Расстройство половой идентификации, аутоагрессия и гомицидомания у девушки-подростка. клинический случай

«Лечебно-реабилитационный научный центр «ФЕНИКС», 2ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» (Ростов-на-Дону).

Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2021 (21) №3
А.В. Дьяченко, О.А. Бухановская, В.А. Солдаткин, А.Я. Перехов

Резюме. В научной литературе представлено множество свидетельств того, что расстройства половой идентификации у молодых людей весьма часто сосуществуют с самоповреждениями и суицидальным поведением. В соответствии с современными медико-социальными тенденциями это принято объяснять гендерной дисфорией – т. е. дистрессом, связанным с непринятием своего тела и невозможностью открыто позиционировать себя в соответствии с желаемой полоролевой моделью. При этом крайне редко анализируются иные возможные механизмы такой коморбидности.

В данной статье приведено описание клинического случая 17-летней девушки, обратившейся с запросом на выдачу справки об изменении пола. Данный случай, на наш взгляд, представляет собой интерес в качестве иллюстрации известного, однако часто недооцениваемого в практике, факта клинической неоднородности пациентов с расстройствами половой идентификации.

Ключевые слова: расстройство половой идентификации, трансгендерность, смена пола, самоповреждения, суицид, гомицидомания, шизофрения.

В научной литературе представлено множество свидетельств того, что расстройства половой идентификации (РПИ) у подростков весьма часто сосуществуют с самоповреждениями и суицидальным поведением [7-10]. В соответствии с современными медико-социальными тенденциями этот факт принято объяснять гендерной дисфорией – т. е. дистрессом, обусловленным непринятием своего тела и невозможностью открыто позиционировать себя в соответствии с желаемой полоролевой моделью. При этом крайне редко анализируются иные возможные механизмы такой коморбидности. Между тем, даже в странах, где РПИ приравнены к социальной норме, показатели суицида среди подростков трансгендеров составляют 50-93% [5, 6]. Так, опрос 923 молодых жителей Канады, позиционирующих себя в качестве трансгендеров, продемонстрировал, что 65% респондентов в возрасте от 14 до 18 лет серьезно задумывались о самоубийстве в течении года по сравнению с 13% в контрольной группе [9].

Альтернативным объяснением высокой склонности подростков с РПИ к аутодеструкции является клиническая неоднородность данной категории пациентов. По данным D.A. Baltieri, A.G. DeAndrade, риск самоповреждения и самоубийства у больных расстройствами шизофренического спектра (РШС) существенно возрастает в случаях, когда психотические переживания сочетаются с РПИ [4]. T.A. Veeder, R.J. Leo указывают, что аутодеструкция гениталий является наиболее характерной для больных РШС [12]. По мнению С.Н. Матевосяна, Г.Е. Введенского, стремление к аутодеструкции в таких случаях может быть объяснено деперсонализационными, дисморфоманическими и сенестоипохондрическими бредовыми переживаниями [3].

В данной статье приведено описание клинического случая 17-летней девушки, обратившейся с запросом на выдачу справки об изменении пола. Данный пример, на наш взгляд, представляет собой интерес в качестве иллюстрации известного, однако часто недооцениваемого в практике факта клинической
неоднородности пациентов с РПИ.

Цель исследования – описать на примере клинического случая механизм формирования расстройства половой идентификации при шизотипическом расстройстве, а также продемонстрировать проблемы, с которыми сталкивается врач при обследовании пациентов с данной патологией.

Клинический случай.
Жалобы. В 2018 г. в ООО «Лечебно-реабилитационный научный центр «ФЕНИКС» (далее – ЛРНЦ «ФЕНИКС») обратилась пациентка В., 17 лет, с запросом на выдачу «справки об изменении пола» № 087/у. Мотив обращения объяснила испытываемым с раннего детского возраста ощущением «психологической принадлежности» к мужскому полу, чувством выраженного дискомфорта в связи с наличием у нее женских социальных и телесных признаков (имени, гениталий, молочных желез, менструаций). Заявляла о стремлении открыто позиционировать себя в качестве мужчины и в будущем сформировать гомосексуальную (по отношению к биологическому полу) пару. Выразила желание в случае получения «справки» произвести переоформление документов на имя «Максим», начать прием препаратов тестостерона, осуществить хирургическую коррекцию внешности. Пациентка была принята в ЛРНЦ «ФЕНИКС»
для проведения обследования.

Анамнез. Наследственность психопатологически не отягощена. Родилась в срок от первой, многоплодной, гетерозиготной беременности, протекавшей благоприятно. Физическое и нервно-психическое развитие соответствовало возрасту.

Воспитывалась в полной семье, состоявшей из отца, матери и сестры близнеца. Отношения в семье пациентка характеризует как теплые, доверительные. Стиль воспитания гармоничный. По характеру формировалась ласковой, впечатлительной, веселой, активной, послушной. Устраивала домашние спектакли. Общалась в компании девочек. Признаков полоролевых отклонений родители не отмечали.

В школу пошла в возрасте 7 лет. Адаптировалась успешно. Академическая успеваемость была высокой за счет способностей. В 2012 г. (11 лет) в связи с переездом семьи в другой город сменила школу. В новом коллективе была принята хорошо, успешно адаптировалась. С возраста 10-11 лет стала испытывать дискомфорт в местах большого скопления людей. Казалось, что окружающие обращают на нее повышенное внимание, негативно оценивают ее. С 12 лет возникло недовольство внешностью – чертами лица, формой ног. При этом в поведении значимо не менялась до возраста 14 лет. Со слов пациентки, описанные ощущения, возникнув в 11-12 лет, сохранялись и неуклонно усиливались по мере взросления.

Не связывала их с полом до возраста 15-16 лет. В течении всего описанного периода пациентка говорила о себе исключительно в женском роде. Спокойно реагировала на обращение к ней по имени, в том числе на уменьшительно-ласкательные. Не возражала против ношения женской одежды. Охотно посещала водоемы, при купании надевала открытый купальник («Никогда не просила купить закрытый купальник… Обожала нырять»). С 3 лет до 14 лет носила серьги без принуждения.

Имела длинные волосы, категорически отказывалась стричься. Любила животных. Охотно фотографировалась. В школе без возражений носила форму, посещала уроки физкультуры в составе группы девочек, не испытывала дискомфорта при нахождении в женской раздевалке или туалете. При этом не проводила много времени перед зеркалом, была безразлична к покупке новых вещей, не носила одежду ярких цветов, не делала прическу. Предпочитала наряды свободного покроя. Не любила платья и облегающие вещи. Называя такую одежду «неудобной», выражала раздражение при необходимости ее надевать.

С возраста 12-13 лет стала больше времени проводить в компании мальчиков. Связывала это с тем, что девочки, с которыми она общалась до этого,
стали допускать в ее адрес насмешки, указывающие на непонимание ею шуток, ее нежелание следить за внешностью. В этот период впервые задумалась о своем отличии от сверстниц, сделав вывод, что является «пацанкой». Сообщает, что мальчики вели себя с ней более дружелюбно, охотно привлекали к своим играм, «помогали и поддерживали».

В возрасте 14 лет состояние заметно изменилось. Усилился дискомфорт в людных местах, стала отказываться от посещения крупных магазинов, в том числе для покупки новых вещей. Чаще просила мать покупать ей просторную («удобную») одежду, преимущественно в стиле «унисекс», темных тонов. По словам самой пациентки, это было обусловлено «нежеланием лишнего внимания».

Менструации с 14,5-15 лет. Отреагировала на их возникновение недовольством в связи с отвращением к «загрязнению», с которым связывала менструацию, и необходимостью соблюдения гигиенических мероприятий («Не нравилась сама идея, что какая-то жидкость из меня вытекает»). Также была недовольна ношением бюстгальтера по причине испытываемого дискомфорта от его соприкосновения с кожей («Неудобно»).

С 14,5 лет испытывала медленно прогрессирующую апатию. Постепенно усиливались утомляемость, трудности концентрации внимания, неприязнь к собственной внешности и личным качествам. Возникла потребность в «абстрактных изменениях» («Хотелось за что-то зацепиться… Было чувство, будто что-то лежит не на своем мете, а ты не понимаешь, что именно, и тебя разъедает от желание найти это и вернуть туда, откуда оно выдвинулось»).

Часто бесплодно размышляла на различные темы – как бытовые, так и экзистенциальные («Постоянно в голове что-то перемалывалось»). С целью преодоления потребности во внутреннем преобразовании стала интересоваться психологической мотивирующей литературой. В возрасте 15 лет стала вести видеоблог, в котором делилась своими переживаниям.

В 14,5 лет коротко остригла волосы. Сделала это для того, чтобы удовлетворить недифференцированное желание изменить внешность, а также по причине испытываемого дискомфорта при соприкосновении волос с телом.

В том же возрасте стала активно отказываться от ношения женской одежды, мотивируя это ее «неудобством». Со слов матери: «Заставить надеть
платье было невозможно с 14 лет, но теперь стала отказываться и от блузок и женских брюк, настаивала на ношении футболок, свободных штанов, кедов».

По словам пациентки, стремление к изменению облика и поведения не связывала с полоролевой идентификацией, но пыталась таким образом восстановить ощущение эмоционального комфорта.

Мастурбация с 15 лет до 4 раз в неделю, сопровождалась оргазмами. Делала это с целью улучшения настроения, без сексуального фантазирования.
Интереса к парной сексуальной жизни не испытывала.

С 15 лет возникли колебания настроения от подавленности, безрадостности, апатии к внутренней возбужденности, раздражительности с неприязнью
к своему моральному и физическому естеству. При этом нередко помимо воли возникали субъективно неприятные мысли о самоубийстве. Стала периодически видеть ночные кошмары. Снились сцены убийств и расчленения, кровь, человеческие внутренности, черви. Испытывала прогрессирующее снижение активности, однако в поведении это не проявлялось. Экзамен ОГ сдала успешно, практически без подготовки, мобилизовав усилия «в последний момент». Со слов матери, стала более замкнутой и грубой. Постепенно дистанцировалась от родителей – в особенности от отца. Сопротивлялась попыткам обнять ее.

Стала использовать ненормативную лексику при общении с одноклассниками, что было для нее нехарактерно ранее. На замечания по этому поводу реагировала адекватно. Значительно больше времени стала проводить в Интернете, историю посещений скрывала. Пациентка подтверждает, что в тот период в течении большого количества времени «блуждала» в Интернете, стремясь «за что-то зацепиться», преодолеть апатию.

В 15 лет во время «Интернет-дрейфа» случайно прочла статью о способах улучшения физического и психического самочувствия с помощью изменения питания. Зафиксировалась на этой информации, стала активно искать сведения на эту тему. Под влиянием прочитанных статей и просмотренных видеороликов отказалась от мяса, потом перешла на полное вегетарианство, затем на сыроедение, позже – на «фруктоедение». В ответ на расспросы родителей, транслируя полученную в Интернете информацию, говорила о вреде мясной пищи. Стала интенсивно заниматься спортом, что ранее было для нее нехарактерно. Также следуя рекомендациям из Интернета, в каникулярное время стала практиковать «интервальный сон» – ложилась спать в 21.00 и просыпалась в 02.00, после чего бодрствовала остаток дня. Стала совершать длительные пешие прогулки, чего раньше не делала. Со слов родителей, была возбужденной, значительно более энергичной («Была очень активной… На фоне плохого питания, плохого сна у нее была повышенная двигательная и умственная активность»).

По словам пациентки, изменение рациона питания и ограничение во сне позволяли ей «чувствовать себя особенным человеком». В период с лета по осень 2017 г., когда занималась «самосовершенствованием», чувствовала себя хорошо: не испытывала апатии, навязчивых мыслей, была деятельной, общительной и энергичной. Вес снизился на 8 кг и составлял 45 кг при росте 168 см (ИМ =15,9).

В тот же период после случайного прочтения информации в Интернете о томбоях, «обнаружила» в описании этого феномена схожие черты с собой. С этого времени при записи видеоблога стала позиционировать себя таким образом и, подражая героям просмотренных ею статей и видеороликов, начала говорить о себе в нейтральном роде. При этом испытывала удовольствие, делая «нечто необычное для себя, выделяющееся из повседневности».

С 16-17 лет возникло стремление к причинению себе болевых ощущений путем нанесения мелких поверхностных порезов, самобичевания и щипков на участках тела, обычно скрытых одеждой. Причиняя себе физическую боль, пыталась «отвлечься» от гнетущего ощущения внутренней пустоты. С того же периода стали возникать ощущения «дежа вю», эпизодически, на короткое время – ощущение нереальности, неестественности происходящего. Стала видеть повторяющиеся кошмарные сновидения с кровавыми сценами смерти, расчленения и т. п. Эпизодически возникали фантазии об убийствах незнакомых людей («Хотелось ударить ножом, разрезать на части»), массовом убийстве в школе («Представляю, как прихожу в школу с ножом и бью всех вокруг»).

Сообщает, что первоначально эти фантазии возникли после прочтения в Интернете статьи о массовом убийстве в школе. Эта информация оказала
на пациентку сильное негативное впечатление. Представляла жестокие сцены помимо воли, однако вскоре отметила, что эти мысли также позволяют ей отвлечься от тягостных переживаний. Со временем они приобрели характер ярких, детализованных фантазий, оказывающих тонизирующий эффект. Аналогичным образом фантазировала о брутальном самоубийстве – падении с высоты, смерти под колесами поезда, разрезании собственного тела. Со слов пациентки, мысли о суициде помогали восстановить чувство контроля над собственными эмоциями («Понимание того, что я могу остановить этот кошмар, в который, несмотря на все попытки сопротивления, я погружаюсь, приносило некоторое облегчение… Чувствую, что хотя бы так контролирую себя»). Одновременно с этим фантазии об уничтожении своего тела сопровождались надеждой на физическое и духовное «возрождение». В дальнейшем агрессивные и аутодеструктивные представления стали возникать помимо воли,
сопровождаясь чувством внутреннего дискомфорта. Их дезактуализации способствовало начало трансформации через изменение рациона питания.

После прекращения соблюдения «диет» мысли о самоповреждениях и самоубийстве возникли вновь и сохранялись до «осознания» пациенткой своей трансгендерности. На фоне начавшегося преобразования внешнего облика и поведения непроизвольные мысли о самоповреждениях, суициде и убийствах возникали эпизодически – преимущественно в ситуациях, когда окружающие узнавали в ней девушку. При этом резко усиливалось состоянии внутренней пустоты, «мучительной бесчувственности».

В октябре-ноябре 2017 г. (16 лет), сохраняя прежний режим питания и сна, стала испытывать усталость, сонливость, головные боли, интенсивные боли в спине. Возникла нестойкость увлечений и интересов: в разное время садилась писать фантастическую книгу, занималась спортом, записывала видеоролики. В целом деятельность стала значительно менее продуктивной. Связала ухудшение состояния со снижением веса и частично восстановила рацион питания. На фоне этого стала более явно ощущать апатию, недовольство внешностью, дискомфорт при нахождении в людных местах, рефлексия и «потребность в изменениях» («Мне становилось хуже – мне не нравилась внешность, мне не нравилось, как меня видят другие люди… Нужно было себе это как-то объяснить»).

При ухудшении эмоционального состояния вновь резко меняла режим питания, значительно ограничивая себя в пище на непродолжительное время. На этот период снова стала больше времени проводить в Интернете, просматривая различную информацию. Во время информационного дрейфа просмотрела видеоматериал о «трансгендерах». Испытала яркие эмоции – удивление, заинтересованность. Стала изучать популярные статьи об этом феномене на различных общедоступных сайтах. Сообщает, что этот интерес позволял на некоторое время преодолеть апатию. На основании полученных сведений заключила, что является «трансгендером». По словам пациентки, полученная ею информация
дала ей объяснение, почему она не может адаптироваться среди сверстников, испытывает недовольство по поводу внешности, появления женских вторичных половых признаков. Начав идентифицировать себя таким образом, испытала эмоциональное облегчение. Самоидентификация через новое название давало ей возможность преодолеть «потребность в изменениях», «установить контроль» над собственными чувствами. В тот же период изменилось поведение. Возникло желание посещать мужской туалет. По прошествии полугода, находясь в обществе родителей, стала настаивать на посещении мужского туалета. Стала заявлять матери, что чувствует себя «парнем в женском теле». Стала говорить о себе в нейтральном роде в разговорах с родителями, эпизодически также пыталась говорить о себе в мужском роде. Демонстрировала родителям недовольство своим именем. Выбрала себе новое имя – «Максим». Эпизодически представлялась им при новых знакомствах. Открыто выражала неприязнь к собственному телу. Стала носить утягивающий спортивный топ вместо бюстгалтера. Отказывалась от купания в водоемах в связи с необходимостью ношения купальника.

В марте 2018 г. (17 лет) стала более замкнутой. Сторонилась людей, крайне неохотно общалась с окружающими. Существенно сузился круг интересов. Стала редко выходить из дома, избегала посещения людных мест. Вновь возникло ощущение, что окружающие смотрят на нее недоброжелательно.

Стала раздражительной, мрачной. В переживаниях раскрывалась крайне редко. В беседах с матерью эпизодически жаловалась на «депрессию», высказывала суицидальные идеи. Обесценивала значимость своей жизни, свои интеллектуальные способности и личностные качества. Отказывалась от продолжения учебы, заявляла о нежелании идти в 11 класс. При этом конкретных планов не строила. В одном из разговоров с матерью заявила, что не уверена, что операция по изменению пола решит ее проблемы, выразила неуверенность в целесообразности ее проведения. От обращения к психиатрам отказывалась.

29.10.2018 г. обратились в ЛРНЦ «ФЕНИКС» с целью обследования.

Психический статус на момент обращения в Центр: «Пациентка явилась на прием в назначенное время, в сопровождении родителей. Одета по возрасту, в свободную одежду в стиле унисекс, достаточно опрятно. Носит укороченную стрижку на мужской манер. Косметикой не пользуется. Кожа лица бледная. Напряжена. Сидит в закрытой позе. Зрительного контакта избегает. В беседу вступает неохотно. Голос достаточной громкости. Тембр голоса явно искусственно занижен пациенткой на мужской манер. На вопрос о причине обращения саркастически улыбается, разводит руками. Заявляет, что приехала на обследование по инициативе родителей. Демонстрирует отсутствие заинтересованности в беседе, однако дистанцию с врачом соблюдает.

Крайне формальна в общении. На вопросы отвечает в целом по существу, но короткими фразами. На предложение продолжить беседу без присутствия родителей отвечает: «Мне все равно». Во время беседы наедине держится несколько более свободно. Раскрывается в переживаниях неохотно, что самостоятельно вербализует, объясняя это особенностями своего характера. Явных структурных нарушений мышления в беседе не выявляется. Сообщает, что причиной обращения в Центр стало ее желание получить справку об изменении пола. Сообщает, что с детского возраста чувствует себя «парнем», что всегда отличалась от девочек наличием «мужских интересов» (футбол, компьютерные игры и т. п.), стремлением к общению в компании мальчиков, нежеланием носить женскую одежду, а также «внутренним ощущением себя мужчиной», которое объяснить не может. После получения разрешения на изменение пола желает начать «гормональную терапию» с целью прекращения менструации, намерена произвести хирургическое удаление молочных желез.

Считает этот объем манипуляций принципиальным и наиболее значимым для нее. Хирургическую коррекцию гениталий называет необязательной. Знание о методах и правилах изменения пола крайне поверхностное. На протяжении всей беседы говорит о себе исключительно обезличено. На обращение к ней по имени реагирует спокойно. При расспросе подтверждает желание получить документы на мужское имя. Настроение характеризует как сниженное, подавленное, что связывает исключительно с полоролевыми переживаниями.

Признает наличие антивитальных идей в прошлом, которые также объясняет недовольстовом полом. Попытки самоубийства и самоповреждающее поведение отрицает. Признает наличие психофизической истощаемости. В ходе беседы выражает страх перед будущим, связанный как с гендерной дисфорией, так и с профессиональной реализацией. Первоначально отказывается от обсуждения анамнестических сведений, заявляя о том, что не помнит событий своей жизни до возраста 15-16 лет.

В процессе беседы, однако, нарушений памяти не выявляется. Пациентка излагает анамнез развернуто и последовательно, однако при обсуждении полоролевого поведения и соответствующих переживаний допускает противоречия. Так, первоначально настаивает на том, что «ощущение себя мужчиной» возникло в дошкольном возрасте, но в процессе беседы с обсуждением объективных данных (сведений, полученных со слов родителей, предоставленных фотоснимков, предоставленных пациенткой записей в дневниках и социальных сетях) неохотно признает, что данные переживания возникли лишь в возрасте 15-16 лет, утверждая, что ранее «не задумывалась о своем поле». Отрицает возникновение в прошлом периодов необычного для нее эмоционального подъема с повышением активности и мыслительной деятельности. Об особенностях пищевого поведения говорит также только после предоставления объективных сведений, крайне формально, не поясняя мотивы своего поведения. В целом редко проявляет в беседе инициативу. Результатами обследования не интересуется».

В процессе проведения обследования пациентка намеренно скрыла данные об обсессивных переживаниях, гомицидных влечениях,  деперсонализационно-дереализационных переживаниях и самоповреждающем поведении.

Было проведено обследование:

1.Экспериментально-психологическое исследование. Заключение: в ходе психологического исследования у пациентки обнаруживаются особенности протекания психических процессов, характерные для эндогенно процессуального патопсихологического симптомокомплекса на фоне актуальной выраженной депрессивной фазы у личности преморбидно шизонарциссического профиля.

2.МРТ головного мозга: данных за наличие очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено.

3.Половые гормоны в крови (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол, пролактин): отклонений не выявлено.

По итогам обследования состоялся консилиум в составе: психиатр, психиатр-сексолог, клинический психолог, врач-докладчик.

Заключение: «Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии» (F31.3). Принимая во внимание данные экспериментально-психологического исследования, а также результаты клинического наблюдения, было рекомендовано катамнестическое наблюдение с целью дифференциальной диагностики с расстройствами шизофренического спектра.

По социальным причинам в течение следующих двух месяцев лечение не проводилось. За этот период состояние пациентки резко ухудшилось. Стала
более замкнутой, отстраненной, мрачной гневливой. Стала много времени проводить в своей комнате. Вновь стала наносить поверхностные порезы на скрытые одеждой участки тела. Помимо воли фантазировала об убийстве членов семьи. С целью снижения эмоционального напряжения просматривала информацию о серийных убийцах – читала их биографии, хронику преступлений, просматривала фотографии жертв. Стремилась к получению сильных эмоций («встряске») через чувство отвращения и страха. Узнав, что у серийных преступников началу гомицидных актов нередко предшествуют представлегния зоосадизма, стала невольно представлять убийство вначале уличных животных, а затем помимо воли – собственной домашней собаки, которую, по ее словам, очень любила.

К январю 2019 г. влечение к убийству домочадцев усилилось. Возник страх причинения вреда членам семьи, о чем, однако, им не сообщила. В этот период увидела возле дома бродячую кошку и испытала выраженное желание «зарезать» ее. В течение двух дней испытывала борьбу мотивов. Со слов пациентки: «Будто что-то заставляло меня это сделать, будто что-то внутри меня уговаривало убить кошку… Возникали мысли: или она или кто-то из домашних». Галлюцинаторных переживаний не описывала. Мыслительный процесс в тот период пациентка охарактеризовала как «неконтролируемый, хаотичный поток». На фоне очередного выраженного усиления эмоционального напряжения приманила животное в квартиру едой, положила в ванну и нанесла восемь ударов ножом. Тело кошки сложила в пакет и отнесла в мусорный бак, ванну вымыла. После обнаружения родителями следов крови в ванной сообщила им о случившемся. Зимой 2019 г. обратились в ЛРНЦ «ФЕНИКС» с целью лечения.

Психический статус. Пациентка явилась на прием в сопровождении родителей. Активно в беседу не вступает. Зрительного контакта избегает.
Одета в несвежую мужскую одежду. Волосы уложены небрежно. Кожа лица бледная. Голос достаточной громкости. Речь монотонная, замедленная. Выражает жалобы на эмоциональную подавленность, ощущение «внутренней пустоты», нежелание жить. Называет себя «не достойным жизни, омерзительным существом». Активно высказывает суицидальные идеи («Хотелось бы перерезать себе горло… Броситься с высокой крыши, чтобы осталось только мокрое пятно на асфальте…»). Свое состояние не связывает ни с полоролевыми переживаниями, ни с разочарованием в связи с отказом выдачи справки об изменении пола. Выражает безразличие к методам предстоящего лечения. На происходящее в кабинете реагирует слабо.

В ответ на попытку обсуждения эпизода с убийством животного начинает плакать. Признает наличие активных гомицидных представлений, возникающих помимо ее воли и воспринимаемых ею резко негативно. Признает желание избавиться от них. Признает, что в процессе предыдущего обращения в ЛРНЦ «Феникс» намеренно исказила анамнестические сведения, скрыв ряд психопатологических переживаний с целью получения справки об изменении пола. Сон резко затруднен. Аппетит снижен. Бредовые идеи не описывает, обманы восприятия отрицает. К состоянию некритична.

Лечение. антипсихотическая терапия: арипипразол до 30 мг/сут (в т ч. в аугментации с клозапином, трифлуоперазином, галоперидолом, клопентиксолом, кветиапином; флуфеназином); сертиндол до 24 мг/сут; кветиапин до 1000 мг/сут; амисульприд до 1000 мг/сут; рисперидон до 8 мг/сут; трифлуоперазин до 30 мг/сут; клопентиксол до 100 мг/сут; галоперидол до 40 мг/сут; клозапин до 100 мг/сут, зипразидон до 160 мг/сут.; карипразин до 6 мг/сут. (в т. ч. в аугментации с тиоридазином, трифлуоперазином, клозапином). Антидепрессанты: кломипранин до 150 мг/сут; венлафаксин до 300 мг/сут (в т. ч. в аугментации с миртазапином); минлнаципран до 100 мг/сут; пароксетин до 40 мг/сут; сертралин до 150 мг/сут; флувоксамин до 200 мг/сут. Нрмотимические препараты: лития карбонат до 1200 мг/сут; окскарбазепин до 1000 мг/сут; вальпроевая кислота до 2000 мг/сут. Анксиолитики: феназепам до 4 мг/сут; клоназепам до 4 мг/сут; диазепам до 30 мг/сут. Корректоры экстрапирамидных расстройств: бипериден до 6 мг/сут. Электросудорожная терапия: 3 курса по 15, 10 и 5 сеансов. Психотерапия: индивидуальная и семейная.

Наблюдение. Пациентка проходила лечение в период с января 2019 г. по август 2021 г. Несмотря на проводимую терапию в течении первых 12 месяцев лечения состояние в целом было подвержено отрицательной динамике. Мысли об аутодеструкции стали постоянными и интенсивными. Эпизоды самоповреждения участились и стали возникать импульсивно, с использованием практически любых острых предметов, к которым пациентка имела доступ ножей, вскрытых консервных банок, гвоздей и т. п. С зимы 2019 г. в речи стала использовать однообразные фразы. Стала стереотипно ходить по комнате, периодически внезапно на короткое время «застывала» на месте и реагировала лишь на повторное обращение.

Аффективные колебания существенно сгладились: доминирующим стало чувство эмоциональной опустошенности с неприязнью к себе, рефлексией, сниженной энергичностью. С весны 2019 г. стала говорить об ощущении внутреннего раздвоения на собственное «Я» и «темную
сущность». Периодически заявляла, что эта «сущность» овладевает ею, управляет ее действиями, принуждает повреждать себя, призывает к причинению вреда родным. Сообщала о возникающем кратковременном ощущении наличия «чужих мыслей» деструктивного содержания. Также периодически испытывала ощущение, что мысли приобретают характер «потока» или «полностью исчезают». К зиме 2020 г. стала эпизодически слышать отрывочные, стереотипно повторяющиеся слова внутри головы. Данная симптоматика, однако, была не стойкой, не имела синдромальной завершенности.

В связи с появлением новых анамнестических данных и изменением клинической картины заболевания решением повторного консилиума диагноз был изменен и сформулирован следующим образом: «Псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения» (F21.4).

В течение периода наблюдения трижды возникали кратковременные, продолжительностью не более 4 недель, периоды улучшения. В это время пациентка прекращала высказывать суицидальные идеи, отрицала их наличие. Отрицала ощущение присутствия «темной сущности», идеи воздействия и галлюцинации. Также в этих состояниях частично дезактуализировались трансролевые переживания: пациентка значительно мягче реагировала на обращение к ней по имени и в соответствии с полом, сама начинала говорить о себе в женском роде.

В течение 2021 г. отмечается медленная, нестойкая положительная динамика на фоне назначения кветиапина в дозе 950 мг/сут. в аугментации с клозапином в дозе 150 мг/сут. Пациентка стала спокойнее, в значительной степени редуцировались аутодеструктивные влечения, полностью исчезли гомицидные переживания и галлюцинации, перестала испытывать чувство «раздвоения».

К лету 2021 г. настроение пациентки выровнялось, нормализовалась активность. Стала формулировать планы. По собственной инициативе трудоустроилась. Стала спокойно реагировать на обращение по имени и в женском роде. Говоря о себе, начала использовать женские родовые окончания. Отказалась от планов о перемене пола. Возникли романтические гомосексуальные отношения. Продолжает наблюдение в Центре.

Разбор случая. Заболевание возникло у девушки-подростка без наследственной отягощенности психическими расстройствами, воспитанной в условиях благоприятного внутрисемейного климата. Преморбидно для пациентки был свойствен удовлетворительный уровень социальной адаптации, в том числе – полоролевой. Основной личностный радикал определить сложно в виду раннего начала заболевания, однако есть основания судить о наличии сенситивных черт характера.

Болезнь дебютировала аутохтонно, исподволь в препубертатном периоде (в возрасте 10-11 лет) преимущественно негативной психопатологической симптоматикой (аутизация, астенические проявления), не достигавшей синдромальной целостности. Дальнейшее течение заболевания характеризовалось постепенным оформлением синдромов и усложнением клинической картины, в первую очередь – за счет возникновения сенситивных идей отношения, элементов дисморфофобической и деперсонализационной симптоматики, нестойких контрастных обсессий. Болезнь манифестировала в пубертатный период (14-15 лет) атипичным депрессивным синдромом с психической анестезией.

Деперсонализационные переживания проявлялись характерным для подросткового возраста образом – апатией, ощущением внутренней измененности, рефлексией, потребностью в абстрактных размышлениях. Вскоре аффективные нарушения приобрели биполярное течение с чередованием атипичных субдепрессивных, гипоманиакальных и смешанных фаз различной амплитуды и продолжительности. В депрессивных фазах с целью временного преодоления эмоциоанльно-волевых нарушений и контрастных навязчивых мыслей стала прибегать к фантазированию на тему самоубийства и агрессивных действий. Утверждение в клинической картине именно данного варианта компенсации произошло случайно, по механизму реакции запечатления.

Фантазии о брутальном самоубийстве выполняли функцию противовеса реальным суицидальным влечениям, отличаясь от них условно контролируемым характером. Фантазируя об уходе из жизни по собственному желанию, пациентка иллюзорно восстанавливала ощущение власти над своим будущим и в дальнейшем использовала это в качестве своеобразной психологической защиты. Так, устанавливая дату совершения самоубийства, она, таким образом, устанавливала временные рамки своих страданий и мотивировала себя на их преодоление. Кроме того, воображая уничтожение собственного тела, она, по-видимому, стремилась к разрыву связей с текущим негативным
состоянием. Фантазии об убийствах, при которых она идентифицировала себя со «страшным», «ужасным», «недостойным» человеком, отражали крайне негативное отношение пациентки к жесткости и служили для преодоления ею апатии посредством переживания отрицательных эмоций.

Таким образом, первоначально ауто- и гетероагрессивное фантазирование выступало в роли ритуального действия, однако в процессе развития болезни закономерно само приобрело навязчивый характер. Обсессии суицидального и агрессивного содержания, сопровождающиеся внутренним напряжением, обусловили стремление пациентки к их компенсации – вначале посредством коррекции поведения (изменение круга общения), аддикции (виртуальный дрейф), попыток «переключения» с негативных эмоцинальных ощущений на физические (скрытая аутодеструкция), а затем – через обретение иной идентификации.

Выбор нового варианта самопозиционирования в данном случае определялся влиянием дисморфофобии и негативной психопатологической симптоматики как первичной, так и вторичной (обусловленной аффективной патологией депрессивного полюса). В попытках преодолеть усиливающиеся трудности мотивации, постепенное снижение творческого потенциала, элементы социального дрейфа и навязчивые мысли, пациентка стремилась к подражательному поведению. При этом важное значение имел отклоняющийся характер объекта имитации, способный своей необычностью, через аффективную реакцию, обеспечить временную компенсацию апатии и навязчивостей. Так, первым явным и стойким способом компенсации (ритуалом второго порядка) стало изменение питания и внешности посредством экстремальных диет. Динамика сужения рациона, а также присоединение к пищевым девиациям других поведенческих аномалий (несвойственное ранее увлечение спортом, ограничение сна и т. п.) происходила синхронно прогрессии эмоционально-волевых и идеаторных нарушений. Компенсаторное поведение приобрело отчетливые черты сверхценного самосовершенствования. Одновременно менялась и идентификация пациентки: приверженец здорового образа жизни – вегетарианка – веган – сыроед – фруктоед и т. д. При этом каждый из вариантов позиционирования был сопряжен с необходимостью следовать весьма необычным, но четко регламентированным алгоритмам поведения и был направлен на достижение ментального благополучия в
неопределенном будущем. Следует полагать, что надежда на восстановление контроля над эмоционально-волевой и когнитивной сферами через физическую трансформацию стала для пациентки наиболее эффективным способом преодоления страданий, вызванных неуклонно прогрессирующим психопатологическим процессом.

После вынужденного отказа от пищевого ритуала произошла декомпенсация эмоционально-волевых нарушений с актуализацией анестетической депрессии и контрастных навязчивых аутодеструктивных и гомицидных представлений. В процессе поисковой активности в виртуальном пространстве по механизму реакции запечатления возникла фиксация на полоролевых нарушениях: первично на томбоизме, а затем – на трансгендерности. Идентификация себя с трансгендерами была обусловлена ошибочной ретроспективной интерпритацией эпизодов отклоняющегося полоролевого поведения, ощущением собственного отличия от сверстников («инакости»), недифференцированным стремлением
к трансформации, дисморфофобическими переживаниями, инфантильным либидо, поверхностным изучением информации на эту тему.

Так, общение в компании мальчиков, в последствии трактуемое пациенткой в качестве транссексуальной гетеросоциальности, в действительности было обусловлено стремлением к формализованному, ограниченному рамками полоролевых норм общению со сверстниками. Ее «инакость», проявляющаяся в недостаточной синтонности и сниженной эмпатии, при группировании среди мальчиков была скрыта за полоролевыми отличиями, в то время как в однополой группе проявляла себя более ярко и ограничивала коммуникацию. В пользу данного утверждения свидетельствует динамика изменения круга общения пациентки. По мере взросления и постепенного углубления аутизации общение с девочками сменилось смешанной компанией, далее – группированием среди мальчиков, а затем – социальной пассивностью и практически полной изоляцией.

Недовольство ношением женской одежды возникло задолго до желания соответствовать мужскому образу и первично было связано с эмоционально-гиперестетическими расстройствами. Переход на одежду в стиле «унисекс» был определен сенситивными идеями отношения, дисморфофобией, стремлением к избеганию внимания к себе.

Недовольство возникновением вторичных половых признаков также возникло до расстройства идентификации под влиянием дисморфофобии, эмоционально-гиперестетических и волевых нарушений.

Как и в случае с пищевым поведением до этого, компенсация тягостных психопатологических проявлений через идентификацию себя с мужским полом обеспечивалась применением принципиально нового, непривычного стереотипа поведения, при этом хорошо известного и легко имитируемого. С этого времени активность пациентки была сконцентрирована на присвоении известных ей признаков транссексуализма и трансгендерности: она стала говорить о себе обезличено, а затем — и в мужском роде, скрывать вторичные половые признаки, требовать от родных обращения к ней как к юноше, стремиться к посещению мужского туалета.

Мотивом к изменению пола в данном случае является не желание «прожить жизнь мужчиной», а стремление к временной компенсации постоянно испытываемого эмоционального дискомфорта через фантазию об избавлении от него в неопределенном будущем посредством кардинальной физической и социальной трансформации. Закреплению трансгендерной идентификации способствовало также состояние выраженного дистресса с актуализацией навязчивых атудеструктивных и агрессивных переживаний в ситуациях разрушения этой фантазии, когда окружающие высказывали сомнение в рациональности ее поведения.

Эпизод убийства животного произошел в период патоморфоза навязчивых агрессивных мыслей в парабулии контрастного содержания и появления в клинической картине отдельных элементов параноидной и кататонической симптоматики. Причиной убийства кошки стало стремление пациентки к избавлению от напряжения, вызванного интенсивным контрастным влечением к убийству членов семьи. Снижение напряжения после реализации зоосадистического акта и обусловило обращение пациентки за помощью.

По мере прогредиентности заболевания в клинической картине стали укрепляться и синдромально оформляться кататоническая и параноидная симптоматика. Возникли двигательные и речевых стереотипии, повторяющиеся сновидения, чередование кататонического торможения и возбуждения с импульсивными аутоагрессивными действиями. Деперсонализационно-дереализационные переживания трансформировались в ощущение расщепления «Я» с оттенком антагонистического бреда, а затем — в психические автоматизмы и псевдогаллюцинации агрессивного и аутоагрессивного содержания.

Таким образом, диагноз согласно критериям МКБ-10 может быть сформулирован следующим образом: «Псевдопсихопатическая (психопатоподобная шизофрения)» (F21.4).

Заключение. Дифференциальная диагностика между транссексуализмом и РШС у подростков весьма сложна и подразумевает необходимость учитывать возрастные особенности психопатологии. Непсихотическим вариантам РШС с дебютом в пубертате на протяжении длительного периода развития болезни свойственны атипичный, фрагментарный и неочевидный характер клинических проявлений, недостаточная критичность пациентов к собственным переживаниям, разнообразные варианты нарушения идентификации и расстройств влечений, а также склонность к совершению импульсивных действий, в том числе деструктивного и аутодеструктивного содержания. Кроме того, согласно данным литературы, для больных эндогенно-процессуальными заболеваниями, протекающими с нарушением половой идентификации, характерно искажение анамнестических данных, касающихся полоролевого самосознания [2, 3, 11].

Данное обстоятельство диктует необходимость проведения тщательного клинико-психопатологического обследования с детальным описанием синдромотаксиса и синдромокинеза, анализом как субъективного анамнеза, обязательным психологическим исследованием.

Вместе с тем следует признать, что реализация этих мероприятий в ближайшем будущем окажется ограниченной. Как известно, рубрика «Гендерное несоответствие», заменившая «Расстройства половой идентификации» в новой редакции Международной классификации болезней (МКБ-11), была перенесена в класс
«Заболевания, связанные с сексуальным здоровьем». Одновременно диагностически значимый срок существования полоролевых нарушений был сокращен до «нескольких месяцев». Транссексуализм как отдельная нозологическая единица был упразднен. Указание на необходимость проведения дифференциальной диагностики с шизофренией, присутствовавшее во всех предшествовавших диагностических моделях, также было удалено. Принимая во внимание увеличение количества случаев РШС, протекающих с полоролевыми нарушениями [1], отсутствие в нашей стране достаточно надежного стандарта обследования лиц, заявляющих о желании изменить пол, в условиях снижения чувствительности диагностической системы, представляется обоснованным прогнозировать экспоненциальный рост числа медицинских ошибок в этой области.

ЛИТЕРАТУРА
1 Дьяченко А.В., Бухановская О.А., Солдаткин В.А., Перехов А.Я. Кто обращается к психиатру с запросом на изменение пола: результаты 30-летнего исследования // Психиатрия, 2020; 18(3): С. 32-41.
2 Кулиш С.Б. Синдром половой дисфории у мужчин с заболеваниями шизофренического спектра // Российский психиатрический журнал. 2009; 4: С. 52-58.
3 Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория (клиникофеноменологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома «отвергания» пола). М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. 400 с. REFERENCES 1 D’jachenko A.V., Buhanovskaja O.A., Soldatkin  V.A., Perehov A.Ja. Kto obrashhaetsja k psihiatru s zaprosom na izmenenie pola: rezul’taty 30-letnego issledovanija // Psihiatrija, 2020; 18(3): S. 32-41.
2 Kulish S.B. Sindrom polovoj disforii u muzhchin s zabolevanijami shizofrenicheskogo spektra // Rossijskij psihiatricheskij zhurnal. 2009; 4: S. 52-58.
3 Matevosjan S.N., Vvedenskij G.E. Polovaja disforija (kliniko-fenomenologicheskie osobennosti i lechebno-reabilitacionnye aspekty sindroma
«otverganija» pola). M.: OOO «Medicinskoe informacionnoe agentstvo», 2012. 400 s.
4 Baltieri D.A., De Andrade A.G.. Schizophrenia Modifying the expression of gender identity disorder. J. Sex. Med. 2009; 6(4): 1185-1188. doi: 10.1111/j.1743-
6109.2007.00655.x
5 Fuss J., Auer M.K., Briken P. Gender dysphoria in children and adolescents: a review of recent research. Curr. Opin. Psychiatry. 2015; 28(6): 430-4. doi:10.1097/YCO.0000000000000203.
6 Glick J.L., Theall K.P., Andrinopoulos K.M., Kendall C. The Role of Discrimination in Care Postponement Among Trans-Feminine Individuals in the U.S. National Transgender Discrimination Survey. LGBT Health. 2018; 5(3):171-179. doi: 10.1089/lgbt.2017.0093.
7 Hisle-Gorman E., Landis C.A., Susi A., Schvey N.A., Gorman G.H., Nylund C.M., Klein D.A. Gender Dysphoria in Children with Autism Spectrum Disorder.
LGBT Health. 2019; 6(3): 95-100. doi: 10.1089/lgbt.2018.0252.
8 Hruz P.W. Deficiencies in Scientific Evidence for Medical Management of Gender Dysphoria Linacre Q. 2020; 87(1): 34-42. doi: 10.1177/0024363919873762.
9 Kreukels B.P.C., Guillamon A. Neuroimaging studies in people with gender incongruence. Int. Rev. Psychiatry. 2016; 28(1): 120-8. doi:
10.3109/09540261.2015.1113163.
10 Lambrese J. Suppression of Puberty in Transgender Children Virtual Mentor. 2010; 12 (8):645-9 doi: 10.1001/virtualmentor.2010.12.8.jdsc1-1008
11 Urban M. Transsexualism or delusions of sex change? Avoiding misdiagnosis. Psychiatr Pol. 2009; 43(6). Р. 719-28.
12 Veeder T.A., Leo R.J. Male genital self-mutilation: a systematic review of psychiatric disorders and psychosocial factors. Gen Hosp Psychiatry. 2017; 44:43-50. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2016.09.003

Проблема терминологического обозначения феномена небинарного полоролевого позиционирования в психиатрии: конфликт между научной и политической корректностью

Российский психиатрический журнал. 2020. №3
А.В. Дьяченко, В.А. Солдаткин, А.Я. Перехов, О.А. Бухановская

В научном обзоре с целью выделения наиболее корректных для использования в медицинской лексике обозначений было проведено исследование терминологии, относящейся к феномену небинарного полоролевого позиционирования. Были проанализированы наиболее часто употребляемые названия и их концептуальные основы с точки зрения семантического соответствия клинической реальности. Был обозначен ряд проблем современного этапа изучения нарушений половой идентификации, включая научно необоснованный рост терминологии, некорректное использование имеющихся обозначений, тенденцию к смешению естественно-научных и гуманитарных понятий, подмену смыслов и манипуляцию фактами в угоду актуальной политической и культурной ситуации.

Феномен небинарного полоролевого позиционирования привлекает внимание специалистов и общественности во всем мире. Сложность ассоциированных с ним клинических и этико-правовых проблем нередко становится причиной разногласий внутри чрезвычайно широкого круга заинтересованных лиц, включающего медиков, психологов, политиков, философов, правозащитников, общественных активистов, а также представителей СМИ, культуры, духовенства, образования, сферы развлечений, бизнеса и др. С одной стороны, такое широкое обсуждение весьма полезно для принятия необходимых решений.

Однако в то же время ведение этой дискуссии на разных профессиональных языках, с различных мировоззренческих позиций уже сегодня приводит к существенной путанице – как терминологической, так и семантической, – затрудняющей поиск консенсуса. Осложняет ситуацию и наблюдаемый в течение последнего десятилетия рост объёма непрофессиональных, в том числе недостоверных, данных. Распространяемые через широкодоступные средства информации, в условиях социального давления и размытия границ между общественной и узкопрофессиональной сферами, они способствуют необоснованному внедрению в специализированную лексику новых обозначений и некорректному использованию уже имеющихся. Сегодня в научной литературе представлено довольно большое количество терминов: транссексуализм, трансгендерность, расстройство гендерной/половой идентичности/идентификации, гендерная/половая дисфория, гендерное несоответствие, транс-люди, трансы, трансгендерные мужчины/женщины и др. В одних случаях авторы используют некоторые из указанных обозначений в качестве синонимов [1–3], в других – разделяют по причине различного содержания [4, 5].

Кроме того, рост терминологии происходит за счёт введения принципиально новых понятий, таких как гендерно неконформные люди, гендерно неопределённые люди, гендерквиры, агендеры, бигендеры, демигендеры, пангендеры, гендер-флюиды и т.д.

Таким образом, во избежание путаницы на данном этапе изучения проблемы необходимо вернуться к обсуждению границ уже известных понятий, с одной стороны, и оценить соответствие новых терминов клинической реальности – с другой. Цель исследования – анализ наиболее часто применяемых терминов, относящихся к феномену небинарного полоролевого позиционирования, с точки зрения их семантического соответствия описываемому явлению.

Содержание понятий «пол» и «гендер»

В современной науке понятие пол (sex) принято рассматривать вне ментальных аспектов, ограничивая его лишь биологическим императивом. Последний включает иерархически структурированный комплекс врождённых, константных и полностью непреодолимых различий между мужчинами и женщинами, детерминирующий их роли в процессе естественной репродукции. Биологически обусловленный половой диморфизм человеческого вида – разделение на мужские и женские особи – проявляется на генетическом, гонадном, гаметном, гормональном, морфологическом и церебральном уровнях, взаимодействие между которыми определено эволюционно. В отечественной сексологии укрепилось представление о человеческом поле как о трёхмерной структуре, включающей, кроме биологической составляющей, социальную и психическую детерминанты [6, 7].

Социокультурное разделение полов (социальный пол) проявляется в различных сферах общественного взаимодействия: гражданско-правовой, морально-этической, материально-бытовой, педагогической, профессиональной, религиозной,
сексуальной, – а также в языке, стиле поведения, внешнем виде и во многом другом [7].

Психический половой деморфизм (психический пол) представлен комплексом ментальных и поведенческих свойств, отличающих мужчин от женщин. На субъективном уровне психический пол формирует свойственное большинству людей ощущение тождественности с одним из полов, сознание своего «Я» как мужчины или женщины, осознание обусловленных полом черт своей личности, стремление к регуляции полоролевого поведения в соответствии с ощущаемым полом. Данный феномен был назван Г.С. Васильченко половым самосознанием [6]. В более современной литературе в аналогичном смысле используется термин половая идентичность [8–10]. Природа этого явления до сих пор недостаточно изучена. Считается, что это сложная психическая структура, детерминированная как биологическими, так и социальными влияниями, включающая врождённые и приобретённые, стабильные и изменчивые параметры. Камнем преткновения здесь является неоднозначность в понимании различными исследователями, в разных обществах и в различные исторические периоды роли биологических и социальных детерминант, а также разногласия в оценке тех или иных феноменов как постоянных или переменных, врождённых или приобретённых. Согласно классической концепции психического пола, половое самосознание, а также задатки и способности личности, участвующие в становлении полоролевого поведения, генетически обусловлены [6, 11]. Таким образом, в случае соответствия психического пола хромосомному набору следует говорить о нормативной половой идентичности, при их несовпадении – о расстройстве (нарушении) половой идентичности. Последнее может быть врождённым, обусловленным некими гипотетическими внутриутробными влияниями в период половой дифференциации мозга плода, или приобретённым, возникшим под воздействием социальных условий, индивидуальных личностных особенностей или психического заболевания.

В противовес императиву пола американским психологом J. Money (1955) был предложен термин гендер (gender). Согласно авторскому определению, гендерная идентичность (gender identity) обозначает тождественность, единство и неизменность индивидуальности человека как мужской, женской или амбивалентной, возникшей в результате взаимодействия идентичности родившегося ребёнка в соответствии с биологическим полом и реакций ближайшего окружения на этот установленный пол [5, 12]. В дальнейшем специалистами различных областей знания (преимущественно гуманитарных) было предложено множество трактовок этого понятия, однако общим для них неизменно оставался акцент на социально структурированных характеристиках мужчин и женщин – маскулинности и феминности, оцениваемых через принятые в обществе нормы, роли, стереотипы взаимоотношений и т.д. [12–14].

В нашей стране термин «гендер» был впервые использован в 1990 г. в названии лаборатории, созданной в Институте социально-экономических проблем народонаселения при Российской академии наук, позже переименованной в Московский центр гендерных исследований. Большинство отечественных исследователей используют определение, предложенное социологом Э. Гидденсом (1989): «…если пол имеет отношение к физическим, телесным различиям между женщиной и мужчиной, то понятие “гендер” затрагивает их психологические, социальные и культурные особенности. <…> Если пол индивида биологически детерминирован, то гендер является культурно и социально заданным» [5, 13, 14].

Как видно, различия между гендером и полом затрагивают не только терминологический, но и понятийный аппарат, что обусловливает необходимость дифференцированного и точного использования обозначений. С этой целью в данной статье проведено разделение понятий и терминов на социально структурированные и клинические категории. К первой были отнесены названия, имеющие гуманитарное происхождение, т.е. родственные понятию «гендер», ко второй – профессиональная медицинская терминология.

Социально структурированные понятия

В отличие от концепции психического пола, гендерная теория не столь категорична в оценке отклоняющегося полоролевого позиционирования в качестве аномалии или патологии. Данный феномен рассматривается здесь через призму не клинико-биологических, а исключительно индивидуально-психологических и социокультурных категорий: свободы самовыражения, выбора, влияния общественного мнения и пр. В целом гендерная теория, особенно в современной её вариации, концептуально родственна либерализму, социальному конструктивизму, феминизму, постмодернизму и трансгуманизму. Её квинтэссенцией является противопоставление идеи свободы личности и индивидуального права на самореализацию принятой в обществе системе стандартов, статусов, прав, предписаний, стереотипов и обязанностей индивидов в зависимости от их половой принадлежности (гендерной роли), отказ от идеи биологической обусловленности социальных отношений, а также постулат о способности и праве человека преодолеть навязываемые ему природой ограничения. В соответствии с этим представлением личность наделяется абсолютной свободой полоролевого (гендерного) самовыражения. Наличие и характер полоролевой атрибутики рассматривается в качестве выбора, а не императива. Более того, свобода гендерного самовыражения подразумевает отказ от идеи, что выбор половой роли и сексуальной ориентации является окончательным и неизменным. Постулаты о свободе выбора сексуального партнёра и свободе идентификации себя с полоролевой моделью допускают возможность несоответствия сексуальной ориентации и гендерной идентичности. В равной степени нормативным считаются совпадение сексуальных предпочтений с половой ролью, частичное или полное несовпадение, независимость сексуального предпочтения от гендерной идентичности партнёра, а также отсутствие сексуальных влечений к какому-либо полу [15, 16].

В своём наиболее радикальном выражении гендерная теория детерминирует половую идентичность исключительно воспитанием, принятыми в макро- и микросоциальной среде стереотипами полоролевого поведения, а также выбором личности. Данная точка зрения, впервые высказанная J. Money, получила широкое распространение благодаря деятельности либеральных общественных организаций, в первую очередь феминистического движения. Необходимо подчеркнуть, что абсолютное большинство «гендерных исследований» относятся к общественным наукам: философии, социологии, культурологии, психологии, лингвистике и пр. Возможность влияния на конечные данные изначально присутствующей у респондентов психопатологии авторы обычно не рассматривают, развёрнутая психиатрическая оценка изучаемых групп проводится крайне редко. Отчасти по этой причине, а отчасти в связи с открытым стремлением дистанцироваться от психопатологической трактовки демонстрируемых феноменов гендерная терминология избегает клинических обозначений. Базовыми здесь являются термины цисгендерная идентичность (цисгендерность) – самоопределение, соответствующее биологическому полу, и трансгендерная идентичность (трансгендерность, трансгеризм) – альтернативная бинарной модели самоидентификация, включающая множество вариантов несовпадения гендера и пола [16]. Синонимичными или близкими по значению понятиям «трансгендерность» и «трансгендеры» являются также гендерная неконформность, гендерная вариативность, трансгендерные мужчины/женщины, транс-люди, транс-мужчины/женщины, гендерно трансгрессивные люди, кроссгендеры. Сегодня широкое распространение получило и другое обобщающее название – квир, или гендерквир, отношение к которому неоднозначно даже внутри ЛГБТ-сообщества.

Ниже представлены наиболее другие часто упоминаемые варианты небинарной гендерной идентификации, которыми, однако, их число не исчерпывается:

• агендер – отказ от идентификации с какой-либо полоролевой моделью;
• бигендер – позиционирование себя в различное время в мужской и женской половой роли;
• демигендер – одновременная идентификация с мужской и женской полоролевыми моделями;
• гендерфлюид – неустойчивая, изменчивая самоидентификация;
• пангендер – позиционирование, объединяющее всевозможные варианты гендера.

Современная гендерная терминология в своих целях, условиях формирования и направлении развития имеет довольно очевидные сходства с феминистической критикой языка (феминистической лингвистикой), являясь, по сути, её прямым продолжением. Феминистическая критика языка как новое направление лингвистики зародилось в 1960-х годах благодаря деятельности женских движений США и Германии. Её теоретической основой стала гипотеза лингвистической относительности Сепира–Уорфа, согласно которой язык направляет, структурирует и в существенной мере определяет мышление, формируя картину мира в целом и отношение к конкретным явлениям. В соответствии с этим феминистическая лингвистика стремилась преодолеть сексизм в обществе посредством реформирования андроцентричных европейских языков [17]. Не получив ввиду недостаточной научной обоснованности однозначного признания со стороны академической лингвистики [18, 19], она, однако, обрела мощную политическую поддержку, сыграв значимую роль в формировании современной западной модели либерализма и становлении концепции политической корректности (political correctness). Таким образом, слова и выражения, ущемляющие с точки зрения феминистического движения достоинство женщин, стали признаваться политически некорректными и, соответственно, нежелательными для употребления в речи.

Сегодня мы наблюдаем аналогичную ситуацию, с той лишь разницей, что сторонники гендерной теории отрицают необходимость использования каких-либо указаний на пол. В соответствии с этим в европейских языках наметились следующие тенденции: появление гендерно нейтральных единиц общего рода, возникновение новых терминов, эвфемизмов, множественного числа единственному в безличных и неопределённо-личных предложениях. Например, в английском языке местоимение his в безличных предложениях стало принято заменять местоимением his/her или their. Таким образом, крылатое выражение Everyone has his own way («У каждого свой путь») в «политически корректном» изложении будет представлено как Everyone has his/her own way или Everyone has their own way [19]. В шведский язык было введено новое местоимение – hen – для использования в тех случаях, если пол героя или рассказчика неизвестен, либо не имеет значения, либо если речь идёт о лице с небинарным полоролевым позиционированием [20]. Кроме того, в течение последних 20 лет в некоторых странах политкорректность в отношении полоролевого позиционирования из рекомендации по тактичному межличностному общению превратилась в юридически защищённую этическую норму. В первую очередь имеются в виду англосаксонские государства, Скандинавия и Франция, частично – страны Центральной и Восточной Европы, а также Италия, Испания, Португалия, в которых данная концепция вступила в противоречие с консервативными традициями католицизма [18]. В этих странах существуют закреплённые на различном уровне нормы корректного отношения к лицам, позиционирующим себя в качестве трансгендеров. Одной из таких норм признаётся право личности презентовать себя в соответствии со своим внутренним самоопределением. Это привело к неконтролируемому расширению понятия «гендер» и росту соответствующей терминологии за счёт непрофессиональной, научно необоснованной лексики.

Таким образом, следует констатировать, что понятия «гендер», в отличие от понятия «пол», не существует в естественно-научном пространстве. По этой причине использование данного обозначения и его производных в медицинской лексике представляется некорректным, угрожающим терминологической путаницей и, что самое опасное, подменой смыслов. Примером такой подмены являются ссылки в некоторых публикациях на «научные исследования», обосновывающие, как утверждается, ряд положений гендерной теории: отсутствие связи между полом, полоролевой самоидентификацией и сексуальной ориентацией, доминирующую роль социальных факторов в формировании полового самосознания, существование крайне высокой вариативности нормативного полоролевого самоопределения и пр. [1, 16, 17]. В действительности речь идёт не о естественно-научных и не о клинических исследованиях, как можно заключить, встречая указания на понятия «норма» и «естественность». В абсолютном большинстве случаев эти исследования проводились в рамках общественных наук, на клинически не верифицированных или недостаточно верифицированных выборках, без учёта возможности влияния психопатологии на результаты.

Тем не менее в течение последнего десятилетия термин «трансгенгендерность» проник в зарубежную и отечественную медицинскую литературу и стал использоваться весьма широко. В первую очередь этому способствовало повышение общественно-политического влияния гендерной теории, для которой характерны попытки установить связь между биологическим императивом и политической системой общества. Наиболее уязвимой перед социальным давлением в этих условиях оказалась психиатрия, занимающая положение на стыке естественных и общественных наук и не располагающая методами объективизации данных. Представления психиатров о природе альтернативного полоролевого позиционирования оказались антагонистичны распространившейся в обществе идеологии трансгуманизма, что в конечном итоге и стало причиной ревизии этих представлений.

Основные клинические понятия

К специализированной терминологии относятся обозначения, принятые в официальной психиатрии, т.е. закреплённые в соответствующих разделах международных классификаций болезней (DSM и МКБ): «расстройство гендерной идентичности», «расстройства половой идентификации», «гендерная дисфория», «транссексуализм».

Расстройство гендерной идентичности (gender identity disorder) – наиболее объёмный по своему содержанию клинический термин, рекомендованный комитетом DSM-IV (1994) в качестве альтернативы установленной в более ранней редакции классификации модели «транссексуализм/не транссексуалим» для обозначения широкого спектра расстройств и состояний, проявляющихся недовольством своим полом. Эти расстройства включают как стойкие нарушения, так и переходящие, как тотальные, резко выраженные формы, так и мягкие. Варианты расстройств гендерной идентичности имеют разные причины и различный прогноз. Соответственно, эти состояния требуют различного терапевтического подхода [10, 21].

В МКБ-10 (1999) была введена рубрика gender identity disorders (F64), обозначенная в русскоязычном варианте классификации как «Расстройства половой идентификации» [22]. Она включала следующие нозологии:

• транссексуализм (F64.0);
• трансвестизм двойной роли (F64.1);
• расстройство половой идентичности в детском и подростковом возрасте (F64.2);
• расстройство половой идентификации в детском возрасте транссексуального типа (F64.21);
• расстройство половой идентификации в детском возрасте трансролевого типа (F64.22);
• расстройство половой идентификации в детском возрасте неуточнённое (F64.29);
• другое расстройство половой идентификации (F64.8);
• расстройство половой идентификации неуточнённое (F64.9).

Стоит добавить, что сам термин «половая идентификация» некорректен с точки зрения перевода и семантики. Вернее было бы говорить, как и в предыдущем случае, о гендерной идентичности. Однако термин «идентичность» в отечественной науке традиционно относится к психологической лексике, что делает его не вполне приемлемым для использования в медицинской терминологии. С другой стороны, идентичность (идентификация, самоидентификация, самопозиционирование, самоощущение и т.п.) по своей сути является психологическим феноменом, а потому подобное заимствование имело бы смысл. Национальными научными традициями объясняется и синонимичное использование слов «пол» и «гендер». Это обусловлено представлением о поле как о биопсихосоциальном феномене. Сегодня отождествление этих понятий, различия между которыми в течение последних двух десятилетий превратились в противоречия, приводит к путанице.

Гендерная дисфория (gender dysphoria) – состояние, при котором человек не может принять свой гендерный статус мужчины или женщины [23]. В качестве основного термина данное обозначение было использовано в DSM-IV (1994). Его введение было продиктовано стремлением выделить психопатологическое ядро расстройств половой идентификации, природа которого должна быть оценена психиатром для назначения адекватной терапии. В настоящее время используется в узком смысле для обозначения одного из базовых проявлений расстройств половой идентификации – непринятия своего биологического и социального пола и связанного с этим психологического дистресса. В русскоязычных работах нередко используется термин «половая дисфория» [8, 10].

Термин «транссексуализм» (ТС) был предложен M. Hirschfeld (1910) в качестве обозначения «продолжительной тотальной транспозиции половой идентичности», отличной от «переходящей, частичной транспозиции», наблюдаемой при трансвестизме. H. Benjamin (1953), представив первое описание феноменологии ТС, определил это расстройство как патологическое состояние личности, заключающееся в полярном расхождении биологического и гражданского пола с полом психическим [11]. В качестве определяющей черты данного расстройства Г.С. Васильченко и соавт. (1990) выделяли стойкое осознание своей психической принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее хромосомому набору) формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков [6]. А.О. Бухановский (1994) определял ТС как состояние внутренней убеждённости пациентов в принадлежности к иному полу при отсутствии психотической симптоматики, сопровождающееся непринятием собственных половых признаков, стремлением ассимилироваться в обществе среди лиц противоположного пола, а также настоятельным требованием трансформации телесного пола [11].

В МКБ-10 ТС является центральной нозологией в рубрике «Расстройства половой идентификации». Согласно официальному определению, под ТС следует понимать желание жить и восприниматься окружающими как лицо противоположного пола, обычно сопровождаемое ощущением дискомфорта от своего анатомического пола или чувством неуместности своей половой принадлежности; желание подвергнуться хирургическому вмешательству или получить гормональное лечение с тем, чтобы достичь, насколько это возможно, соответствия предпочитаемому полу [22].

ТС считается весьма редкой патологией. По данным различных исследователей, его распространённость варьирует от 1:37 000 до 1:100 000 населения, соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 2:1 до 8:1 [6, 10, 11].

Официальной статистики о распространённости ТС в России не представлено. По данным С.Н. Матевосяна и соавт. (2008), обращаемость в специализированные учреждения, оказывающие помощь лицам с расстройствами половой идентификации, в среднем составляет около 60 человек в год (половой коэффициент 1:1), причем диагноз «транссексуализм» устанавливается в 52,5% случаев среди мужчин и в 69,2% случаев среди женщин [24].

Для мужского варианта полярного расхождения пола и идентичности в современной литературе используется обозначение MtF (male to female), для женского – FtM (female to male). Необходимо уточнить, что использование данных обозначений имеет смысл в эндокринологии, хирургии, психологии и психотерапии при планировании мероприятий по изменению пола [16]. Однако для описания ТС в психиатрии они малоинформативны. Широко распространены также термины «трансгендерный мужчина» для обозначения женщин, позиционирующих себя в инверсной половой роли, и «трансгендерная женщина» – для обратных случаев. По сформулированным выше причинам эти названия также нежелательны для использования в медицине, особенно применительно к случаям транссексуализма ввиду весьма узкого значения данного понятия. Более академичны мужской и женский варианты ТС [6, 11].

Механизм формирования ТС до сих пор неизвестен. Установлено, что данный феномен встречается во всех этнических группах, в различных культурах, не зависит от образования, материального обеспечения и психосексуального воспитания [6, 10, 24]. В соответствии с этим большинство исследователей склонны считать, что в основе ТС лежат преимущественно биологические факторы, связанные с нарушением половой дифференциации мозга под аномальным влиянием фетальных андрогенов [25–27]. Результатом этого нарушения становится, как считают некоторые авторы, «инверсное» формирование ряда структур головного мозга, в первую очередь гипоталамуса [6, 11].

Клинические проявления ТС весьма разнообразны, но все они происходят из базовой характеристики данного расстройства – врождённой и стойкой инверсии половой идентификации. В 1953–1966 гг. H. Benjamin были выделены два клинических варианта ТС: ядерный (характеризующийся яркой картиной нарушения половой идентификации) и краевой (проявляющийся стёрто) [6].

Ядерный ТС проявляет себя с раннего детства (до 5 лет) нарушениями поведения, обусловленными ощущением принадлежности к противоположному полу: дети стремятся говорить о себе в противоположном роде, играют в игры, характерные для сверстников иного пола, добиваются права носить хотя бы нейтральную в половом отношении одежду. Социальная среда практически не оказывает влияния на формирование полоролевого поведения. Дальнейшее психосексуальное развитие происходит в соответствии со стереотипом, характерным для противоположного пола, сопровождается выраженными, гротескными нарушениями половой роли, тяжёлым переживанием появления вторичных половых признаков в пубертате, беспрестанными попытками коррекции внешности для придания ей максимальной схожести с представителями противоположного пола. Сексуальное поведение ядерных транссексуалов носит исключительно гомосексуальный характер по отношению к биологическому полу. В сексуальных отношениях они занимают роли, характерные для желаемого пола. Социализация затруднительна по причине активного стремления транссексуалов к адаптации в обществе исключительно в желаемом поле – их внешний вид, образ жизни, профессиональная деятельность, привычки подчинены принятым в обществе полоролевым стереотипам, относящимся к противоположному полу.

В основе краевых вариантов ТС, как считается, лежат менее грубые, иногда значительно смягчённые нарушения половой дифференцировки мозга. Для краевых транссексуалов характерна более высокая способность к самоконтролю полоролевого поведения под влиянием микросоциальных условий, что в некоторых случаях производит впечатление «нормативного» полоролевого поведения и достаточной социальной адаптации. В этих случаях с детства наблюдаются нарушения полоролевых стереотипов, которые, однако, подавляются влиянием микросоциума. Инверсное либидо также подавляется в силу приверженности личности социальным нормам. В некоторых случаях краевые транссексуалы могут поддерживать гетеросексуальные отношения, которые, однако, не являются гармоничными и удовлетворяющими их. Компенсация и адаптация держатся только на самоконтроле пациентов, их непрекращающейся внутренней борьбе с инверсным самосознанием, что ведёт к дисгармонии личности, её патохарактерологическому формированию.

А.О. Бухановский выделял две группы симптомов ТС, находящиеся в иерархическом соподчинении: основные (главные) и производные [11].

К основным симптомам ТС были отнесены:

• инверсия половой идентичности – осознание себя лицом противоположного пола при сохранении рациональной оценки и понимания как биологического, так и гражданского пола;
• инверсия половой социализации личности – усвоение, нередко утрированное, пациентом личностно-психологических качеств (свойств характера и направленности личности, ценностных ориентаций, мировоззрения, морально-этических нормативов, семейных и профессиональных устремлений, привычек, особенностей поведения), в социокультурном окружении транссексуалов считающихся характерными для лиц противоположного пола;
• инверсия психосексуальной ориентации – гомосексуальность, направленность эротического и полового либидо исключительно на гетеросексуальных однополых партнёров, стремление к исполнению инверсной сексуальной роли в интимных отношениях.

К производным симптомам ТС относятся:

• симптом отвергания пола – чувство недовольства, доходящее до ненависти, к половым признакам своего тела и к проявлениям их функционирования;
• многообразные проявления психосоциальной дезадаптации;
• аутодеструктивное поведение, включая суицидальное, – опасные хобби и профессии, добровольный уход на войну, злоупотребление спиртным и наркотиками, изнурительные сексуальные контакты, принимающие характер
  промискуитета, самоповреждения, суицидальное поведение и т.п.;
• транссексуальная установка на изменение пола – имеет различную степень выраженности (от грёзоподобных фантазий до однозначно выраженного решения о необходимости изменить пол):
  • переживания, обесценивающие половые органы, феноменологически близки к симптому отвергания пола. Это мысли и рассуждения, обесценивающие собственные половые признаки и идеаторно низводящие и приравнивающие их к уродству;
  • пассивные мысли о собственной половой трансформации – представления и фантазии на тему случайного отторжения или замены своих половых органов. Характерно отсутствие целеполагающего намерения добиваться реальной трансформации;
  • транссексуальные замыслы – постепенное формулирование и обоснование мысли о желательности, а затем и о необходимости половой метаморфозы. Это принципиально важная ступень развития транссексуальной установки на изменение пола, так как появляется осознанность цели и разрабатывается система доказательств;
  • транссексуальное решение – присоединение к идеаторному компоненту волевого, побудительного. С этого момента поведение начинает напоминать сверхценное.

Диагностика ТС сугубо клиническая. Методов объективизации транссексуальных переживаний в настоящее время не существует. Попытки сформулировать дифференциально-диагностические критерии на основе изучения нейроморфологических, нейрофизиологических, гормональных характеристик транссексуалов не дали достаточно надежных результатов. Цель диагностики – установление стойкого нарушения половой идентификации. Это может быть выявлено посредством изучения данных субъективного и объективного анамнеза, а также анализа поведения пациента, позволяющих установить специфические для ТС врождённый и инверсный характер нарушения половой идентификации [6, 10, 11]. Данные экспериментально-психологического исследования служат дополнительным методом диагностики, позволяющим подтвердить инверсию половой идентификации в проективных методиках, полоролевых опросниках и т.д. По данным А.О. Бухановского, для пациентов с ТС характерно наличие чётко разделённых представлений о половых и полоролевых различиях, основанных не только на социально усвоенных осознанных рамках, но и на внутреннем, неосознанном, открывающемся за счёт истинности психического соответствия заявленному полу, восприятии границ маскулинности и феминности [11].

Дифференциальная диагностика проводится с расстройствами и состояниями, при которых также могут наблюдаться нарушения половой идентичности и полоролевого поведения. К таким расстройствам относят эгодистонический гомосексуализм, фетишистский трансвестизм, гермафродитизм, органические расстройства головного мозга, патологию личности, расстройства шизофренического спектра [10, 11, 24]. И если установление ядерного ТС не вызывает трудностей, диагностика краевых вариантов ввиду мягких клинических проявлений представляет весьма непростую задачу [6].

Выявление свойственного ТС стойкого, непреодолимого характера нарушения половой идентификации необходимо для решения центрального вопроса при диагностике спорного полового состояния – установления показаний к проведению социальных и медицинских мероприятий по изменению пола. На данный момент половая трансформация считается единственным эффективным способом коррекции половой дисфории при ТС. К социальным компонентам смены пола относятся изменение гражданского (паспортного) пола и психосоциальная реадаптация пациентов в инверсной половой роли. Медицинские мероприятия включают назначение гормональной терапии и хирургическую коррекцию внешности и половых органов.

Легализация и широкое внедрение мероприятий по изменению пола обусловили существенное повышение требований к диагностике ТС. Это связано с тем, что данные процедуры, с одной стороны, представляют собой метод психокоррекции, позволяющий не только снизить суицидальный риск, но и существенно улучшить качество жизни и психоэмоциональное состояние пациентов с расстройством половой идентификации, с другой – это комплекс мероприятий, сопряжённый с резким изменением социального и правового статуса человека, проведением калечащих и лишь частично обратимых медицинских вмешательств, доказано эффективный только в случаях ТС. Данное обстоятельство накладывает на врача особую ответственность при диагностике спорных половых состояний: ошибка в этом вопросе чревата самыми трагичными последствиями для пациента.

Термин изменение пола во многом является компромиссным. Его несовершенство обусловлено в первую очередь непреодолимостью пола, включающего среди прочих недоступную коррекции генетическую детерминанту. В связи с этим, претендуя на точность, уместно говорить лишь об изменении половой роли, гражданского статуса и частично – внешних половых признаков и гормонального фона. Таким образом, дискуссия об альтернативном обозначении указанных мероприятий имеет право на существование. Однако до настоящего времени она не принесла плодов, и обозначение «смена пола» продолжает применяться как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Рекомендуемый сегодня многими авторами и руководствами к использованию как наиболее политкорректный термин трансгендерный переход [16] ещё менее удачен. Во-первых, это обусловлено указанными выше недостатками понятия «трансгендерность». Во-вторых, слово «переход» является слишком неопределённым для использования в научной лексике, напоминая скорее эвфемизм.

Весьма деструктивной представляется тенденция к использованию в современной научной литературе терминов «транссексуализм» и «трансгендерность» в качестве синонимов. Такое отождествлениесемантически некорректно, а также оно приводит к подмене смысла, соотнося клинические исследования, которыми подкреплена нозология «транссексуализм», с социально сконструированным феноменом «трансгендерность», лишённым подобной доказательной базы. Игнорирование различий между этими совершенно разными понятиями существенно затрудняет исследование методического материала, осложняет дифференциальную диагностику между стойкими и переходящими нарушениями половой идентификации и, соответственно, выбор адекватного метода помощи пациентам.

В МКБ-11 подход к диагностике расстройств половой идентификации был кардинально изменён: рубрика «Расстройства половой идентификации» была заменена на новую, ещё более неоднородную категорию «Гендерное несоответствие», перенесённую в класс «Расстройства, связанные с сексуальным здоровьем». Гендерное несоответствие включает три подраздела: гендерное несоответствие в подростковом и зрелом возрасте (HA60); гендерное несоответствие в детском возрасте (HA61); другие виды гендерного несоответствия (HA6Z). Гендерное несоответствие в подростковом и зрелом возрасте (HA60) характеризуется выраженным и стойким несовпадением гендера и приписанного при рождении пола лицами, имеющими по крайней мере два из нижеперечисленных признаков: сильное неприятие или дискомфорт первичных или вторичных половых признаков; сильное желание избавиться от некоторых или всех своих первичных и/или вторичных половых признаков из-за их несоответствия с гендером; сильное желание иметь первичные и/или вторичные половые признаки ощущаемого гендера. Человек испытывает сильное желание жить и быть принятым как человек ощущаемого гендера. Ощущение гендерного несовпадения должно присутствовать непрерывно по крайней мере в течение нескольких месяцев [28].

Важно понимать, что термин «гендерное несоответствие» является не психиатрическим, а сугубо сексологическим. С введением МКБ-11 профессиональная терминология для обозначения небинарного полоролевого самовосприятия в отечественной психиатрии официально перестала существовать. Тем не менее смена положения в классификации диагнозов, формальная депсихопатологизация, обобщение различных вариантов нарушений половой идентификации и упразднение психиатрической терминологии не отменяют истины, которая состоит в следующем:

1. Расстройства половой идентификации являются неоднородной по этиопатогенезу, феноменологии, способам коррекции и прогнозу группой заболеваний и состояний. Соответственно, стремление к изменению пола может иметь в своей основе различные мотивы и не всегда обусловлено инверсией полового самосознания [8–10].
2. Значительная часть этих случаев имеет под собой психопатологическую основу, для установления которой необходимы профессиональные знания психиатра [11, 29].
3. Среди этих расстройств встречаются врождённые состояния и приобретённые под влиянием различных факторов. Причём первые – всегда стойкие, вторые – почти всегда переходящие [6, 11].
4. На сегодняшний день единственным клинически обоснованным показанием к изменению пола является наличие транссексуализма – весьма редкого, врождённого аномального состояния, имеющего специфичную клиническую картину, мало подверженную социальным влияниям [11].

Заключение

Таким образом, в условиях очевидности противоречий между социальными явлениями и естественно-научными данными, несовпадения содержания понятий «социальный» и «психический» пол со значением термина «гендер», возникшей терминологической путаницей и тенденцией к подмене понятий разграничение и корректное применение клинической, психологической, философской лексики и жаргонизмов, используемых представителями различных общественных движений, представляется необходимым. Именно чётко определённые понятия должны лежать в основе дальнейших исследований феномена небинарного полоролевого позиционирования для рационального описания различных его аспектов, вне зависимости от актуальной социокультурной парадигмы.

Литература

1. Winter S., Diamond M., Green J. et al. Transgender People: Health at the Margins of Society // Lancet. 2016. Vol. 388, № 10042. P. 390–400.
2. Joseph A., Cliffe C., Hillyard M., Majeed A. Gender Identity and theManagement of the Transgender Patient: A Guide for Non-Specialists // J.R. Soc. Med. 2017. Vol. 110, № 4. P. 144–152.
3. Mueller S.C., De Cuypere G., T’Sjoen G. Transgender Research in the 21st Century: A Selective Critical Review From a Neurocognitive Perspective // Am. J. Psychiatry. 2017. Vol. 174, № 12. P. 1155–62.
4. Воронцов Д.В. Современные подходы к определению понятия «гендер» в социальной психологии // Вестник Оренбургского государственного университета. 2002. № 8. С. 97–101.
5. Васильева И.Б. Гендер как социальная категория и его характеристики // Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. 2007. № 2. С. 70–76.
6. Васильченко Г.С. Сексопатология: Справочник. М., 1990. 575 с.
7. Бухановский А.О., Андреев А.С. Структурно-динамическая иерархия пола человека. Ростов н/Д, 1993. С. 187.
8. Кулиш С.Б. Синдром половой дисфории у мужчин с заболеваниями шизофренического спектра // Российский психиатрический журнал. 2009. № 4. С. 52–58.
9. Флотская Н.Ю. Психологические особенности развития половой идентичности в дошкольном возрасте // Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. 2011. № 3. С. 147–152.
10. Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория (клинико-феноменологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома «отвергания» пола). М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. 400 с.
11. Бухановский А.О. Транссексуализм и сходные состояния. Ростов н/Д: Мини Тайп, 2016. 580 с.
12. Вострова Н.А. Философско-культурологическое осмысление гендера и гендерных отношений в отечественном научном знании // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Общественные науки. 2014. Т. 4, № 182. С. 5–9.
13. Воронова А.В. Гендер как предмет междисциплинарного анализа // Ярославский педагогический вестник. 2015. Т. 2, № 2. С. 196–201.
14. Матвиенко В.В. Гендер как социокультурный феномен // Общество: социология, психология, педагогика. 2016. № 10. С. 14–16.
15. Стандарты помощи транссексуалам, трансгендерам и гендерно неконформным индивидуумам (7-я версия). https://www.wpath. org/publications/soc
16. Исаев Д.Д. Деконструкция гетеронормативной матрицы // Психология. Журнал Высшей школы экономики. 2016. Т. 1, № 13. С. 9–26.
17. Зиновьева Т.А. Феминистическая лингвистика в контексте постмодернистской философии // Верхневолжский педагогический вестник. 2016. № 1. С. 43–47.
18. Шаров К.С. На темной стороне политкорректности: гендерно-нейтральный новояз // Вопросы философии. 2010. № 3. С. 30–43.
19. Шарапова И.В., Кобенко Ю.В. История возникновения понятия Political correctness и способы его интерпретации // Вестник Государственного педагогического университета. 2014. Т. 10, № 151. С. 46–50.
20. Савицкая А.В. Новое местоимение в шведском языке: история и перспективы // Скандинавская филология. 2015. № 13. С. 188–199.
21. Zucker K.J. Gender Identity Disorder in the DSM-IV // J. Sex. Marital. Ther. 1999. Vol. 25, № 1. P. 5–9.
22. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. СПб., 1994. 300 с.
23. Laub D.R., Fisk N. A rehabilitation program for gender dysphoria syndrome by surgical sex change // Plastic Reconstr. Surg. 1974. Vol. 53, № 4. P. 388–403.
24. Матевосян С.Н., Титова Ю.А., Калиниченко С.Ю., Руденко Л.В. Расстройства половой идентичности: история изучения проблемы и распространенность в Российской Федерации // Российский психиатрический журнал. 2008. № 3. С. 65–71.
25. Bao A.M., Swaab D.F. Sexual Differentiation of the Human Brain: Relation to Gender Identity, Sexual Orientation and Neuropsychiatric Disorders // Front. Neuroendocrinol. 2011. Vol. 32, № 2. P. 214–226.
26. Guillamon A., Junque C., Gómez-Gil E. A Review of the Status of Brain Structure Research in Transsexualism // Arch. Sex. Behav. 2016. Vol. 45, № 7. P. 1615–1648.
27. Smith E.S., Junger J., Derntl B., Habel U. The Transsexual brain – A Review of Findings on the Neural Basis of Transsexualism // Neurosci. Biobehav. Rev. 2015. № 59. P. 251–266.
28. ICD-11. https://icd.who.int/browse11/l-m/en
29. Введенский Г.Е., Матевосян С.Н. Сексуальные расстройства в проекте МКБ-11: методологические и клинические проблемы // Социальная и клиническая психиатрия. 2017. Т. 27, № 3. С. 102–105.

Случай ошибочной диагностики транссексуализма у пациентки с шизотипическим расстройством

Российский психиатрический журнал. 2021. №2
А.В. Дьяченко, О.А. Бухановская, В.А. Солдаткин, А.Я. Перехов, А.С. Дейнекина

В статье с целью демонстрации целого ряда проблем принятой в России системы определения показаний к изменению пола представлен клинический случай 20-летней девушки с шизотипическим расстройством, которой ранее был установлен диагноз «транссексуализм» (F64.0) и выдана справка об изменении пола. Возникновение гендерной дисфории у пациентки было обусловлено наличием в клинической картине аутопсихической деперсонализации, дисморфофобии, обсессивных переживаний и биполярных колебаний настроения.

Несмотря на возросшую в течение последних нескольких лет актуальность [1] феномен нарушения половой идентификации у больных расстройствами шизофренического спектра довольно редко фиксируется в научной литературе. Согласно обзору С.Б. Кулиш, в зарубежных исследованиях частота выявления шизофрении среди лиц, обращающихся в медицинские учреждения с жалобами на половую дисфорию, варьирует от 1,8 до 16%, в отечественных составляет до 24% [2]. В исследовании С.Н. Матевосяна из 247 обследованных с жалобами на недовольство своим полом больные расстройствами шизофренического спектра составили 31,6%. При этом столь очевидное отличие полученных данных от статистики, представленной в зарубежных публикациях, автор объясняет нечёткостью диагностических критериев, различием диагностических походов, гиподиагностикой расстройств шизофренического спектра и гипердиагностикой транссексуализма [3]. Полностью отсутствуют статистические данные о случаях ошибочной диагностики транссексуализма и проведения мероприятий по изменению пола больным шизофренией. Между тем существует значительное число свидетельств того, что подобные ошибки совершаются как за рубежом [4, 5], так и в нашей стране [6].

В данной статье представлен случай пациентки, страдающей шизотипическим расстройством, которой ранее был установлен диагноз «Транссексуализм» (F64.0) и выдана справка об изменении пола № 087/у. Этот пример представляет интерес не только в качестве демонстрации трудной для диагностики патологии, но и как иллюстрация несовершенства актуальной методологии обследования лиц, обращающихся с запросом на изменение пола.

Цель исследования – продемонстрировать на примере клинического случая недостатки принятой в России системы определения показаний к изменению пола.

Клинический случай

Жалобы.
В июле 2020 г. на консультативный прием в ООО «Лечебно-реабилитационный научный центр “Феникс”» (далее – ЛРНЦ «Феникс») обратилась пациентка Н., 20 лет, с жалобами на сниженное настроение с оттенком апатии, ангедонии и сужением эмоционального диапазона. Испытывала ощущение «внутренней пустоты», «бесчувственности». Была одета в мужскую одежду, носила причёску на мужской манер, говорила о себе исключительно в мужском роде. Позиционировала себя в качестве «трансгендерного парня». Сообщила о том, что в 2019 г. получила справку об изменении пола. Выразила намерение совершить «переход» в будущем. На момент осмотра считала первостепенным коррекцию эмоциональных нарушений. Пациентка была принята в ЛРНЦ «Феникс» с целью обследования.

Анамнез.
Представленный анамнез собран со слов пациентки, её матери и её подруги. Обращает на себя внимание существенное различие субъективных и объективных данных.

Наследственность по линии отца массивно отягощена случаями злоупотребления алкоголем. Тётя по линии отца проявляла вспышки импульсивной агрессии.

Родилась от первой беременности, протекавшей благоприятно. Роды естественные, также протекали без осложнений. Вскоре после рождения была переведена на искусственное вскармливание в связи с аллергической реакцией на молоко. Формировалась левшой. Раннее психофизическое развитие происходило с некоторым опережением. По словам пациентки, была интравертированной, эмоционально холодной по отношению к членам семьи, что не подтверждается матерью. Со слов матери, описанные черты возникли только в пубертатном возрасте, в то время как в детстве была общительной, улыбчивой, весёлой, при этом не стремилась к проявлению ласки и нежности. Любила собирать пазлы, играть мягкими игрушками.

Посещала детское дошкольное учреждение с 3 лет. С удовольствием участвовала в детских праздниках, во время которых охотно надевала яркие платья, читала стихотворения перед зрителями. Поддерживала ровные отношения с другими детьми, выделяя в качестве подруги одну девочку. С 3 до 12–13 лет, после развода родителей, воспитывалась преимущественно бабушкой по линии матери. Родители проживали с новыми семьями. Внешне разлуку с родителями переносила спокойно: с удовольствием проводила время с бабушкой, много общалась с отцом, еженедельно виделась с матерью. По словам матери, в течение дошкольного возраста не выражала сомнений в собственной половой идентификации, понимала различия между мальчиками и девочками, себя идентифицировала как девочку, спокойно отзывалась на своё имя. Без возражений носила платья, в выборе которых принимала активное участие. Во время игр надевала обувь матери на высоких каблуках. Имела длинные волосы, которые носила распущенными или заплетала в косы, не выражая при этом недовольства. До 13 лет носила серьги. Со слов матери, имела несколько пар серёг. Получая украшения в подарок, выражала радость. По собственному желанию носила их до 14 лет. Далее надевала только на семейные мероприятия до января 2020 г. Также носила крест и медальон-икону до 15 лет. Эти данные также подтверждаются предоставленными фотоснимками.

В школу пошла в 7 лет. Сообщает, что с этого возраста отказывалась от ношения платьев, надевала брючные костюмы. Мать пациентки поясняет, что девочка носила брючные костюмы в осенне-зимний период, а в летне-весенний период по собственной инициативе надевала юбки, капроновые колготки. Сообщает, что тяжело давались уроки труда («Не получалось шить, вязать и т.д.»), а также задания, связанные с необходимостью рисовать или чертить что-либо. На занятиях физкультурой плохо справлялась с упражнениями с повторением меняющегося набора движений. Проявляла склонность к гуманитарным дисциплинам. Со слов матери, учитель начальной школы часто хвалила пациентку за хорошее поведение и высокую успеваемость. Нарушений полоролевого поведения ни мать, ни педагоги не отмечали. По словам пациентки, школьный туалет никогда не посещала по причине того, что не могла войти в мужской. По словам матери, пациентка отказывалась от посещения школьного туалета исключительно по причине его неудовлетворительного санитарного состояния. При этом женские туалеты в общественных местах посещала без каких-либо возражений.

Как и другие её одноклассницы, за партой сидела с мальчиком, что пациентка объясняет «дружбой с пацанами». Со слов пациентки, тяготилась обращением к ней в женском роде и по имени. При этом хорошо переносила публичные выступления, поддерживала высокую академическую успеваемость. Матери неизвестно о случаях возражений дочери против обращения к ней в женском роде или по имени. Это не проявлялось в семье, об этом не сообщали учителя.

По словам пациентки, в 11 лет стали формироваться молочные железы. В том же возрасте стала просить сделать короткую стрижку, чтобы походить на мальчика. Стала носить объёмные вещи, стремясь скрыть женственную фигуру. Утверждает, что мужские вещи покупал по её просьбе отчим. При этом мать реагировала на изменение ею внешности негативно, систематически провоцируя скандалы и пресекая попытки кросс-дрессинга. Мать категорически отрицает негативную реакцию пациентки на появление вторичных половых признаков, сопротивление ношению женской одежды, а также содействие отчима переодеванию. В этом возрасте продолжала носить подчёркнуто женскую одежду («Босоножки с розовыми картинками, шнурочки и т.п.), обтягивающие вещи. По утверждению матери, молочные железы начали формироваться в 12–13 лет. С 13 лет стала носить бюстгальтер, который надевала до 17 лет. Эти сведения также подтверждаются фотоснимками.

Со слов матери, с 11 лет возникло стойкое недовольство внешностью. Часто высказывала недовольство кожей, множественными акне на лице, формой ног, «недостаточной женственностью». Много плакала по этому поводу, была раздражительна, что особенно ярко проявилось в 14 лет.

С 12 лет стала проживать вместе с матерью, отчимом и единоутробной сестрой. Со слов пациентки, систематически конфликтовала с матерью, с отчимом поддерживала в целом хорошие отношения, которые тем не менее не может охарактеризовать как близкие. По утверждению матери, конфликтов между ними не было до достижения пациенткой возраста 14–15 лет. Однако была эмоционально-лабильной, утомляемой, сонливой, испытывала трудности в пробуждении. Часто жаловалась на конфликты с учителем, просила о переводе в другую школу.

Со слов матери, призналась ей, что в 13 лет была «влюблена» в мальчика. Пациентка эти сведения отрицает.

С 13–14 лет стала испытывать апатию, чувство «душевной пустоты». Помимо воли пациентки стали возникать бесплодные мысленные рассуждения, зачастую связанные с негативной оценкой собственных внешних, моральных и интеллектуальных качеств. С целью преодоления этих ощущений стала рассказывать знакомым небылицы о себе. Наблюдая за тем, как окружающие верят выдуманной ею истории, испытывала чувство доминирования над собеседником, что вызывало удовольствие и способствовало преодолению апатии. С этого возраста ложь стала способом снятия напряжения и контроля над собственным эмоциональным состоянием. Была изобретательна и аргументирована во лжи. Нередко фиксировалась на впечатливших её историях, произошедших с другими людьми или вымышленными персонажами, и присваивала их себе. При этом некоторое время фантазировала на эту тему, а затем рассказывала другим уже от своего имени. Со временем стала лгать неконтролируемо, по мелочам, при любом напряжении.

В тот период общалась преимущественно в смешанной компании детей. С 13–14 лет – первые пробы курения табака в одиночестве с целью эксперимента; с 14 лет курит систематически по 20 сигарет в день. В том же возрасте – первые пробы алкоголя, также в одиночестве с целью эксперимента.

В 14–15 лет перед школьным праздником по собственной инициативе посетила салон красоты, сделала женственную прическу. Выбрала вместе с матерью «красивое платье и туфли на каблуках», надев которые выражала радость, любовалась своим отражением в зеркале. По возвращении после школьной вечеринки домой рассказывала матери о том, что хорошо провела вечер, получала комплименты. В этот период пользовалась тональным кремом, делала маникюр и педикюр. Охотно танцевала на семейных праздниках. Без возражений носила женскую одежду и нижнее белье. Сомнений в своей половой идентичности не выражала. Нарушений полоролевого поведения не было.

Менструации с 14,5–15 лет. Отреагировала спокойно («Сказала: “Слава Богу, они у меня пошли, потому что у двоюродной сестры идут уже с 13 лет, а у меня еще нет”»). Без возражений и негативных аффективных реакций пользовалась средствами гигиены. С этого возраста мать отмечает резкое изменение настроения и поведения пациентки. Весной 2015 г. вернулась домой в состоянии выраженного алкогольного опьянения. Была гневлива, проявила в адрес матери физическую агрессию, громко кричала, используя ненормативную лексику, что ранее было для неё нехарактерно. Вне опьянения эмоциональное состояние было нестабильным и подвержено частым аутохтонным изменениям с чередованием периодов эмоционального подъёма и эмоционального спада. Периоды эмоционального подъёма проявлялись повышением настроения, активности, улучшением коммуникации, сокращением ночного сна без потребности в отдыхе. Со слов пациентки, в эти периоды обманывала значительно реже («Когда нечего глушить, эти механизмы срабатывали реже»). Нередко состояния возбуждения проявлялись вспышками вербальной и физической агрессии, раздражительностью, конфликтностью.

В периоды эмоционального спада сокращался круг общения, снижалось настроение, возникало ощущение собственной ненужности, снижалась энергия («Бывали дни, когда можно было по нескольку дней лежать в кровати и ничего не делать»), ухудшалась концентрация внимания, возникали антивитальные идеи. В состоянии эмоционального спада наносила порезы на скрытые участки тела, желая «переключиться с душевной боли на физическую». С этого же возраста стала периодически испытывать чувство дежавю, повторяющиеся сны, «осознанные сны». Стала относить к себе смех окружающих по неизвестным ей поводам. Вне колебаний настроения испытывала стёртую апатию, чувство безразличия.

В семье стали часто возникать конфликты, провоцируемые пациенткой. Периодически то уходила жить к бабушке и отцу, то возвращалась к матери, конфликтуя со всеми членами семьи. Однократно после мелкой ссоры стала интенсивно бить кулаком в стену. Со слов матери, в дальнейшем несколько раз видела следы ссадин на костяшках пальцев рук и царапины на лице пациентки, которые сама она объясняла случайными падениями.

В школе стала грубить учителям, демонстративно отказывалась подчиняться элементарным школьным правилам. Значительно снизилась академическая успеваемость. В 14–15 лет лгала одноклассникам о том, что больна онкологическим заболеванием. Получая их сочувствие, испытывала эмоциональное облегчение. Когда ложь вскрылась, испытывала растерянность, «непонимание, что будет дальше» («Это самое страшное для меня чувство – не контролировать ситуацию»). После этого эпизода одноклассники, со слов пациентки, перестали с ней общаться. Стала настаивать на переводе в другую школу.

В возрасте 15 лет была переведена в другую школу. Адаптировалась успешно.

Свободное время проводила в компании приятелей, алкоголизировалась. В опьянении становилась плаксивой, агрессивной. В 15 лет первая проба каннабиноидов в компании. Опьянение возникло после первого употребления – испытала заторможенность, физическую вялость. Опьянение не понравилось. В том же возрасте однократно употребила спайс.

По утверждению матери, в 15 лет продолжала пользоваться тональным кремом, делала маникюр, носила женское нижнее белье, периодически по собственной инициативе надевала юбки, платья и футболки с глубоким вырезом на груди. До 15 лет вела страницу в социальной сети от своего имени. В период обучения в старших классах академическая успеваемость возросла. Познакомилась с юношей, которого называет лучшим другом («Могли поговорить с ним по душам, но без нытья»). При этом он обращался к ней по женскому имени. В возрасте 16 лет вступила в гетеросексуальную связь с этим юношей с целью эксперимента. В дальнейшем гетеросексуальных контактов не было. Со слов матери, в тот период Н. сообщила ей, что близость ей не понравилась по причине болезненности. В разговоре с ней не связывала неприязнь к половому акту с инверсной идентичностью.

С осени 2016 г. резко усилилась нестабильность настроения: «Слишком много было чувств… Постоянные качели». Настроение менялось многократно в течение дня от эйфоричного до гневливого и подавленного. В этот период часто наносила себе повреждения, разбивая кулаки о стену. Нанесла первую татуировку. В это же время особенно негативно была настроена к родителям – отказывалась от общения с ними, была гневлива и раздражительна. После получения основного общего образования категорически отказалась от продолжения учёбы в школе. Поступила в колледж, выбрав специальность «бухгалтерия». Училась без интереса, часто прогуливала занятия. В этот период стала проживать отдельно от родителей – с подругой, с которой поддерживала романтические и сексуальные отношения. Часто провоцировала конфликты, заявляла о наличии у неё «раздвоения личности на хорошую и плохую – тирана и спасителя» («Хотелось придумать что-то из себя… было легче играть какую-то роль: есть тиран, есть спаситель»). При этом театрально переключалась с одного стереотипа поведения на другой. В роли «плохой» личности устраивала ссоры с подругой, проявляла к ней вербальную и физическую агрессию, а затем в образе «хорошей» жалела её, просила прощения. С этого же периода стала носить преимущественно одежду унисекс, укороченную причёску на женский манер. При этом, по словам матери, «пыталась горбиться, сутулиться, делала сиплый голос» в присутствии друзей, а при членах семьи, в условиях отсутствия внешней установки, вела себя женственно. Периодически тайно брала одежду отчима, заведомо не подходящую ей по размеру, в том числе обувь и нижнее белье. Мотивы этих поступков матери неизвестны, так как пациентка, имея карманные деньги, могла потратить их на покупку мужской одежды по размеру. Эпизодически наряжалась в подчёркнуто женскую одежду, которую просила у матери. В разговорах с матерью в этот период позиционировала себя в качестве девушки-гомосексуалки.

Летом 2017 г. рассталась с девушкой в процессе очередной ссоры. Вновь стала проживать с матерью. Со слов матери, после расставания с подругой, в 16,5 года, перестала носить бюстгальтер, стала
перетягивать грудь, максимально укоротила стрижку. Призывала мать «принять» её образ жизни. При этом была поверхностна в суждениях: например, не стремясь к заработку, выражала фантазии об отъезде из дома и начале самостоятельной жизни. Со слов подруги, пациентка говорила ей о том, что в это время «пришла к выводу о своей трансгендерности после прочтения статьи в Интернете». Сама пациентка утверждает, что ассоциировала себя с мужским полом с детства.

Осенью 2018 г. прошла обследование в ООО «Московский городской эндокринологический центр» (МГЭЦ) по инициативе матери. Обратилась с запросом о выдаче справки об изменении пола.

Заключение клинического психолога: «Полоролевая идентичность андрогинного типа с незначительным преобладанием маскулинных черт. На эмоциональном уровне образ “Я-реальное” оценивается положительно и сопоставим с образом “Я-идеальное”. Полоролевые предпочтения андрогинного типа, с незначительным преобладанием маскулинных полоролевых черт. Представления о стереотипном гендерном поведении мужчины характеризуются преобладанием маскулинных черт. На эмоциональном уровне образ мужчины оценивается положительно. Стереотипные представления о женском поведении женщины характеризуются преобладанием феминных полоролевых черт. На эмоциональном уровне образ мужчины оценивается положительно и сопоставим с образами реального и идеального сексуальных партнёров. Особенности поведения в ситуации взаимодействия с мужчинами характеризуются преобладанием маскулинных черт. Сексуальные предпочтения характеризуются преобладанием феминных черт партнёра. <…> Продуктивность мнестической деятельности достаточная. Объём внимания достаточный. Качество внимания неудовлетворительное. Скорость сенсомоторных реакций в рамках возрастной нормы. Мышление с нарушением мотивационного компонента и динамической стороны. Ассоциативный процесс без существенной патологии. Таким образом, речь идёт об эндогенно-процессуальном симптомокомплексе».

Заключение психиатра: «Смешанное расстройство личности (истерическое и пограничный подтип эмоционально неустойчивого типа) (F61.0); другое расстройство половой идентичности (F64.8). Не исключено шизотипическое расстройство».

Заключение сексолога: «Другое расстройство половой идентичности (F64.8), гомосексуальная ориентация. Дисгармония сексуального развития (преждевременное психосексуальное с нормативным соматосексуальным».

Решением консилиума было установлено отсутствие показаний к изменению пола и сформулирован диагноз: «Смешанное расстройство личности (истерическое и пограничный подтип эмоционально неустойчивого типа) (F61.0); другое расстройство половой идентичности (F64.8); микроаденома гипофиза».

На решение консилиума отреагировала выраженным ухудшением эмоционального состояния: плакала, обвиняла врачей в ангажированности и непрофессионализме, в гневе звонила матери, угрожая суицидом. При этом, по словам матери, в течение периода обследования была спокойна, не выражала недовольства персоналом. На следующий день, после возвращения домой и беседы с друзьями, сообщила матери о том, что готова согласиться с решением комиссии. Однако через два дня вновь стала обвинять мать и врачей МГЭЦ в негативном к ней отношении, настаивать на повторном обследовании.

С весны 2019 г. стала поддерживать отношения с девушкой, с которой встречается до настоящего времени. Была конфликтна, провоцировала ссоры, периодически имитировала наличие «второй личности». Часто рассказывала истории о своей жизни, которые, как выяснялось позже, не происходили с ней в реальности. При указании на ложь реагировала агрессией и обидой. На фоне алкогольного опьянения начинала плакать, становилась раздражительной, агрессивной, проявляла физическую агрессию к окружающим. Периодически высказывала суицидальные идеи вне связи с внешними обстоятельствами в присутствии окружающих, демонстрировала следы самопорезов. Девушка также отмечает неустойчивость пациентки в своих утверждениях, убеждениях и взглядах на жизнь. Интимная близость осуществляется посредством обоюдных орогенитальных контактов, глубокого петтинга, использования суррогатов полового члена. Со слов подруги, пациентка испытывает оргазмы, стремится к получению сексуального удовольствия. К наличию у неё женских гениталий относится спокойно, но выражает недовольство молочными железами.

Летом 2019 г. предприняла 5 попыток повешения с демонстративной целью после ссор с подругой. Прекратила попытки после того, как поняла, что может погибнуть.

Летом 2019 г. прошла повторное обследование в ООО «Городской психотерапевтический центр “Карповка-25”» (г. Санкт-Петербург). Со слов матери, непосредственно перед обращением в Центр пациентка интенсивно изучала информацию о трансгендерности в интернете, а также значительно изменила манеру речи, походку, пантомимику, придав ей больше мужских черт. Со слов матери, в процессе обсуждения объективного анамнеза врачом не были учтены данные об отсутствии у пациентки каких-либо полоролевых нарушений до 16 лет, стремлении к имитации маскулинного поведения, неоднократных суицидальных попытках. Заключение психиатра-нарколога: «…убедительных данных, свидетельствующих о наличии у неё наркологической патологии, не выявлено. Наблюдаемые в прошлом эпизоды употребления ПАВ (алкоголя и др.) правомерно рассматривать в рамках протестного поведения. Практически здорова». Результаты экспериментально-психологического исследования: «…настоящее исследование… не выявляет нарушений в эмоционально-личностной и мыслительной сферах шизофренического симптомокомплекса. <…> Мышление продуктивное, последовательное, целенаправленно, критическое, с достаточным уровнем обобщения и абстрагирования, без структурных и динамических нарушений». По результатам обследования был установлен диагноз: «Транссексуализм» (F64.0), выдана справка об изменении пола № 087/у. По словам матери, по итогам обследования сотрудником Центра с нею была проведена беседа о необходимости принять трансгендерную идентичность дочери и оказать ей поддержку в стремлении к изменению пола.

В феврале 2020 г. в компании по собственной инициативе употребила MDMA. Испытала эйфорию, тремор нижней челюсти. По прошествии недели употребила мефедрон в компании. Испытала тошноту, дрожь в теле, сменявшиеся эйфорией, гиперестезией. Употребляла мефедрон в течение следующих 2 месяцев в компании, с частотой 1–2 раза в неделю. После опьянения испытывала выраженное снижение настроения, раздражительность, снижение активности. В мае 2020 г. – первая проба амфетамина. Испытала более выраженную эйфорию.

В мае 2019 г. после ссоры с целью успокоения нанесла несколько продольных глубоких порезов на левом запястье. В тот же период в беседе с матерью сообщила о том, что чувствует потребностьв обращении к психиатру.

В июле 2020 г. была принята в ЛРНЦ «Феникс» с целью обследования.

Психический статус. Пациентка явилась на приём в назначенное время. В кабинет вошла по приглашению. Одета в мужскую одежду, в соответствии с возрастом и сезоном. Носит короткую стрижку на мужской манер. Сидит в свободной позе. В контакт вступает охотно. Активно поддерживает беседу. Голос достаточной громкости. Речь грамматически правильная. На протяжении всей беседы говорит о себе исключительно в мужском роде. Сообщает о том, что желает провести обследования с целью определения причин нестабильности настроения и поведенческих нарушений. Неустойчивость аффекта проявляется чередованием периодов эмоциональной приподнятости (с повышенной гневливостью,вспыльчивостью, конфликтностью) и периодов спада настроения (с чувством утраты жизненного тонуса, апатией, безрадостностью). Сообщает о том, что в периоды снижения настроения проявляет выраженную склонность к сообщению небылиц о своей жизни, что также является причиной социальных проблем. По просьбе врача демонстрирует следы самопорезов. Признаёт, что в прошлом прибегала к самоповреждениям как с демонстративно-шантажной целью, так и с целью коррекции эмоционального состояния. Самостоятельно сообщает о совершении нескольких попыток самоубийства после ссор с подругой с целью демонстрации своих переживаний. Поясняет, что на протяжении жизни поддерживает исключительно гомосексуальные связи. К детальному обсуждению полоролевого поведения не стремится, акцентируя внимание врача на эмоциональных проблемах. Позиционирует себя в качестве «трансгендера», заявляя, что с детского возраста позиционирует себя в качестве представителя мужского пола. Выражает недовольство наличием телесных признаков пола. Планирует начать приём препаратов тестостерона, проведение операции по удалению молочных желез и пластики гениталий с целью придания своему облику больше мужских черт. Сообщает, что в 2019 г. ей был установлен диагноз «транссексуалим» и выдана справка об изменении пола.

В ходе расспроса признаёт наличие ощущения «внутренней изменённости», не связанного с недовольством полом. Сообщает о снижении в течение последних 2–3 лет тактильной и температурной чувствительности. Признаёт наличие «вещих снов», ощущение дежавю. В течение последнего года эпизодически, на короткое время испытывает ощущение «изменения окружающего мира»: «На какое-то время всё вдруг становится каким-то мрачным, безжизненным, будто увядшим… Я не знаю, как это объяснить, будто жизнь уходит из мира». В ходе беседы сообщает о том, что вынуждена постоянно концентрировать внимание на чём-либо, так как, если не делает этого, испытывает слабо контролируемый ею наплыв ассоциаций и представлений различного содержания. Анамнестические сведения излагает развёрнуто. Обращают на себя внимание многочисленные противоречия между данными объективного и субъективного анамнеза.

Явные структурные нарушения мышления, формальные признаки психоза не выявляются. Критика к эмоциональным нарушениям полная.

Экспериментально-психологическое исследование. Заключение: «…в ходе патопсихологического исследования в аффективной сфере тревожная симптоматика превалирует над депрессивной и достигает субклинических значений. В личностной сфере выявляется наличие актуальных значимых переживаний и напряжения, связанного с темой пола и гендера, а также общее эмоциональное напряжение. В сексологическом профиле преобладают маскулинные черты; полоролевая идентичность исследуемой не совпадает с её биологическим полом, текущее поведение соответствует маскулинному, при этом по шкале «маскулинность/феминность» обнаруживается не преобладание гендерно-стереотипных черт, а андрогинность. В когнитивной сфере грубых нарушений исследуемых процессов не выявляется, однако обнаруживаются нарушения операциональной стороны мышления в виде искажения процесса обобщения по типу актуализации несущественных признаков, нарушения мотивационной сферы в виде феноменов соскальзывания с последующим резонёрством. Анамнестические сведения и особенности протекания психических процессов указывают на наличие эндогенно-процессуального патопсихологического симптомокомплекса».

МРТ головного мозга: картина мелких супратенториальных очагов микроангиопатии (не противоречит физиологической норме). Нельзя исключить наличие мелкого очагового изменения в дорзальных отделах гипофиза.

ЭЭГ: в записи регистрируется диффузная эпилептиформная активность с эпилетическим фокусом в левой лобно-височной области.

Решением консилиума был установлен диагноз: «псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения» (F21.4), «другое расстройство половой идентификации» (F64.8).

Разбор случая

Заболевание возникло у девушки-подростка с наследственной отягощённостью расстройствами импульсивности. На протяжении всего детско-подросткового возраста у пациентки не обнаруживались характерные для транссексуализма нарушения полоролевого поведения и социализации. Пациентка спокойно реагировала на обращение к ней по имени, говорила о себе исключительно в женском роде, охотно носила платья, не демонстрировала недовольства появлением вторичных половых признаков в пубертате и в целом своим полоролевым поведением не отличалась от сверстниц. В условиях отсутствия анамнестических данных о подавлении трансролевого поведения микросоциальным окружением это может быть объяснено только отсутствием в преморбиде патогномоничного проявления транссексуализма (как ядерного, так и краевого вариантов) – инверсии полоролевой идентификации.

Болезнь дебютировала в пубертатном периоде (12 лет) астеническим синдромом. В возрасте 13–14 лет возникла анестестическая субдепрессия с заострением подростковых дисморфофбических идей. В 14–15 лет аффективная патология приобрела биполярное течение с чередованием анестетических субдепрессий, адинамических депрессий с антивитальными и суицидальными идеями, отрывочными идеями отношения и толкования и смешанных состояний с раздражительностью, конфликтностью, повышенной импульсивностью, склонностью к вербальной и косвенной агрессии. В тот же период пациентка стала проявлять психологически малопонятную оппозиционность по отношению к матери.

Отклоняющееся полоролевое поведение впервые проявилось в возрасте 16 лет и предшествовало нарушению половой идентификации: стали возникать эпизоды кросс-дрессинга, первоначально носящие нелепый, вычурный характер. Пациентка стала открыто проявлять гомосексуальное поведение, одновременно демонстрируя неспособность к построению гармоничных отношений, даже в условиях достаточной микросоциальной поддержки. Нарушению идентификации с «трансгендерным» позиционированием способствовали психическая анестезия, дисморфофобия, рефлексия с негативной оценкой собственных «женских качеств», гомосексуальность и специфическая импринтинговая ситуация. С этого времени поведение пациентки было направлено на внешнюю трансформацию в соответствии с её представлением о поведении транссексуалов/трансгендеров. Девушка стала постоянно носить мужскую одежду, укоротила волосы, перестала носить украшения, стала говорить о себе в мужском роде и требовать обращения к ней как к юноше со стороны окружающих. Такое поведение, аналогично ранее появившимся способам адаптации (псевдология, истероподобное поведение, аутодеструкция, алкоголизация, наркотизация), было направлено на временную компенсацию прогрессирующих эмоционально-волевых нарушений, аутодеструктивных идей, навязчивых мыслей.

Таким образом, дифференциальную диагностику следует проводить между расстройством личности, биполярным аффективным расстройством и расстройствами шизофренического спектра.

Возникшие в пубертатном периоде лабильность аффекта, импульсивность и поведенческие нарушения (курение табака, алкоголизация, псевдология, самоповреждения) создают впечатление о наличии личностной патологии. Однако природа этой патологии не связана с конституциональным радикалом, о чём свидетельствует резко выраженная рассогласованность между задатками личности и поведением пациентки в пубертате. Отсутствуют сведения и о внешней (ситуационной) обусловленности указанных нарушений. Принимая во внимание эти обстоятельства, поведение пациентки следует расценивать как психопатоподобное, обусловленное, с одной стороны, аутохтонно возникшими эмоционально-волевыми нарушениями и, с другой стороны, её стремлением к их компенсации. Так, с целью преодоления тягостных эмоциональных переживаний и рефлексии пациентка стала тайно прибегать к различным способам аддиктивного поведения – как химическим (курение табака, алкоголизация, позже – наркотизация), так и нехимическим (псевдология, псевдодиссоциативное и самоповреждающее поведение).

В пользу биполярного аффективного расстройства свидетельствует наличие эмоциональных колебаний в виде сменяющих друг друга депрессивных и смешанных состояний, которые тем не менее ввиду синдромальной незавершённости не могут быть квалифицированы в качестве аффективных фаз.

Несмотря на выявленные (клинически и в ходе экспериментально-психологического исследования) характерные для эндогенного процесса эмоционально-волевые расстройства, структурные нарушения мышления, а также аутохтонные колебания настроения, не обнаруживаются базовые продуктивные синдромы, что исключает возможность установления диагноза «шизофрения» в настоящее время.
Однако, учитывая довольно яркие проявления деперсонализации (ауто- и соматопсихическую анестезию, дежавю, «вещие сны»), наличие в клинической картине отрывочных идей отношения и толкования, склонность к быстрой смене аффективных полюсов, превалирование депрессивных и смешанных состояний, складывается впечатление о психопатоподобном инициальном этапе среднепрогредиентной шизофрении с дебютом в подростковом возрасте. Катамнестически необходимо также оценить выраженность патопластического влияния эпилептиформной активности в левой лобно-височной области.

Обсуждение

Случай пациентки Н., на наш взгляд, показателен в качестве иллюстрации имеющихся методологических и организационных проблем в сфере диагностики и лечения полоролевых нарушений.

К этим проблемам относятся несовершенство диагностической модели транссексуализма в международных классификациях, трудности дифференциальной диагностики между транссексуализмом и расстройствами шизофренического спектра, несовершенство процедуры выдачи справки об изменении пола в нашей стране.

Рассматривая недостатки диагностической модели транссексуализма, необходимо отметить, что базовый симптом этого состояния по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ10) – недовольство своим полоролевым статусом, сопровождаемое стремлением к изменению внешности и поведения, – не является специфичным и встречается при целом ряде расстройств, в том числе при расстройствах шизофренического спектра [2–8]. При этом критерии МКБ игнорируют многократно описанную важнейшую черту транссексуализма – врождённый характер нарушения половой идентификации [9]. Ввиду своей биологической природы транссексуализм уже с раннего детского возраста проявляется стабильной инверсией полового самовосприятия, приводящей к возникновению полоролевых нарушений.

Только в случаях выраженного социального давления это состояние в большей или меньшей степени может диссимулироваться, оставаясь тем не менее очевидным для ближайшего окружения. Смещение акцента с раннего проявления к непреодолимости полоролевой инверсии имеет значение при решении социальных вопросов (например, при установлении показаний к изменению пола), но недопустимым образом искажает представление о транссексуализме. Также не соотносится с клинической реальностью констатация непреодолимости полоролевых нарушений на основании сохранения трансролевых переживаний в течение двух лет. В научной литературе приведено достаточно примеров, когда указанные проявления сохранялись у больных расстройствами шизофренического спектра на протяжении двух и более лет, после чего были устранены адекватной антипсихотической терапией [5, 7, 8].

Приходится констатировать, что новая диагностическая модель, представленная в МКБ-11, не только унаследовала недостатки предыдущей классификации, но и существенно их приумножила. Как известно, рубрика «Гендерное несоответствие», заменившая рубрику «Расстройства половой идентификации», была перенесена в класс «Заболевания, связанные с сексуальным здоровьем». Одновременно диагностически значимый срок существования полоролевых нарушений был сокращён до «нескольких месяцев». Транссексуализм как отдельная нозологическая единица был упразднён. Указание на необходимость проведения дифференциальной диагностики с шизофренией, присутствовавшее во всех более ранних диагностических моделях, также было удалено. Принимая во внимание данные об увеличении количества случаев расстройств шизофренического спектра, протекающих с полоролевыми нарушениями [1], в условиях снижения чувствительности диагностической системы представляется обоснованным прогнозировать экспоненциальный рост числа медицинских ошибок в этой области. Сожаление вызывает тот факт, что эти ошибки перестанут квалифицироваться как таковые. Новый подход создаёт искусственную, идеализированную реальность, в рамках которой психиатрические синдромы и расстройства поведения существуют статично и обособленно, а процесс диагностики сводится к их простой констатации. Заложенный в МКБ-11 постулат о существовании «гендерного многообразия» не только не имеет клинических и естественно-научных подтверждений [10–14], но и в предлагаемой форме игнорирует необходимость дифференциальной диагностики с психическими расстройствами. Трудно не согласиться со словами Н.Д. Кибрика и М.И. Ягубова о том, что «такая депатологизация лиц, желающих сменить пол, может повлечь серьёзные последствия, так как не принимается в расчёт то, что это состояние нередко может сочетаться с психическими заболеваниями или быть их проявлением, а также заключать в себе явную или скрытую опасность суицида» [15].

Дифференциальная диагностика между транссексуализмом и расстройствами шизофренического спектра, особенно при работе с молодыми людьми, весьма сложна и подразумевает необходимость учитывать возрастные особенности психопатологии. Непсихотической шизофрении с дебютом в пубертате и шизотипическому расстройству свойственны атипичный, фрагментарный и неочевидный характер клинических проявлений, недостаточная критичность пациентов к собственным переживаниям, склонность к совершению импульсивных действий, в том числе деструктивного и аутодеструктивного содержания.

Другими словами, отсутствие синдромальной завершённости, позволяющей доказательно, с точки зрения МКБ-10, диагностировать расстройство шизофренического спектра, является скорее правилом, чем исключением для детско-подростковой психиатрии. Кроме того, согласно данным литературы, для больных эндогенно-процессуальными заболеваниями, протекающими с нарушением половой идентификации, характерно искажение анамнестических сведений с ретроспективной трактовкой событий прошлого с позиции приобретённых «транссексуальных» переживаний [2–4].

Данное обстоятельство диктует необходимость тщательного исследования субъективного анамнеза в сопоставлении с результатами наблюдения, данными психологического исследования и объективными сведениями. Это подразумевает следующее: детальное описание не только жалоб и феноменологии состояния, но и его синдромотаксиса и синдромокинеза; анализ данных, полученных со слов ближайшего окружения, а также объективных материальных свидетельств (фотоснимков, видеоматериалов, записей в дневниках и социальных сетях и т.п.), относящихся к разным периодам времени; изучение и объяснение выявленных противоречий. Отказ от проведения такого комплексного психолого-сексолого-психиатрического обследования очевидным образом понижает чувствительность диагностики.

В то же время в нашей стране отсутствует достаточно чёткий регламент в отношении процедуры определения показаний к изменению пола. Продолжительность и состав обследования пациентов неодинаковы в различных медицинских учреждениях. Заключение профильного специалиста по результатам однократной беседы и поверхностного тестирования в глазах действующего законодательства равносильно результатам длительного и углублённого психопатологического анализа. Отсутствуют требования к квалификации врачей и психологов, участвующих в проведении обследования. Не ограничено число обращений пациента с запросом на изменение пола, что при наличии иных перечисленных факторов обесценивает все имеющиеся условия для получения справки № 087/у. Принимая во внимание коммерциализированность данной сферы, сложившееся положение обусловливает высокий риск злоупотреблений.

Преодоление этих проблем подразумевает коренное преобразование процедуры изменения пола. Во-первых, необходимо отказаться от заложенного в гендерной теории догмата о психиатрической «неприкосновенности» половой идентификации. Обследование лиц, заявляющих о недовольстве полом, должно опираться на понимание врачом того факта, что данная группа пациентов является клинически неоднородной.

Во-вторых, необходимо разобщить медицинский (психиатрический) и социальный компоненты процедуры половой трансформации, отказавшись от подхода, базирующегося на понятии «психиатрическое разрешение на смену пола». Такой отказ, однако, не должен происходить в пользу сексологического или психологического «разрешения» и ни в коем случае – через полное игнорирование противопоказаний со стороны психического здоровья. Изменение гражданского статуса, дающее право на проведение дальнейших медицинских трансформирующих процедур, должно осуществляться на основании судебного решения, но при обязательном проведении комплексной психолого-сексолого-психиатрической экспертизы.

Психолого-сексолого-психиатрическая экспертиза при решении вопроса об изменении гражданского пола должна осуществляться в соответствии с нормами Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», Приказом Минздрава России от 12 января 2017 г. № 3н «Об утверждении Порядка проведения судебно-психиатрической экспертизы». Среди прочего это подразумевает, что деятельность частных психиатрических и сексологических центров по проведению «комиссий», осуществляющих сегодня выдачу справки об изменении пола № 087/у, должна быть прекращена или сведена к проведению независимых обследований. Процедура экспертизы также должна быть уточнена, одобрена официальным профессиональным сообществом, сформулирована в единой форме и юридически закреплена. Обследование пациентов, обращающихся с запросом на изменение пола, должно опираться на клинико-феноменологический, клинико-психопатологический и клинико-динамический подходы к диагностике.

При вынесении отрицательного решения, но при продолжающихся требованиях об изменении пола со стороны пациента неправомерное проведение трансформирующих мероприятий может бытьпредупреждено судебным запретом. С другой стороны, как и в иных случаях, когда решение суда опирается на экспертное заключение, должна действовать процедура оспаривания этого заключения, например посредством проведения независимого психолого-сексолого-психиатрического обследования и независимой оценки качества проведённой экспертизы. По итогам состязательного процесса судом может быть принято решение о проведении повторной или дополнительной психолого-сексолого-психиатрической экспертизы либо об отказе в претензии к качеству уже проведённой экспертизы.

Заключение

Несмотря на пересмотр диагностической модели практическая работа с пациентами, выражающими недовольство своим полом, по-прежнему требует от врача дифференцированного, идеологически индифферентного подхода, а также знания возрастных особенностей психологии и психопатологии. В современных реалиях число обращений по поводу гендерной дисфории со стороны молодых людей, страдающих эндогенными процессуальными заболеваниями, весьма велико. При этом проявления болезни не всегда бывают очевидны и нередко обнаруживаются только при тщательном обследовании. С расширением показаний к изменению пола, снижением требований к дифференциальной диагностике и изменением медико-социальной парадигмы в отношении расстройств половой идентификации эта категория пациентов подвергается высокому риску ятрогений, затрагивающих как психическое и соматическое здоровье, так и социальную жизнь. Очевидно, что правовая защита больных расстройствами шизофренического спектра не менее важна для либерализации общества, чем реадаптация лиц с транссексуализмом. По этой причине рассматривать процедуру дифференциальной диагностики при определении показаний к изменению пола в качестве акта дискриминации представляется абсурдным. Напротив, грубое вычленение расстройств половой идентификации из спектра психопатологии и научно необоснованный отказ от проведения дифференциальной диагностики фактически ставят комфорт одной группы пациентов выше безопасности другой, притом заведомо более многочисленной и менее адаптированной. При работе с каждым конкретным пациентом такой подход следует признать безответственным, граничащим с халатностью, а его повсеместное применение – антинаучным и антигуманным. Сложившуюся ситуацию ярко иллюстрирует известное крылатое выражение: «Благими намерениями дорога в ад вымощена».

Литература

1. Дьяченко А.В., Бухановская О.А., Солдаткин В.А., Перехов А.Я. Кто обращается к психиатру с запросом на изменение пола: результаты 30-летнего исследования // Психиатрия. 2020. Т. 18, № 3. С. 32–41. DOI: https://doi.org/10.30629/2618-6667-2020-18-3-32-41
2. Кулиш С.Б. Синдром половой дисфории у мужчин с заболеваниями шизофренического спектра // Российский психиатрический журнал. 2009. № 4. С. 52–58.
3. Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория (клиникофеноменологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома «отвергания» пола). М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. 400 с.
4. Urban M. Transsexualism or delusions of sex change? Avoiding misdiagnosis // Psychiatr Pol. 2009;43(6):719–28. PMID: 20209883
5. Campo J.M., Nijman H., Evers C. et al. Gender identity disorders as a symptom of psychosis, schizophrenia in particular // Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145(39):1876–80. PMID: 11605311
6. Бухановский А.О., Спиридонова Н.В. Транссексуализм или шизофрения? А были ли основания для смены пола? // Независимый психиатрический журнал. 2011. № 2. С. 23–32.
7. Bhargava S.C., Sethi S. Transsexualism and schizophrenia: a casereport // Indian J. Psychiatry. 2002. Vol. 44, № 2. Р. 177–178. PMID:21206566
8. Borras L., Huguelet P., Eytan A. Delusional “pseudotranssexualism” in schizophrenia // Psychiatry. 2007. Vol. 70, № 2. P. 175–179. DOI: https://doi.org/10.1521/psyc.2007.70.2.175
9. Бухановский А.О. Транссексуализм и сходные состояния. Ростовна-Дону: Изд. Мини Тайп, 2016. 580 с.
10. Reisner S.L., Deutsch M.B., Bhasin S. et al. Advancing Methods for U.S. Transgender Health Research // Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. 2016. Vol. 23, № 2. P. 198–207. DOI: https://doi.org/10.1097/MED.0000000000000229
11. Nobili A., Glazebrook C., Arcelus J. Quality of life of treatment-seeking transgender adults: A systematic review and meta-analysis // MetaAnalysis Rev. Endocr. Metab. Disord. 2018. Vol. 19, № 3. P. 199–220. DOI: https://doi.org/10.1007/s11154-018-9459-y
12. Blondeel K., deVasconcelos S., García-Moreno C. et al. Violence motivated by perception of sexual orientation and gender identity: a systematic review // Bull. World Health Organ. 2018. Vol. 96, № 1. P. 29–41. DOI: https://doi.org/10.2471/BLT.17.197251
13. Giacomo E., Krausz M., Colmegna F. et al. Estimating the Risk of Attempted Suicide Among Sexual Minority Youths: A Systematic Review and Meta-analysis // JAMA Pediatr. 2018. Vol. 172, № 12. P. 1145–1152. DOI: https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2018.2731
14. Hruz P.W. Deficiencies in Scientific Evidence for Medical Management of Gender Dysphoria // Linacre Q. 2020. Vol. 87, № 1. P. 34–42. DOI: https://doi.org/10.1177/0024363919873762
15. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И. Клинические особенности расстройств половой идентификации и тактика ведения пациентов // Андрология и генитальная хирургия. 2018. Т. 19, № 3. С. 35–41. DOI: https://doi.org/10.17650/2070-9781-2018-19-3-35-41

Расстройства половой идентификации у детей и подростков в психиатрической практике

Социальная и клиническая психиатрия 2021, т31 №2
А.В. Дьяченко, В.А. Солдаткин, О.А. Бухановская, А.Я. Перехов

Клинические особенности, механизмы развития и способы коррекции расстройств половой идентификации (РПИ) у детей и подростков были подробно описаны в научной литературе в течение второй половины XX века [2, 6]. На основании собранных данных было сформировано представление о полоролевых отклонениях как о неоднородной группе нарушений психики, включающей как врожденные и стойкие аномалии, так и клинически сходные, но отличающиеся по этиологии, течению и прогнозу расстройства. Однако пересмотр научной парадигмы, возникшие в связи с этим противоречия в медицинском сообществе, а также беспрецедентное увеличение числа несовершеннолетних, стремящихся к перемене пола [17, 18, 34], обусловливают актуальность исследования данной проблемы в контексте современных реалий.
Цель исследования: изучение современной научной литературы (2000–2020 г.г.), посвященной расстройствам половой идентификации.
Материалы и методы: были проанализированы 44 публикации, посвященные расстройствам половой идентификации, датированные периодом с 2003 по 2020 год.

Результаты

В современной науке изучение РПИ проводятся преимущественно в рамках «гендерных исследований», относящихся к гуманитарным дисциплинам (психологии, социологии, философии и т.д.). При этом сама полоролевая идентификация не является предметом исследования, а регистрируется участниками самостоятельно, на основании самоощущения и в желаемой ими форме. При этом исследуемые выборки исключительно редко подвергаются подробному клиническому анализу: в абсолютном большинстве случаев объекты заведомо, без какой-либо проверки, рассматриваются в качестве психически здоровых лиц. Исследования, охватывающие медицинские аспекты РПИ (вопросы гормонального и хирургического лечения, исследование психиатрического статуса пациентов и т.п.), также обычно не рассматривают идентификацию как объект изучения. Выборки здесь формируются аналогичным способом – на основании самопрезентации респондентов.

При анализе литературы обращает на себя внимание изменение как терминологического, так и понятийного аппаратов проблемы расстройств половой идентификации. Характерным для современной литературы является отказ от медицинской терминологии в пользу гуманитарной, неконтролируемый рост числа обозначений за счет необоснованного внедрения неологизмов, некорректное использование имеющихся названий. Так, в настоящее время широко используется термин «трансгендерность», объединяющий под собой как медицинские понятия (расстройства половой идентификации, транссексуализм, псевдотранссексуализм, некоторые формы трансвестизма и гомосексуализма и т.п.), так и социо-культурные категории (нонконформистские молодежные движения, тенденции моды и т.п.). Данное обстоятельство обусловливает проблемы терминологической путаницы и подмены понятий в современной научной литературе. В большинстве случаев неясно, какие именно респонденты формируют выборку «трансгендеров» и что является объектом изучения – биологически детерминированное и врожденное состояние, потенциально обратимое психическое расстройство, результат психологического конфликта или культурально обусловленное самопозиционирование. Отождествление этих различных по своей природе категорий приводит к искажению не только нового научного материала, но и уже накопленного. Например, синонимичное применение терминов «транссексуализм» и «трансгендерность» отождествляет неодинаковую доказательную базу этих феноменов и формирует ошибочное представление о трансгендерности как об естественно-научном явлении.

Данные опубликованных метаанализов однозначно указывают, что для гендерных исследований характерно относительно низкое качество научного материала [14, 16, 23, 25, 31, 33]. P.W.Hruz и соавт.[23] к недостаткам современного представления об РПИ относят ограниченный объем существующей научной литературы, отсутствие рандомизированных проспективных исследований, небольшие размеры выборок, несовершенство критериев включения, короткую продолжительность исследований, высокий процент выбывших пациентов и зависимость от мнения «экспертов». Авторы указывают, что соблюдение установленных принципов доказательной медицины требует высокой степени осторожности и дифференцированного подхода при определении метода коррекции полоролевых нарушений [23].

Распространенность. Согласно имеющимся сведениям, распространенность РПИ среди современной молодежи составляет около 1% [10, 11, 32]. K.J.Zucker приводит аналогичные цифры – от 0,5% до 1,3%, но вносит важное уточнение, указывая на значительно более высокую встречаемость РПИ в группе детей и подростков по сравнению с выборкой взрослых [44]. Это согласуется с данными о том, что от 70% до 94% несовершеннолетних, выражающих недовольство полом, впоследствии отказываются от трансролевой самопрезентации [9, 19, 43].

Клинические проявления

Данные о клинических проявлениях РПИ у детей и подростков довольно неоднозначны. Описаны врожденные и относительно стабильные состояния, развитие которых происходит параллельно психосексуальному созреванию [2, 6], и варианты со «стремительным» возникновением полоролевых нарушений [26]. Молодые люди могут определять себя инверсно по отношению к полу или вне рамок бинарной полоролевой модели [9]. При этом инверсная идентификация, вероятно, является более распространенной по сравнению с небинарной [40]. Сегодня стало принято выделять различные варианты инверсного самоопределения внутри бинарной полоролевой модели: трансгендерные юноши/девушки, то есть лица, ассоциирующие себя с полоролевой моделью, традиционной для представителей противоположного пола. Внутри небинарной полоролевой идентификации сегодня предлагается выделять следующие ее варианты, которыми, однако, их число не ограничивается: бигендер – позиционирование себя в различное время в мужской и женской половой роли; демигендер – отождествление себя с мужской и женской полоролевыми моделями одновременно; агендер – отказ от идентификации с какой-либо полоролевой моделью; гендерфлюид – неустойчивая, изменчивая самоидентификация; пангендер – позиционирование, объединяющее всевозможные варианты гендера. Более того, допускается существование уникальных моделей, не имеющих общепринятого названия и свойственных отдельным людям [9]. Одни пациенты отвергают внешние признаки пола и желают избавиться от них [6], другие – не испытывают значимого дискомфорта по этому поводу [9]. В одних случаях самоидентификация, полоролевое поведение, сексуальная ориентация и внешняя атрибутика соответствуют друг другу с точки зрения полового дуализма [2], в других – являются рассогласованными [13].

В качестве базового клинического феномена, обусловливающего обращение за психолого-психиатрической помощью, выделяется гендерная дисфория, то есть состояние психологического дистресса, вызванного непринятием своего биологического пола и полоролевого статуса. Гендерная дисфория может проявлять себя как эндопсихически – в виде тягостных эмоциональных переживаний (депрессии, тревоги, внутренних конфликтов и т.п.), так и экзопсихически – посредством нарушений поведения (аддикции, аутодеструкция, конфликтность, самоизоляция и т.п.). Подавляющее большинство исследователей указывают на высокую распространенность психических расстройств у лиц с РПИ, а также высокий суицидальный риск в данной группе пациентов [1, 18, 21]. Приведены многочисленные данные об особой склонности детей с полоролевыми нарушениями к самостигматизации, депрессии, расстройствам пищевого поведения, алкоголизации, наркотизации, членовредительству и суицидальному поведению. L.Nahata и соавт. [29] проанализировали 79 медицинских карт пациентов в возрасте от 9 до 18 лет, направленных в детское эндокринологическое отделение в связи с РПИ. У 92,4% из них была диагностирована, по крайней мере, одна из следующих нозологических единиц: депрессивное расстройство, тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства пищевого поведения, расстройство аутистического спектра, биполярное аффективное расстройство. О наличии суицидальных идей сообщили 74,7% детей; 30,4% совершили одну или несколько попыток самоубийства; 55,7% – подтвердили членовредительство.

R.B.Toomey и соавт. [39] были опрошены 120 617 подростков с РПИ в возрасте от 11 до 19 лет. О совершении суицидальных попыток в прошлом сообщили 14% респондентов. Суицидальное поведение оказалось наиболее характерным для девочек, стремящихся к инверсной трансформации (50,8%), а также для подростков обоих полов с небинарным позиционированием (41,8%). Исследование J.F.Veale [41], напротив, продемонстрировало большую склонность к членовредительству и суициду у юношей.

L.A.Taliaferro и соавт. [36] изучили феномен аутодеструкции у подростков с РПИ, сравнив группу лиц с самоповреждениями и без самоповреждений. Из 1 635 респондентов больше половины (51,6%) сообщили об эпизодах членовредительства в течение года. При этом дети с аутодеструктивным поведением достоверно чаще заявляли о проблемах с психическим здоровьем, депрессии, эпизодах бегства из дома и употреблении психоактивных веществ.

Концепция этиопатогенеза

Идеологическим базисом для расширения границ приемлемого в отношении полоролевого поведения стала гендерная теория, концептуально родственная феминизму, социальному конструктивизму, трансгуманизму и постмодернизму. Опираясь на работы американского психолога J.Money, она детерминирует половую идентификацию исключительно воспитанием, принятыми в макро- и микросоциальной среде стереотипами полоролевого поведения, а также выбором личности. В рамках этого представления одинаково приемлемыми признаются как цисгендерная идентификация, при которой пол, желаемая социальная роль (гендер) и самоощущение совпадают между собой, так и всевозможные варианты трансгендерности, при которых эти параметры не согласуются. Нормативным провозглашается полоролевое (гендерное) многообразие, допускающее существование неопределенно большого количества моделей самопозиционирования.

Механизмы возникновения РПИ в рамках гендерной теории объясняются противоречиво. Не отрицая результаты более ранних исследований о биологической природе РПИ у транссексуалов, новая концепция утверждает свободу полоролевого позиционирования для всех людей. В соответствии с этим, с одной стороны, утверждается право на выбор самоидентифиции, с другой – говорится о непреодолимости идентичности у трансгендеров, что обусловливает необходимость создания для них особых условий для адаптации. Провозглашая абсолютную свободу полоролевого поведения, гендерная теория обесценивает его мотивы и объединяет в группу «трансгендеров» (гендернонеконформых людей, трансменьшинств и т.п.) все варианты РПИ независимо от их природы, стабильности, феноменологии, динамики развития, сроков возникновения. Наравне с транссексуалами к трансгендерам относят себя лица с трансвестизмом, некоторые гомосексуалы, а также нонконформисты, осознанно демонстрирующие свою приверженность либеральным ценностям и идеологии трансгуманизма через отказ от социально приемлемых полоролевых стереотипов.

Следуя идее о свободе самопозиционирования, попытки изучения факторов предрасположения к «трансгендерности» кажутся не только бессмысленными, но и прямо противоречащими гендерной теории. По этой причине таких работ в современной литературе довольно мало. Считается, что лица с расстройствами аутистического спектра более склонны к трансгендерному позиционированию [26–28], однако природа связи между этими состояниями не изучена. Редкими и малоинформативными являются результаты исследования генетических нейроморфологических и нейроэндокринных факторов [29–31].

В соответствии с новой медико-социальной парадигмой, увеличение числа детей и подростков, стремящихся к позиционированию вне половой принадлежности, объясняется не реальным ростом количества случаев, а более высокой обращаемостью несовершеннолетних на фоне произошедших социальных изменений. Последнее воспринимается в качестве позитивного признака либерализации общества. Действительно, в течение последних десяти- двадцати лет медицинская помощь в этой сфере стала значительно более доступа [3]. Только в США количество медицинских центров, специализирующихся исключительно на полоролевых нарушениях, с 2007 года увеличилось с одного до пятидесяти [32]. Общественное содействие трансгендерам утверждается в качестве прогрессивной культурной тенденции и важной морально-этической нормы многими странами мира. В 2006 году были сформулированы Джокьякартские принципы, обозначившие подход к проблеме обеспечения прав человека в контексте вопросов сексуальной ориентации и полоролевой идентификации. В состав экспертной группы вошли специалисты по вопросам прав человека различного профиля из различных регионов, среди которых были судьи, ученые, экс-Верховный комиссар ООН по правам человека, специальные докладчики Комиссии по правам человека, члены договорных органов по правам человека, представители независимых правозащитных организаций. Согласно Джокьякартским принципам, странам надлежит включить принцип универсальности в свои национальные конституции и законодательные акты, а также осуществлять образовательные и просветительские мероприятия, направленные на обеспечение обладания всеми правами и свободами для всех лиц в полном объеме вне зависимости от их полоролевой идентификации. Достаточное внимание уделяется праву на равенство и недискриминацию – «каждый человек имеет право на осуществление всех прав и свобод без дискриминации по признаку сексуальной ориентации или гендерной идентичности» [33].

В «Декларации ООН по вопросам сексуальной ориентации и гендерной идентичности» от 18.12.2008 г. небинарное полоролевое позиционирование было причислено к требующим защиты правам человека. Страны-члены ООН были призваны принять законодательные и административные меры «чтобы сексуальная ориентация или гендерная идентичность ни при каких обстоятельствах не могли быть основой для уголовного наказания, в частности, для казней, арестов или задержания, … и чтобы нарушения прав человека, основанные на сексуальной ориентации или гендерной идентичности, были расследованы и виновные привлечены к ответственности и преданы суду». Данный документ был подписан 96 из 193 стран-членов ООН, в том числе всеми государствами Европейского союза, США, Канадой, Японией [33].

В своем докладе от 2009 году Комиссар Совета Европы по правам человека рекомендовал государствам «проводить подготовку специалистов-медиков, включая психологов, психиатров и терапевтов, с учетом потребностей трансгендеров и требований к уважению их достоинства»; «обеспечить доступность для трансгендеров процедур коррекции тела, таких как гормонотерапия, хирургическое вмешательство и психологическая поддержка, и обеспечивать, чтобы эти расходы компенсировались в рамках государственной системы медицинского страхования» [33].

В 2010 году Франция стала первой страной в мире, где транссексуальность была исключена из списка заболеваний.

В 2013 году стартовала глобальная кампания ООН «Свободные и равные», которая направлена на защиту геев, лесбиянок, би- и транссексуалов от дискриминации [33].

Лица, проживающие в Канаде и некоторых штатах Австралии, могут быть юридически зарегистрированы в качестве представителей выбранной ими полоролевой модели независимо от результатов медицинского обследования и даже при отсутствии такового. В 2020 году Джозеф Байден, баллотируясь на пост президента США, объявил о планах подписать аналогичный закон [32].

Одновременно с этим, причины возникновения гендерной дисфории, обусловливающей обращение «трансгендеров» в медицинские учреждения, в рамках данного подхода принято связывать преимущественно с невозможностью индивида открыто идентифицировать себя желаемым образом и реализовывать соответствующее полоролевое поведение в условиях оказываемого социального давления (дискриминации, трансофобии и т.п.). Заявление Американской психиатрической ассоциации гласит: «Трансгендерность или гендерная вариативность не подразумевает ухудшения суждений, стабильности, надежности, общих социальных или профессиональных способностей; однако эти люди часто подвергаются дискриминации из-за отсутствия защиты гражданских прав на их гендерную идентичность или самовыражение…. Такая дискриминация и отсутствие равных гражданских прав наносят ущерб психическому здоровью трансгендеров и лиц с вариантами пола» [34].

Данная позиция, поддержанная Американской психологической ассоциацией (APA) и Американской ассоциацией педиатров (AAP), легла в основу «модели гендерно-позитивной помощи». Данный подход, ориентированный, как указывается, на «понимание и оценку гендерного опыта, непредвзятое партнерство с молодыми людьми и их семьями», провозглашает следующее [15]:

1. Трансгендерная идентичность и различные гендерные выражения не являются психическим расстройством
2. Вариации в гендерной идентичности и самовыражении являются нормальными аспектами человеческого разнообразия, а бинарные определения пола не всегда отражают возникающие гендерные идентичности.
3. Гендерная идентичность развивается как взаимодействие биологии, развития, социализации и культуры.
4. Если проблема психического здоровья существует, она чаще всего является следствием стигмы и негативного опыта, а не присуща ребенку.

Проблема уязвимости несовершеннолетних с РПИ перед дискриминацией и агрессией акцентируется и в научной литературе. G.R.Murchison и соавт. [28] проанализировали сведения, полученные со слов 3 673 американских подростков с РПИ: о случаях сексуального насилия в течении прошедших 12 месяцев сообщили 26,5% девушек и 18,5% юношей с инверсной идентификацией, 27,0% девушек и 17,6% юношей с небинарным позиционированием. Значительное внимание уделяется «недостаточной культурной осведомленности» медицинских работников в отношении актуальных норм полоролевого поведения, препятствующей получению помощи молодым людям с РПИ [18, 36]. Сообщается о случаях отказа в услугах, проявлении грубости, вербального и физического насилия в медицинских учреждениях по отношению к несовершеннолетним с полоролевыми нарушениями [36].

Приводятся сведения о том, что дети часто подвергаются насилию со стороны как сверстников, так и членов семьи. В исследовании K.Peng и соавт. [30] из 385 подростков с РПИ 295 человек (76,6%) сообщили о том, что подвергались насилию или издевательствам в школе со стороны одноклассников или учителей в связи с отклоняющимся полоролевым позиционированием. Из 319 респондентов, раскрывшихся родителям в своих переживаниях, 296 (92,8%) подвергались пренебрежению или насилию внутри семьи. В целом, непринятие законными представителями трансгендерной идентификации ребенка и противодействие его стремлению к желаемой самопрезентации выделяется в качестве одного из основных источников гендерной дисфории. Преодолению родительского «предубеждения» придается роль одного из важнейших компонентов профилактики суицидов среди детей с РПИ [14]. По данным R.Travers и соавт. [38], обследовавших 433 подростков-трансгендеров, число попыток самоубийства среди тех, чьи родители поддерживали их, составил 4% и 60% среди лиц, чьи родители не выразили поддержки.

Многие современные специалисты выступают за предоставление «трансгендерным детям» полного права на самоопределение вне зависимости от мнения законных представителей [39]. В некоторых странах контроль за соблюдением права несовершеннолетних на «гендерное самовыражение» осуществляют государственные службы – сотрудники общеобразовательных и медицинских учреждений, полиция, социальные работники. Ярким примером такой практики является Норвегия, где действует государственная служба помощи и поддержки детям и подросткам Barnevernet, имеющая широкие полномочия – вплоть до лишения родителей права опеки. Подобный подход вызывает неоднозначную реакцию в обществе, в особенности среди родителей детей, выражающих стремление к перемене пола. Свой опыт обращения за медицинской помощью в связи с жалобами 12-летней дочери на недовольство полом в интервью журналу «Economist» приводит гражданка Великобритании. Женщина сообщает, что семейный врач, к которому они обратились в первую очередь, поздравил ребенка и спросил, какие местоимения она выбрала прежде, чем написать направление в Детскую больницу Британской Колумбии. Обращение к специалисту по гендерному здоровью она описывает следующим образом: «Мы думали, что идем к психологу, но это были медсестра и социальный работник… Через десять минут нашему ребенку предложили лупрон… Не было упоминания о других проблемах с психическим здоровьем… Никакой терапии не предлагалось, и нас просто оттолкнули, когда мы подняли эту тему» [32].

В этих условиях представляется парадоксальным тот факт, что в научной литературе представлено крайне низкое число работ, исследующих проблему РПИ у несовершеннолетних с позиции родителей. В ходе исследования, проведенного в 2018 году в Университете Брауна (США), были проанализированы 256 анкет родителей детей со «стремительным» развитием РПИ. Его автором было установлено, что подростки (средний возраст на момент исследования составлял 16,4 года) сообщали о своей «трансгендерной идентификации» в среднем в возрасте 15 лет. При этом 41% из них выражали негетеросексуальную ориентацию до того, как стали идентифицировать себя как трансгендеры. У 62,5% подростков было диагностировано, по крайней мере, одно психическое расстройство или нарушение развития нервной системы до возникновения жалоб на гендерную дисфорию. При этом число установленных диагнозов варьировало от 1 до 7. О субъективном снижении психического здоровья родителям сообщили 47,2% детей. Более половины опрошенных (57,3%) отмечали ухудшение отношения к ним со стороны детей. Кроме того, наблюдались и другие изменения поведения: выражение недоверия к нетрансгендерам (22,7%); отказ проводить время с друзьями, не являющимися трансгендерами (25,0%); стремление к изоляции от членов семьи (49,4%); исключительное доверие к информации об РПИ из «трансгендерных» источников (46,6%). Большинство (86,7%) родителей сообщили, что, наряду с внезапным или быстрым возникновением РПИ, их ребенок либо стал больше времени проводить в Интернете и социальных сетях, либо общался в компании, в которой один или несколько друзей стали трансгендерами [19].

Диагностика

В соответствии с новой социальной парадигмой коренным образом в современной медицине изменились подходы к диагностике полоролевых нарушений. Согласно официальной позиции ВОЗ, закрепленной в новой редакции международной классификации болезней (МКБ-11), полоролевая идентификация сама по себе не является предметом психиатрического анализа и подобно политическим или религиозным убеждениям должна рассматриваться исключительно в контексте гражданских свобод и индивидуально-психологической вариативности. Выделенная в МКБ-11 рубрика «Гендерное несоответствие», заменившая «Расстройства половой идентификации», была перенесена в класс «Заболевания, связанные с сексуальным здоровьем». При этом по сравнению с предыдущей редакцией МКБ существенно расширились диагностические критерии, были удалены рекомендации по дифференциальной диагностике с психическими расстройствами. Эта новая категория включает три подраздела: гендерное несоответствие в подростковом и зрелом возрасте (HA60); гендерное несоответствие в детском возрасте (HA61); другие виды гендерного несоответствия (HA6Z). Гендерное несоответствие в подростковом и зрелом возрасте (HA60) характеризуется выраженным и стойким несовпадением гендера и приписанного при рождении пола лицами, имеющими по крайней мере два из нижеперечисленных признаков: сильное неприятие или дискомфорт первичных или вторичных половых признаков; сильное желание избавиться от некоторых или всех своих первичных и/или вторичных половых признаков из-за их несоответствия с гендером; сильное желание иметь первичные и/или вторичные половые признаки ощущаемого гендера. Человек испытывает сильное желание жить и быть принятым как носитель ощущаемого гендера. Ощущение гендерного несовпадения должно присутствовать непрерывно, по крайней мере, в течении нескольких месяцев.

Научная обоснованность произошедших и грядущих изменений вызывает сомнения у значительной части специалистов. Главным поводам для критики является тенденциозность нового похода. Г.Е.Введенский и С.Н.Матевосян [3], анализируя изменение подхода к диагностике РПИ в МКБ-11, высказались следующим образом: «… предложения Рабочей группы по изменению в МКБ-11 рубрик сексуальных расстройств во многом основываются на социальных последствиях болезней и «правовых соображениях» в субъективной идеологической интерпретации при попытках игнорирования клинической психопатологической феноменологии и явной тенденцией к ее депатологизации, что отрицательно скажется на возможности использования классификации в работе практикующих врачей-психиатров и сексологов». Н.Д.Кибрик и М.И.Ягубов [5] выразили аналогичное предостережение: «… такая депатологизация лиц, желающих сменить пол, может повлечь серьезные последствия, так как не принимается в расчет то, что это состояние нередко может сочетаться с психическими заболеваниями или быть их проявлением, а также заключать в себе явную или скрытую опасность суицида».

Лечение

Первый визит в медицинские учреждения происходит в различном возрасте, определяемом как условиями формирования недовольства полом, так и социальными факторами. Отмечается, что мальчики обращаются в медицинские учреждения раньше девочек [42]. В исследовании K.J.Zucker [43] среди направленных в клиники детей с РПИ младше 12 лет соотношение мальчиков к девочкам составляло от 6:1 до 3:1 [15]. T.Cohen-Kettenis, F.Pfäfflin [18], исследовавшие обращаемость подростков старше 12 лет, приводят соотношение полов, близкое к 1:1. Мотивы обращения детей с РПИ за врачебной помощью также неодинаковы в разных странах и обусловлены возрастом, актуальным психическим состоянием, микросоциальным климатом, особенностями правового регулирования процедуры изменения пола и клиническими параметрами полоролевых нарушений. В американском исследовании, проведенном T.Handler и соавт. [18], было обследовано 417 несовершеннолетних с нарушениями половой идентификации. Большинство из них (62%) составляли юноши. Средний возраст обращения за медицинской помощью составлял 15 лет (возрастной диапазон 3–17). В качестве основных причин обращений указывались: просьбы о назначении гормональных препаратов (34%); стремление к хирургической трансформации тела (32%); жалобы, связанные с психическим здоровьем (27%). При этом мотивы обращения варьировались в зависимости от возрастной группы: более молодые пациенты обращались за дополнительными услугами в области психического здоровья, а более старшие – за гормональным и хирургическим лечением.

В Российской Федерации реализация мероприятий по изменению пола возможна только после достижения пациентом возраста 21 года. Однако в ряде других стран довольно активно обсуждается вопрос о сокращении противопоказаний со стороны возраста для проведения медицинских мероприятий по изменению пола. Среди прочих мер речь идет о возможности проведении гормональной заместительной терапии лицам, не достигшим пубертатного возраста [43]. Различные общественные организации, выступающие за либерализацию показаний к изменению пола, утверждают, что возраст медицинского вмешательства должен зависеть от степени обратимости лечения. Согласно этому предложению, гормональная блокада, рассматриваемая Всемирной профессиональной ассоциацией здоровья трансгендеров как «обратимая», может быть проведена уже в 9 лет, в то время как процедуры, которые считаются «необратимыми», такие как генитальная хирургия, будут ограничены взрослыми [18]. Данная практика уже реализуется в Норвегии, Дании, Канаде, Японии, ряде штатов США. Некоторые авторы настаивают на необходимости утверждения права на проведение гормонального блокирования пубертата без согласия родителей [44].

Опубликовано большое количество данных в пользу того утверждения, что реализация мероприятий по изменению пола способствует улучшению адаптации, снижению показателей тревоги, депрессии и суицидального риска у детей [8, 12, 13]. В целом, большинство исследователей указывают на высокий уровень удовлетворенности лицами с РПИ без клинической дифференциации проведенной трансформацией [9]. Однако представлены и методологически схожие работы, демонстрирующие отрицательный результат. Так, S.L.Reisner и соавт. [33] провели ретроспективное когортное исследование медицинских карт 180 пациентов с РПИ в возрасте от 12 до 29 лет, обследованных в период с 2002 по 2011 год в одной из клиник в Бостоне (США). Было установлено, что лица с РПИ сообщали о депрессии, тревожности, аутодеструктивных переживаниях, а также опыте стационарного и амбулаторного психиатрического лечения в 2–3 раза чаще по сравнению с группой лиц без полоролевых нарушений. Но статистически значимых различий в результатах оценки показателей психического здоровья не наблюдалось при сравнении пациентов разных полов с поправкой на возраст, этническую принадлежность и прием гормональных препаратов [10]. Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на беспрецедентную либерализацию полоролевого поведения, в ряде стран количество суицидов в группе лиц с РПИ остается крайне высокими и составляет 50–93% [18, 21]. Опрос 923 молодых жителей Канады, позиционирующих себя в качестве трансгендеров, продемонстрировал, что 65% респондентов в возрасте от 14 до 18 лет серьезно задумывались о самоубийстве в течение года по сравнению с 13% в контрольной группе [24].

Обсуждение результатов

Признавая важность повышения доступности медико-социальной помощи для лиц с РПИ, в том числе детей, с целью их адаптации и профилактики самоубийств, необходимо признать, что новая позиция ВОЗ в отношении РПИ имеет ряд существенных недостатков. Фундаментальная проблема современной парадигмы состоит в том, что, базируясь на гендерной теории, она наследует целый ряд теоретических и методологических недостатков, свойственных данной концепции. Так, в стремлении утвердить первенство индивидуальной свободы над биологическим императивом прослеживается явное влияние идеалистических, граничащих с сверхнатуралистичностью, философских концепций – в первую очередь, трансгуманизма, социального конструктивизма, а также феминизма и постмодернизма. Наличие не подвергаемых проверке догматов, таких как, например, положение о существовании полоролевого многообразия и полоролевой изменчивости в рамках психической нормы, не позволяют рассматривать гендерные исследования как научные, а их результаты – как достоверное отражение реальности. В качестве аналогии, демонстрирующей качество подобных исследований и их итогов, можно привести известный курьез, регулярно происходящий во время переписи населения в Российской Федерации. Как известно, по правилам переписи, вступившим в силу в 2002 году, допускается возможность внесения любой информации в графу «национальность». Следствием этого стало «появление» в нашей стране новых народов – эльфов, хоббитов, джедаев, марсиан и др. Следуя логике сторонников гендерной теории, эти данные доказывают существование фантастических созданий. В действительности же они представляют собой погрешность, возникшую в результате отклоняющегося поведения отдельных участников исследования (шуток, проявлений протеста, психопатологии и т.п.) и несовершенства дизайна. Сходная ситуация наблюдается и в гендерных исследования с той разницей, что их методологический дефект обусловлен не ошибкой, а идеологической ангажированностью, не совместимой с научным знанием.

На практике несостоятельность идеи о полном социальном структурировании полоролевой идентичности иллюстрирует известный случай Брюса Реймера (1965–2004). Перенесший в младенчестве неудачную операцию на мочеполовой системе, в результате которой его половой член оказался непоправимо поврежден, Б.Реймер, по рекомендации J.Money, практически с рождения воспитывался родителями в женской половой роли. С целью сокрытия биологического пола от ребенка в раннем возрасте ему были удалены оставшиеся наружные половые органы. Однако уже в детском возрасте Брюс, живший под именем «Бренда» и не знавший о своем биологическом поле, стал категорически отказываться от ношения платьев и соблюдения предписанного ему полоролевого стереотипа. Назначение терапии эстрогенами не изменило поведения ребенка. В 15 лет он категорически отказался от проведения завершающего этапа хирургического формирования наружных половых органов по женскому типу, а также от дальнейшего проведения гормональной терапии. Позже, уже будучи взрослым, он произвел ряд трансформирующих операций, восстановив мужской облик. Следует добавить, что в молодом возрасте Б.Реймеру был установлен диагноз «Шизофрения», что, однако, не представляется возможным связать ни попытками насильственной адаптации его в женской половой роли, ни с его отказом этому следовать.
Сходным со случаем Б.Реймера образом концепцию гендера опровергают результаты изучения транссексуализма. При ядерном транссексуализме, несмотря на «правильное» с точки зрения гражданского пола воспитание и отсутствие доступа к соответствующей информации, пациенты уже в раннем возрасте обнаруживают инверсное половое самосознание, демонстрируют поведение, свойственное представителям противоположного пола, и активно сопротивляются попыткам адаптации их в соответствующей полу социальной роли.

Имеющиеся сведения о положительном влиянии раннего использования гормональной заместительной терапии у подростков также вызывают сомнения. Во-первых, само проведение таких вмешательств без достаточного какого-либо научного подкрепления является недопустимым с точки зрения этики. Проводимые опыты в этом направлении стали возможны исключительно благодаря мощной политической поддержке, имея при этом, как было указано выше, весьма спорную теоретическую основу. Попытки объяснения факта пренебрежения этическими нормами высоким социальным запросом и общественной поддержкой также не выдерживают критики. В настоящее время в западных странах набирают силу движения молодых людей, отказавшихся от трансгендерного позиционирования и выступавших против повышения доступности половой трансформации. С 2019 года была основана международная организация «Detransition Advocacy Network», объединившая людей, пострадавших от деятельности «клиник гендерного здоровья». Резонансным стало решение суда Великобритании от 01.12.2020, удовлетворившее иск 23-летней жительницы Кембриджа Кейры Белл к лондонской клинике The Tavistock Сentre – крупнейшему в стране центру, предоставляющему услуги по изменению пола. Женщина, подвергшаяся социальным, гормональным и хирургическим трансформирующим пол мероприятиям в возрасте 16 лет, утверждала, что на момент осуществления «гендерного перехода» она имела «неустойчивую психику» и была слишком молода, чтобы понимать последствия своих действий, и обвинила сотрудников медицинского учреждения в неверной оценке ее психического состояния, ошибочной диагностике полоролевых нарушений и научно необоснованном лечении. Суд, согласившись с доводами истца, в своем вердикте назвал проводимую терапию «экспериментальной» [32].

Во-вторых, отсутствуют убедительные результаты катамнестического наблюдения, позволяющие оценить стабильность описываемого в литературе положительного эффекта и соотношение пользы и вреда. Так, Кейра Белл сообщает о своем опыте следующее: «В начале процесса перехода я чувствовала себя очень оживленной и счастливой, но с годами стала ощущать все меньшее и меньшее воодушевление. Я больше не была счастлива» [45].

При этом необходимо признать, что проведение гормональной блокады пубертата действительно имеет теоретические обоснования при транссексуализме. Но эти обоснования не исключают риска соматических осложнений, который в настоящее время не изучен должным образом. Кроме того, реализация подобного радикального вмешательства подразумевает точную диагностику транссексуализма, не предусмотренную критериями МКБ-11.

Согласно традиционному представлению, неоднозначность клинического описания обусловлена неоднородностью группы пациентов с РПИ, включающей лиц с состояниями и расстройствами неодинаковой природы, с различными течением и прогнозом [1, 2]. Утверждая в качестве норматива совпадение пола и половой идентичности, в рамках этого подхода предлагается выделять две крупные группы РПИ: стабильные психические аномалии и динамические расстройства. Группа стабильных психических аномалий включает единственное состояние – транссексуализм. В качестве патогномоничной его черты выделяется врожденная и стойкая инверсия половой идентификации, сопровождающаяся непринятием собственных правильных (соответствующих геноипу) половых признаков, стремлением ассимилироваться в обществе среди лиц противоположного пола, а также стремлением к трансформации телесного облика и социального статуса по образу представителей противоположного пола. Единственным эффективным способом преодоления гендерной дисфории при транссексуализме является половая трансформация (изменение пола), включающая изменение гражданского пола, психосоциальную реадаптацию в инверсной роли, заместительную терапию половыми гормонами и хирургическую коррекцию внешности и половых органов [1, 2]. Половая трансформация, сопряженная с кардинальным изменением социального и правового статуса человека, брутальным и лишь частично обратимым медицинским вмешательством, считается в рамках данного подхода крайней мерой, применимой только в отношении случаев непреодолимой инверсии половой идентификации при транссексуализме.

Значительно чаще транссексуализма встречаются психические расстройства, проявляющиеся гендерной дисфорией. К таким расстройствам относят: эгодистонический гомосексуализм, фетишистский трансвестизм, патологию личности и расстройства шизофренического спектра. Именно последняя категория заболеваний, по нашим данным, обусловливает существенное увеличение обращаемости пациентов с запросом на изменение пола в течении последних 10 лет [46].

Важнейшее диагностическое значение в таких случаях имеет психопатологическое обследование, направленное на установление наличия психического расстройства и, в случае подтверждения его наличия, изучение характера связи между ментальными нарушениями и РПИ. Необходимость участия психиатра в лечебно-диагностических мероприятиях, связанных с изменением пола, определена здесь потребностью учитывать не только очевидные клинические феномены, но и специфические особенности психопатологии детско-подросткового возраста, закономерности синдромотаксиса и синдромокинеза. Несовершеннолетним свойственны атипичный, фрагментарный и неочевидный характер клинических проявлений, недостаточная критичность к собственным переживаниям, склонность к совершению импульсивных действий, в том числе – деструктивного и аутодеструктивного содержания. Кроме того, присущая детям в норме пластичность мировоззрения, ее легкая изменчивость под влиянием массовой культуры, СМИ, нигилистических и протестных движений, харизматичных лидеров, в особенности в эпоху небывалого развития средств передачи информации, обусловливает дополнительные сложности дифференциальной диагностики. Нередко ситуация осложняется и противоречиями внутри семьи, что делает необходимым дополнительно анализировать объективные сведения, сопоставляя и оценивая разнящиеся данные. При этом следует понимать, что основанием для противодействия со стороны родителей является не только непринятие ими нарушения ребенком «культурных норм», но и нередко резкое и кардинальное изменение его поведения и мировоззрения. Кроме того, беспокойство родителей может быть связано с возможностью социальных проблем, а также высокой вероятностью общесоматических осложнений, более частой заболеваемостью онкологическими и сердечно- сосудистыми заболеваниями, ранней смертностью, которые часто наблюдаются у подвергшихся изменению пола людей [47].

Принимая во внимание упомянутые выше данные о высокой вероятности изменения ребенком/подростком своего решения, такие опасения следует признать более чем обоснованными. Стойкий характер РПИ и раннее возникновение инверсной полоролевой идентификации при транссексуализме довольно быстро приводит членов ближайшего окружения пациента вначале к пониманию непреодолимости полоролевых девиаций, а затем – и к восприятию их (пациентов) в соответствии с инверсным полом. В современных реалиях лица, страдающие ядерной формой транссексуализма, относительно редко встречают сопротивление стремлению к изменению пола со стороны родителей. Характерна семейная поддержка, содействие и полное соответствие субъективных и объективных анамнестических сведений о динамике и проявлениях РПИ. При краевом ТС, как и при ядерном, нарушения половой идентификации является заметными для ближайшего окружения и в настоящее время подавляется существенно реже, чем раньше. Однако таких детей все еще можно встретить в традиционных семьях.

Заключение

Изменившиеся диагностические подходы формируют новые условия работы психиатров с детьми и подростками, обращающимися с запросом на изменение пола. Однако эта работа по-прежнему требует дифференцированного, идеологически индифферентного подхода, а также знания возрастных особенностей психологии и психопатологии. Независимо от актуальной медико-социальной парадигмы или политической обстановки, пациенты, заявляющие о желании изменить пол, нуждаются в тщательной клинической диагностике с исключением сходных с транссексуализмом психических расстройств, составляющих большинство случаев. Мы полагаем, что вектор развития современной психиатрии должен быть связан не с депатологизацией отдельных нозологических единиц, а с дестигматизацией психических расстройств. Такая установка представляется нам единственно перспективной, полностью соответствующей цели примерить две разобщенные сегодня составляющие проблемы расстройств половой идентификации – социальную и научную.

Литература

1. Алисиевич Е.С., Никитина Е.М. Актуальные вопросы защиты транссексуалов от дискриминации: международно-правовой аспект // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: юридические науки. 2014. No 2. С. 332–342.
2. Бухановский А.О. Транссексуализм и сходные состояния. Ростов- на-Дону: Изд. Мини Тайп, 2016. 580 с.
3. Введенский Г.Е., Матевосян С.Н. Сексуальные расстройства в проекте МКБ-11: методологические и клинические проблемы // Социальная и клиническая психиатрия. 2017. Т. 27, No 3. С.102–105.
4. Дьяченко А.В., Бухановская О.А., Солдаткин В.А., Перехов А.Я. Кто обращается к психиатру с запросом на изменение пола: результаты 30-летнего исследования // Пcихиатрия. 2020. Т. 18. No 3. С. 32–41.
5. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И. Клинические особенности расстройств половой идентификации и тактика ведения пациентов // Андро- логия и генитальная хирургия. 2018. Т. 19. No 3. С. 35-41.
6. Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория (клинико- феноменологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома «отвергания» пола). М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. 400 с.
7. Материалы сайта https://medialeaks.ru/0302gvn-keira-bell/
8. Материалы сайта https://www.economist.com/international/2020/12/12/ an-english-ruling-on-transgender-teens-could-have-global-repercussions
9. Стандарты помощи транссексуалам, трансгендерам и гендерно неконформным индивидуумам (7-я версия). Материал сайта https://
www.wpath.org/publications/soc
10. Castilla-Peón M.F. Medical management of transgender children and
adolescents // Bol. Med. Hosp. Infant Mex. 2018. Vol. 75(1). P. 7–14.
11. Connolly M.D., Zervos M.J., Barone C.J. The Mental Health of Transgender Youth: Advances in Understanding // Adolesc. Health.
2016. Vol. 59(5). P. 489-495.
12. D’Andrea S., Pallotti F., Senofonte G., Castellini C., Paoli D., Lombardo
F., Lenzi A., Francavilla S., Francavilla F., Barbonetti A. Polymorphic Cytosine-Adenine-Guanine Repeat Length of Androgen Receptor Gene and Gender Incongruence in Trans Women: A Systematic Review and Meta-Analysis of Case-Control Studies // J. Sex. Med. 2020. Vol. 17(3). P. 543–550.
13. deGraaf N.M., Carmichael P., Steensma T.D., Zucker K.J. Evidence for a Change in the Sex Ratio of Children Referred for Gender Dysphoria: Data From the Gender Identity Development Service in London (2000– 2017) // J. Sex. Med. 2018. Vol. 15(10). P. 1381–1383.
14. deVries A.L., Steensma T.D., Doreleijers T.A., Cohen-Kettenis P.T. Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: a prospective follow-up study // J. Sex. Med. 2011. Vol. 8(8). P. 2276– 2283.
15. Drescher J., Haller E. American Psychiatric Association Caucus of Lesbian, Gay and Bisexual Psychiatrists. Position Statement on Discrimination Against Transgender and Gender Variant Individuals. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2012
16. Durwood L., McLaughlin K.A., Olson K.R. Mental Health and Self- Worth in Socially Transitioned Transgender Youth // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 2017. Vol. 56 (2). P. 116–123.
17. Frisén L., Söder O., Rydelius P.A. Dramatic increase of gender dysphoria in youth // Lakartidningen. 2017. Feb 22. PII: EFMY
18. Fuss J., Auer M.K., Briken P. Gender dysphoria in children and adolescents: a review of recent research // Curr. Opin. Psychiatry. 2015. Vol. 28(6). P. 430–434.
19. Giordano S. Importance of being persistent. Should transgender children be allowed to transition socially? // J. Med. Ethics. 2019. Vol. 45(10). P. 654–661.
20. Glidden D., Bouman W.P., Jones B.A., Arcelus J. Gender Dysphoria and Autism Spectrum Disorder: A Systematic Review of the Literature // Sex. Med. Rev. 2016. Vol. 4(1). P. 3–14.
21. Glick J.L., Theall K.P., Andrinopoulos K.M., Kendall C. The Role of Discrimination in Care Postponement Among Trans-Feminine Individuals in the U.S. National Transgender Discrimination Survey // LGBT Health. 2018. Vol. 5(3). P. 171-179.
22. Hisle-Gorman E., Landis C.A., Susi A., Schvey N.A., Gorman G.H., Nylund C.M., Klein D.A. Gender Dysphoria in Children with Autism Spectrum Disorder // LGBT Health. 2019. Vol. 6(3). P. 95–100.
23. Hruz P.W. De ciencies in Scienti c Evidence for Medical Management of Gender Dysphoria // Linacre Q. 2020. Vol. 87(1). P. 34–42.
24. Kreukels B.P.C., Guillamon A. Neuroimaging studies in people with gender incongruence // Int. Rev. Psychiatry. 2016. 28(1): 120–128.
25. Lambrese J. Suppression of Puberty in Transgender Children // Virtual Mentor. 2010. Vol. 12(8). P. 645–649.
26. Littman L. Parent reports of adolescents and young adults perceived to show signs of a rapid onset of gender dysphoria // PLoS One. 2018. Vol. 13(8). P. e0202330.
27. Mueller S.C., deCuypere G., T’Sjoen G. Transgender Research in the 21st Century: A Selective Critical Review From a Neurocognitive Perspective Af liations expand // Am. J. Psychiatry. 2017. Vol. 174 (12). P. 1155–1162.
28. Murchison G.R., Agénor M., Reisner S.L., Watson R.J. School Restroom and Locker Room Restrictions and Sexual Assault Risk Among Transgender Youth // Pediatrics. 2019. Vol. 143(6). P. e20182902.
29. Nahata L., Quinn G.P., Caltabellotta N.M., Tishelman A.C. Mental Health Concerns and Insurance Denials Among Transgender Adolescents // LGBT Health. 2017. Vol. 4(3). P. 188–193.
30. Peng K., Zhu X., Gillespie A., Wang Y., Gao Y., Xin Y., Qi J., Ou J., Zhong S., Zhao L., Liu J., Wang C., Runsen Chen. Self-reported Rates of Abuse, Neglect, and Bullying Experienced by Transgender and Gender-Nonbinary Adolescents in China // Netw. Open. 2019. Vol. 2(9). P. e1911058.
31. Priest M. Transgender Children and the Right to Transition: Medical Ethics When Parents Mean Well but Cause Harm // Am. J. Bioeth. 2019. Vol. 19(2). P. 45–59.
32. Rafferty J. Committee on psychosocial aspects of child and family health, committee on adolescence and section on lesbian, gay, bisexual and transgender health and wellness // Pediatrics. 2018. Vol. 142 (4). P. e20182162.
33. Reisner S.L., Deutsch M.B., Bhasin S., Bockting W., Brown G.R., Feldman J., Garofalo R., Kreukels B., Radix A., Safer J.D., Tangpricha V., T’Sjoen G., Goodman M. Advancing Methods for U.S. Transgender Health Research // Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. 2016. Vol. 23(2). P. 198–207.
34. Skordis N., Butler G., deVries M.C., Main K., Hannema S.E. ESPE and PES International Survey of Centers and Clinicians Delivering Specialist Care for Children and Adolescents with Gender Dysphoria // Horm. Res. Paediatr. 2018. Vol. 90(5). P. 326–331.
35. Simonsen R.K., Hald G.M., Kristensen E., Giraldi A. Long-Term Follow-Up of Individuals Undergoing Sex-Reassignment Surgery: Somatic Morbidity and Cause of Death // Sex. Med. 2016. Vol. 4(1). P. 60–68.
36. Taliaferro L.A., McMorris B.J., Rider G.N., Eisenberg M.E. Risk and Protective Factors for Self-Harm in a Population-Based Sample of Transgender Youth // Arch. Suicide Res. 2019. Vol. 23(2). P. 203–221.
37. Thrower E., Bretherton I., Pang K.C., Zajac J.D., Cheung A.S. Prevalence of Autism Spectrum Disorder and Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Amongst Individuals with Gender Dysphoria: A Systematic Review // J. Autism Dev. Dis. 2020. Vol. 50(3). P. 695–706.
38. Travers R., Bauer G., Pyne J., Bradley K., Gale L., Papadimitriou M. Impacts of strong parental support for trans youth: A report prepared for Children’s Aid Society of Toronto and Delisle Youth Services. Project: Trans PULSE Project (2005-2018): https://transpulseproject. ca/wp-content/uploads/2012/10/Impacts-of-Strong-Parental-Support- for-Trans-Youth-vFINAL.pdf
39. Toomey R.B., Syvertsen A.K., Shramko M. Transgender Adolescent Suicide Behavior // Pediatrics. 2018. Vol. 142(4). P. e20174218.
40. Van Donge N., Schvey N.A., Roberts T.A., Klein D.A. Transgender Dependent Adolescents in the U.S. Military Health Care System: Demographics, Treatments Sought, and Health Care Service Utilization // Mil. Med. 2019. Vol. 184(5–6). P. 447–454.
41. Veale J.F., Watson R.J., Peter T., Saewyc E.M. Mental Health Disparities Among Canadian Transgender Youth // J. Adolesc. Health. 2017. Vol. 60(1). P. 44–49.
42. Virupaksha H.G., Muralidhar D., Ramakrishna J. Suicide and Suicidal Behavior among Transgender Persons // Ind. J. Psychol. Med. 2016. Vol. 38(6). P. 505–509.
43. Zucker K.J., Stroumsa D. The state of transgender health care: policy, law, and medical frameworks // Am. J. Public Health. 2014. Vol. 31. P. 31–38.
44. Zucker K.J. Epidemiology of gender dysphoria and transgender identity // Sex. Health. 2017. Vol. 14(5). P. 404–411.

Статья опубликована в «Российском психиатрическом журнале» №2, 2022 года, рубрика  «Детская и подростковая психиатрия», стр. 77-93

Клинико-динамическая характеристика транссексуалоподобных состояний при шизотипическом расстройстве у подростков

Дьяченко А.В., Бухановская О.А., Солдаткин В.А., Перехов А.Я.
Клинико-динамическая характеристика транссексуалоподобных состояний при шизотипическом расстройстве у подростков // Российский психиатрический журнал. 2022. №2. С. 77-93.

Результаты оригинального исследования:
¹ ООО «Лечебно-реабилитационный научный центр “Феникс”», Ростов-на-Дону, Россия
² ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

В контролируемом эксперименте с целью описания механизма формирования транссексуалоподобных состояний при шизотипическом расстройстве у подростков был обследован 121 пациент. Основную группу составили 60 подростков с транссексуалоподобными состояниями, группу сравнения – 61 пациент без таковых. Были выделены 3 этапа формирования транссексуалоподобных состояний: этап предиспозиции (происходило оформление специфических и неспецифических факторов предрасположения со стороны клинических особенностей шизотипического расстройства, половой, личностной и социальной сфер), этап инициации (пациенты подвергались влиянию патопластического фона), этап трансформации (происходило изменение идентификации, внешности и поведения пациентов сообразно их представлению о трансгендерах). У подростков с шизотипическим расстройством не происходило истинного нарушения половой идентификации, а наблюдалась лишь его имитация. Возникновение транссексуалоподобных состояний было обусловлено патологическими реакциями группирования и имитации, сверхценными увлечениями и сверхценной дисморфоманической идеей.
Ключевые слова: транссексуалоподобные состояния; шизофрения; расстройства шизофренического спектра; шизотипическое расстройство; транссексуализм; расстройства половой идентификации; гендерная дисфория
Для цитирования: Дьяченко А.В., Бухановская О.А., Солдаткин В.А., Перехов А.Я. Клинико-динамическая характеристика транссексуалоподобных состояний при шизотипическом расстройстве у подростков // Российский психиатрический журнал. 2022 № 2 С. 77–93. DOI: https://doi.org/10.47877/1560-957Х-2022-10209

С внедрением Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) и Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders 5-го издания (DSM-5) произошло кардинальное изменение медико-с оциальной парадигмы в отношении расстройств половой идентификации. Данные состояния были не только исключены из перечня психиатрических диагнозов, но и лишены указания на необходимость проведения соответствующей дифференциальной диагностики. Сложившееся положение, по мнению ряда специалистов, создает угрозу существенного повышения числа ошибок при определении показаний к изменению пола [1, 2]. Эти опасения подкрепляют описания новых, отличных от классических примеров R. Kraft-Ebing [3], случаев полоролевых нарушений у больных расстройствами шизофренического спектра. Речь идет о вторичных трансролевых переживаниях, возникающих вне психотических состояний, на основе аффективных расстройств, неврозоподобной патологии и сверхценных идей [4–7].
Особого внимания, на наш взгляд, заслуживают транссексуалоподобные состояния (ТСПС) у подростков с шизотипическим расстройством (ШР). Под ТСПС в данной работе понимаются возникающие вторично по отношению к симптомам психического расстройства нарушения идентичности и поведения, клинически сходные с проявлениями транссексуализма, но отличающиеся по происхождению, динамике, прогнозу и методам коррекции. Актуальность Результаты изучения ТСПС у подростков с ШР обусловлена риском ошибочной диагностики стойкой, врождённой инверсии половой идентификации (транссексуализма) у пациентов с симптоматической половой дисфорией, возникшей на фоне относительно мягко выраженных и синдромально незавершённых психопатологических проявлений эндогенно-процессуального заболевания. Исследования, сосредоточенные на данной категории пациентов, в научной литературе не представлены, однако полученные нами предварительные сведения указывают на её высокую медико-социальную значимость [8–10].
Цель исследования – описание психопатологического механизма формирования ТСПС при ШР у подростков.

Материал и методы
Был обследован 121 пациент с ШР, обратившийся в ООО «Лечебно-реабилитационный научный центр “Феникс”» с 2016 по 2020г.
Основную группу (группа А) составили 60 пациентов (39 девушек, 21 юноша) в возрасте 17,1±1,16 года, которым в соответствии с критериями МКБ-10 были установлены следующие диагнозы: F21.4 – «псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения» (60%, n=36), F21.3 – «псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения» (40%, n=24), F66.1 – «эгодистоническая половая ориентация» (100%, n=60).

В группу сравнения (группа В) был включён 61 пациент с ШР (44 девушки, 17 юношей) в возрасте 17,1±1,27 года. В соответствии с критериями МКБ-10 пациентам из группы В были установлены следующие диагнозы: F21.4 – «псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения» (67,2%, n=41), F21.3 – «псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения» (32,8%, n=20).
Исследование проведено клинико-феноменологического метода. С целью реализации цели исследования авторами был разработан опросник для клинического интервьюирования, направленный на изучение социально-демографических, индивидуально-психологических, клинических и поведенческих характеристик пациентов.
Статистическую обработку собранных данных осуществляли с применением инструментария программы Statistica 10 Значимость различий между номинальными признаками оценивали с использованием критерия χ2 Пирсона или точного двустороннего критерия Фишера, для сравнения числовых показателей применяли критерий Манна–Уитни, пороговый уровень значимости составлял p<0,05.
Для исследования связи между параметрами применялся V-критерий Крамера.
Этический аспект. Включение пациентов в группу исследования осуществлялось на основе информированного согласия.

Результаты
Согласно объективным данным, включающим как анамнестические сведения, так и материальные свидетельства (фотоснимки, видеоматериалы, записи в личных дневниках, переписки в социальных сетях и т.п.), пациенты из группы А идентифицировали себя соответственно своему полу до возраста 15,4±0,99 года. Осознавая свою половую принадлежность, они не только не выражали недовольстваею, но и охотно транслировали её в поведении в своей речи, во внешнем виде, в повседневной деятельности. Родовые окончания, соответствующие полу, эти дети использовали как в присутствии посторонних, так и в разговорах с близкими, друзьями, при общении в социальных сетях, при ведении личных дневников. На обращение по имени и в соответствующем полу роде реагировали положительно.
В беседах с родителями не высказывали желания родиться представителями другого пола или изменить пол в будущем.
Все пациенты из группы А в детстве и раннем пубертате предпочитали соответствующую полу одежду. При этом они активно участвовали в её выборе, выражали интерес к внешнему виду. Просьбы детей о покупке предметов одежды, предназначенных для лиц противоположного пола, категорически отрицались членами ближайшего окружения.
Игры и увлечения пациентов с ТСПС преморбидно полностью соответствовали полоролевым стереотипам в 93,3% случаев (n=56). Лишь 6,7% (n=4) описали отдельные элементы нарушения таких стереотипов в виде отсутствия интереса к куклам у девочек (n=2) и подчёркнутой художественно-гуманитарной ориентации мальчиков при явной нелюбви к соревновательным играм (n=2).
Большинство пациентов из группы А (86,7%, n=52) предпочитали общение с однополыми сверстниками. В смешанной компании группировались 13,3% (n=8) обследованных, выделяя из неё в большинстве случаев одного друга/подругу, соответствующего (-ую) своему полу. Трудности адаптации среди однополых сверстников в группе А подтвердили 10% опрошенных (n=6), преимущественно мальчики [доверительный интервал (ДИ) 95%].
Ни один из пациентов из группы А не высказывал негативного отношения к гениталиям до дебюта ШР.
У пациентов из группы А заболевание дебютировало в возрасте 12,5±0,74 года. На основании результатов сопоставления клинических проявлений ШР, описаний совладающего и полоролевого поведения в группе А до и после возникновения трансролевых переживаний были выделены 3 этапа формирования ТСПС:

1. этап предиспозиции;
2. этап инициации;
3. этап трансформации:
   • 1-я стадия;
   • 2-я стадия.

1 Этап предиспозиции.
С целью описания факторов предрасположения к формированию ТСПС у подростков с ШР были установлены и проанализированы различия социально-демографических, преморбидных, клинико- динамических параметров в группах А и B.
Полученные результаты позволили выделить 4 комплементарные группы предиспозиционных факторов:

1. факторы, связанные с клиническими особенностями психического расстройства (клиническая предиспозиция);
2. факторы, связанные с полом (половая предиспозиция);
3. факторы, связанные с преморбидными личностными особенностями пациентов (личностная предиспозиция);
4. факторы, связанные с микро- и макросоциальным влиянием (социальная предиспозиция).

1.1. Клиническая предиспозиция.
Сопоставление групп А и В позволило установить, что клинические проявления ШР формируют предрасположение к возникновению ТСПС по двум механизмам. Первый из них связан с неспецифическим влиянием симптомов заболевания на полоролевое поведение и идентификацию. Так, в обеих группах в дебюте ШР была выявлена одинаковая частота встречаемости астении, субдепрессии, смешанных аффективных расстройств, деперсонализационных, обсессивно-фобических, сенесто-ипохондрических нарушений.
Астения возникала в дебюте заболевания у всех обследованных из групп А (n=60) и В (n=61). Пациенты сообщали о появившихся в этот период трудностях концентрации внимания при нерезко выраженной физической утомляемости. В связи с кожной гиперестезией подростки начинали избегать объятий и ношения облегающей одежды. Объективно регистрировались жалобы на головные боли и не свойственную ранее потребность в дневном сне.
У всех пациентов с ШР период астении сменялся затяжной, монотонной астеносубдепрессией с безрадостностью, апатией, угнетением влечений, в том числе либидо. Субдепрессивное состояние выявлялось у 100% пациентов из группы А (n=60) и группы В (n=61). Субдепрессия возникала аутохтонно, не имела отчётливой суточной динамики и сопровождалась заострением преморбидно свойственных черт личности. Об отсутствии полового влечения в пубертате сообщили 65% (n=39) подростков из группы А и 57,4% (n=35) подростков из группы В.
У 60% (n=36) пациентов из группы А и 68,9% (n=42) пациентов из группы В регистрировались короткие эпизоды дисфории, сопровождаемые мучительным ощущением «внутренней пустоты», эмоциональным напряжением, тревогой, тактильной гипер- или гипестезией, выраженной неприязнью к себе, повышенной импульсивностью, неконтролируемым наплывом мыслей депрессивного, аутодеструктивного и агрессивного содержания. Дисфории возникали как аутохтонно, так и в ситуациях психоэмоциональной нагрузки. В последнем случае они носили характер эндореактивных состояний, которые, выражаясь в виде аутоагрессии или направленной на членов ближайшего окружения вербальной и косвенной гетероагрессии, производили впечатление неадекватных раздражителю эксплозивных вспышек. Также для девушек с ШР было характерно возникновение дисфорий в предменструальный период.
В группе А это закономерно способствовало закреплению неприязни к менструации и, опосредованно через это, к собственному женскому естеству.
Аффективные нарушения, заострение личностных черт и поведенческие девиации обусловливали повышение уязвимости подростков перед агрессией в коллективе сверстников. О проявлениях в свой адрес враждебности со стороны сверстников после дебюта ШР сообщили 48,3% (n=29) опрошенных из группы А и 52,4% (n=32) опрошенных из группы В. При этом объектами вербальной агрессии становились 25% (n=15) пациентов из группы А и 39,3% (n=24) пациентов из группы В, вербальной и физической – 23,3% (n=14) и 13,1% (n=8) соответственно. В группе А вербальной и физической агрессии в мужском коллективе чаще подвергались юноши (66,7%, n=14), девушки – преимущественно вербальной со стороны сверстников обоих полов (33,3%, n=13) (p=0,0001; V=0,75).

Деперсонализационно-дереализационная симптоматика была выявлена у всех пациентов из группы А (n=60) и у 96,7% пациентов из группы В (n=59).
В группе А деперсонализация проявляла себя преимущественно парциально, в едином конгломерате с аффективными нарушениями. В 85% (n=51) случаев обследованные описывали чувство ауто- и аллопсихической изменённости («неполноценности», «распада») с медленной, но непреодолимой утратой контроля над собственными мыслями и реакциями, прогрессирующим ощущением отчуждённости от окружающих, потерей или искажением привязанности к близким. Яркие проявления деперсонализации со снижением тактильной, температурной и болевой чувствительности, «исчезновением чувств», ощущением «внутреннего омертвления» ретроспективно описывали 15% (n=9) пациентов.
Все пациенты из группы А (n=60) и группы В (n=61) описали возникновение в дебюте заболевания мучительного и бесплодного самоанализа (рефлексии) с транзиторными навязчивыми страхами. Контрастные обсессии дисморфофобического, аутодеструктивного или агрессивного содержания подтвердили 93,3% (n=56) пациентов из группы А и 88,5% (n=54) пациентов из группы В. Эти переживания имели в субъективной картине болезни особую значимость, доставляя пациентам наибольшие страдания. Мысли о брутальных способах самоубийства – посредством падения с высоты, смерти под колёсами тяжёлого транспорта, разрывании, разрезании собственного тела – описали 53,3% (n=32) пациентов из группы А и 63,9% (n=39) пациентов из группы В. Эгодистонические непроизвольные представления гомосексуального содержания наблюдались у 43,3% (n=26) и 39,3% (n=24) пациентов соответственно.
Общими для групп А и В способами совладения с психосоциальным дистрессом, обусловленным симптомами ШР, были изменение внешности и речи.
По причине усиления тактильной раздражительности 53,3% (n=32) пациентов из группы А и 39,3% (n=24) пациентов из группы В начинали облачаться в универсальные вещи свободного покроя, не стесняющие движений, – толстовки, худи, футболки, свободные брюки, спортивную обувь и т.п. По схожим механизмам подростки изменяли причёску. Девушки укорачивали волосы, так как прикосновение локонов к лицу, шее, плечам и спине начинало сопровождаться дискомфортом, а также из-за нежелания ухаживать за причёской. Для юношей на данном этапе изменение длины волос было нехарактерно. Причёску, в целом соответствующую полоролевым стереотипам, носили 20% (n=12) пациенток из группы А, соответствующую стилю унисекс – 10% (n=6). В группе В аналогичные показатели составляли 26,2% (n=16) и 16,4% (n=10); 1,6% (n=1) пациенток имели причёску, не соответствующую полоролевым стереотипам.
При возникновении дисморфофобических идей пациенты начинали носить мешковатую одежду для сокрытия мнимых недостатков внешности: «некрасивой фигуры», «лишнего веса», «слишком большой груди» и т.п. Ещё одним мотивом приверженности стилю унисекс было желание сенситивных девушек из обеих групп избежать проявлений в их адрес эротического или сексуального влечения со стороны юношей, особенно в грубых, вульгарных выражениях.
На фоне начала ШР изменения претерпевала и речь пациентов. В группе А 11,7% (n=7) подростков начинали говорить о себе избегая родовых окончаний и лишь при необходимости соответственно полу, 8,3% (n=5) – попеременно в гражданском и инверсном родах. Значимых различий по данному параметру с группой В не выявлено: 23% (n=14) подростков говорили о себе, избегая родовых окончаний и лишь при необходимости соответственно полу, 4,9% (n=3) – попеременно в гражданском и инверсном родах. Такое необычное, резко контрастное поведение пациентов, впервые проявлявшееся случайно или по механизму подражания, сопровождалось остро возникающим в результате временного преодоления обсессивно-компульсивной симптоматики чувством эмоционального облегчения. Дальнейшая презентация себя в непривычной родовой форме в речи, сопряжённая с необходимостью постоянного самоконтроля, позволяла пациентам компенсировать обусловленные эндогенным процессом когнитивные и эмоционально-волевые нарушения.
Парное сексуальное поведение подростков с ШР характеризовалось нерегулярностью и недифференцированностью влечения. В группе А гетеросексуальные отношения поддерживали 15% (n=9) обследованных, в бисексуальные контакты вступали 1,7% (n=1) подростков. В группе В число лиц, ведущих половую жизнь, оказалось более высоким (p=0,03): о гетеросексуальных связях сообщили 18% пациентов (n=11), о бисексуальных – 13,1% (n=8), о гомосексуальных – 3,3% (n=2). Притом сексуальные контакты носили преимущественно случайный характер, реализовывались в условиях расторможенности влечений в смешанных и гипоманиакальных состояниях или по инициативе партнёра. Обращает на себя внимание тот факт, что о сомнениях в своей полоролевой принадлежности в этот период сообщили только пациенты из группы В (9,8%, n=6) (p=0,013).
Второй, специфический механизм предрасположения со стороны симптомов ШР определён клинико-динамическими особенностями болезни, наблюдаемыми у лиц с ТСПС и отсутствующими у пациентов с ШР из группы В. К таким условиям были отнесены:

• дебют заболевания в ранний период пубертата;
• потенциал к формированию сверхценных увлечений и дисморфоманической паранойяльной идеи.

Возраст дебюта ШР у пациентов из группы А совпадал с началом пубертата (12,3±0,72 года).

У пациентов из группы В при практически идентичном возрасте наступления полового созревания (12,4±0,69 года) заболевание дебютировало позже – в 13±0,93 года (p=0,0005). Более ранний относительно начала пубертатного периода дебют ШР может служить одним из условий, усиливающих психосексуальную инфантильность и ограничивающих возможности подростков к усвоению и соблюдению половой роли.
Подростки из группы А чаще сообщали о возникновении в дебюте ШР дисморфофобических переживаний (p<0,001). До возникновения ТСПС все пациенты испытывали выраженное недовольство своей внешностью (100%, n=60). В группе В данный показатель составлял 73,8% (n=45). Притом юноши из группы А в разговорах с близкими называли себя «некрасивыми» из-за «более медленного» по сравнению со сверстниками появления вторичных половых признаков (оволосение на лице и теле, огрубение голоса и т.п.), девушки – из-за «недостаточно женственной» внешности (недовольство фигурой, формой ног, излишним оволосением и т.п.). Пациенты сообщали о наличии сенситивных идей отношения и толкования с акцентом на внешности и полоролевом поведении. У пациентов из группы А в 11,7% (n =7) случаев дисморфофобические переживания сочетались с сенесто-ипохондрическими. Пациенты жаловались на неприятные ощущения в области гениталий, чувство неудобства или болезненности, обусловленное наличием полового члена или молочных желёз. При этом недовольство гениталиями пациентов из группы А и группы В встречалось с сопоставимой частотой – в 6,7% (n=4) и в 3,3% (n=2) случаев соответственно. Юноши испытывали недовольство половыми органами в связи с мыслями об их недостаточном размере или некрасивом внешнем виде (т.е. за счёт собственно дисморфофобической симптоматики), девушки – из-за необходимости соблюдать гигиенические мероприятия во время менструации (т.е. за счёт эмоционально-волевых и гиперестетических расстройств).
Результаты изучения группы А продемонстрирова ли постепенную прогрессию паранойяльных переживаний у пациентов с ТСПС со временем (p<0,001).
Если в дебюте ШР сверхценные идеи были выявлены n лишь у 1,67% ( =1) пациентов, то к моменту проведения обследования – у 63,3% (n=38) пациентов.
При этом данные значения существенно превышали показатели в группе В (27,8%, =17) (p=0,0001).
Более частое выявление в клинической картине у подростков с ТСПС дисморфофобической, дисморфоманической и паранойяльной симптоматики согласуется с результатами как более ранних [4, 5], так и параллельно реализуемых исследований [6, 7], согласно которым стремление к изменению пола у пациентов с расстройством шизофренического спектра объясняется возникновением паранойяльной дисморфоманической идеи.
Кроме того, у 75% (n=45) пациентов из группы А регистрировалась депрессия с антивитальными и суицидальными идеями. При этом клинически очерченные, аутохтонно возникающие депрессивные фазы с адинамическим, тревожным и витальным компонентами, идеями виновности, суточной и сезонной динамикой описали лишь 16,9% (n=10) пациентов. Таким образом, складывается впечатление, что более высокая распространённость депрессии у пациентов из группы А в меньшей степени была обусловлена эндогенными аффективными механизмами и в большей степени связана с неврозоподобной симптоматикой.

1.2. Половая предиспозиция.
Половой состав группы А был следующим: 65% (n=39) девушек, 35% (n=21) юношей. Таким образом, количественное соотношение юношей и девушек было равно 1:1,85. Явное превалирование девушек среди включённых в группу А пациентов, с одной стороны, отражает наблюдаемую нами тенденцию обращаемости подростков с ТСПС, с другой – воспроизводит результаты наблюдений коллег [5, 6]. Между тем возникновение ТСПС не является редкостью и для юношей, что позволяет с большой степенью вероятности исключить существование биологически обусловленной половой предрасположенности.
Механизмы большей подверженности пациенток с ШР к полоролевым нарушениям могут быть объяснены, по нашему мнению, с нескольких позиций.
1. Согласно имеющимся статистическим данным, в подростковом возрасте расстройства шизофренического спектра чаще дебютируют у деву-
шек [11].
2. Девушки-подростки демонстрируют более явную склонность к дисморфофобическим переживаниям [12].
3. Согласно результатам опросов, девушки традиционно демонстрируют более высокий уровень толерантности, в то время как среди юношей широко распространено негативное отношение к гомосексуальности, трансвестизму и расстройствам половой идентификации [13, 14].
Кроме того, в нашем исследовании юноши демонстрировали значительно бóльшую устойчивость либидо в условиях дебюта ШР. О мастурбации юноши сообщали в 7,3 раза чаще девушек (ДИ 95%). Так, подростки мужского пола из группы А подтвердили мастурбацию в 90,5% (n=19) случаев, подростки женского пола – в 56,4% (n=22) случаев (p=0,007; V=0,3).
Об отсутствии сексуального интереса сообщали 42,9% (n=9) юношей, в то время как девушки отрицали наличие полового влечения в 76,9% (n=30) случаев.
Юноши в дебюте ШР выражали исключительно гетеросексуальное влечение (57,1%, n=12), девушки – гетеро- (7,7%, n=3), би- (7,7%, n=3) и гомосексуальное (7,7%, n=3) влечение (p=0,0001; V=0,56).
Таким образом, складывается впечатление, что для возникновения сомнений в полоролевой идентификации и тем более для её отвержения у юношей требуется наличие дополнительных факторов, оказывающих деструктивное влияние на их социальную презентацию в мужской половой роли и сексуальную сферу. К таким факторам, согласно
полученным нами данным, относятся следующие.
1. Систематические упрёки и насмешки, затрагивающие полоролевую или сексуальную сферу, со стороны членов микросоциальной среды. В преморбидном периоде пациенты из группы А чаще, чем пациенты из группы В, подвергались систематическим упрёкам и насмешкам, затрагивающим полоролевую сферу, в семье: в группе А о таких насмешках сообщили 20% (n=12) подростков, подростки из группы В отрицали подобные эпизоды. При этом мальчики из группы А подвергались таким упрёкам в 9 раз чаще девочек (ДИ 95%). Также до дебюта заболевания пациенты из группы А значительно чаще, чем пациенты из группы В, подвергались систематическим упрёкам и насмешкам, направленным на полоролевую сферу, со стороны сверстников (p=0,001): в группе А – 25% (n=15) пациентов, в группе В – 1,6% (n=1) пациентов.
Мальчики из группы А в 15,8 раза чаще становились объектами насмешек со стороны других детей по сравнению с девочками (ДИ 95%). В подростковом
возрасте пациенты из группы А мужского пола демонстрировали более выраженные трудности адаптации в однополом коллективе (p=0,0001; V=0,75). Как высокую степень своей адаптации оценивали 23,8% (n=5) юношей и 66,7% (n=26) девушек из группы А, как низкую – 66,7% (n=14) и 0% (n=0) соответственно.
В группе А сведения о направленных на полоролевую сферу насмешках со стороны сверстников фиксировались в 70% (n=42) случаев, в группе В – в 49,2% (n=30) случаев (p=0,02). И также юноши из группы А были более подвержены подобным насмешкам (76,2%, n=16) (ДИ 95%; V=0,09).
2. Персевераторно-обсессивная мастурбация, характеризующаяся чертами навязчивого влечения [15], была описана у 36,7% (n=22) пациентов из группы А и у 29,5% (n=18) пациентов из группы В. Сопровождаясь эгодистонией, чувством вины и борьбой мотивов, обсессивная мастурбация способствовала вначале закреплению у подростков неприязни к себе по причине неспособности к соблюдению собственных этических установок, а затем отвержению ими этих установок.
Одновременно с этим укреплялось амбивалентное отношение подростков к гениталиям как к источнику эмоциональной разрядки, с одной стороны, и причине мучительного переживания неприязни к себе, с другой стороны. Персевераторно-о бсессивная мастурбация была описана у 57,2% (n=12) юношей и у 25,6% (n=10) девушек из группы А (p=0,013).
3. Влечение к «анальной мастурбации» выявлялось у 13,3% (n=8) пациентов из группы А и у 4,9% (n=3) па- циентов из группы В (p=0,0001). Во всех случаях это были юноши (p=0,001; V=0,53). Согласно описаниям пациентов из группы А, испытываемое ими влечение к сексуальному удовольствию при стимуляции анального отверстия ассоциировалось у них с гомосексуальностью, а гомосексуальность – с недостаточной мужественностью, унижением, аморальностью, маргинальностью.

1.3. Личностная предиспозиция.
Одной из наиболее ярких особенностей пациентов с ТСПС, установленных в ходе данного исследования, является отчётливое превалирование среди них лиц с сенситивными чертами характера. Данный параметр был оценён клинически, на основании субъективных и объективных сведений, в соответствии с классификацией акцентуаций характера, предложенной А.Е. Личко [16]. Результаты представлены в табл. 1

Таблица 1. Типы акцентуации характера

* Различия статистически значимы при р≤0,05 согласно критерию χ2.

Преморбидно свойственные этим подросткам впечатлительность, ранимость, высокие моральные требования к себе и окружающим, склонность к рефлексии и формированию идей неполноценности после дебюта ШР заострялись и ярко окрашивали возникающие экзо- и интраперсональные конфликты. Стеснительность и неконфликтность подростков из группы А, их робость, страх осмеяния и непринятие грубости существенно затрудняли реализацию полоролевого поведения и становились поводом для насмешек со стороны окружающих. При этом у юношей заострённые сенситивные черты характера становились основной причиной социальной дезадаптации: свойственные им стремление к избеганию конфронтации, низкая агрессивность, непереносимость грубости и эмотивность в оскорбительной форме отождествлялись сверстниками со слабостью характера, трусостью, женственностью или гомосексуальностью. Девушки чаще сообщали о насмешках, обесценивающих или унижающих признаки женственности в их внешнем виде («Некрасивая», «На- зывали уродом», «Дразнили обезьяной из-за волос на руках», «Говорили, что плохо одеваюсь», «Смеялись над большой грудью, хватали за неё»).

Заострением личностных черт может быть объяснено более частое возникновение у пациентов из группы А контрастных навязчивых сомнений в своей гетеросексуальности (p=0,0001). Данные переживания были описаны у 78,3% (n=47) пациентов из группы А и у 34,4% (n=21) пациентов из группы В.
С целью компенсации психоэмоционального дистресса, обусловленного аффективной и неврозоподобной психопатологической симптоматикой и социальной дезадаптацией, пациенты прибегали к различным вариантам совладающего поведения.
Нами были выделены следующие наиболее распространённые механизмы совладения в группе А: реакции группирования; реакции имитации; аддиктивное поведение; аутоагрессивное поведение.
По мере того как нахождение в коллективе сверстников становилось для пациентов дискомфортным, сопряжённым с чувством страха перед агрессией,
консолидировалось их стремление к поиску новой среды группирования. У пациентов из группы В социальная дезадаптация и потребность в изменении круга общения в большей степени были обусловлены психопатоподобным поведением. По этой причине пациенты из группы В значительно чаще попадали в делинквентные компании (36,1%, n=22) (ДИ 95%), чаще прибегали к алкоголизации (42,6%, n=26) и наркотизации (36%, n=22). В группе А эти показатели составляли, соответственно, 16,7% (n=10) (p=0,016),
18,3% (n=11) (p=0,015), 6,7% (n=4) (p<0,001). Данные различия могут быть объяснены трудностями адаптации сенситивных подростков в условиях грубости, насилия, противоправных действий, непринятия ими употребления психоактивных веществ.

Вступление в маргинальные сообщества пациентов из группы А происходило под влиянием особенно выраженных эмоционально-волевых нарушений: биполярных колебаний настроения, расторможенности влечений, ярких проявлений психопатоподобного поведения и т.п. Такое поведение ретроспективно оценивалось девушками как мужское, однако на момент его реализации оно не имело такого значения в переживаниях пациенток.
О группировании среди представителей противоположного пола сообщили 56,7% опрошенных из группы А (n=34). В группе В данный показатель составлял 39,3% (n=24). Таким образом, данный вариант совладающего поведения сам по себе не является специфическим для пациентов с ТСПС.
Предпочтение компании лиц противоположного пола у подростков с ШР было обусловлено не нарушением идентификации со своим полом, а, с одной стороны, избеганием конкуренции внутри однополой группы и, с другой стороны, стремлением к формализованному, ограниченному рамками полоролевых норм общению. Кроме того, при группировании с представителями противоположного пола «инакость» пациентов, затрудняющая их адаптацию среди однополых сверстников, оказывалась скрыта за полоролевыми отличиями.
О значительном увеличении времени, проводимом в интернет-пространстве, после дебюта ШР сообщили 93,3% (n=56) пациентов из группы А.
Виртуальная активность включала преимущественно общение в социальных сетях, «информационный дрейф», просмотр порнографии. Большинство подростков (68,3%, n=41) сообщили о том, что впервые столкнулись с информацией о трансгендерности именно в процессе реализации виртуальной активности. В группе В об увлечённости интернетом сообщили 73,7% (n=45) (p=0,004) опрошенных.
Внутри молодёжных субкультурных сообществ группировались 76,7% пациентов из группы А (n=46) и 68,9% (n=42) – из группы В. Пациенты из группы А тяготели к коллективам, объединённым интересом к музыке, комиксам, японской и корейской культуре, косплею и т.п. Костяк таких коллективов обычно также составляли лица с сенситивными чертами характера.

Реакции имитации – отрицательные и положительные – демонстрировали 71,7% (n=43) пациентов из группы А. В группе В данный показатель составлял 44,2% (n=27) (p=0,037).
Отрицательные реакции имитации проявлялись обесцениванием норм поведения, предписанных в отвергающем пациентов микросоциуме. В дебюте ШР 71,7% (n=43) пациентов из группы А начинали отвергать принятые в микросоциальном окружении правила полоролевого поведения. Юноши протесто- вали против социальных установок, отождествляю- щих мужественность с агрессивностью, грубостью, решительностью, лидерскими амбициями и, соответственно, требующих от них проявления этих качеств.
Девушки выражали недовольство по поводу предъявляемых им стандартов внешнего вида, включающих аккуратность, чистоплотность, ношение подчёркивающей фигуру одежды, нанесение макияжа, а также норм поведения – коммуникабельности, стремления к привлечению внимания к себе, миролюбия, способности к флирту и т.п. Своих сверстников пациенты называли глупыми, неинтересными, безнравственными, агрессивными. В разговорах с членами семьи критиковали родительский образ жизни, заявляя о нежелании жить, как они. При этом все пациенты полностью ассоциировали себя со своим полом.
Положительные реакции имитации выражались в подражании внешнему облику и поведению знакомых, знаменитостей, вымышленных персонажей, носителей субкультуры. Подражание лицам из собственного окружения наблюдалось у 45% (n=27) пациентов из группы А и первоначально было обусловлено стремлением к восстановлению адаптации через общение с более успешными сверстниками. В группе В такое подражание было отмечено у 27,9% (n=17) пациентов (p=0,03). Юноши стремились находиться в обществе коммуникабельных, смелых, пользующихся всеобщим уважением приятелей. Девушки тянулись к внешне привлекательным, общительным подругам. Выбор объекта подражания
происходил не только исходя из социальной успешности, но и на условии доброго отношения данного лица к пациенту и возможности поддержания пассивной коммуникации.

Общение с этим человеком, подражание ему (нередко защита при его помощи от обидчиков) способствовали эмоциональному облегчению. На этом фоне 43,3% (n=26) пациентов описали возникновение контрастных гомоэротических и гомосексуальных фантазий по отношению к объекту имитации. Не находя компромисса между эгодистоническим характером этих переживаний и неспособностью прервать отношения, пациенты ис- пытывали выраженный эмоциональный дистресс. Постепенно сам этот дистресс становился источником компенсации эмоционально-волевых нарушений: гомосексуальные фантазии, сопровождаемые внутренним сопротивлением, обеспечивали временное переключение с изначальных, казавшихся непреодолимыми переживаний, связанных с социальными проблемами. На этом фоне эгодистонический окрас
гомосексуальных переживаний постепенно ослабевал и начинали трансформироваться фантазии.
Подражая членам микросоциальной ячейки или субкультуры, 21,7% (n=13) подростков из группы А окрашивали волосы в яркий цвет (притом была характерна многократная смена цвета волос), 13,3% (n=8) подростков прибегали к нанесению татуировок и пирсинга.
Мотивы имитации облика и поведения вымышленных персонажей и знаменитостей, наблюдаемой в 16,7% (n=10) и 13,3% (n=8) случаев соответственно, были в большей степени определены психопатологической симптоматикой – трудностями эмоционально-волевой саморегуляции, переживанием ощущения дезавтоматизации их чувств и мыслей, обсессивной симптоматикой.
Об этом свидетельствуют сопоставимые данные в группе В: подражали знаменитостям 21,3% (n=13) пациентов, вымышленным персонажам – 9,8% (n=6) пациентов. Процесс подражания сопровождался психической мобилизацией и самоконтролем, обеспечивавшими временное преодоление обесессий и эмоциональных нарушений. Объектами имитации
становились люди и персонажи, наделённые не обычными, экстремальными в глазах пациентов особенностями внешности и поведения. Выбор кумира обычно совершался в процессе виртуального дрейфа, при случайном столкновении с соответствующей информацией. В контексте исследуемой темы обращают на себя внимание случаи, когда подростки фиксировались на знаменитостях и персонажах противоположного пола либо тех, чей образ был сопряжён с нарушением полоролевых стереотипов. Однако это было связано не с инверсной идентификаций, а со стремлением к приобретению нового эмоционального опыта через созерцание необычного, находящегося на грани субъективной приемлемости.

К аддиктивному поведению с целью временной компенсации психосоциального дистресса прибегали 93,3% (n=56) пациентов из группы А и 80,4% (n=49) пациентов из группы В (p=0,032). К интернет серфингу в группе А прибегали 93,3% (n=56) опрошенных, в группе В – 73,7% (n=45) опрошенных (p=0,004). Персевераторно-обсессивная мастурбация была описана у 25% (n=15) пациентов из группы А и у 11,5% (n=7) пациентов из группы В. Об алкоголизации сообщили 18,3% (n=11) подростков из группы А и 42,6% (n=26) подростков – из группы В (p=0,015).
Наркотизацию подтвердили 6,7% (n=4) пациентов из группы А и 36% (n=22) пациентов из группы В (p<0,001). Нарушения пищевого поведения у пациентов из группы А не наблюдались, в группе В были выявлены у 34,4% (n=21) подростков (p<0,0001).
Другим распространённым способом совладения с симптомами болезни у подростков с ШР было аутоагрессивное поведение. Его проявления также в значительной степени определялись личностными особенностями. К несуицидальному самоповреждающему поведению прибегали 53,3% (n=32) пациентов. При этом девушки демонстрировали большую склонность к самоповреждению по сравнению с юношами (71,8%, n=28) (p=0,0001; V=0,5). Также чаще наносили повреждения пациенты со смешанными аффективными состояниями
(63,9%, n=23) (p=0,028; V=0,34). Мотивы несуицидального самоповреждающего поведения, согласно предоставленным описаниям, были связаны с желанием преодолеть тягостное эмоциональное состояние («Заменить душевную боль физической»), психическую анестезию («…чтобы что-нибудь почувствовать»), навязчивые мысли («…помогает отвлечься от постоянных размышлений… чтобы не лезли о самоубийстве…»). Были характерны нанесение самопорезов, царапин, ожогов, самобичевания на видимые (20%, n=12) и невидимые (33,3%, n=20) участки тела.

В группе В к несуицидальному самоповреждающему поведению прибегали 68,9% (n=42) опрошенных, притом повреждения чаще наносились на открытые участки тела (44,3%, n=27) (p=0,017).
Суицидальные идеи встречались у пациентов из группы А значительно чаще, чем у пациентов из группы В (p=0,016). Мысли о самоубийстве признали 83,3% (n=50) пациентов из группы А и 63,9% (n=39) пациентов из группы В. Притом вероятность совершения суицидальных попыток в группе В (23%, n=14) была выше в 4,1 раза по сравнению с таковой в группе А (n=3,5%) (p=0,005; ДИ 95%).

1.4. Социальная предиспозиция.
К специфическим микросоциальным факторам, на наш взгляд, следует отнести нарушения полового воспитания. Как было указано выше, в семьях подростков с ТСПС (20%, n=12), в отличие от семей подростков из группы В, в адрес пациентов допускались систематические упрёки и насмешки, затрагивающие полоролевую сферу. В 10% (n=6) случаев наблюдалась явная дисгармония полового воспитания, проявлявшаяся игнорированием или унижением полоролевых качеств детей, несоблюдением членами ближайшего окружения правил приличия при реализации собственного сексуального поведения, нарушением половой неприкосновенности детей. Двое из обследованных нами подростков с ТСПС в препубертатном и пубертатном возрасте неоднократно становились свидетелями обнажения родителей и наблюдали их сексуальные контакты. Три девушки сообщили о попытках совершения в отношении них сексуальных действий со стороны гостивших в их доме взрослых. Один юноша описал эпизод гомосексуального насилия со стороны несовершеннолетнего родственника.

Пациенты из группы А также чаще подвергались насмешкам, направленным на полоролевую сферу со стороны сверстников (p=0,02). Однако, по нашим наблюдениям, это происходило не по причине особой враждебности их окружения, а ввиду заострения на фоне начавшегося психопатологического процесса сенситивных личностных черт и снижения способности к адаптации к рутинным для подростковой среды конфликтным ситуациям. Таким образом, данный фактор представляется нам неспецифическим.

Специфическими макросоциальными детерминантами возникновения у пациентов с ТСПС являются: произошедшее в течение последнего десятилетия усиление влияния ЛГБТ-сообщества в медиапространстве; популяризация гендерной идеологии; повышение общественного интереса к полоролевым нарушениям; многократное увеличение числа подростков, позиционирующих себя в качестве трансгендеров [8, 17–19].

Неспецифическим фактором предрасположения к ТСПС со стороны макросоциума, по нашему мнению, следует считать небывалое развитие высокоэффективных средств потребления и передачи информации, ставших неотъемлемым атрибутом современной молодёжи. Доступность виртуальных ресурсов и их активное использование подростками стали причиной того, что интернет-серфинг был чрезвычайно распространённым вариантом аддиктивного поведения среди пациентов из группы А (93,3%, n=56) и пациентов из группы В (73,7%, n=45) и основным источником получения информации о полоролевых нарушениях (68,3%, n=39). Первое столкновение подростков с информацией о трансгендерности в виртуальном пространстве происходило случайно. Во всех случаях эти сведения описывали феномен трансгендерности с точки зрения «гендерной идеологии», в качестве нормативного, но несправедливо стигматизированного в обществе варианта самовосприятия. При этом под трансгендерностью понимался крайне широкий спектр полоролевых нарушений, включающий наравне с тотальной инверсией полового самосознания транзиторные сомнения в собственной идентификации или трудно- сти соотнесения себя с какой-либо половой ролью.

Трансгендерам, как часто подчёркивалось на таких ресурсах, свойственны недовольство собственной внешностью и полоролевым статусом, ощущение «инакости», отчуждённости от окружающих и мучительное переживание одиночества, суицидальные тенденции и самоповреждающее поведение. Притом утверждалось, что трансгендерная идентичность может не соотноситься с внешним видом и сексуальным поведением, оставаться не замеченной окружающими и даже не осознаваться самими пациентами в течение значительной части их жизни. В статьях и лекциях ЛГБТ-активистов, в постах и переписках в социальных сетях, в видеоблогах, интервью, фотографиях и т.п. пациенты обнаруживали сообщения о положительном опыте преодоления депрессии, суицидальных мыслей, недовольства собой и социальной изоляции посредством принятия себя в качестве трансгедера и группирования среди лиц со сходными переживаниями.

В 21,7% (n=8) случаев о полоролевых нарушениях пациенты узнавали от сверстников, позиционирующих себя в качестве трансгендеров. Это были вновь обретённые друзья, составляющие наиболее значимую часть круга общения подростков.
Отрицали связь между возникновением ТСПС и получением информации о расстройствах половой идентификации 10% (n=6) пациентов из группы А.
Однако в объективным анамнезе каждого из них обнаруживались данные о том, что возникновению трансролевого позиционирования предшествовал период активного изучения соответствующей информации в интернете.

2 Этап инициации.
Возраст первого ознакомления с информацией о расстройствах половой идентификации (трансгендерности, транссексуализме) у пациентов из группы А составлял 14±1,06 года. Следует отметить, что нами не зафиксированы примеры острого появления идей о смене пола по типу «озарения», описанные в научной литературе [4, 5]. Начавшись под преимущественным влиянием совладающего поведения и специфических макросоциальных факторов на этапе предиспозиции, процесс инициации во всех исследованных случаях представлял собой более или менее явную последовательность преобразований поведения, внешности и мировоззрения пациентов, венцом которых было принятие ими трансгендерной идентификации.

Приобретение знания о возможности кардинального изменения внешности и образа жизни через трансгендерный переход сопровождалось возникновением яркой и сложной эмоциональной реакции. Удивление, замешательство, недоверие, отвержение и интерес, переживаемые подростками в попытке осмыслить кажущуюся им невероятной информацию, способствовали временной компенсации обсессивных переживаний депрессивного, дисморфофобического и аутоагрессивного содержания.

Достигаемое таким образом улучшение психического состояния действительно имело острый характер и приводило пациентов к мгновенной фиксации особого внимания на данной теме, однако отождествления себя с трансгендерами при этом не происходило.

С целью поддержания когнитивной мобилизации и ощущения эмоционального комфорта пациенты начинали более интенсивно потреблять информацию о трансгендерности из различных источников. Явное предпочтение при этом подростки отдавали непрофессиональным ресурсам: форумам, видеоблогам, постам в социальных сетях и т.п., – где обнаруживали наиболее эмоционально насыщенные, спорные, бросающие вызов их мировоззрению суждения (96,7%, n=58). В дальнейшем они начинали общение с лицами, идентифицирующими себя в качестве гомосексуалов, трансгендеров, ЛГБТ-активистов. В некоторых случаях первый опыт такого общения был непреднамеренным. Узнав о позиционировании нового знакомого, изначально негативное или безразличное отношение к трансгендерности как к социальному явлению вступало в антагонизм с тёплыми чувствами к собеседнику, что сперва вызывало интерес, а затем приводило к полярному изменению позиции пациента. Привлекательными для подростков из группы А чертами трансгендерных сообществ были демонстративные миролюбивость и эмпатия как неотъемлемый элемент внутригрупповой коммуникативной культуры, провозглашаемая ориентация на идеи свободы и всеобщего равенства, противопоставление себя «репрессивному» обществен ному укладу, стремление к консолидации с целью совместного противостояния враждебной социальной среде. Получив в процессе этих разговоров положительное эмоциональное подкрепление в виде слов поддержки, выражения солидарности в пере- живаниях и демонстрации готовности собеседников к активному поддержанию коммуникации, пациенты начинали группироваться в данной среде. О регулярном общении с людьми, ассоциирующими себя с ЛГБТ, в период, предшествующий возникновению ТСПС, сообщили 70% (n=42) подростков из группы А.

При этом пациенты подтверждали, что такое общение оказывалось значительно более эффективным в качестве средства совладения с обсессивными переживаниями и эмоциональными нарушениями, чем просмотр контента.

В процессе группирования пациенты перенимали культуральные предпочтения, политические взгляды, внешнюю атрибутику, специфический жаргон членов сообщества. Вокруг усилившейся потребности в группировании и тождественности у пациентов происходила консолидация разрозненных переживаний, относящихся к сексуальной сфере,полоролевому поведению, собственной внешности, аффективному состоянию, чертам личности. Согласно описаниям, представленным 65% (n=39) пациентов из группы А, в процессе инициации до обретения «трансгендерной идентификации» подростки с ШР начинали относить себя к би- или гомосексуалам и лишь позже – к трансгендерам. О приверженности идеям радикального феминизма до трансгендерности сообщили 18,3% (n=11) подростков. О наличии психического расстройства в виде «пограничной личности», «биполярного аффективного расстройства», «аутизма», «гомицидомании» в процессе интернет-дрейфа и общения в новой среде заявили 16,7% (n=10) пациентов.

Мысли о собственной трансгендерности первоначально имели контрастный характер. По этой причине пациенты предпринимали попытки прекратить просмотр контента, однако неизменно возвращались к нему в связи с актуализацией навязчивых дисморфофобических и аутоагрессивных мыслей. Фантазии о принадлежности к трансгендерам на этом фоне
приобретали сначала амбивалентный, а затем и эгосинтоничный характер.

3 Этап трансформации.
После инициации существенному изменению подвергались идентификация, полоролевое поведение, механизмы совладения и клиническая картина ШР.
Трансформация идентификации и полоролевого поведения представлена в табл. 2
После инициации подростки начинали позиционировать себя соответственно принятым в сообществе трансгендеров вариантам идентификации: собственно в качестве трансгендеров (60%, n=36), инверсно (противоположно) по отношению к полу (20%, n=12), как «люди без пола», агендеры (10%, n=6), как транссексуалы (1,7%, n=1) или посредством иных (неклассифицируемых) вариантов (8,3%, n=5).
Существенные преобразования претерпевала и речь пациентов. По сравнению с этапом предиспозиции на 58,3% снизилось число пациентов из группы А, использующих по отношению к себе соответствующие полу родовые окончания. Одновременно на 33,3% увеличилось число пациентов, избегающих использования родовых окончаний, но при необходимости говорящих о себе соответственно полу, на 6,7% – число пациентов, избегающих использования родовых окончаний, но при необходимости говорящих о себе в инверсном роде, 10% (n=6) подростков стали говорить о себе исключительно инверсно.

Значительно более выраженными становились отклонения от полоролевых стереотипов в одежде (p<0,019): к полному кросс-дрессингу стали прибегать 20% (n=12) подростков, стиля унисекс придерживались 45% (n=27) подростков, отдельные элементы одежды представителей противоположного пола носили 6,7% (n=4) подростков, в соответствии с полом продолжали одеваться 26,7% (n=16) подростков. При этом к ношению не соответствующего полу нижнего белья прибегали лишь 6,7% (n=4) подростков с ТСПС.

Таблица 2. Трансформация идентификации и полоролевого поведения

* Различия статистически значимы при р≤0,05 согласно критерию χ2.

Руководствуясь полученными во время изучения информации о трансгендерности сведениями, 71,8% (n=28) девушек из группы А начинали прибегать к бинтованию молочных желёз с целью их сокрытия. Для пациентов из группы А было свойственно изменение причёсок (p<0,001). Подростки укорачивали или удлиняли волосы, преображая внешность сообразно имеющемуся у них представлению об облике трансгендеров. Не соответствующие полоролевым стереотипам причёски стали носить 30% (n=18) пациентов, в стиле унисекс – 15% (n=9) пациентов.

Прежние, соответствующие полоролевым стереотипам причёски сохраняли 25% (n=15) пациентов, в целом соответствующие – 30% (n=30). Число подростков, заявляющих о своей гомосексуальности, в группе А увеличилось в 5 раз (26,7%, n=16) (ДИ 95%).

В 4,32 раза снизилось количество лиц, оценивающих свои гомосексуальные фантазии как эгодистоничные (15%, n=9) (ДИ 95%).

Стремление к изменению пола пациенты начинали выражать также после инициации. Большинство (43,3%, n=26) пациентов заявляли о желании изменить документы, начать заместительную гормональную терапию с целью преображения внешности и прибегнуть к частичной хирургической коррекции тела с сохранением гениталий. О желании полной трансформации, предусматривающей оперативное удаление имеющихся половых органов с формированием имитации гениталий противоположного пола, сообщили 30% (n=18) пациентов из группы А. Только изменение гражданского статуса и приём половых гормонов планировали 10% (n=6) пациентов. Стремились позиционировать себя в иной половой роли без проведения юридических и медицинских мероприятий по изменению пола 6,7% (n=4) подростков.

Другие варианты изменения пола, которые описывали пациенты, составляли 6,7% (n=4) от общего числа.

Не планировали никаких действий в этой сфере 4,5% (n=2) пациентов.

Одновременно с группированием среди трансгендеров и имитацией их облика, поведения, присвоением их мировоззрения у пациентов из группы А в значительной степени дезактуализировались используемые до инициации механизмы совладения с симптомами ШР. Встречаемость случаев подражания более успешным сверстникам в группе А снизилась в 12,65 раза (6,7%, n=4) (ДИ 95%), подражания знаменитостям – в 11,7 раза (1,7%, n=1) (ДИ 95%), вымышленным персонажам – в 10 раз (1,7%, n=1) (p=0,005; ДИ 95%).

В 2 раза снизилось число лиц, прибегающих к аддиктивному поведению (46,7%, n=28) (p<0,001). Притом явное аддиктивное поведение регистрировалось у 25% (n=15) подростков с ТСПС, скрытое – у 21,7% (n=13).

По сравнению с периодом предиспозиции у пациентов из группы А существенно снизилась потребность в интернет-серфинге (41,7%, n=25) (p=0,001) и мастурбации (10%, n=6) (p<0,001). Показатели алкоголизации и наркотизации изменились незначительно.

Влечение к самоповреждению после инициации регистрировалось в 4,6 раза реже, чем в период предиспозиции (35%, n=21) (p<0,001; ДИ 95%).

Также после обретения «трансгендерной идентификации» существенно сократилась частота нанесения повреждений (30%, n=18) (p=0,035).

В группе А в 4,6 раза реже регистрировались суицидальные идеи (51,7%, n=31) (p<0,001; ДИ 95%).

Также в 2,6 раза снизилась интенсивность брутальных суицидальных фантазий (30%, n=18) (p=0,01; ДИ 95%). Частота суицидальных попыток существенно не изменилась (6,7%, n=4).

На этапе трансформации пациенты сообщали о значительном улучшении эмоционального состояния, частичной дезактуализации переживаний о недовольстве внешностью после принятия «трансгендерной идентификации».

Наличие актуальных контрастных навязчивых мыслей дисморфофобического, депрессивного, агрессивного или аутоагрессивного содержания подтвердили лишь 3,3% (n=2) подростков с ТСПС (p=0,001). Однако 55% (n=33) пациентов из группы А демонстрировали резкую актуализацию обсессий в ответ на ограничение возможности «трансгендерного» позиционирования со стороны окружающих. По этой причине пациенты начинали давать резко отрицательную реакцию на попытки обращения к ним по имени (45%, n=27) (p<0,001) и в соответствующем полу роде (33,3%, n=20) (p<0,001).

После инициации 70% (n=42) подростков начинали трактовать недовольство внешностью исключительно как неприязнь к признакам пола.

Дисморфофобические переживания, не связанные с полом, активно выражали 3,3% (n=2) пациентов из группы А (p<0,001). Сходным изменениям подверглись и качественные характеристики деперсонализации: испытываемое на этапе предиспозиции ощущение аутопсихической изменённости во внутренней картине болезни у 73,3% (n=44) пациентов приобретало значение половой дисфории.

На фоне субъективного снижения выраженности обсессивной симптоматики улучшалось эмоциональное состояние пациентов: наличие депрессии подтвердили 16,9% (n=10) пациентов (p<0,001), что существенно ниже по сравнению с этапом предиспозиции (p=0,018). При этом показатели субдепрессии (95%, n=57) и смешанных аффективных состояний (55%, n=33) подвергались незначительному изменению.

Как было указано выше, паранойяльные переживания на этапе трансформации встречались значительно чаще, чем на этапе инициации (63,3%, n=38) (p<0,001). Преображение внешности и поведения пациентов сопровождалось доминирующим в сознании, ярко окрашенным аффектом стремлением к соответствию имеющемуся у них представлению о трансгендерах или транссексуалах, идеями отношения и толкования, постепенным вытеснением прочих интересов. Подростки обретали «новое» мировоззрение, которое отстаивали с несвойственной им ранее агрессией. В разговорах с окружающими они транслировали полученную из общедоступных источников информацию о трансгендерности, не подвергая её критическому анализу и не замечая противоречий.

На этом фоне усиливалось негативное отношение к членам семьи, которые зачастую отказывались разделять обретённую пациентами философию. Тёплое отношение к родным демонстрировали 8,3% (n=5) пациентов, формальное – 30% (n=18), холодное – 31,7% (n=19), враждебное – 30,0% (n=18).

Клинико-динамическое исследование феномена ТСПС на этапе трансформации позволило выделить 2 стадии его развития.

На первой стадии, следующей непосредственно за инициацией, ТСПС выступали в качестве варианта совладающего поведения, реализуемого преимущественно за счёт патологических реакций группирования и имитации. Несмотря на демонстрируемую убеждённость в принадлежности к трансгендерам, преображение внешности и заявления о желании изменить пол, подростки сохраняли значительную долю критики к своим переживаниям, оставались относительно доступны для контраргументации и психообразования. Высказываемые ими планы на изменение пола своей аморфностью и наивностью обнаруживали яркие черты подражания. Их идентификация себя с трансгендерами была неустойчивой, сопряжённой с внутренним сопротивлением и полностью подчинённой динамике аффективных и неврозоподобных нарушений. На данной стадии в исследование были включены 36,7% (n=22) пациентов из группы А в возрасте 17,05±1,2 года. Ретроспективно она была описана в анамнезе ещё у 58,3% (n=35) пациентов.

На второй стадии патологические реакции имитации и группирования приобретали черты сверхценных увлечений или становились условием патопластики сверхценной дисморфоманической идеи.

В первом случае круг общения и сфера интересов пациентов значительно сужались, концентрируясь вокруг темы ЛГБТ. Подростки поддерживали отношения исключительно или преимущественно с лицами, либо относящими себя к представителям ЛГБТ, либо выражающими свою приверженность идеологии дан- ного сообщества. Они много времени проводили за просмотром специфического контента и настойчиво транслировали полученную информацию. Их речь становилась шаблонной, изобилующей жаргонизмами, характерными для сторонников «гендерной идеологии». Изменялись манера одеваться и причёска.

В стремлении обосновать свою «трансгендерность» и, соответственно, право на преобразование внешности и поведения подростки начинали заявлять о том, что ощущали свою принадлежность к противоположному полу с раннего детского возраста.

На контраргументы реагировали агрессией, угрозами или отказом от диалога.

Подобно пациентам, находящимся на первой стадии этапа трансформации, стремление к перемене пола у подростков со сверхценными увлечениями имело атрибутивный характер и было направлено на укрепление чувства тождественности. Однако их потребность в имитации была значительно более выраженной, включающей не только изменение позиционирования, одежды, причёски и речи, но и гомосексуальное поведение, а также стремление к приёму половых гормонов. Планы на проведение хирургической трансформации, как правило, были несформированы.

На момент включения в исследование данному описанию соответствовали 25% (n=15) пациентов в возрасте 17,47±0,99 года, у 21,7% (n=13) пациентов приведённые переживания обнаруживались ретроспективно.

При возникновении сверхценной дисморфоманической идеи (38,3%, n=23) пациенты акцентировали особое внимание на внешних признаках пола (чертах лица, фигуре, молочных железах, половом члене), выражая желание трансформировать или удалить их посредством гормонального или хирургического вмешательства. Притом изменение социального статуса было для них не столь существенным. Возраст данной категории пациентов составлял 17,09±1,24 года.

Таким образом, складывается впечатление, что у части пациентов (21,7%, n=13) сверхценные увлечения представляли собой стадию синдромокинеза дисморфоманической идеи, у других (16,6%, n=10) такая последовательность не выявлялась и сверхценные дисморфоманические идеи формировались непосредственно на основе обсессивных переживаний соответствующей фабулы.

Обсуждение

Результаты проведённого исследования по большей части воспроизводят и дополняют представленные в научной литературе данные о клинической картине, механизме возникновения и психопатологической структуре полоролевых нарушений у пациентов с расстройствами шизофренического спектра [4–7].

В группе подростков с ШР были подтверждены следующие сведения:

• обусловленные эндогенным процессом полоролевые нарушения чаще выявляется у девушек;
• к отвержению пола пациентами с расстройствами шизофренического спектра могут предрасполагать нарушения полового воспитания и сексуального развития в преморбиде;
• нарушению идентификации с полом у пациентов с эндогенно-процессуальными заболеваниями способствуют такие психопатологические проявления, как депрессия, дисморфофобия, деперсонализация;
• патопластическим условием для возникновения «трансгендерной идентификации» у пациентов с расстройствами шизофренического спектра является получение информации о трансгендерности извне;
• стремление пациентов с шизофренией к перемене пола может основываться на сверхценной дисморфоманической идее.

Эти данные были дополнены клинико-динамическим описанием ТСПС при ШР. Было установлено, что возникновение ТСПС у подростков с ШР происходит этапно, на основе сложно организованного предрасположения и под влиянием патопластических условий со стороны внешней среды.

На этапе предиспозиции, продолжающемся с момента дебюта ШР и до начала влияния патопластических условий, происходит постепенное накопление и консолидация специфических и неспецифических факторов со стороны клинической картины психического расстройства, половой, личностной и социальной сфер, затрудняющих усвоение и соблюдение подростками половой роли и способствующих возникновению у них хронического психоэмоционального дистресса по этому поводу.
Факторы предиспозиции сформулированы в табл. 3

Таблица 3. Предиспозиция к формированию транссексуалоподобных состояний при шизотипическом расстройстве у подростков

С целью преодоления дистресса и вре менной компенсации аффективных и неврозоподобных расстройств (в первую очередь контрастных обсессий) пациенты прибегали к в целом типичным для сенситивных подростков вариантам совладающего поведения – реакциям группирования и имитации, аддиктивному и аутоагрессивному поведению.

По мере прогредиентности заболевания адаптогенные возможности применяемых способов совладения снижались, что побуждало пациентов к поиску новых.

Этап инициации дебютировал с получением подростками опыта компенсации обсессий и апатии в процессе случайного потребления субъективно девиантной информации о трансгендерности, изменении пола и т.п. С целью поддержания этого эффекта пациенты начинали активно изучать информацию о полоролевых нарушениях и группироваться в соответствующих сообществах. Это сопровождалось постепенным изменением структуры совладающего поведения с вытеснением одних его форм и преобразованием других.

Так, пациенты начинали реже прибегать к обсессивной мастурбации, аддиктивному и аутодеструктивному поведению. Реакции группирования и имитации, напротив, заострялись, но, реализуясь в новом микросоциуме, подвергались качественным изменениям. При этом в течение периода инициации, составляющем от нескольких месяцев до года, пациенты сохраняли нормативную половую идентификацию, перенимая лишь мировоззренческие установки, лексику и отдельные атрибуты внешности членов новой среды группирования.

На этапе трансформации происходило изменение облика и поведения пациентов сообразно их представлению о трансгендерах. Потребность в более тесном отождествлении со средой группирования возникала по мере усугубления неврозоподобной симптоматики и истощения используемых на этапе инициации механизмов совладания. Закономерно, что на этом этапе наиболее отчётливо изменялась структура совладающего поведения. Разногласие между результатами проведённого исследования и ранее опубликованными данными наблюдается в следующих вопросах: роль деперсонализации в генезе ТСПС, психопатологическое содержание ТСПС.

Авторы более ранних работ едины во мнении, что в основе отвергания половой идентификации больными эндогенно-процессуальными заболеваниями лежит аутопсихическая деперсонализация [4–7].

Основываясь на результатах проведённого исследования, мы склоняемся к иной точке зрения. Деперсонализация, на наш взгляд, действительно играет ведущую роль в формировании ряда важных патогенетических звеньев ТСПС, таких как чувство апатии, ощущение одиночества и изоляции, мучительное переживание пациентами собственной изменённости и инакости. Вместе с тем возникновение на основе этих проявлений ТСПС происходит за счёт других факторов (см. табл. 3). В пользу этого утверждения свидетельствует тот факт, что в исследованной нами выборке пациентов с ШР деперсонализационная симптоматика выявлялась с практически одинаковой частотой у лиц с ТСПС и без полоролевых нарушений.

Причиной несоответствия полученных результатов изложенным в научной литературе сведениям, по нашему мнению, следует считать особенность дизайна данного исследовани. В более ранних русскоязычных публикациях группы сравнения отсутствовали или были сформированы из пациентов с транссексуализмом. Данный подход закономерно ограничивал возможность доказательного суждения о психопатологической принадлежности некоторых особенно сложных феноменов и об их роли в возникновении полоролевых нарушений. Включение в исследование группы сравнения из пациентов с ШР без ТСПС позволило преодолеть это ограничение.

Также в научной литературе представлена точка зрения, согласно которой психопатологическое содержание феномена отвергания пола у пациентов с расстройствами шизофренического спектра составляют «свехценные и паранойяльные идеи смены пола с полиморфной сопутствующей симптоматикой» [4, 5, 7]. По нашему мнению, ТСПС сами по себе не являются психопатологическим явлением, но выступают в качестве поведенческого фасада для психопатологии. Притом клиническая основа трансролевого позиционирования меняется соответственно характерному для медленно прогрессирующих эндогенно-процессуальных заболеваний синдромотаксису: навязчивые мысли – сверхценные идеи – монотематический паранойяльный бред.

Таким образом, симптоматика ТСПС в значительной степени обусловлена актуальным на момент наблюдения звеном этой последовательности. В соответствии с этим представляется возможным выделить три клинических варианта ТСПС.

1. Во всех исследованных нами случаях ТСПС первоначально возникали на основе совладающего поведения, реализуемого в виде патологических реакций группирования и имитации и направленного на компенсацию навязчивых мыслей. Примыкание к сообществу трансгендеров и подражание его чле- нам у подростков с ШР происходило аналогично механизму их вовлечения в субкультурные сообщества и делинквентные компании.
2. По мере патоморфоза навязчивых идей в сверхценные потребность пациентов в отождествлении себя с обретённой микросоциальной средой (посредством демонстрации приверженности общим для всех ее членов правилам или следования примерам отдельных членов) приобретала характер сверхценного увлечения. Проявления ТСПС на этой стадии соответствовали клинической картине аффективного варианта юношеской метафизической интоксикации [20–22] и характеризовались следующими чертами:
   • концентрацией интересов, влечений и действий на одной теме;
   • быстрым формированием нового мировоззрения, противоречащего прошлому опыту пациентов, их прежним интересам и жизненным установкам;
   • отчётливым преобладанием в обретённых убеждениях заимствованных общепопулярных идей или чужих взглядов, не подвергаемых критическому анализу, но отстаиваемых пациентами с несокрушимой аффективной заряженностью;
   • доминирующим чувством убеждённости в особой значимости и правоте своей деятельности.
3. При возникновении сверхценной или бредовой дисморфоманической идеи – через этап сверхценных увлечений или минуя его, на основании навязчивых мыслей дисморфофобического содержания – ТСПС лишь обрамляют её, но уже слабо скрывают. Высказывания пациентов о принадлежности к трансгендерам являются своеобразными рудиментами, практически утратившими эффективность ввиду трансформации навязчивых мыслей в паранойяльные механизмами совладания, которые на этой стадии синдромотаксиса сами превратились в патопластический фон.

Заключение
Описание клинико-диагностических характеристик ТСПС у подростков с ШР представляется полезным в обстоятельствах происходящего с внедрением МКБ-11 пересмотра диагностической модели расстройств половой идентификации.

Несмотря на коренное изменение условий работы психиатров с лицами, выражающими жалобы на недовольство своим полом, данная категория пациентов по-прежнему нуждается в тщательной, идеологически нейтральной клинической диагностике с исключением ТСПС. Необходимыми для участников полипрофессиональной бригады, реализующей эту диагностику, являются знания возрастных особенностей психологии и психопатологии, а также наличие достаточного опыта детско-подростковой психиатрической практики.

Только такой подход к решению вопроса о показаниях и противопоказаниях к изменению пола, по нашему глубокому убеждению, будет способствовать обеспечению гу- манной, научно обоснованной и наиболее безопасной медицинской помощи в этой сфере.

Сведения об авторах
Дьяченко Антон Васильевич – врач-психиатр ООО «Лечебно-реабилитационный научный центр “Феникс”», аспирант кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (Ростов-на-Дону) Индексы: Researcher ID: AAI-2210-2020; ORCID: 0000-0002-6050-8215 E-mail: avddoc@yandex.ru

Бухановская Ольга Александровна – кандидат медицинских наук, главный врач ООО «Лечебно-реабилитационный научный центр “Феникс”», ассистент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (Ростов-на-Дону) Индексы: РИНЦ Author ID: 283305; SPIN-код: 9787-1070; ORCID: 0000-0002-0962-4755 E-mail: olgabux@yandex.ru

Солдаткин Виктор Александрович – доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (Ростов-на-Дону) Индексы: РИНЦ Author ID: 440039; SPIN-код: 8608-9020; Researcher ID: W-1881-2017; Scopus Author ID: 35773593000; ORCID: 0000-0002-0222-3414 E-mail: sva-rostov@mail.ru

Перехов Алексей Яковлевич – психиатр-сексолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (Ростов-на-Дону) Индекс: ORCID: 0000-0002-6629-7404 E-mail: perekhov_a@mail.ru

Информация о конфликте интересов и источнике финансирования
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов. Научная работа инициативная, не финансируемая.

Литература
1. Введенский Г.Е., Матевосян С.Н. Сексуальные расстройства в проекте МКБ-11: методологические и клинические проблемы // Социальная и клиническая психиатрия. 2017 Т. 27, № 3 С.102–105.
2. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И. Клинические особенности расстройств половой идентификации и тактика ведения пациентов // Андрология и генитальная хирургия. 2018 Т. 19, № 3 С. 35–41. DOI: https://doi.org/10.17650/2070-9781-2018-19-3-35-41
3. Крафт-Эбинг Р. Половая психопатия, с обращением особого внимания на извращение полового чувства / Пер. с нем. М., 1994 334 с.
4. Кулиш С.Б. Синдром половой дисфории у мужчин с заболеваниями шизофренического спектра // Российский психиатрический журнал. 2009 № 4 С. 52–58.
5. Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория (клинико-феноменологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома «отвергания» пола). М.: Медицинское информационное агентство, 2012 400 с.
6. Попова Г.А. Расстройства половой самоидентификации в рамкахнепсихотических форм эндогенных заболеваний и расстройств личности (клинико-психопатологический аспект) // Психиатрия. 2020 Т. 18, № 2 С. 13–21.
7. Старостина Е.А., Ягубов М.И. Клинико-феноменологические особенности формирования идей смены пола при расстройствах шизофренического спектра // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021 Т. 121, № 3 С. 18–23. DOI: https://doi. org/10.17116/jnevro202112103118
8. Дьяченко А.В., Бухановская О.А., Солдаткин В.А., Перехов А.Я. Кто обращается к психиатру с запросом на изменение пола: результаты 30-летнего исследования // Пcихиатрия. 2020 Т. 18, № 3, С. 32–41. DOI: https://doi.org/10.30629/2618-6667-2020-18-3-32-41
9. Дьяченко А.В., Бухановская О.А., Солдаткин В.А., Перехов А.Я. Случай ошибочной диагностики транссексуализма у пациентки с шизотипическим расстройством // Российский психиатрический журнал. 2021 № 2 С. 73–83. DOI: https://doi.org/10.47877/1560-957Х-2021-10208
10. Дьяченко А.В., Бухановская О.А., Солдаткин В.А., Перехов А.Я. Расстройство половой идентификации, аутоагрессия и гомицидомания у девушки-подростка. Клинический случай // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2021 Т. 3, № 21 С. 74–88.
11. Жмуров В.А. Психиатрия детско-подросткового возраста. М.: Медицинская книга, 2016 552 с.
12. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. М.: Медицина, 1985 288 с.
13. Петинова Т.М., Гридина В.В. Дискурсивные практики отношения к сексуальным меньшинствам в молодежной среде // Образование и проблемы развития общества. 2018 Т. 2, № 6 С. 64–71.
14. Чудинова Н.А. Стигматизация ЛГБТ среди студенчества г. Перми // Социальные и гуманитарные науки: теория и практика. 2018 Т. 1, № 2 С. 459–467.
15. Васильченко Г.С., Агаркова Т.Е., Агарков С.Т. и др. Сексопатология: Справочник / Под ред. Г.С. Васильченко. М.: Медицина, 1990 576 с.
16. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. Изд. 2-е доп. и перераб. Л.: Медицина: Ленингр. отд-ние, 1983 255 с.
17. Skordis N., Butler G., de Vries M.C. et al. ESPE and PES International Survey of Centers and Clinicians Delivering Specialist Care for Children and Adolescents with Gender Dysphoria // Horm. Res. Paediatr. 2018 Vol. 90, No 5 Р. 326–331. DOI: https://doi.org/10.1159/000496115
18. Handler T., Hojilla J.C., Varghese R. et al. Trends in Referrals to a Pediatric Transgender Clinic // Pediatrics. 2019 Vol. 144, No 5 P. e20191368. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2019-1368
19. Berli J.U. Discussion: Genital Gender-Affirming Surgery in Transgender Men in The Netherlands From 1989 to 2018: The Evolution of Surgical Care // Plast. Reconstr. Surg. 2020 Vol. 145, No 1 P. 162–163. DOI: https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000006387
20. Дубницкий Л.Б. Клиническая типология состояний «метафизической интоксикации» в юношеском возрасте // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1977 Т. 77, № 1 С. 432–439.
21. Цуцульковская М.Я., Копейко Г.И. Шизофрения, протекающая в виде атипичного затяжного пубертатного приступа: Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. М.: Медицина; 2012 С. 533–549.
22. Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. Гебоидная шизофрения. М.: Медицина, 1986 192 с.

Кто обращается к психиатру с запросом на изменение пола: результаты 30-летнего исследования

Научно-практический журнал «Психиатрия» (Москва), том 18 №3 2020
Дьяченко А.В., Бухановская О.А., Солдаткин В.А., Перехов А.Я.

Резюме

Обоснование: несмотря на существенное повышение спроса на проведение мероприятий по изменению пола, наблюдаемое в течение последних нескольких лет, механизмы увеличения числа трансгендеров довольно редко подвергаются изучению.
Цель: анализ частоты и структуры обращаемости пациентов с запросом на выдачу справки об изменении пола.
Материал: исследовано 179 медицинских карт пациентов, обратившихся с запросом на выдачу справки об изменении пола в лечебно-реабилитационный научный центр «ФЕНИКС» в период с 1991 по 2020 г.
Методы: клинический, математический, статистический.
Результаты: в течение последнего десятилетия выявлено повышение случаев обращения пациентов, стремящихся к изменению пола, по сравнению с 2000–2009 гг.  В основном это происходит за счет значительного увеличения числа больных с расстройствами шизофренического спектра и нарушениями половой идентификации по сравнению с предшествующими двумя десятилетиями. Выявлена связь между повышением частоты встречаемости нарушений половой идентификации при эндогенных заболеваниях и современной информационной средой.
Выводы: есть основания полагать, что выявленное изменение частоты и клинической структуры обращаемости с запросом на изменение пола обусловлено социальным патоморфозом расстройств шизофренического спектра. Высказана основанная на установленных закономерностях точка зрения о необходимых мерах по совершенствованию помощи лицам, страдающим расстройствами половой идентификации. Эти меры, учитывая медико-социальный дуализм проблемы, должны базироваться в равной степени на естественно-научной реальности, клинической доказательности, идеях гуманизма и правовых нормах демократического светского общества.
Ключевые слова: расстройства шизофренического спектра; шизофрения; смена пола; транссексуализм; трансгендерность.
Для цитирования: Дьяченко А.В., Бухановская О.А., Солдаткин В.А., Перехов А.Я. Кто обращается к психиатру с запросом на изменение пола: результаты 30-летнего исследования. Психиатрия. 2020;18(3):32–41. https://doi.org/10.30629/2618-6667-2020-18-3-32-41
Конфликт интересов отсутствует

Введение

В течение последних нескольких лет исследователями регистрируется увеличение числа лиц, выражающих стойкую неудовлетворенность своим полоролевым статусом и желающих его изменить [1–4]. Особенно
резонансными являются данные о существенном повышении спроса на проведение мероприятий по изменению пола со стороны подростков [5]. Несмотря на высокую практическую значимость, эти факты не
имеют однозначного объяснения. Чертой современных работ, посвященных расстройствам половой идентификации и феномену трансгендерности, стал акцент на том, как, а не кому следует
осуществлять направленные на половую трансформацию социальные и медицинские процедуры. Распространилось представление об априорной нормативности стремления к перемене пола. Дизайн подавляющего большинства исследований не предусматривает должной психиатрической оценки исследуемых выборок. Это очевидным образом приводит к путанице и не позволяет составить научное представление о механизмах наблюдаемого роста обращаемости. Между
тем необходимость клинической оценки мотивов лиц, желающих изменить свой пол, еще недавно не подвергалась сомнению. Данное стремление традиционно рассматривается психиатрами как неспецифический поведенческий феномен, в основе которого могут лежать разнообразные мотивы, связанные с различными вариантами как нормы, так и психической патологии.
При этом показанные методы лечения, а также прогноз в разных случаях неодинаковы [6, 7]. В данной статье представлен анализ обращаемости в лечебно-реабилитационный научный центр
«ФЕНИКС» пациентов с запросом на выдачу психиатрических документов, необходимых для изменения пола (справки об изменении пола1) в период с 1991 по 2020 г. Лечебно-реабилитационный научный центр «ФЕНИКС» (далее — ЛРНЦ «ФЕНИКС») — одно из старейших медицинских учреждений нашей страны и государств бывшего СССР, занимающихся изучением нарушений половой идентификации2. За почти 30-летнюю историю существования здесь был накоплен обширный опыт диагностики и лечения расстройств и состояний, протекающих с синдромом «отвергания» пола.
Цель исследования: анализ частоты и структуры обращаемости пациентов с запросом на выдачу справки об изменении пола.

Материал и методы

Были исследованы 264 медицинские карты пациентов, обратившихся с запросом на выдачу справки об изменении пола в ЛРНЦ «ФЕНИКС» в период с 1991 по 2020 г. Исследование было проведено в соответствии с положениями Хельсинкской декларации (1964), в том числе с учетом изменений от 2013 г. Проведение исследования было одобрено локальными этическими комитетами ЛРНЦ «ФЕНИКС» и Ростовского государственного медицинского университета.

Критериями включения в исследование стали:

• подписание пациентами информированного согласия на обследование в центре;
• наличие истории болезни с установленным в соответствии с актуальным вариантом МКБ диагнозом;
• наличие заключения клинического психолога по результатам экспериментально-психологического исследования;
• подтверждение диагноза решением консилиума в составе: психиатр (не менее 2 человек), сексолог, клинический психолог.

Критерии невключения:

• наличие диагноза «гермафродитизм»;
• обращение в ЛРНЦ «ФЕНИКС» в связи с иными причинами с выявлением расстройства половой идентификации в процессе диагностики;
• отсутствие подтверждения диагноза решением консилиума в составе: психиатр (не менее 2 человек), сексолог, клинический психолог.

После проверки соответствия критериям включения и подтверждения отсутствия критериев невключения для дальнейшего анализа были отобраны 179 медицинских карт. Группа была разделена на три подгруппы в соответствии с датой обращения: в подгруппу А были включены лица, обратившиеся в ЛРНЦ «ФЕНИКС» с запросом на выдачу справки об изменении пола с 1990 по 1999 г.; в подгруппу B — с 2000 по 2009 г.; в подгруппу С — с 2010 по 2020 г.
Методы исследования: клинический, математический, статистический.

Результаты

Общая характеристика выборки. Из общего числа включенных в исследование пациентов, обратившихся в ЛРНЦ «ФЕНИКС» с запросом на изменение пола (n = 179 человек), мужчины составили 20,1% (n = 36),
женщины — 79,9% (n = 143). Средний возраст обследованных составлял 25 (19; 30) лет, где 25 — медиана, а 19; 30 — интерквартильный размах. У женщин средний возраст составил 26 (20;30), у мужчин 20 (17,5;
30,5) лет, где данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (рис. 1). Здесь и далее эта форма представления данных будет использоваться в случае непараметрического распределения признака, так как все выборки не подчинялись нормальному закону распределения согласно критерию Колмогорова–Смирнова (р ≤ 0,2) и Шапиро–Уилка (р ≤ 0,05).
Согласно критерию Манна–Уитни статистически значимых различий по возрасту между обратившимися мужчинами и женщинами не было (р = 0,3).

Рис. 1.Ящичные диаграммы среднего значения возраста у мужчин и женщин, обратившихся в ЛРНЦ «ФЕНИКС» для получения справки об изменении пола в период с 1990 по 2020 г.

Динамика обращаемости данной категории пациентов оказалась неравномерной (рис. 2).

Рис. 2. Динамика обращаемости в ЛРНЦ «ФЕНИКС» пациентов с запросом на выдачу справки об изменении пола

Как видно, максимальное число пациентов, заявивших о своем стремлении к изменению пола (n = 98;54,7%), было обследовано в центре в период с 1990 по 1999 г. (подгруппа А). В течение следующего десятилетия (подгруппа B) число обращений снизилось на 81,6% (n = 18; 10,1%), однако в период с 2010 по 2020 г. (подгруппа C) вновь наблюдается значительное повышение обращаемости данной категории пациентов (n = 63; 65,2%). Прирост числа обращений по сравнению с 2000–2009 г. составил 71,4%.

Возраст. В течении последнего десятилетия отмечается снижение возраста обращения с запросом на выдачу разрешения на изменение пола (рис. 3).

Рис. 3. Ящичная диаграмма возраста пациентов, обратившихся в ЛРНЦ «ФЕНИКС» с запросом на выдачу справки об изменении пола
Примечание: * — различия между подгруппами В и С статистически значимы р ≤ 0,05, ** — различия между подгруппами А и С статистически значимы р ≤ 0,05

Возраст пациентов, обратившихся в ЛРНЦ «ФЕНИКС» в подгруппе A составил 27 (23; 31) лет; в подгруппе B — 29 (25; 34) лет; в подгруппе C — 18 (17; 22) лет. Согласно критерию Манна–Уитни статистической значимости различий по возрасту между подгруппами А и В не было (р = 0,41), а вот между подгруппами А и С были статистические значимые различия по возрасту (р < 0,00001), также и между подгруппами В и С имелось статистически значимое различие возраста (р = 0,0001).
Число обследованных пациентов моложе 18 лет составило 16,2% (n = 29) от общего числа пациентов: в подгруппе А — 1,02% (n = 1) от общего числа в подгруппе; в подгруппе B — 5,6% (n = 1) от общего числа в подгруппе; в подгруппе C — 42,9% (n = 27) от общего числа в подгруппе.

Соотношение пациентов по полу. На протяжении всего исследуемого периода времени среди обратившихся с запросом на изменение пола отмечается существенное преобладание женщин — 1:4. Однако соотношение числа представителей обоих полов в исследуемых группах оказалось неодинаково (рис. 4).

Таблица 1. Клинический состав группы пациентов, обратившихся в ЛРНЦ «ФЕНИКС» с запросом на выдачу справки об изменении пола в период с 1990 по 2020 г.

Примечание: * — различия статистически значимы при р ≤ 0,05 согласно критерию χ². ** — Указанные расстройства приведены в соответствии с нозографией МКБ-10, однако с 1990 по 1999 г. при диагностике были использованы формулировки и коды МКБ-9. Считаем, что имеющиеся различия между классификациями не оказали влияния на клинический состав исследуемой выборки.

В подгруппе А соотношение обследованных мужчин и женщин составило 1:8,8. В подгруппе B этот показатель равен 1:2,6. В подгруппе C — 1:2. Причем наблюдаемые изменения полового состава выборки происходят за счет увеличения числа обращений по поводу смены пола со стороны мужчин, особенно явного в течение периода 2010–2020 гг. Согласно критерию χ² Пирсона были статистически значимые различия между подгруппами А и В (р = 0,042), между подгруппами А и С (р < 0,0001). А вот между подгруппами В и С статистически значимых различий не было (р = 0,65).
Клинический состав. Изучение клинического состава группы пациентов, обратившихся с запросом на изменение пола в ЛРНЦ «ФЕНИКС», с одной стороны, продемонстрировало ее неоднородность (табл. 1), с другой — неодинаковую обращаемость пациентов, страдающих различными расстройствами, в разные отрезки времени (рис. 5).

Рис. 4. Соотношение по полу среди пациентов, обратившихся в ЛРНЦ «ФЕНИКС» с запросом на выдачу справки об изменении пола
Примечание: согласно критерию χ² Пирсона * — различия статистически значимы между подгруппами А и В (р ≤ 0,05), ** — различия статистически значимы между подгруппами А и С (р ≤ 0,05)

Максимальное число обследованных пациентов, страдающих ТС, было выявлено в подгруппе A (n = 114) (согласно критерию χ² Пирсона были статистически значимые различия между подгруппами А и В (р < 0,0001), между подгруппами А и С (р < 0,0001, между подгруппами В и С статистически значимых различий не было (р = 0,67)). В дальнейшем отмечается снижение обращаемости больных ТС, составившее 76,5% в 2000–2009 гг. (подгруппа B) и 90,2% в 2010–2020 гг. (подгруппа C). Соотношение мужчин и женщин среди лиц с ТС составляет 1:11,7. Средний возраст 26 (22,5; 30) лет. Число обследованных лиц с ТС до 18 лет — 1,8% (n = 2).

Рис. 5. Динамика обращаемости в ЛРНЦ «ФЕНИКС» пациентов с различными расстройствами, сопровождающимися стремлением к изменению пола
Примечание: согласно критерию χ² Пирсона различия статистически значимы при р ≤ 0,05 между: * — подгруппами А и В, ** — подгруппами А и С, • — между подгруппами А и С, •• — между подгруппами В и С

Таблица 2. Клиническая структура группы больных расстройствами шизофренического спектра, обратившихся в ЛРНЦ «ФЕНИКС» с запросом на выдачу «справки об изменении пола» в период с 1991 по 2020 г.

Примечание: * — различия статистически значимы при р ≤ 0,05 согласно критерию χ².

В подгруппе С было выявлено значительное численное превалирование больных РШС (согласно критерию χ² Пирсона были статистически значимые различия между подгруппами С и В (р < 0,0001), между подгруппами А и С (р < 0,0001), между подгруппами А и В статистически значимых различий не было (р = 0,87)). По сравнению с подгруппами А и B количество пациентов данной категории в подгруппе С оказалось выше в 46 раз (рис. 6).
Клиническая структура группы пациентов, страдающих РШС, представлена в табл. 2.
Соотношение мужчин и женщин в группе больных РШС составляет 1:2,2. Средний возраст — 18 (16; 20) лет. Число обследованных лиц до 18 лет — 47,9% (n = 23).

Рис. 6. Динамика обращаемости в ЛРНЦ «ФЕНИКС» пациентов с расстройствами шизофренического спектра с запросом на выдачу справки об изменении пола
Примечание: согласно критерию χ² Пирсона * — различия статистически значимы между подгруппами А и С (р ≤ 0,05), ** — различия статистически значимы между подгруппами В и С (р ≤ 0,05)

Обращает на себя внимание, что снижение среднего возраста обращения и максимальное число несовершеннолетних наблюдается среди больных РШС (рис. 7).
Остальные категории пациентов (ФТ, ГС, РШС + ТС, РЛ) были представлены единичными наблюдениями (см. табл. 1), в связи с чем не подвергались анализу.
Особенности анамнеза у пациентов с РШС
При изучении анамнеза больных РШС было установлено, что у 100% обследованных пациентов, страдающих РШС, расстройства половой идентификации не наблюдались до дебюта заболевания. В 95,8% случаях (n = 46) пациенты сообщали о том, что идея о смене пола возникла остро на фоне аффективной нестабильности после получения соответствующей информации извне: Интернет — 82,6% (n = 38); телевидение — 4,35% (n = 2); печатные СМИ — 4,35% (n = 2); другие источники — 8,7% (n = 4). 81,25% (n = 39) сообщили о том, что на этом фоне испытали ощущение «озарения» с последующим переосмыслением событий прошлой жизни в контексте приобретенных «трансгендерных» переживаний.

Рис. 7. Динамика обращаемости и клинический состав группы пациентов в возрасте до 18 лет, обратившихся с запросом на выдачу справки об изменении пола в период с 1990 по 2020 г.
Примечание: согласно критерию χ² Пирсона * — различия статистически значимы между подгруппами А и С (р ≤ 0,05), ** — различия статистически значимы между подгруппами В и С (р ≤ 0,05)

Предшествующий опыт обращения к психиатрам имели 25% пациентов (n = 12). По итогам консультации 14,6% (n = 7) был установлен предварительный диагноз «транссексуализм» (F64.0) без рекомендаций по дифференциальной диагностике с РШС. К психологам обращались 64,6% (n = 31) обследованных. Получили поддержку со стороны психолога в отношении высказанной идеи об изменении пола 87,1% больных РШС (n = 27).
Критичность и комплаентность пациентов с РШС и расстройствами половой идентификации
Негативную реакцию на решение консилиума об отсутствии показаний к изменению пола дали 77,1% (n = 37) пациентов с РШС; 62,5% (n = 30) отказались от предложенного фармакологического лечения, выразив намерение добиваться разрешения на изменение пола в других медицинских учреждениях.

Обсуждение результатов

Проведенное исследование позволило выявить существенное изменение частоты обращаемости, а также клинической структуры, возрастного и полового состава группы пациентов, стремящихся к изменению пола, в течение исследуемого периода времени. Если в 1990–2009 гг. категорию пациентов, обращающихся за изменением пола, составляли преимущественно лица с транссексуализмом — подробно описанным расстройством, последствия трансформации при котором являются хорошо прогнозируемыми, то в течении последнего десятилетия спрос на изменение пола формируется главным образом за счет больных различными формами шизофрении. По нашим данным, это происходит в связи с резким увеличением числа больных расстройствами шизофренического спектра, испытывающих недовольство своим полоролевым статусом.

Сам по себе феномен «отвергания» пола при шизофрении не является новым, хотя и мало описан в литературе. Как и при других вариантах процессуального нарушения идентичности, его возникновение обусловлено психической диссоциацией, столь характерной для непсихотического дебюта шизофрении [7–9]. Его психопатологической сутью является возникающее вследствие позитивной или негативной психопатологии чувство утраты связи между «Я» и его внешними атрибутами (в данном случае — внешностью, именем, социальной средой, полоролевым статусом, сексуальными влечениями), сопровождающееся стремлением к восстановлению внутренней целостности через преобразование этих атрибутов.

Укрепление в клинической картине того иного способа патологической компенсации происходит под влиянием сложного комплекса факторов, важное место среди которых занимает макросоциальная среда — культурная ситуация, политическая обстановка и проч.

Сегодня мы наблюдаем повышение общественного интереса к феномену трансгендерности и связанным с ним изменениям важнейших социальных институтов [10]. Сложность этических и правовых проблем, сопряженных с полоролевой идентификацией, сегодня является причиной дискуссии, выходящей далеко за пределы профессионального круга специалистов по психическому и сексуальному здоровью.

Все это формирует весьма напряженную информационную среду и привлекает внимание большого количества людей, реконструируя их мировоззрение, побуждая к размышлению и вызывая яркие эмоции. Именно на этом фоне происходит увеличение числа больных расстройствами шизофренического спектра, выражающих стремление к половой трансформации.

Полученные нами данные за 2010–2020 гг. демонстрируют резкое повышение обращаемости данной категории пациентов по сравнению с предшествовавшими двумя десятилетиями, в том числе — периодом дефицита в нашей стране специалистов и учреждений, способных обеспечить реализацию мероприятий по изменению пола.

На связь между информационной средой и формированием фабулы о смене пола указывают и установленные в ходе исследования данные о том, что консолидация «трансгенденых» переживаний с чувством «озарения» у больных шизофренией практически во всех случаях происходила после получения специфической информации извне. Аналогичный психогенез установки на изменение пола был описан и в более ранних публикациях С.Б. Кулиш [11], А.О. Бухановским, Н.В. Спиридоновой [12], С.Н. Матевосяном, В.Г. Введенским [7].

Это позволяет предположить, что увеличение обращаемости больных расстройствами шизофренического спектра с жалобами на недовольство полом и желанием его изменить отражает социальный патоморфоз клинической картины эндогенно-процессуальных заболеваний, возникший под влиянием информационной среды.
Подобная картина наблюдается не впервые. В 1960–1970-х гг. в условиях произошедшей переоценки норм полоролевого поведения в западном обществе и широкого внедрения мероприятий по изменению пола в США и Великобритании были опубликованы результаты исследований, продемонстрировавшие крайне высокую, никогда ранее не регистрируемую, распространенность переживаний, связанных с недовольством полом у больных шизофренией.

Согласно представленным данным, 20–25% больных шизофренией в определенный период жизни испытывали ощущение собственной транссексуальности, что приводило их к желанию изменить свой пол [13], 30–36% больных испытывали галлюцинации, касающиеся половых органов, 25–27% выражали бред трансформации в лицо противоположного пола [14]. На фоне спада волны сексуальной революции во второй половине 1970-х годов столь высокая распространенность нарушений половой идентификации у больных эндогенно-процессуальными заболеваниями перестала упоминаться в научной литературе. Повторить эти данные удалось лишь в 2007 г.: в исследовании K. Tsirigotis, W. Gruszczyński расстройства половой идентификации были выявлены у 25,6% из 78 пациентов, обследованных при помощи опросника MMPI-2 [15].

Установленные низкая степень критичности, а также иррациональное стремление больных расстройствами шизофренического спектра к половой трансформации обусловливают трудности оказания адекватной этиологически обоснованной помощи, потенциально способствуя ухудшению прогноза заболевания.

Снижение уровня обращаемости транссексуалов в ЛРНЦ «ФЕНИКС», наблюдаемое в течение последних 20 лет, по нашему предположению, связано с достигнутым за этот период в стране повышением доступности помощи лицам с полоролевыми нарушениями, в первую очередь — за счет увеличения числа соответствующих организаций и специалистов, значительной либерализации сексуального и полоролевого поведения, а также за счет упрощения процедуры обследования в ряде учреждений. Сегодня уже не существует дефицита медицинских центров, предоставляющих диагностическую и лечебную помощь данной категории пациентов, была упрощена процедура изменения гражданского (паспортного) пола, повысилась степень информированности общества в вопросах, связанных с полоролевыми отклонениями. Считаем, что снижение обращаемости пациентов с транссексуализмом на фоне «роста предложения» в очередной раз иллюстрирует относительную стабильность распространенности данного расстройства.

В условиях ограниченности выборки не поддаются однозначной оценке данные о повышении в течение последних десяти лет числа подростков с запросом на изменение пола. С одной стороны, мы наблюдаем рост обращений со стороны несовершеннолетних преимущественно за счет больных расстройствами шизофренического спектра, с другой — необходимо признать, что в 2010–2020 гг. нами было обследовано слишком мало пациентов с транссексуализмом для того, чтобы составить представление об общей тенденции. Возможно, увеличение обращаемости подростков об условлено не столько этиологией расстройств половой идентификации, сколько изменением социальной ситуации с повышением культуральной приемлемости и доступности мероприятий по изменению пола.

Аналогичным образом, в условиях недостаточности выборки трудно оценить и данные об увеличении доли мужчин, выражающих желание изменить свой пол, в период с 2010 по 2020 г. Учитывая имеющиеся в научной литературе сведения отечественных исследователей о превалировании среди транссексуалов женщин [6, 7], представляется возможным предположить, что увеличение обращаемости мужчин в тот или иной период времени свидетельствует о возрастании доли вторичных («симптоматических») вариантов расстройств половой идентификации. Однако подобное утверждение было бы несвоевременным и, безусловно, нуждается в проверке.

Заключение

Таким образом, современной тенденцией стало численное превалирование больных расстройствами шизофренического спектра среди общего количества пациентов, обращающихся с запросом на половую трансформацию. Данное обстоятельство формирует новую клиническую реальность, бросающую вызов не только устоявшимся подходам к обследованию и лечению расстройств половой идентификации, но и диагностической модели, предложенной в проекте МКБ-11.

В связи с этим представляется необходимым проведение дальнейших исследований в этой области с целью проверки представленных данных на более крупной выборке пациентов и принятие мер для снижения риска ошибочной диагностики показаний к изменению пола и профилактики ятрогений. К таким мерам, на наш взгляд, целесообразно отнести следующие положения.

Необходимо отказаться от доктрины априорной нормативности небинарной полоролевой идентификации, заложенной в современных диагностических моделях «гендерного несоответствия». Опорным при решении вопроса о показаниях и противопоказаниях к половой трансформации должно быть понимание того факта, что группа пациентов, стремящихся к изменению пола, является клинически неоднородной.

Одновременно необходимо развести медицинский (психиатрический) и социальный аспекты проблемы расстройств половой идентификации, отказавшись от парадигмы, базирующейся на понятии «психиатрическое разрешение на смену пола». При этом такой отказ не должен происходить в пользу сексологического или психологического «разрешения» и ни в коем случае — через полное игнорирование противопоказаний со стороны психического здоровья.

Решение о возможности изменения гражданского статуса, дающего право на проведение дальнейших медицинских трансформирующих процедур, должно приниматься судом, но при обязательном проведении комплексной психолого-сексолого-психиатрической экспертизы.

Психолого-сексолого-психиатрическая экспертиза при решении вопроса об изменении гражданского пола должна осуществляться в соответствии с нормами, предусмотренными Федеральным законом от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», Приказом Минздрава России от 12.01.2017 г. № 3н «Об утверждении Порядка проведения судебно-психиатрической экспертизы».

Среди прочего это подразумевает, что деятельность частных психиатрических и сексологических центров по проведению «комиссий», осуществляющих сегодня выдачу «Справки об изменении пола» № 087/у, должна быть регламентирована или сведена к проведению независимых обследований. Заявляя это, авторы отдают себе отчет в том, что к таким центрам относится и ЛРНЦ «ФЕНИКС», но тем не менее считают данную меру необходимой для улучшения качества медицинской помощи в данной сфере и снижения рисков для пациентов.

Процедура экспертизы также должна быть уточнена, одобрена официальным профессиональным сообществом, сформулирована в единой форме и юридически закреплена. Обследование пациентов, обращающихся с запросом на изменение пола, должно опираться на клинико-феноменологический, клинико-психопатологический и клинико-динамический подходы, позволяющие определить наличие или отсутствие как аномалии, так и болезни (расстройства), а также пролить свет на мотивы лиц, обращающихся с запросом на изменение пола.

Широко внедряемый сегодня метод анкетирования в данной клинической ситуации является недостаточно чувствительным ввиду субъективного характера большинства используемых опросников и стремления некоторых категорий пациентов (в том числе больных расстройствами шизофренического спектра) к искажению сведений о себе с целью получения справки об изменении пола [6, 11]. Классическое клиническое обследование, основанное на беседах, наблюдении за пациентом, оценке как субъективных, так и объективных анамнестических сведений, хотя и не способно полностью исключить риск диагностических ошибок, все же значительно менее уязвимо перед симуляцией и диссимуляцией.

При установлении наличия психического расстройства дальнейшая тактика оказания помощи должна исходить не только и даже не столько из нозологического диагноза, сколько из представления о возможности и степени влияния заболевания на способность пациента осознавать цели и последствия половой трансформации, а также руководить своими действиями. Соответственно, расстройства психотического уровня, а также проявления выраженных дефицитарных нарушений, не подразумевающие полной осознанности и возможности руководить своим поведением, следует рассматривать в качестве абсолютных противопоказаний к изменению пола.

Однако при расстройствах непсихотического уровня в рамках шизофренического спектра, например при шизотипическом расстройстве, решение может быть не столь однозначным. Закономерности развития вторичных нарушений половой идентификации в этих случаях изучены мало, что затрудняет выбор тактики лечения и прогнозирование результата. Возможно, наличие мягких форм шизофрении следует считать относительным противопоказанием, так как, с одной стороны, они не сопровождаются тяжелыми нарушениями психики, с другой — обусловливают некоторую вероятность нежелательных последствий в отдаленном периоде трансформации. Следует учитывать и сложности дифференциальной диагностики между шизотипическим расстройством и клинически сходным продромальным этапом психотической шизофрении. Таким образом, в этих ситуациях принятие решения о показаниях (или противопоказаниях) к изменению пола будет самым сложным и всегда сугубо индивидуальным, т.е. нетиповым, как у формально здоровых или очевидно тяжело больных людей.

При вынесении отрицательного решения, но продолжающихся требованиях об изменении пола со стороны пациента неправомерное проведение трансформирующих мероприятий может быть предупреждено судебным запретом. С другой стороны, как и в иных случаях, когда решение суда опирается на экспертное заключение, должна действовать процедура оспаривания этого заключения, например посредством проведения независимого психолого-сексолого-психиатрического обследования и независимой оценки качества проведенной экспертизы. По итогам состязательного процесса судом может быть принято решение о проведении повторной либо дополнительной психолого-сексолого-психиатрической экспертизы или об отказе в претензии к качеству уже проведенной экспертизы.

Литература

1. Ляная ГА. Становление понимания феномена расстройства половой идентификации. Психиатрия. 2019;17(3):51–61
2. Berli JU. Discussion: Genital Gender-Affirming Surgery in Transgender Men in The Netherlands From 1989 to 2018: The Evolution of Surgical Care. Plast. Reconstr. Surg. 2020;145(1):162–163. DOI:10.1097/ PRS.0000000000006387
3. Fielding J, Bass C. Individuals seeking gender reassignment: marked increase in demand for services. B.J. Psych Bull. 2018;42(5):206–210.
4. Stroumsa D. The state of transgender health care: policy, law, and medical frameworks. Am. J. Public Health 2014;31:31–38.
5. Skordis N, Butler G, de Vries MC, Main K, Hannema S.E. ESPE and PES International Survey of Centers and Clinicians Delivering Specialist Care for Children and Adolescents with Gender Dysphoria. Horm. Res. Paediatr. 2018;90(5):326–331.
6. Бухановский АО. Транссексуализм и сходные состояния. Ростов–на–Дону: Изд. Мини Тайп. 2016:580.
7. Матевосян СН, Введенский ГЕ. Половая дисфория (клинико-феноменологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома «отвергания» пола). М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2012:400.
8. Аутохтонные непсихотические расстройства. под. ред. АП Коцюбинского. Санкт-Петербург: СпецЛит. 2015:495.
9. Жмуров ВА. Клиническая психиатрия. Элиста: ЗАО НПП «Джангар». 2010:1272.
10. Ворошилин СИ, Ретюнский КЮ. Факторы, влияющие на распространение и патоморфоз расстройств половой идентификации и половых предпочтений (обзор). Научные результаты биомедицинских исследований. 2018;4(3):76–89.
11. Кулиш СБ. Синдром половой дисфории у мужчин с заболеваниями шизофренического спектра. Российский психиатрический журнал. 2009;4:52–58.
12. Бухановский АО, Спиридонова НВ. Транссексуализм или шизофрения? А были ли основания для смены пола? Независимый психиатрический журнал. 2011;2:23–32.
13. Gittleson NL, Dawson-Butterworth K. Subjective ideas of sexual change in female schizophrenics. Br. J. Psychiatry., 1967;113(498):491–494. DOI: 10.1192/bjpю113.498.491
14. Bancroft J. Human sexuality. Wrocław: Elsevier Urban & Partner. 2011:560. (In Pol.).
15. Tsirigotis K, Gruszczyński W. Selected Issues from the psychosexual life of patients with schizophrenia. Polish Sexology. 2007;5(2):51–56. (In Pol.).

Потребности в медицинском и психическом здоровье » детрансов» в значительной степени не удовлетворены

Бекки МакКолл
2 июня 2021 г.
J Homosex. Published online April 30, 2021. Abstract

Детрансы (примечание переводчика – лица, которые отказались от смены пола, отказались от «трансгендерного перехода») говорят о значительных неудовлетворенных медицинских и психологических потребностях, а также об отсутствии сострадания и помощи со стороны практикующих врачей и психиатров — это показывают новые результаты опросов, которые призваны заполнить важный пробел в исследованиях.

Они также сообщают о переживаниях, связанных с «полным отказом сообщества ЛГБТ + (лесбиянок, геев, бисексуалов, трансгендеров +)».
«Большинству детрансов могут быть полезны те или иные формы консультирования и, в частности, психологическая поддержка по таким вопросам, как гендерная дисфория, сопутствующие заболевания, чувство сожаления, социальные и физические изменения и интернализованная гомофобия», — сказала единственный автор исследования Эли Ванденбуш, бакалавр факультета общества и экономики Рейнско-Ваальского университета прикладных наук, Клеве, Германия.

Было установлено, что многим также необходима более качественная медицинская поддержка для решения проблем, связанных с прекращением или изменением гормональной терапии, вопросов, связанных с хирургическим вмешательством, и любыми осложнениями лечения в целом, а также доступ к вмешательствам, связанным с обратным переходом.

Исследование было опубликовано в интернете в Журнале о гомосексуализме.

Ванденбуш является соучредителем организации Post Trans, которая собирает истории людей, совершивших обратный гендерный переход. Она лично перешла из транс-мужчины обратно в цисгендерную женщину в 2019 году после 4 лет медикаментозной терапии, включающей лечение тестостероном и мастэктомию.
«Мое решение совершить обратный переход было вызвано сначала осложнениями со здоровьем из-за гормональной терапии, а затем осознанием того, что интернализованные сексистские и гомофобные предрассудки сыграли важную роль в возникновении моей гендерной дисфории».

В беседе с Medscape Medical News она объяснила, что мотивировало опрос: «Масштабы обратного перехода, а также потребности и поддержка детрансов в значительной степени неизвестны, и такой вакуум в знаниях необходимо срочно устранить».

Существенная часть проблемы — ненадежный учет количества детрансов.
«Результаты моего опроса показывают, что многие детрансы не обращаются к тому же врачу, который лечил их во время перехода, поэтому они просто потеряны и не зарегистрированы. Но только потому, что их немного — а в настоящее время их число растет — это не повод не рассматривать их потребности должным образом », — подчеркнула Ванденбуш.

Джули Грэм, семейный терапевт и специалист по гендерному здоровью, является соучредителем Gender Health SF. Ранее она была директором службы охраны здоровья трансгендеров в Департаменте общественного здравоохранения Сан-Франциско, Калифорния, где проработала 20 лет, пытаясь улучшить помощь людям, совершающим обратный переход.

Она согласна с тем, что количество детрансов растет. «Поскольку все больше людей совершают гендерный переход, то все больше будет людей, совершающих обратный переход. Поскольку появляется больше информации, мы увидим больше людей, исследующих гендерную идентичность, что было невозможно в прошлом».

«Но эта тема сложная, поляризующая и существует в контексте, который сейчас сильно политизирован и наполнен стигмой, реактивностью и борьбой», — отмечает она. «Трансгендеры и детрансы обычно составляют одну и ту же группу — люди, у которых есть гендерные проблемы. Политика противопоставила людей с одной и той же общей проблемой».
Она также отметила, что те, кто действительно имеет гендерные проблемы, вполне вероятно, будут иметь эти гендерные проблемы в той или иной степени на протяжении всей жизни. «Для некоторых людей гендерная идентичность — это проблема развития на всю жизнь. Мы бы предпочли выявить проблему, исправить ее и избавиться от нее, но для многих с проблемой гендера это не так. Мы развиваемся и растем как люди, и это нормально — подвергать сомнению решения, которые мы приняли. Это хорошо «.
В опросе участвовали в основном женщины, отказавшиеся от гендерного перехода.

Опрос был направлен на изучение потребностей и поддержки детрансов и широко исследовал психологические, медицинские, юридические и социальные потребности, хотя Ванденбуш объясняет, что это упрощение сложной ситуации.
«Я хотела предложить обзор текущих потребностей детрансов, взятых из их онлайновых сообществ, которые могут послужить полезной основой для дальнейшей работы над затронутыми проблемами».

В общей сложности 237 детрансов (92% — женщины; 8% — мужчины), были привлечены через социальные сети, включая Post Trans, Facebook, Instagram и Twitter, а также форум Reddit для детрансов (r/detrans). Детрансы имели различный возраст и национальность. Все участники совершили медицинский и/или социальный переход, а затем остановились.

Средний возраст участников женского пола при совершения перехода составлял 17,4 года, а возраст совершения обратного перехода — 22,2 года (30 лет для мужчин). Возраст большинства людей, остановивших переход, до 25 лет, в среднем через 4 года после перехода. Большая часть из них прошла гормональную терапию (62% для женщин, 80% для мужчин), а 45% лиц, совершивших медицинский переход, также перенесли хирургические операции по смене пола.

Грэм приветствует проведение данного опроса, но призывает к осторожности. Она обращает внимание на тот факт, что опрос основан на удобной выборке, и подчеркивает, что выводы Ванденбуш касаются конкретной группы детрансов, которые нуждаются во внимании и помощи.

Члены опроса также в основном набирались через сайт www.post-trans.com, платформу для женщин-детрансов. «Существуют реальные ограничения на использование опросов. Замечательно, что люди находят друг друга через Интернет, но в результате это исследование очень узкое. Это не значит, что оно неважное, но оно узкое», — заметила Грэм.
Сообщается о медицинских, психологических, юридических и социальных потребностях.

Результаты, связанные с медицинскими потребностями, показали, что 84% респондентов сообщили о том, что они испытывали как социальную дисфорию (сильное желание, чтобы их считали и относили к другому полу), так и телесную дисфорию (сильное желание иметь характеристики противоположного пола/отторжение собственного пола)

Некоторые из наиболее частых причин обратного перехода включают осознание того, что их гендерная дисфория связана с другими проблемами (70%), проблемами со здоровьем (62%), переход не помог дисфории (50%), найдены альтернативы для управления дисфорией. (45%), недовольство социальными изменениями (44%) и изменением политических взглядов (43%).

Реже всего причинами обратного перехода назывались: отсутствие поддержки со стороны социального окружения (13%), финансовые проблемы (12%) и дискриминация (10%).

«Коморбидные проблемы, кажется, действительно игнорируются», — сказала Ванденбуш. «Вопросы, поднимаемые детрансами: Как гендерная дисфория взаимодействует с сопутствующими психическими заболеваниями? Каковы долгосрочные последствия гормональной терапии для здоровья? Или вопросы об альтернативах медицинскому переходу очень важны, и ответы на них улучшили бы медицинскую помощь всем людям с гендерной дисфорией «.

Психологические потребности оказались наиболее распространенными; опрос показал, что только 4% участников сообщили, что у них их нет. Другие ответы включали работу над сопутствующими психическими проблемами, связанными с гендерной дисфорией (у 70% была диагностирована депрессия и у 63% диагностирована тревожность), и обучение умению справляться с гендерной дисфорией (65%); поиск альтернатив медицинского перехода (65%); обучение умению справляться с чувством сожаления (60%); с новыми физическими и / или социальными изменениями, связанными с отказом от перехода (53%); обучение умению справляться с интернализованной гомофобией (52%).
Необходимо больше обсуждений по теме ожиданий от перехода
Грэм объяснила насущную необходимость больше обсуждать ожидания, связанные с переходом.
«Если у людей нет реалистичных ожиданий, они будут разочарованы. Если они ожидают, что после операции по созданию вульвы и влагалища их история травм исчезнет, то это не так», — сказала она, подчеркнув, что «разговоры вести тяжело, потому что мы причинили трансгендерам столько вреда, что люди не доверяют нам и не рассказывают нам, какова их реальность».
Грэм добавила, что люди с неблагоприятным детским опытом составляют значительную долю лиц с другим гендером. Как показывает опрос, у них чаще возникают проблемы как с психическим, так и с физическим здоровьем.
«Мы увидим больше проблем с психическим здоровьем у трансгендеров из-за дискриминации, жестокого обращения и давления на меньшинства, поэтому у приходящих людей может быть много сложных, взаимосвязанных проблем», — сказала она.
Ванденбуш согласилась с тем, что хорошая коммуникация — это путь вперед, но подчеркнула свою особую озабоченность по поводу неприятия обратного перехода со стороны сообщества ЛГБТ +.
«Это действительно страх перед тем, что против перехода будут выдвигаться определенные комментарии, что может лишить доступа к переходу, и это делает открытый диалог о совершении обратного перехода таким запретным и невозможным для обсуждения его в пространстве ЛГБТ +. И это действительно проблема, потому что я думаю, что эти разговоры должны проводиться и приносить пользу всем», — сказала Ванденбуш.
Основная юридическая потребность, выраженная респондентами, заключалась в изменении юридического маркера гендера/пола и/или имени (40%), а основные социальные потребности заключались в том, чтобы услышать о других историях обратного перехода (87%) и установить контакт с другими детрансами (76%) .

Вопросы опроса с произвольным текстом выявили потребность в различных типах терапии и консультировании для решения проблем диссоциации, детской сексуальной травмы, анорексии, проблем в отношениях и проблем с телом, вызванных необратимыми операциями по смене пола.
Один участник также упомянул о важности предотвращения самоубийств для тех, кто в этом нуждается. Также упоминались трудности с поиском терапевта, дружественного к детрансу, и отсутствие альтернативы переходу.
«ЛГБТ + организации не хотят говорить об обратном переходе», — написал один из них.
«Я не чувствовал себя желанным гостем на мероприятиях ЛГБТ + после того, как я отказался от перехода», — написал другой.
«Мои друзья ЛГБТ + … они считали меня трансфобной/TERF [транс-исключающей радикальной феминисткой], меня поддерживали только друзья, не принадлежащие к ЛГБТ +».

Детрансы чувствуют себя разочарованными в большей части медицинского сообщества
Респонденты ясно дали понять, что потребности в медицине для детрансов остаются неудовлетворенными. Почти половина опрошенных (49%) сообщили о необходимости получения точной информации о прекращении или изменении гормональной терапии, и почти четверть (24%) сообщили о необходимости помощи при осложнениях, связанных с операциями или гормональной терапией.
Ванденбуш также обратила внимание на 45% всех опрошенных, которые сообщили, что не чувствовали себя должным образом информированными о последствиях лечения и вмешательств для здоровья до их прохождения.

«Это особенно беспокоит, учитывая негативный медицинский опыт, о котором рассказывали участники. Например, их врачи либо не верили им, не слушали их, отказывали им в услугах, либо просто не обладали необходимыми знаниями, чтобы помочь им в процессе перехода,» сказала она.

«По своему опыту я знаю, что желание совершить обратный переход трудно донести до вашего врача, потому что вы не знаете, как оно будет воспринято», — рассказывает Ванденбуш. «Я думаю, что многие медицинские работники неохотно проводят лечение при отказе от перехода, и на самом деле наблюдается недостаток доверия в целом и к медицинскому сообществу».
Что касается потребностей в области медицинского и психического здоровья, респонденты написали: «Команда, которая поменяла вам пол, не желает помогать вам в обратном процессе. Вам нужны новые врачи». И: «Я изо всех сил пытался найти терапевта, который поддерживал бы мои сомнения по поводу моей транс-идентичности и рассмотрение альтернатив переходу; большинство из них знало только, как поощрять переход, и укрепляло вредные идеи, которые главным образом привели к моей ошибочной идентификации как FtM [от женщины к мужчине] . »

Грэм отмечает, что проблемы, связанные с гендерным переходом и обратным переходом, подчеркивают недостатки медицинской системы. «Система разделена — психическое здоровье, первичная помощь, различные хирурги и т. д. Хорошая гендерная помощь должна быть междисциплинарной, она должна активно включать пациента».
Кроме того, отражая решение суда в декабре прошлого года по делу, выигранному детрансом Кейрой Белл против Тавистокского центра в Лондоне, Великобритания, Грэм подчеркнула необходимость улучшения способов предоставления информации, необходимой для информированного согласия.
«Обычно это проблема времени — того, чего на самом деле не хватает перегруженным поставщикам медицинских услуг. Требуется индивидуальный уход, а не универсальный подход. Мы хотим предоставить необходимую информацию с тем, чтобы человек мог принять оптимальное решение «.

«Гендер сложен, и опыт дисфории очень индивидуален. Для многих людей он меняется с течением времени. Но когда речь идет о гендерной идентичности, мы хотим, чтобы она была статичной, и чтобы проблема была решена. Обычная медицинская система – вот перед нами проблема — вмешательство X решает проблему. Примите эту таблетку, получите стент, новое бедро и т. Д. С гендером так не получится ».
Американский канал CBS недавно выпустил 60-минутную программу, где обсуждались проблемы, с которыми сталкиваются люди, совершившие обратный переход. Наряду с Medscape Medical News, это одно из первых средств массовой информации США, которое открыто освещает проблемы, с которыми сталкивается эта группа, состоящая в основном из молодежи.

Ведущая Лесли Шталь взяла интервью у молодой женщины, которая рассказала свою историю перехода и обратного перехода, которые произошли всего за 1 год. Были также опрошены медики, некоторые из которых были обеспокоены скоростью введения гормонов молодым людям, но они отметили, что опасаются быть признанными трансфобными, если они открыто скажут о переосмыслении лечения гендерной дисфории.

J Homosex. Published online April 30, 2021. Abstract