроме того, в течение последних 20 лет в некоторых странах политкорректность в отношении полоролевого позиционирования из рекомендации по тактичному межличностному общению превратилась в юридически защищённую этическую норму. В первую очередь имеются в виду англосаксонские государства, Скандинавия и Франция, частично – страны Центральной и Восточной Европы, а также Италия, Испания, Португалия, в которых данная концепция вступила в противоречие с консервативными традициями католицизма [18]. В этих странах существуют закреплённые на различном уровне нормы корректного отношения к лицам, позиционирующим себя в качестве трансгендеров. Одной из таких норм признаётся право личности презентовать себя в соответствии со своим внутренним самоопределением. Это привело к неконтролируемому расширению понятия «гендер» и росту соответствующей терминологии за счёт непрофессиональной, научно необоснованной лексики.

Таким образом, следует констатировать, что понятия «гендер», в отличие от понятия «пол», не существует в естественно-научном пространстве. По этой причине использование данного обозначения и его производных в медицинской лексике представляется некорректным, угрожающим терминологической путаницей и, что самое опасное, подменой смыслов. Примером такой подмены являются ссылки в некоторых публикациях на «научные исследования», обосновывающие, как утверждается, ряд положений гендерной теории: отсутствие связи между полом, полоролевой самоидентификацией и сексуальной ориентацией, доминирующую роль социальных факторов в формировании полового самосознания, существование крайне высокой вариативности нормативного полоролевого самоопределения и пр. [1, 16, 17]. В действительности речь идёт не о естественно-научных и не о клинических исследованиях, как можно заключить, встречая указания на понятия «норма» и «естественность». В абсолютном большинстве случаев эти исследования проводились в рамках общественных наук, на клинически не верифицированных или недостаточно верифицированных выборках, без учёта возможности влияния психопатологии на результаты.

Тем не менее в течение последнего десятилетия термин «трансгенгендерность» проник в зарубежную и отечественную медицинскую литературу и стал использоваться весьма широко. В первую очередь этому способствовало повышение общественно-политического влияния гендерной теории, для которой характерны попытки установить связь между биологическим императивом и политической системой общества. Наиболее уязвимой перед социальным давлением в этих условиях оказалась психиатрия, занимающая положение на стыке естественных и общественных наук и не располагающая методами объективизации данных. Представления психиатров о природе альтернативного полоролевого позиционирования оказались антагонистичны распространившейся в обществе идеологии трансгуманизма, что в конечном итоге и стало причиной ревизии этих представлений.

Основные клинические понятия

К специализированной терминологии относятся обозначения, принятые в официальной психиатрии, т.е. закреплённые в соответствующих разделах международных классификаций болезней (DSM и МКБ): «расстройство гендерной идентичности», «расстройства половой идентификации», «гендерная дисфория», «транссексуализм».

Расстройство гендерной идентичности (gender identity disorder) – наиболее объёмный по своему содержанию клинический термин, рекомендованный комитетом DSM-IV (1994) в качестве альтернативы установленной в более ранней редакции классификации модели «транссексуализм/не транссексуалим» для обозначения широкого спектра расстройств и состояний, проявляющихся недовольством своим полом. Эти расстройства включают как стойкие нарушения, так и переходящие, как тотальные, резко выраженные формы, так и мягкие. Варианты расстройств гендерной идентичности имеют разные причины и различный прогноз. Соответственно, эти состояния требуют различного терапевтического подхода [10, 21].

В МКБ-10 (1999) была введена рубрика gender identity disorders (F64), обозначенная в русскоязычном варианте классификации как «Расстройства половой идентификации» [22]. Она включала следующие нозологии:

• транссексуализм (F64.0);
• трансвестизм двойной роли (F64.1);
• расстройство половой идентичности в детском и подростковом возрасте (F64.2);
• расстройство половой идентификации в детском возрасте транссексуального типа (F64.21);
• расстройство половой идентификации в детском возрасте трансролевого типа (F64.22);
• расстройство половой идентификации в детском возрасте неуточнённое (F64.29);
• другое расстройство половой идентификации (F64.8);
• расстройство половой идентификации неуточнённое (F64.9).

Стоит добавить, что сам термин «половая идентификация» некорректен с точки зрения перевода и семантики. Вернее было бы говорить, как и в предыдущем случае, о гендерной идентичности. Однако термин «идентичность» в отечественной науке традиционно относится к психологической лексике, что делает его не вполне приемлемым для использования в медицинской терминологии. С другой стороны, идентичность (идентификация, самоидентификация, самопозиционирование, самоощущение и т.п.) по своей сути является психологическим феноменом, а потому подобное заимствование имело бы смысл. Национальными научными традициями объясняется и синонимичное использование слов «пол» и «гендер». Это обусловлено представлением о поле как о биопсихосоциальном феномене. Сегодня отождествление этих понятий, различия между которыми в течение последних двух десятилетий превратились в противоречия, приводит к путанице.

Гендерная дисфория (gender dysphoria) – состояние, при котором человек не может принять свой гендерный статус мужчины или женщины [23]. В качестве основного термина данное обозначение было использовано в DSM-IV (1994). Его введение было продиктовано стремлением выделить психопатологическое ядро расстройств половой идентификации, природа которого должна быть оценена психиатром для назначения адекватной терапии. В настоящее время используется в узком смысле для обозначения одного из базовых проявлений расстройств половой идентификации – непринятия своего биологического и социального пола и связанного с этим психологического дистресса. В русскоязычных работах нередко используется термин «половая дисфория» [8, 10].

Термин «транссексуализм» (ТС) был предложен M. Hirschfeld (1910) в качестве обозначения «продолжительной тотальной транспозиции половой идентичности», отличной от «переходящей, частичной транспозиции», наблюдаемой при трансвестизме. H. Benjamin (1953), представив первое описание феноменологии ТС, определил это расстройство как патологическое состояние личности, заключающееся в полярном расхождении биологического и гражданского пола с полом психическим [11]. В качестве определяющей черты данного расстройства Г.С. Васильченко и соавт. (1990) выделяли стойкое осознание своей психической принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее хромосомому набору) формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков [6]. А.О. Бухановский (1994) определял ТС как состояние внутренней убеждённости пациентов в принадлежности к иному полу при отсутствии психотической симптоматики, сопровождающееся непринятием собственных половых признаков, стремлением ассимилироваться в обществе среди лиц противоположного пола, а также настоятельным требованием трансформации телесного пола [11].

В МКБ-10 ТС является центральной нозологией в рубрике «Расстройства половой идентификации». Согласно официальному определению, под ТС следует понимать желание жить и восприниматься окружающими как лицо противоположного пола, обычно сопровождаемое ощущением дискомфорта от своего анатомического пола или чувством неуместности своей половой принадлежности; желание подвергнуться хирургическому вмешательству или получить гормональное лечение с тем, чтобы достичь, насколько это возможно, соответствия предпочитаемому полу [22].

ТС считается весьма редкой патологией. По данным различных исследователей, его распространённость варьирует от 1:37 000 до 1:100 000 населения, соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 2:1 до 8:1 [6, 10, 11].

Официальной статистики о распространённости ТС в России не представлено. По данным С.Н. Матевосяна и соавт. (2008), обращаемость в специализированные учреждения, оказывающие помощь лицам с расстройствами половой идентификации, в среднем составляет около 60 человек в год (половой коэффициент 1:1), причем диагноз «транссексуализм» устанавливается в 52,5% случаев среди мужчин и в 69,2% случаев среди женщин [24].

Для мужского варианта полярного расхождения пола и идентичности в современной литературе используется обозначение MtF (male to female), для женского – FtM (female to male). Необходимо уточнить, что использование данных обозначений имеет смысл в эндокринологии, хирургии, психологии и психотерапии при планировании мероприятий по изменению пола [16]. Однако для описания ТС в психиатрии они малоинформативны. Широко распространены также термины «трансгендерный мужчина» для обозначения женщин, позиционирующих себя в инверсной половой роли, и «трансгендерная женщина» – для обратных случаев. По сформулированным выше причинам эти названия также нежелательны для использования в медицине, особенно применительно к случаям транссексуализма ввиду весьма узкого значения данного понятия. Более академичны мужской и женский варианты ТС [6, 11].

Механизм формирования ТС до сих пор неизвестен. Установлено, что данный феномен встречается во всех этнических группах, в различных культурах, не зависит от образования, материального обеспечения и психосексуального воспитания [6, 10, 24]. В соответствии с этим большинство исследователей склонны считать, что в основе ТС лежат преимущественно биологические факторы, связанные с нарушением половой дифференциации мозга под аномальным влиянием фетальных андрогенов [25–27]. Результатом этого нарушения становится, как считают некоторые авторы, «инверсное» формирование ряда структур головного мозга, в первую очередь гипоталамуса [6, 11].

Клинические проявления ТС весьма разнообразны, но все они происходят из базовой характеристики данного расстройства – врождённой и стойкой инверсии половой идентификации. В 1953–1966 гг. H. Benjamin были выделены два клинических варианта ТС: ядерный (характеризующийся яркой картиной нарушения половой идентификации) и краевой (проявляющийся стёрто) [6].

Ядерный ТС проявляет себя с раннего детства (до 5 лет) нарушениями поведения, обусловленными ощущением принадлежности к противоположному полу: дети стремятся говорить о себе в противоположном роде, играют в игры, характерные для сверстников иного пола, добиваются права носить хотя бы нейтральную в половом отношении одежду. Социальная среда практически не оказывает влияния на формирование полоролевого поведения. Дальнейшее психосексуальное развитие происходит в соответствии со стереотипом, характерным для противоположного пола, сопровождается выраженными, гротескными нарушениями половой роли, тяжёлым переживанием появления вторичных половых признаков в пубертате, беспрестанными попытками коррекции внешности для придания ей максимальной схожести с представителями противоположного пола. Сексуальное поведение ядерных транссексуалов носит исключительно гомосексуальный характер по отношению к биологическому полу. В сексуальных отношениях они занимают роли, характерные для желаемого пола. Социализация затруднительна по причине активного стремления транссексуалов к адаптации в обществе исключительно в желаемом поле – их внешний вид, образ жизни, профессиональная деятельность, привычки подчинены принятым в обществе полоролевым стереотипам, относящимся к противоположному полу.

В основе краевых вариантов ТС, как считается, лежат менее грубые, иногда значительно смягчённые нарушения половой дифференцировки мозга. Для краевых транссексуалов характерна более высокая способность к самоконтролю полоролевого поведения под влиянием микросоциальных условий, что в некоторых случаях производит впечатление «нормативного» полоролевого поведения и достаточной социальной адаптации. В этих случаях с детства наблюдаются нарушения полоролевых стереотипов, которые, однако, подавляются влиянием микросоциума. Инверсное либидо также подавляется в силу приверженности личности социальным нормам. В некоторых случаях краевые транссексуалы могут поддерживать гетеросексуальные отношения, которые, однако, не являются гармоничными и удовлетворяющими их. Компенсация и адаптация держатся только на самоконтроле пациентов, их непрекращающейся внутренней борьбе с инверсным самосознанием, что ведёт к дисгармонии личности, её патохарактерологическому формированию.

А.О. Бухановский выделял две группы симптомов ТС, находящиеся в иерархическом соподчинении: основные (главные) и производные [11].

К основным симптомам ТС были отнесены:

• инверсия половой идентичности – осознание себя лицом противоположного пола при сохранении рациональной оценки и понимания как биологического, так и гражданского пола;
• инверсия половой социализации личности – усвоение, нередко утрированное, пациентом личностно-психологических качеств (свойств характера и направленности личности, ценностных ориентаций, мировоззрения, морально-этических нормативов, семейных и профессиональных устремлений, привычек, особенностей поведения), в социокультурном окружении транссексуалов считающихся характерными для лиц противоположного пола;
• инверсия психосексуальной ориентации – гомосексуальность, направленность эротического и полового либидо исключительно на гетеросексуальных однополых партнёров, стремление к исполнению инверсной сексуальной роли в интимных отношениях.

К производным симптомам ТС относятся:

• симптом отвергания пола – чувство недовольства, доходящее до ненависти, к половым признакам своего тела и к проявлениям их функционирования;
• многообразные проявления психосоциальной дезадаптации;
• аутодеструктивное поведение, включая суицидальное, – опасные хобби и профессии, добровольный уход на войну, злоупотребление спиртным и наркотиками, изнурительные сексуальные контакты, принимающие характер
  промискуитета, самоповреждения, суицидальное поведение и т.п.;
• транссексуальная установка на изменение пола – имеет различную степень выраженности (от грёзоподобных фантазий до однозначно выраженного решения о необходимости изменить пол):
  • переживания, обесценивающие половые органы, феноменологически близки к симптому отвергания пола. Это мысли и рассуждения, обесценивающие собственные половые признаки и идеаторно низводящие и приравнивающие их к уродству;
  • пассивные мысли о собственной половой трансформации – представления и фантазии на тему случайного отторжения или замены своих половых органов. Характерно отсутствие целеполагающего намерения добиваться реальной трансформации;
  • транссексуальные замыслы – постепенное формулирование и обоснование мысли о желательности, а затем и о необходимости половой метаморфозы. Это принципиально важная ступень развития транссексуальной установки на изменение пола, так как появляется осознанность цели и разрабатывается система доказательств;
  • транссексуальное решение – присоединение к идеаторному компоненту волевого, побудительного. С этого момента поведение начинает напоминать сверхценное.

Диагностика ТС сугубо клиническая. Методов объективизации транссексуальных переживаний в настоящее время не существует. Попытки сформулировать дифференциально-диагностические критерии на основе изучения нейроморфологических, нейрофизиологических, гормональных характеристик транссексуалов не дали достаточно надежных результатов. Цель диагностики – установление стойкого нарушения половой идентификации. Это может быть выявлено посредством изучения данных субъективного и объективного анамнеза, а также анализа поведения пациента, позволяющих установить специфические для ТС врождённый и инверсный характер нарушения половой идентификации [6, 10, 11]. Данные экспериментально-психологического исследования служат дополнительным методом диагностики, позволяющим подтвердить инверсию половой идентификации в проективных методиках, полоролевых опросниках и т.д. По данным А.О. Бухановского, для пациентов с ТС характерно наличие чётко разделённых представлений о половых и полоролевых различиях, основанных не только на социально усвоенных осознанных рамках, но и на внутреннем, неосознанном, открывающемся за счёт истинности психического соответствия заявленному полу, восприятии границ маскулинности и феминности [11].

Дифференциальная диагностика проводится с расстройствами и состояниями, при которых также могут наблюдаться нарушения половой идентичности и полоролевого поведения. К таким расстройствам относят эгодистонический гомосексуализм, фетишистский трансвестизм, гермафродитизм, органические расстройства головного мозга, патологию личности, расстройства шизофренического спектра [10, 11, 24]. И если установление ядерного ТС не вызывает трудностей, диагностика краевых вариантов ввиду мягких клинических проявлений представляет весьма непростую задачу [6].

Выявление свойственного ТС стойкого, непреодолимого характера нарушения половой идентификации необходимо для решения центрального вопроса при диагностике спорного полового состояния – установления показаний к проведению социальных и медицинских мероприятий по изменению пола. На данный момент половая трансформация считается единственным эффективным способом коррекции половой дисфории при ТС. К социальным компонентам смены пола относятся изменение гражданского (паспортного) пола и психосоциальная реадаптация пациентов в инверсной половой роли. Медицинские мероприятия включают назначение гормональной терапии и хирургическую коррекцию внешности и половых органов.

Легализация и широкое внедрение мероприятий по изменению пола обусловили существенное повышение требований к диагностике ТС. Это связано с тем, что данные процедуры, с одной стороны, представляют собой метод психокоррекции, позволяющий не только снизить суицидальный риск, но и существенно улучшить качество жизни и психоэмоциональное состояние пациентов с расстройством половой идентификации, с другой – это комплекс мероприятий, сопряжённый с резким изменением социального и правового статуса человека, проведением калечащих и лишь частично обратимых медицинских вмешательств, доказано эффективный только в случаях ТС. Данное обстоятельство накладывает на врача особую ответственность при диагностике спорных половых состояний: ошибка в этом вопросе чревата самыми трагичными последствиями для пациента.

Термин изменение пола во многом является компромиссным. Его несовершенство обусловлено в первую очередь непреодолимостью пола, включающего среди прочих недоступную коррекции генетическую детерминанту. В связи с этим, претендуя на точность, уместно говорить лишь об изменении половой роли, гражданского статуса и частично – внешних половых признаков и гормонального фона. Таким образом, дискуссия об альтернативном обозначении указанных мероприятий имеет право на существование. Однако до настоящего времени она не принесла плодов, и обозначение «смена пола» продолжает применяться как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Рекомендуемый сегодня многими авторами и руководствами к использованию как наиболее политкорректный термин трансгендерный переход [16] ещё менее удачен. Во-первых, это обусловлено указанными выше недостатками понятия «трансгендерность». Во-вторых, слово «переход» является слишком неопределённым для использования в научной лексике, напоминая скорее эвфемизм.

Весьма деструктивной представляется тенденция к использованию в современной научной литературе терминов «транссексуализм» и «трансгендерность» в качестве синонимов. Такое отождествлениесемантически некорректно, а также оно приводит к подмене смысла, соотнося клинические исследования, которыми подкреплена нозология «транссексуализм», с социально сконструированным феноменом «трансгендерность», лишённым подобной доказательной базы. Игнорирование различий между этими совершенно разными понятиями существенно затрудняет исследование методического материала, осложняет дифференциальную диагностику между стойкими и переходящими нарушениями половой идентификации и, соответственно, выбор адекватного метода помощи пациентам.

В МКБ-11 подход к диагностике расстройств половой идентификации был кардинально изменён: рубрика «Расстройства половой идентификации» была заменена на новую, ещё более неоднородную категорию «Гендерное несоответствие», перенесённую в класс «Расстройства, связанные с сексуальным здоровьем». Гендерное несоответствие включает три подраздела: гендерное несоответствие в подростковом и зрелом возрасте (HA60); гендерное несоответствие в детском возрасте (HA61); другие виды гендерного несоответствия (HA6Z). Гендерное несоответствие в подростковом и зрелом возрасте (HA60) характеризуется выраженным и стойким несовпадением гендера и приписанного при рождении пола лицами, имеющими по крайней мере два из нижеперечисленных признаков: сильное неприятие или дискомфорт первичных или вторичных половых признаков; сильное желание избавиться от некоторых или всех своих первичных и/или вторичных половых признаков из-за их несоответствия с гендером; сильное желание иметь первичные и/или вторичные половые признаки ощущаемого гендера. Человек испытывает сильное желание жить и быть принятым как человек ощущаемого гендера. Ощущение гендерного несовпадения должно присутствовать непрерывно по крайней мере в течение нескольких месяцев [28].

Важно понимать, что термин «гендерное несоответствие» является не психиатрическим, а сугубо сексологическим. С введением МКБ-11 профессиональная терминология для обозначения небинарного полоролевого самовосприятия в отечественной психиатрии официально перестала существовать. Тем не менее смена положения в классификации диагнозов, формальная депсихопатологизация, обобщение различных вариантов нарушений половой идентификации и упразднение психиатрической терминологии не отменяют истины, которая состоит в следующем:

1. Расстройства половой идентификации являются неоднородной по этиопатогенезу, феноменологии, способам коррекции и прогнозу группой заболеваний и состояний. Соответственно, стремление к изменению пола может иметь в своей основе различные мотивы и не всегда обусловлено инверсией полового самосознания [8–10].
2. Значительная часть этих случаев имеет под собой психопатологическую основу, для установления которой необходимы профессиональные знания психиатра [11, 29].
3. Среди этих расстройств встречаются врождённые состояния и приобретённые под влиянием различных факторов. Причём первые – всегда стойкие, вторые – почти всегда переходящие [6, 11].
4. На сегодняшний день единственным клинически обоснованным показанием к изменению пола является наличие транссексуализма – весьма редкого, врождённого аномального состояния, имеющего специфичную клиническую картину, мало подверженную социальным влияниям [11].

Заключение

Таким образом, в условиях очевидности противоречий между социальными явлениями и естественно-научными данными, несовпадения содержания понятий «социальный» и «психический» пол со значением термина «гендер», возникшей терминологической путаницей и тенденцией к подмене понятий разграничение и корректное применение клинической, психологической, философской лексики и жаргонизмов, используемых представителями различных общественных движений, представляется необходимым. Именно чётко определённые понятия должны лежать в основе дальнейших исследований феномена небинарного полоролевого позиционирования для рационального описания различных его аспектов, вне зависимости от актуальной социокультурной парадигмы.

Литература

1. Winter S., Diamond M., Green J. et al. Transgender People: Health at the Margins of Society // Lancet. 2016. Vol. 388, № 10042. P. 390–400.
2. Joseph A., Cliffe C., Hillyard M., Majeed A. Gender Identity and theManagement of the Transgender Patient: A Guide for Non-Specialists // J.R. Soc. Med. 2017. Vol. 110, № 4. P. 144–152.
3. Mueller S.C., De Cuypere G., T’Sjoen G. Transgender Research in the 21st Century: A Selective Critical Review From a Neurocognitive Perspective // Am. J. Psychiatry. 2017. Vol. 174, № 12. P. 1155–62.
4. Воронцов Д.В. Современные подходы к определению понятия «гендер» в социальной психологии // Вестник Оренбургского государственного университета. 2002. № 8. С. 97–101.
5. Васильева И.Б. Гендер как социальная категория и его характеристики // Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. 2007. № 2. С. 70–76.
6. Васильченко Г.С. Сексопатология: Справочник. М., 1990. 575 с.
7. Бухановский А.О., Андреев А.С. Структурно-динамическая иерархия пола человека. Ростов н/Д, 1993. С. 187.
8. Кулиш С.Б. Синдром половой дисфории у мужчин с заболеваниями шизофренического спектра // Российский психиатрический журнал. 2009. № 4. С. 52–58.
9. Флотская Н.Ю. Психологические особенности развития половой идентичности в дошкольном возрасте // Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. 2011. № 3. С. 147–152.
10. Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория (клинико-феноменологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома «отвергания» пола). М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. 400 с.
11. Бухановский А.О. Транссексуализм и сходные состояния. Ростов н/Д: Мини Тайп, 2016. 580 с.
12. Вострова Н.А. Философско-культурологическое осмысление гендера и гендерных отношений в отечественном научном знании // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Общественные науки. 2014. Т. 4, № 182. С. 5–9.
13. Воронова А.В. Гендер как предмет междисциплинарного анализа // Ярославский педагогический вестник. 2015. Т. 2, № 2. С. 196–201.
14. Матвиенко В.В. Гендер как социокультурный феномен // Общество: социология, психология, педагогика. 2016. № 10. С. 14–16.
15. Стандарты помощи транссексуалам, трансгендерам и гендерно неконформным индивидуумам (7-я версия). https://www.wpath. org/publications/soc
16. Исаев Д.Д. Деконструкция гетеронормативной матрицы // Психология. Журнал Высшей школы экономики. 2016. Т. 1, № 13. С. 9–26.
17. Зиновьева Т.А. Феминистическая лингвистика в контексте постмодернистской философии // Верхневолжский педагогический вестник. 2016. № 1. С. 43–47.
18. Шаров К.С. На темной стороне политкорректности: гендерно-нейтральный новояз // Вопросы философии. 2010. № 3. С. 30–43.
19. Шарапова И.В., Кобенко Ю.В. История возникновения понятия Political correctness и способы его интерпретации // Вестник Государственного педагогического университета. 2014. Т. 10, № 151. С. 46–50.
20. Савицкая А.В. Новое местоимение в шведском языке: история и перспективы // Скандинавская филология. 2015. № 13. С. 188–199.
21. Zucker K.J. Gender Identity Disorder in the DSM-IV // J. Sex. Marital. Ther. 1999. Vol. 25, № 1. P. 5–9.
22. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. СПб., 1994. 300 с.
23. Laub D.R., Fisk N. A rehabilitation program for gender dysphoria syndrome by surgical sex change // Plastic Reconstr. Surg. 1974. Vol. 53, № 4. P. 388–403.
24. Матевосян С.Н., Титова Ю.А., Калиниченко С.Ю., Руденко Л.В. Расстройства половой идентичности: история изучения проблемы и распространенность в Российской Федерации // Российский психиатрический журнал. 2008. № 3. С. 65–71.
25. Bao A.M., Swaab D.F. Sexual Differentiation of the Human Brain: Relation to Gender Identity, Sexual Orientation and Neuropsychiatric Disorders // Front. Neuroendocrinol. 2011. Vol. 32, № 2. P. 214–226.
26. Guillamon A., Junque C., Gómez-Gil E. A Review of the Status of Brain Structure Research in Transsexualism // Arch. Sex. Behav. 2016. Vol. 45, № 7. P. 1615–1648.
27. Smith E.S., Junger J., Derntl B., Habel U. The Transsexual brain – A Review of Findings on the Neural Basis of Transsexualism // Neurosci. Biobehav. Rev. 2015. № 59. P. 251–266.
28. ICD-11. https://icd.who.int/browse11/l-m/en
29. Введенский Г.Е., Матевосян С.Н. Сексуальные расстройства в проекте МКБ-11: методологические и клинические проблемы // Социальная и клиническая психиатрия. 2017. Т. 27, № 3. С. 102–105.