15 июля в прямом эфире Соловьёв LIVE обсудили закон о смене пола.

Смотрите и слушайте комментарии главного врача Феникса, Ольги Александровны Бухановской — психиатра, сексолога, человека, который продолжает дело отца, Александра Олимпиевича Бухановского и более 30 лет занимается вопросами транссексуализма и смены пола.

Транссексуализм есть. Это очень малое количество людей и они должны получать помощь.
При этом очень много людей с другими психическими расстройствами получают справки о смене пола и калечат свою жизнь.
Эта беда может коснуться каждого. Посмотрите видео сами, перешлите близким.

Вот небольшая часть комментариев к эфиру:

Посмотрела ваше выступление на соловьёв-лайф. Большое спасибо за вашу позицию. Ваши слова должны быть услышаны всем обществом и оказано давление на власть предержащих и штампующих законы.

Я рад что Россия решила противостоять этому мировому злу который обрушился на нас. Сижу в Норвегии и успел услышать последний часть вашего интервью у Бориса Якеменко

Спасибо Вам большое, что вы боретесь за наших детей и будущее России.

Пропаганда по половому признаку с Запада

С 1 сентября 2023 года в России вступает в силу приказ Роскомнадзора о критериях пропаганды ЛГБТ, педофилии и смены пола в интернете.

Тем временем на Западе и в некоторых странах Европы наоборот пытаются стереть гендерные различия и пропагандируют толерантность к однополым союзам.

Почему на Западе хотят стереть половые различия людей, в эфире Общественной службы новостей руководитель Центрального исполкома Общероссийской организации «Офицеры России», генерал-лейтенант Александр Михайлов обсудил с главным врачом психиатрической клиники «Феникс» Ольгой Бухановской.

Посмотреть видео можно по ссылке здесь.

Источник: Общественная служба новостей — ОСН

— В том-то и дело, что нет. Да, есть органические расстройства, вызывающие физиологические сексуальные дисфункции, но в большинстве своём речь идёт о другом. Сексуальные нарушения (отсутствие эрекции, фригидность) чаще связаны с депрессиями, тревожными расстройствами, страхами, особенностями характера. Расстройствами сексуального предпочтения (педофилия, садизм, эксгибиционизм, зоофилия и другие) тоже занимались психиатры, так как в основе данной патологии лежит нарушение волевой сферы. Но фригидность и эректильную дисфункцию в МКБ-11 (Международном классификаторе болезней) вынесли из психиатрического раздела расстройств и перенесли в раздел состояний, «связанных с сексуальным здоровьем», туда же внесли и транссексуализм, хотя это явная психическая аномалия. Получается, все это уже станет не психиатрией, а сексологией. Вообще, в последние годы по всему миру активно началось внедрение мыслей, что педофилия — это норма, садизм возможен по обоюдному согласию. Я бы хотела задать вопрос чиновникам Минздрава: какое количество расстройств, связанных с сексуальными нарушениями, зафиксировано в Российской Федерации? Смею вас уверить, точной статистики нет. Так в чем причина столь срочного открытия этих кабинетов, если даже нет данных о потенциальном числе пациентов? У нас в стране сейчас идёт невротизация, последствия ковида, напряжение от стрессовых ситуаций, может быть, нам стоит популяризировать психиатров, чтобы их не боялись?

— А пациенты-то пойдут? То, что я видела в приказе, — речь идёт едва ли не о принудительном лечении сексуальных расстройств, как их называют. Прежде всего связанных с так называемой неправильной ориентацией.

— Нет. Я считаю, что то, как подали эту новость, просто идиотизм. В приказе такого нет. Журналисты все извратили. Принудительное лечение всегда было, есть и будет относиться к тем лицам, которые совершили уголовно наказуемые деяния вследствие психических расстройств.

— Но вряд ли таких станут лечить амбулаторно в кабинетах сексологии?

— Я не могу понять, почему все говорят только о гомосексуализме, есть огромное количество других, гораздо более опасных сексуальных нарушений половой идентификации и сексуальной дисфункции. Просто СМИ подали так, будто речь идёт только о гомосексуалистах.

— Хорошо. Мужчина испытывает противоестественную тягу к детям, он ещё ничего не совершил и, может быть, никогда не совершит. Или он эксгибиционист и прилюдно раздевается. Что ему делать? Пойдёт ли он хоть к сексологу, хоть к психиатру, понимая, что это означает признаться в чем-то постыдном, на грани?

— У нас ещё раньше приходили жены со своими мужьями, понимая, что с ними что-то не так. И их успешно лечили, они продолжали оставаться законопослушными членами общества.

На современном этапе, когда активно работает ЛГБТ- и транс-пропаганда, нельзя, я считаю, отдавать санитарно-просветительную работу в руки непроверенных специалистов даже не задумываясь.

***

Кстати, рядовые врачи-психиатры вообще не верят в то, что эти кабинеты когда-то откроются. Я отдыхала у родственников в провинции, позвонила сразу в несколько поликлиник, чтобы выяснить, работают ли там уже такие кабинеты. Все-таки неделя прошла. И ни в одной из поликлиник такая информация, по крайней мере сейчас, не подтвердилась. «Может быть, в Москве что-то такое и есть, а у нас пока ничего подобного. Лето, врачи в отпуске. Звоните в сентябре», — сказали по телефону.

Так значит, тревога оказалась ложной?

— Катастрофа заключается в другом, что в России не хватает обычных врачей-психиатров, откуда они собираются брать сексологов, когда экстренную психиатрическую помощь оказывать буквально некому? Из-за всех событий, которые накатывают одни за другими, то пандемия, то СВО, люди в буквальном смысле сходят с ума. Рост психически больных был прогнозируем давно, самые нормальные и спокойные и те находятся в постоянном стрессе, — согласился анонимно прокомментировать ситуацию рядовой районный психиатр. — Что касается специалистов-психиатров, пойдут ли они в сексологи… У нас сейчас зарплаты ниже, чем в терапии. Самих сексологов, как говорят,  планируют сделать из условных терапевтов, да и психиатров тоже: как это бывает, 500 часов обучения — и ты психиатр, еще 72 или 140 часов — и ты сексолог.

— Но зато пациенты с сексуальными проблемами, как говорят, смогут лечиться по ОМС. А не как раньше — за деньги. Думаете, пойдут добровольно?

— Это же амбулаторная помощь. Хотя общаться с извращенцами, смею вас уверить, то ещё удовольствие. Так что половые расстройства, по моему мнению, это лишь маленькая толика общего психоза. Нереальность происходящего в реальности зашкаливает. Причём на всех уровнях. И среди простых граждан, и среди чиновников. Вот с этим нужно что-то срочно делать.

Вот что нам ответили в пресс-службе Минздрава:

— Теперь можно обращаться за психологической помощью в рамках ОМС в поликлинику. Ставки медицинского психолога вводятся согласно приказу Минздрава России для повышения доступности соответствующей помощи.

Кабинет медико-психологической помощи будет осуществлять следующие функции: Проведение клинико-психологического исследования;

Консультирование пациента, членов его семьи либо иных законных представителей по вопросам, связанным с имеющимся заболеванием, стрессовой ситуацией;

Участие в оказание помощи лицам с психическими расстройствами и расстройствами поведения; Мотивирование пациента к соблюдению рекомендаций врача и образа жизни, способствующего поддержанию, сохранению, укреплению и восстановлению здоровья; Направление лиц с признаками психических расстройств и расстройств поведения в медицинские организации.

Авторы: ЕКАТЕРИНА САЖНЕВА MKRU

Количество таких диагнозов, начиная с 2016 года, увеличилось, а в 2019-2020 годах — резко возросло. Но среди людей, которым даже за последние три года выставлен диагноз «транссексуализм», единицы (их не так много) — это люди, у которых есть настоящий транссексуализм. Все остальные никакого отношения к транссексуалам не имеют.

Просто диагностика и право устанавливать этот диагноз перешли к психиатрам и сексологам, несведущим в психиатрии. Они бездумно взяли за основу диагностики международные стандарты оказания помощи трансгендерам. Эти стандарты вышли из общественных организаций, которые, возможно, получали гранты за распространение гендерной теории.

Количество врожденных психических патологий не может быть увеличено, потому что вирусного происхождения психической патологии не существует. Расстройства психики не происходят за счет вирусов и бактерий, а только они могут вызывать вспышки, эпидемии. Мы говорим, что это социальное заражение, информационное заражение. Только этим можно объяснить всплеск «трансгендерности», особенно последние три года.

РВС: Для тех людей, у которых настоящий диагноз транссексуализм, это можно медицински подтвердить? Есть методики?

Ольга Бухановская: Конечно! Я вообще сторонница того, чтобы сейчас, когда примут закон о запрете смены пола, начать заново выстраивать человеческую нормальную психиатрию и психиатрическую помощь, в том числе в вопросах транссексуализма.

Сегодня в головах части медиков, психиатров, Минздрава творится безумие. Транс- и ЛГБТ-сообщества занимают агрессивную позицию. В этих условиях надо быстро решать не только медицинские, реабилитационные вопросы помощи, но и организационные, законодательные, правовые, социальные ее аспекты. Надо снова ставить психиатрическую помощь «с головы на ноги», но выполнить в кратчайшие сроки все эти задачи просто невозможно. Поэтому принятие закона о запрете смены пола — это вынужденный шаг, своего рода шаг отчаяния.

На мой взгляд, принятие этого закона — единственный шаг, безусловно непопулярный, который идет во благо людям. А без этого запрета купленные или глупые, не знающие психиатрию, корыстные психиатры устанавливают диагноз «транссексуализм» людям, которые имеют иные психические заболевания, не выявленные этими бездарями. Тем самым большинство людей остается без необходимой качественной медицинской специализированной помощи.

То есть этот закон — забота о праве людей получать качественную помощь. А те, кто против принятия закона, борются вовсе не за право по своему усмотрению распоряжаться своими «частными» телами. Заявившие на «круглом столе», что закон о запрете смены пола — это «попрание прав человека», не знают проблемы транссексуализма.

Они, к сожалению, никогда особо с этой проблемой не сталкивались в медицинском плане. Может быть, пара пациентов у них и была, но они не знают медицинской психиатрической части. И, к сожалению, не знают, что творится со сменой пола и «трансгендерностью» примерно с 2016 года.

Пик ужаса приходится на период после 2019 года, ближе к 2020–2021 году. А то, что творится последние несколько месяцев, вообще уму непостижимо. Большинство людей, которым за две-три встречи ставят диагноз «транссексуализм» и выдают справки на изменение пола, не нуждаются по медицинским показаниям ни в гормонотерапии, ни в смене паспорта, ни тем более в хирургических операциях.

Это в абсолютном большинстве люди, которые должны получать психиатрическую помощь, они имеют иную психическую патологию. Безграмотные доктора не выявили у них истинную патологию, не дали им возможность получить правильную, необходимую им помощь.

РВС: Спасибо большое!

Источник: РВС

О монографии «Транссексуализм и сходные состояния» А.О. Бухановского и МКБ-11

Почему термин «трансгендерный переход» неверен?

Рассказывает главный врач ЛРНЦ Феникс Ольгой Александровной Бухановской.

Берегите себя и близких. Вовремя обращайтесь за помощью.

Смотрите видео здесь.

Почему опасно давать разрешение на смену пола без тщательного обследования?

Рассказывает главный врач ЛРНЦ Феникс Ольгой Александровной Бухановской.

Берегите себя и близких. Вовремя обращайтесь за помощью.

Смотрите видео здесь.

Как заманивают подростков в транс-сообщества?

Рассказывает главный врач ЛРНЦ Феникс Ольгой Александровной Бухановской.

Берегите себя и близких. Вовремя обращайтесь за помощью.

Смотрите видео здесь.

Стандарты психиатрической помощи в СССР и России

Рассказывает главный врач ЛРНЦ Феникс Ольгой Александровной Бухановской.

Берегите себя и близких. Вовремя обращайтесь за помощью.

Смотрите видео здесь.

Почему редкая аномалия стала повсеместной?

Рассказывает главный врач ЛРНЦ Феникс Ольгой Александровной Бухановской.

Берегите себя и близких. Вовремя обращайтесь за помощью.

Смотрите видео здесь.

Транссексуализм существовал всегда. В Советском Союзе тоже. Но тогда эта аномалия встречалась крайне редко, поэтому к папе ехали отовсюду, в том числе и иностранцы. Их было сложно размещать в ростовских гостиницах, поэтому часть жила у нас.

Подход у Александра Олимпиевича был классическим: транссексуализм развивается с раннего детства, с 3–5 лет, именно с этого возраста берет начало установка на смену пола. Бухановский предполагал, что нарушение половой дифференциации может закладываться внутриутробно. Но на сегодняшний день эта теория не доказана. Ребенок с такой аномалией с самого раннего возраста иначе относится к своим сверстникам, одежде, играм. Если он ядерный транссексуал, то и ведет себя соответственно тому полу, которым себя считает. Перевоспитать или переубедить его невозможно. Для решения проблемы требуется комплексная паспортная, хирургическая и гормональная коррекция. Следует также учесть, что истинный, так называемый ядерный транссексуал, не успокоится на том, что просто сменит паспорт. Ему всегда требуется операция. Подобное поведение — поменяю документы, и проблема разрешится сама по себе — характерно как раз для других расстройств.

— Каких, например?

— Отец всегда делал акцент на том, что нужно проводить дифференциальную диагностику транссексуализма как редкой аномалии психики и отличать его от шизофрении в рамках психоза, шизотипического расстройства, гомосексуальности, трансвестизма, то есть стремления переодеваться в одежду противоположного пола. Иначе все бесполезно. Люди пьют гормоны, проводят операцию, но их психическое заболевание прогрессирует, рано или поздно оно все равно выйдет на первый план. А вот помочь им тогда будет уже гораздо сложнее. Приведу очень простой пример: человек приходит к врачу и жалуется, что у него болит живот. Его лечат от гастрита, а через год выясняется, что это была онкология. И сейчас уже время упущено. Третья стадия. Неправильно установленный диагноз может убить больного. Самая большая опасность — принять за транссексуализм что-то другое. Каждая болезнь, в том числе и психическая, имеет свое развитие, динамику, особенности, прогноз и возможность изменить тип течения. Сделать его как более благоприятным, так и злокачественным. Если не остановить текущее плохое состояние, оно неизбежно продолжит прогрессировать. Изменения шизофренические, которые возникают в начале болезни и остаются нелечеными, вспять мы не повернем, возникнут количественные и структурные изменения, многие из которых необратимы.

— Да, вот как раз это многим сложно понять. Сочувствующие говорят: ок, человек может поменять пол, его тело — его дело, он имеет на это полное право. И, с одной стороны, это так, если бы ситуация от этого разрешилась и сделала его счастливым. Но ведь проблема может заключаться совсем в другом. Человек может не сознавать причины своего состояния. Все это может закончиться очень печально, вплоть до самоубийства.

— Суициды среди транссексуалов были в советское время, когда из-за тотальных запретов люди просто не видели другого выхода. В данный момент подобных исходов значительно меньше. Есть те, кто суицидирует после получения справки о смене пола, но скорее всего, это следствие опять же иных психических проблем, которые просто не были выявлены вовремя. Именно поэтому и нужна точная диагностика. Чтобы помочь.

— Ну так чья здесь вина? Если пациент приходит к врачу, и тот, особо не разбираясь в причинах его поведения, тут же выдает ему заключение и продает справку о том, что он может менять пол.

— Во времена отца пол разрешала менять комиссия, в которую входили не менее трех (!) психиатров. Если один из них сомневался или выступал против, то брали до года паузы, наблюдали за пациентом, затем проводили вторую комиссию. Комиссия давала разрешение на начало гормонотерапии, на первый этап проведения хирургической коррекции пола: удалялась грудь либо мужской половой орган. Лишь после этого меняли свидетельство о рождении, паспорт и все до одного юридические документы. А не наоборот, как сейчас. Сначала документы, потом операция, а хотите — обойдемся и без нее. Для женщин, ставших мужчинами, обязательной также являлась дальнейшая постановка на воинский учет. Мальчики, ставшие девочками, с учета в военкомате снимались.

— Говорят, что сейчас многие решают менять пол как раз для того, чтобы не идти в армию.

— Между прочим, в России есть одна особенность в этом вопросе и основное отличие от Запада. У нас гораздо чаще девушки стремятся стать юношами, а не наоборот. Девушек примерно в три раза больше, чем парней. Раньше им советовали выйти замуж, начать половую жизнь, родить — и все пройдет. Но истинный транссексуал никогда не будет рожать добровольно. Хотя физиологически и способен.

Среди пациентов отца я помню женщину, которая была абсолютным мужчиной. Она рассказывала, что сначала ходила к местному гинекологу, спрашивала, что ей делать, раз она чувствует себя мужчиной. Гинеколог посоветовал родить. Она это сделала — через силу. Рожала дважды, ей было очень плохо, у нее не было материнских чувств. К моему отцу она попала после трех попыток суицида. Ей дали разрешение на смену пола: это был ядерный транссексуализм. На Западе, кстати, наоборот: мужчины гораздо чаще желают стать женщинами. Это связано с иным подходом к диагностике, ведь многие мужчины хотят сменить пол не потому, что они транссексуалы, а потому, что у них есть различные сексуальные отклонения, которые могут приниматься за транссексуализм.

— Кстати, сейчас транссексуализм стали называть трансгендерностью. Разве это синонимы?

— Ни в коем случае. За рубежом любят сегодня говорить «половая дисфория»: неприятие, недовольство своим полом. Транссексуализм — название аномалии психики. Трансгендерность — не медицинский термин, это определение, идущее от американской общественной ассоциации помощи трансгендерам, которое подразумевает, что человек не чувствует себя изначально представителем своего биологического пола и хочет стать представителем другого пола. И что это нормально. Транссексуал же — человек страдающий. А страдание не может быть нормой. Травмирующие операции с удалением органов, здоровых органов, — вынужденный шаг медицины от нашего бессилия в данной ситуации. На сегодняшний день невозможно изменить или излечить человека, когда он искренне и с глубокого детства ощущает разницу между тем, что у него в голове, и тем, что у него в биологии. Истинным (ядерным) транссексуалам на сегодняшний день не поможет ничего, кроме операции. Но то огромное количество людей, которым выдается справка о смене пола сейчас, — это ненормально, они начинают гормонотерапию, живут с кем попало, меняют паспорт, но оставляют изначальные половые признаки (органы), это извращение. Трансгендерность — это помойная яма, куда свалили буквально все расстройства. Она примитивизирует представление о транссексуализме. Все ЛГБТ-фонды распространяют свои примитивные, но окупаемые стандарты. С точки зрения тех, кто продвигает данную повестку дня: трансгендерность — не патология, а разнообразие. Но человечество не может существовать без четкого понятия нормы. Иначе начнется хаос. Норма в биологии — два пола, мужской и женский. А если завтра кто-то скажет, что норма — считать человека собачкой, то это точно не норма, это следует лечить. Потому что так можно дойти до абсолютного безумия… Ко мне недавно на консультацию пришли мама с девочкой, которая заявляет о том, что она — мальчик. При этом никаких признаков транссексуализма нет. Мама говорит, что будет поддерживать дочь при любом ее выборе. Все, что она хочет, пусть делает. Я спрашиваю девочку: «Смотри, я 53-летняя женщина, у меня две ноги и две руки, но я себя идентифицирую с одной левой ногой и требую для соблюдения моих прав и интересов ампутировать мне правую конечность». Девочка спрашивает: «А зачем?» Я ей отвечаю: «Мне так комфортно. Мне хочется, чтобы меня поняли и приняли такой, как я себя чувствую». Девочка подумала и говорит: «Если вам так комфортно, то отрезайте». Мама была менее категорична: «Лучше сперва проконсультироваться у врачей, и если они дадут добро, тогда можно, наверное, отрезать».

— Безумие какое-то! А если вы передумаете, обратно уже ногу не пришьешь.

— Я им честно все объяснила. Ответила на все провокационные вопросы, и в конце мама дала понять, что она меня услышала и что она будет думать.

— Конечно, это очень тонкий момент — отличить осознанную свободу выбора от вседозволенности или вообще сумасшествия. Вы говорите о том, что таких детей, как эта девочка, последнее время становится все больше…

— Да, я считаю, что в России (и не только у нас) началась эпидемия трансгендерности. И что мы имеем дело с сектой, которая вербует в свои ряды все новых и новых адептов. Секта разветвленная и хорошо финансируемая. Все эти центры поддержки транссексуализма, френдли-врачи, которые выписывают рецепты на гормоны дистанционно, частные клиники, где справки о смене пола выдаются даже не за несколько месяцев, а за 1–2 посещения. Дети очень подвержены любой пропаганде и манипуляциям. Их легко убедить и заставить поверить во все что угодно.

У нас недавно была пациентка. Девочке — 16 лет. Она на гормонах с 14. Объективных причин этому нет. Сегодня я консультировала еще одного 11-летнего мальчика, восемь месяцев назад он заявил родителям, что он девочка. Он говорит штампами из Интернета. Он сам не понимает, что говорит. Должен ли он решать, что ему можно или нельзя делать, если он не понимает этого? Все это началось в 2016 году.

В том же году мы провели конференцию, посвященную памяти моего отца, Александра Олимпиевича, и 25-летию основанного им центра. И там впервые стали говорить, что вот пошли подобные подростки, большое их количество. Скорее всего, происходящее связано с какими-то внешними факторами.

В 2021 году на XXI съезде психиатров состоялся симпозиум по гендерной дисфории (дистресс, который человек испытывает из-за несовпадения между своей гендерной идентичностью и полом, приписанным при рождении. — Авт.). Произошел, как я сейчас понимаю, конфликт интересов. Я выступила с заявлением, что нельзя такое творить, нельзя заявлять, что все происходящее — норма, читайте классиков, Бухановского и его взгляд на транссексуализм, его труды за тридцать лет. Но и тогда нас никто не услышал. Получается, мы в тот момент проиграли битву. Но еще не проиграли сражение.

— Есть какие-то цифры тех, кто обращается за справками по смене пола?

— Мы смотрели по номерам протоколов комиссии только по одной из московских клиник. У них за прошлый сентябрь было выдано 487 справок. На январь 2023 года — уже 835. В марте — 1316. Напомню, что через отца за 30 лет работы прошло примерно 600 человек. Сейчас это идет потоком. Как только заговорили о запрете смены пола, как в транссообществах стали писать, что нужно срочно получать справки, иначе будет поздно, начался вал обращений.

— Неужели никто из таких «специалистов» не прячется и все происходит настолько открыто? Мало ли, как обернется потом?

— Обычно ведется онлайн-переписка, и потом они дают адрес, куда подъезжать. Никто не стремится вникнуть и разобраться в проблеме каждого конкретного человека. Справки, насколько я знаю, выдают практически всем желающим, направо и налево. Время наблюдения сократилось до нуля. Родители в шоке. Транссообщества разрослись и вербуют все новых членов — бороться с ними нужно так же, как с сектами, с помощью правоохранительных органов. Мне кажется, что Госдума срочно принимает решение о полном запрете транссексуализма от беспомощности. Но это лишь маленький кусочек айсберга.

— Но в том же ультраконсервативном Иране операции по смене пола не запрещены. Неужели Россия решила стать еще более закрепощенной в этом вопросе?

— Да, но в Иране вне закона зато находятся представители секс-меньшинств, и таким способом, как выясняется, они решают проблему со своей гомосексуальностью, которая карается государством. В России все перевернуто с ног на голову. И даже те, кто сейчас разрабатывает этот законопроект, я вижу, как они сами путаются в терминах, они не очень разбираются в теме, в классических трудах отечественных ученых.

— Не кажется ли вам, что сейчас с водой депутаты выплеснут и ребенка? Безусловно, истинных транссексуалов мало, но они есть, и скоро их проблемы и они сами фактически будут поставлены вне закона? Куда им деваться? Не получится, что всех вообще свалят в одну кучу: транссексуалов, гомосексуалистов, шизофреников и просто заблудших подростков, которые не могут разобраться в себе?

— Я думаю, что мы дошли до предела, и поэтому другого варианта, кроме как полностью запретить всем и все, депутаты сегодня не увидели. Разумеется, нельзя оставлять без помощи психически больных людей. Нельзя позволять им деградировать. Разумеется, помощь транссексуалам тоже должна остаться. Но я понимаю, что этот законопроект все равно примут в том категорическом варианте, в котором он рассматривается сейчас. К сожалению, профессиональное общество российских психиатров отмалчивается до сих пор, публично не выразив никакого своего отношения к этой проблеме, к разрабатываемому законопроекту, к МКБ-11 (международная классификация болезней 11-й версии, принятая ВОЗ), где транссексуализм вообще становится нормой, шизофрении в прежнем понимании тоже нет, а Минздрав в это время беспокоится только за себя. Разумеется, надо проводить огромную работу и возвращаться к прежнему пониманию транссексуализма и оказанию помощи тем, кто в этом нуждается. Надо поднять все до единой истории болезни, все справки, которые выдавались частными и государственными клиниками за последние годы, создать комиссию на всю страну и проверить все ошибочные диагнозы.

— Ого! На это ни у кого, боюсь, не хватит ни сил, ни желания.

— Пока этого не будет сделано, я считаю, нужно объявлять мораторий на проведение комиссии по смене пола, на гормонотерапию и на хирургическую коррекцию смены пола. Пока не будут четко разработаны единые правила обследования, диагностики и оказания помощи лицам при спорных состояниях, не будет разработан новый стандарт справки о смене пола. Сейчас эта справка никуда не годится.

Когда я читаю эпикризы из клиник, которые сегодня дают разрешение на смену пола, я понимаю одно: либо врачи, которые выдают подобные разрешения, безграмотные, не умеющие проводить обследование и дифференциальную диагностику, либо они корыстны и выполняют чей-то заказ. Третий вариант — самый худший, когда специалисты и глупы, и безнравственны. Подобные медики, по моему мнению, должны быть лишены лицензии в области психиатрии. Негодяи. Можете так их и назвать. Неграмотные и равнодушные негодяи. Подлые и корыстолюбивые, которые не любят и не знают нашу великую психиатрию прошлого. И пока Российское общество психиатров и Минздрав не займутся этой проблемой, не решат важнейшие диагностические, организационные, законодательные вопросы, не проведут этические комиссии, мы не избавимся от таких негодяев в своих рядах. Параллельно необходимо заблокировать транссообщества, а медицинскому цеху, включая психиатров, гинекологов, урологов, генетиков, эндокринологов, ответить на вопрос: существует ли научное обоснование гендерной теории, многовариабельность полов. Является ли желание сменить пол нормой.

За тридцать лет Александр Олимпиевич Бухановский создал фундаментальный научный труд. Я перечитываю сейчас его работы и не могу понять: как, откуда он знал об этом еще в 1993 году? Когда он защищал докторскую на эту тему, когда говорил о таких вещах — если бы мы их приняли тогда, то не было бы этого кошмара сейчас.

Авторы: ЕКАТЕРИНА САЖНЕВА MKRU

Почему термин «трансгендерный переход» неверен?

Рассказывает главный врач ЛРНЦ Феникс Ольгой Александровной Бухановской.

Берегите себя и близких. Вовремя обращайтесь за помощью.

Смотрите видео здесь.

Главный врач центра Феникс Ольга Александровна Бухановская дала комментарий в передаче Алексея Пушкова (смотрите с 8 минуты).

Тема эфира: Драма по личному выбору: исповедь матери российского трансгендера.

Источник: https://rutube.ru/video/6d15bd455e933a8a5307c8280d6334be/

«Что касается транссексуализма, это не просто тяжелое психическое расстройство, как мы это понимаем, это аномалия психики. Мой отец Александр, когда работал, считал, что это аномалия личности. которая развивается определенным образом и имеет патологическое развитие, имеет свою динамику и статику в развитии», — указала собеседница издания.

Выводить из рубрики психические и поведенческие расстройства, по мнению Бухановской ни в коем случае нельзя, так как эти люди после этого номинально становятся интеллектуально здоровыми, а роль психиатра практически исчезает вместе с диагностикой по реальным психическим заболеваниями, при которых на самой высшей стадии возникает желание сменить пол.

«А самое главное, что врачи-психиатры должны сделать, это провести тщательное обследование, диагностику, а также установить диагноз и объяснить почему человек чувствует себя представителем другого пола и хочет поменять этот пол. Такое может встречаться как при транссексуализме, так и при приступообразной шизофрении. Встречается он и при трансвестизме, который, к слову, уже исключен из МКБ-11, при шизотипическом расстройстве, а также при гомосексуальности при определенных психологических ситуациях, а также редко при некоторых расстройствах личности», — пояснила врач.

Она напомнила, что с 2015 года целенаправленно были введены сексологи и по ее мнению, является чьей-то продуманной линией, цели которой перевести транссексуализм в сексуальные расстройства и исключить психиатров как основополагающих специалистов и вывести их как класс.

«Сегодня кардинально меняется взгляд и на шизофрению, которая такую увесистую роль играет в психиатрии. Ее сводят к примитивному пониманию. МКБ-11 фактически делает специальность психиатрию никчемной и примитивной. Фетишизм и трансвестизм давно исключили из психических заболеваний, но никто не говорит, что пик трансвестизма, например приводит к желанию сменить пол», — указала Бухановская.

Эксперт рассказала и о возможных причинах того, почему на Западе лоббируются интересы перевода сексуальных психических заболеваний в разряд неопасных.

По ее мнению, все ЛГБТ-течения и сообщества в западных странах имеют исключительно социально-политическое значение и управляются властью.

«Все они преследуют какие-то свои цели и их на мой взгляд несколько, они лоббируют чьи-то интересы, либо денежные, либо реализацию каких-то политических вещей. Это становится и возможно уже даже стало экстремистскими движениями. Российские трансгендерные сообщества ведут себя агрессивно. Мне становится страшно, я хочу, чтобы мои внуки, дети и правнуки не жили в этом кошмаре. Это противоречит моим человеческим и женским принципам», — указала доктор.

По ее мнению, трансгендерные сообщества даже в России уже существуют наподобие сект, они четко вовлекают, удерживают и зомбируют как самих детей, так и их родителей.

«Войдите в любые трансгендерные чаты. Они собирают деньги, куда эти деньги уходят неизвестно, создают книжки, читают лекции в федеральных учреждениях: в медицинских и педагогических университетах, несут свою теорию туда, заявляют о том, что это норма», — напомнила собеседник ОСН.

Не исключила Бухановская и возможность того, что Запад имеет цели столкнусь новые категория населения с традиционными, вырастить новых революционеров в лице обиженных и обделенных транссексуалов.

«Несколько лет назад они проверили наших несовершеннолетних детей и наше российское общество «Синими китами», потом проверили акциями, где давая команду подростку, проверяли, будет ли он выполнять ее, где-то прятаться, уходить из дома, потом вывели несовершеннолетних под лозунгами Навального, получилось, Следующий этап – объединить душевно больных людей, обделенных в чем-то психологически, обиженных родителями в некую группу, при помощи которой можно раскачать ситуацию в стране. Не стоит забывать, что скоро 2024 год», — напомнила она.

Исходя из этого, не сложно сделать вывод о необходимости пересмотра подхода к ратификации психиатрических заболеваний и пересмотру действий клиник и врачей, одобряющих добровольный переход.

Источник: ОСН

Я пенсионерка,закончила в России Медицинский институт. И сегодня по счастливой случайности попала на разговор Ольги Александровны Бухановской на «Соловьев Лайф» с Якеменко. Не могла оторваться от беседы.

Я бесконечно рада тому, что остались такие достойные и грамотные профессионалы. Я закончила институт в 1984 году, специализация «терапия». Понятно, что заканчивали институт без МКБ 10, она появилась в процессе работы, а потом иМКБ 11. Сейчас Ольга Александровна Бухановская выразила мое мнение по поводу МКБ, хотя мне казалось, что только я так думаю… насчёт специалистов и МКБ. Проживаю в Германии и частенько по поводу смены пола наблюдаю разные случаи. Мои дети учились в Германии с 1 класса. С моим сыном учился мальчик, который в 5 классе стал считать себя девочкой.

Понятно, дети смеялись над ним, но были наказаны за это, вплоть до отчисления из школы (мальчика из Одессы отчислили). И что бы этот мальчик-девочка ни вытворял, учителя всегда были на его стороне. У меня сын спрашивал, почему он считает себя девочкой, ведь у него не было половых контактов? Я объяснила,что и так бывает. Послушав Вас, Ольга Александровна, я поняла, как Вы правы, говоря, что при этих состояниях надо исключать и другие заболевания.

Низкий поклон за Ваш профиссионализм. Не могу выразить словами как я благодарна Вам. Сейчас узнала, что Ваш разговор выложен в сеть, я эту статью обязательно перешлю своей дочери и зятю — они врачи-психиатры с 12 летним стажем.

Главный врач Феникса, Ольга Александровна Бухановская выступила в прямом эфире в Соловьев.Live 14.05.23 в 10:00.

Вел передачу Дмитрий Якеменко.
Говорили о гендерной теории, вреде трансгендерности и правильной психиатрии.

Источник: https://vk.com/video-52620949_456263615

К хирургу или к психиатру? Почему девочка хочет стать мальчиком

Ростовские психиатры сегодня наблюдают необычный всплеск обращений по поводу смены пола. Такая картина не только на Дону. Если раньше статистика показывала одного человека на 200 тысяч населения, то теперь одна московская клиника за сентябрь прошлого года выдала 495 справок о смене пола, а в январе этого года уже 841.

В чём причина происходящего, rostov.aif.ru выяснял у психиатра, главврача лечебно-реабилитационного научного центра «Феникс» Ольги Бухановской.

Пропаганда требует жертв?

– Ольга Александровна, в чём причина этого всплеска?

– Мы видим взаимосвязь с пропагандой. Сейчас даже некоторые наши коллеги говорят, что смена пола – это не так уж плохо. Вот цитата из одного такого выступления: «Если психически здоровый человек имеет право неоднократно менять фамилию, имя, отчество, то почему ему нельзя разрешить гендерный переход столько раз, сколько он хочет? Мы же не противимся страсти менять форму губ или чего там ещё? Красота требует жертв…»

Сегодня, мы это чётко видим, движение ЛГБТ присосалось не только к детям и подросткам, но и взаимодействует с рядом психиатров, эндокринологов, гинекологов, хирургов и детских врачей.

Поэтому мы всем коллективом боремся за сохранение транссексуализма в рамках психиатрии. И нам есть на что опираться: в папиной монографии (психиатр Александр Бухановский – прим. ред.), которой он отдал 35 лет жизни, вопрос транссексуализма изучен мощно. И из описанных случаев следует только один вывод: транссексуал с рождения чувствует себя человеком противоположного пола – в его мозге ещё во время внутриутробного развития происходят некие изменения в половой дифференциации. И женщина, которая чувствует себя мужчиной, ведёт себя с самого раннего детства как мужчина и впоследствии не будет иметь сексуальные отношения с мужчиной, только с биологической женщиной. Для него это закон.

А сейчас транссексуализм хотят уравнять с трансгендерностью. Но между этими понятиями огромная разница. Транссексуализм – это медицинский термин, аномалия развития. А трансгендерность – социальное понятие, которое идёт из движения ЛГБТ. И в это понятие входят лица, которые хотят менять пол и чувствуют себя гендерно некомфорно. Они думают, что, сменив пол, решат проблему. Я в беседах с такими пациентами говорю: «Мне тоже некомфортно в моём теле, я чувствую себя одноногой женщиной. Давайте вы отрежете мне ногу?» – «Ну, что вы? Это нога! А то гендер!» А почему, нет? Отрезаются же здоровые органы…

– А что может побудить человека «отрезать себе ногу»?

– Желание сменить пол бывает при транссексуализме, шизофрении, психозе с бредом полового метаморфоза, шизотипическом расстройстве, трансвестизме, на высоте гомосексуальности, когда есть межличностные конфликты и при расстройствах личности.

Вот это всё новые пропагандисты от транссообществ слили в одну яму и говорят: ну, людям же некомфортно, а мы уважаем их права. И тут же цепляют родителей тем, что если они не пойдут за желаниями детей, подростки суицидируют. Нет! Это может случиться, и если дадим мы им сменить пол, и если не дадим, потому что, если это не транссексуализм, то другая психическая патология, которая лечится. Вывод один: надо найти хорошего специалиста.

Ошибки родителей

– Какие ошибки совершают родители, когда видят, что что-то идёт не так?

– Главная ошибка – теряют время. С момента появления первых странностей (переодевания, говорение о себе с местоимениями противоположного пола, дополнительные страницы в соцсетях, где пол у ребёнка обозначен как противоположный) проходит три-четыре года. А родители думают: да ничего страшного, это пройдёт. Но за два-три года желание сменить пол укореняется, и потом уже что-то изменить сложно.

И вторая ошибка: родители идут в френдли-клиники (поддерживающие ЛГБТ). А это врачи, которые на первое место ставят социально-политические или корыстные цели. Доверять им нельзя. ЛГБТ-сообщества давно забыли, с чего они начали. Возможно когда-то, когда их ущемляли и оскорбляли, эта борьба была важна. Но сейчас они такие же члены общества и теперь уже воюют за наших детей.

Недавно я консультировала пятнадцатилетнюю девочку с родителями. Они говорят, когда мы заметили странности, вошли в её компьютер и там прочли от «поддерживающего сообщества»: «Можешь собирать вещи и уходить от родителей, мы тебе снимем общежитие, будем опекать, мы тебя любим!» И чем это не похоже на секту?

– Кому это выгодно?

– Я не знаю, но мне видится, что это продуманная акция, которая идёт во всём мире. Игры с присутствием героев из ЛГБТ, фильмы, теперь это уже не рекомендация, а требование. Продавливание идёт постоянно. Меня утешает одно: да, мы проиграли битву, но всё ещё можем выиграть войну.

«Пусть умру, но настоящим мужчиной»

– Читала дневник человека, который сделал переход. И вскоре пожалел – жизнь превратилась в боль. И физическую, и психологическую…

– Погодите, вот вы, журналист, какое слово употребили только что? «Переход». Знаете, почему это слово появилось? Оно безобидное: ну, что такое «переход»? Что-то очень простое, перешёл через пр. Ворошиловский и вернулся. Это не страшно. А вот если вы скажете, что это секстрансформирующие тяжёлые операции по удалению члена, яичек, влагалища, яичников, груди, смысл уже будет другой. Верно?

– Согласна. Но всё-таки, какие последствия?

– Во-первых, у нас пока нет исследований о потомстве, которое родилось после гормонотерапии. О нём мы будем говорить, уверена, в будущем. У сменившего пол могут быть разные проблемы со здоровьем. Но если на операцию решился транссексуал, его это не пугает. Потому психологически он наконец-то будет себя чувствовать комфортно. У папы были пациенты в возрасте, которым он говорил: «Для вас такая операция опасна». А в ответ слышал: «Пусть я буду жить 10 минут, но умру настоящим мужчиной». Вот это и есть истинный транссексуализм.

А если это не он, а шизофрения? Вот, смотрите, трансгендер в Нэшвилле убил людей. На Западе не разрешают говорить такие вещи, но скорее всего, они пропустили психическое заболевание, которое и стало причиной желания смены пола.

– Читала, что вы отговорили молодого человека менять пол и тем самым спасли его…

– Я не отговаривала. Мы были абсолютно убеждены, что желание сменить пол связано с гомосексуальностью и нужна психотерапевтическая помощь. Поэтому не дали разрешение. А несколько лет назад раздался звонок: человек переехал в другую страну, адаптировался и начал вести новую, вполне успешную жизнь, и мысли о смене пола его больше не посещали. И он, действительно, благодарил нас.

– Получается, и обратные случаи были?

– Конечно. Пришёл мужчина, в прошлом – женщина. Пятнадцать лет она прожила с мужским паспортом, десять лет жила с мужчиной, семьёй. А потом они оба решили, что хотят иметь детей. Вот он пришёл и говорит: верните мне женский пол, я хочу детей, это была ошибка… А уже всё. Груди нет. Матку, правда, не удалили. И в интимные отношения они входят не как мужчина и мужчина, а как мужчина и жен­щина.

– Сложная схема…

– Да, потому что это извращение. В мире всё довольно просто: есть норма, есть патология. Я за то, чтобы люди жили счастливо, но переходить красную черту не стоит – это никогда хорошим не заканчивается. Поэтому нам надо возвращаться к морали, в чём-то к цензуре, но не глупой, а вдумчивой и правильной. Для этого нужны эксперты, которые смогут называть вещи своими именами. И родительское сообщество, которое поддержит нас и объединится во имя здравого смысла.

Досье

Ольга Бухановская – врач в четвёртом поколении и второй в семье высококвалифицированный психиатр. В 1993 году окончила РГМУ. В «Фениксе» прошла путь от врача до руководителя клиники. Её отец, известный психиатр Александр Бухановский, занимался проблемой смены пола в Ростове. Его монография «Транссексуализм и сходные состояния» стала настольной книгой психиатров.

Источник: Аргументы и Факты Ростов

Расстройство половой идентификации, аутоагрессия и гомицидомания у девушки-подростка. клинический случай

«Лечебно-реабилитационный научный центр «ФЕНИКС», 2ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» (Ростов-на-Дону).

Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2021 (21) №3
А.В. Дьяченко, О.А. Бухановская, В.А. Солдаткин, А.Я. Перехов

Резюме. В научной литературе представлено множество свидетельств того, что расстройства половой идентификации у молодых людей весьма часто сосуществуют с самоповреждениями и суицидальным поведением. В соответствии с современными медико-социальными тенденциями это принято объяснять гендерной дисфорией – т. е. дистрессом, связанным с непринятием своего тела и невозможностью открыто позиционировать себя в соответствии с желаемой полоролевой моделью. При этом крайне редко анализируются иные возможные механизмы такой коморбидности.

В данной статье приведено описание клинического случая 17-летней девушки, обратившейся с запросом на выдачу справки об изменении пола. Данный случай, на наш взгляд, представляет собой интерес в качестве иллюстрации известного, однако часто недооцениваемого в практике, факта клинической неоднородности пациентов с расстройствами половой идентификации.

Ключевые слова: расстройство половой идентификации, трансгендерность, смена пола, самоповреждения, суицид, гомицидомания, шизофрения.

В научной литературе представлено множество свидетельств того, что расстройства половой идентификации (РПИ) у подростков весьма часто сосуществуют с самоповреждениями и суицидальным поведением [7-10]. В соответствии с современными медико-социальными тенденциями этот факт принято объяснять гендерной дисфорией – т. е. дистрессом, обусловленным непринятием своего тела и невозможностью открыто позиционировать себя в соответствии с желаемой полоролевой моделью. При этом крайне редко анализируются иные возможные механизмы такой коморбидности. Между тем, даже в странах, где РПИ приравнены к социальной норме, показатели суицида среди подростков трансгендеров составляют 50-93% [5, 6]. Так, опрос 923 молодых жителей Канады, позиционирующих себя в качестве трансгендеров, продемонстрировал, что 65% респондентов в возрасте от 14 до 18 лет серьезно задумывались о самоубийстве в течении года по сравнению с 13% в контрольной группе [9].

Альтернативным объяснением высокой склонности подростков с РПИ к аутодеструкции является клиническая неоднородность данной категории пациентов. По данным D.A. Baltieri, A.G. DeAndrade, риск самоповреждения и самоубийства у больных расстройствами шизофренического спектра (РШС) существенно возрастает в случаях, когда психотические переживания сочетаются с РПИ [4]. T.A. Veeder, R.J. Leo указывают, что аутодеструкция гениталий является наиболее характерной для больных РШС [12]. По мнению С.Н. Матевосяна, Г.Е. Введенского, стремление к аутодеструкции в таких случаях может быть объяснено деперсонализационными, дисморфоманическими и сенестоипохондрическими бредовыми переживаниями [3].

В данной статье приведено описание клинического случая 17-летней девушки, обратившейся с запросом на выдачу справки об изменении пола. Данный пример, на наш взгляд, представляет собой интерес в качестве иллюстрации известного, однако часто недооцениваемого в практике факта клинической
неоднородности пациентов с РПИ.

Цель исследования – описать на примере клинического случая механизм формирования расстройства половой идентификации при шизотипическом расстройстве, а также продемонстрировать проблемы, с которыми сталкивается врач при обследовании пациентов с данной патологией.

Клинический случай.
Жалобы. В 2018 г. в ООО «Лечебно-реабилитационный научный центр «ФЕНИКС» (далее – ЛРНЦ «ФЕНИКС») обратилась пациентка В., 17 лет, с запросом на выдачу «справки об изменении пола» № 087/у. Мотив обращения объяснила испытываемым с раннего детского возраста ощущением «психологической принадлежности» к мужскому полу, чувством выраженного дискомфорта в связи с наличием у нее женских социальных и телесных признаков (имени, гениталий, молочных желез, менструаций). Заявляла о стремлении открыто позиционировать себя в качестве мужчины и в будущем сформировать гомосексуальную (по отношению к биологическому полу) пару. Выразила желание в случае получения «справки» произвести переоформление документов на имя «Максим», начать прием препаратов тестостерона, осуществить хирургическую коррекцию внешности. Пациентка была принята в ЛРНЦ «ФЕНИКС»
для проведения обследования.

Анамнез. Наследственность психопатологически не отягощена. Родилась в срок от первой, многоплодной, гетерозиготной беременности, протекавшей благоприятно. Физическое и нервно-психическое развитие соответствовало возрасту.

Воспитывалась в полной семье, состоявшей из отца, матери и сестры близнеца. Отношения в семье пациентка характеризует как теплые, доверительные. Стиль воспитания гармоничный. По характеру формировалась ласковой, впечатлительной, веселой, активной, послушной. Устраивала домашние спектакли. Общалась в компании девочек. Признаков полоролевых отклонений родители не отмечали.

В школу пошла в возрасте 7 лет. Адаптировалась успешно. Академическая успеваемость была высокой за счет способностей. В 2012 г. (11 лет) в связи с переездом семьи в другой город сменила школу. В новом коллективе была принята хорошо, успешно адаптировалась. С возраста 10-11 лет стала испытывать дискомфорт в местах большого скопления людей. Казалось, что окружающие обращают на нее повышенное внимание, негативно оценивают ее. С 12 лет возникло недовольство внешностью – чертами лица, формой ног. При этом в поведении значимо не менялась до возраста 14 лет. Со слов пациентки, описанные ощущения, возникнув в 11-12 лет, сохранялись и неуклонно усиливались по мере взросления.

Не связывала их с полом до возраста 15-16 лет. В течении всего описанного периода пациентка говорила о себе исключительно в женском роде. Спокойно реагировала на обращение к ней по имени, в том числе на уменьшительно-ласкательные. Не возражала против ношения женской одежды. Охотно посещала водоемы, при купании надевала открытый купальник («Никогда не просила купить закрытый купальник… Обожала нырять»). С 3 лет до 14 лет носила серьги без принуждения.

Имела длинные волосы, категорически отказывалась стричься. Любила животных. Охотно фотографировалась. В школе без возражений носила форму, посещала уроки физкультуры в составе группы девочек, не испытывала дискомфорта при нахождении в женской раздевалке или туалете. При этом не проводила много времени перед зеркалом, была безразлична к покупке новых вещей, не носила одежду ярких цветов, не делала прическу. Предпочитала наряды свободного покроя. Не любила платья и облегающие вещи. Называя такую одежду «неудобной», выражала раздражение при необходимости ее надевать.

С возраста 12-13 лет стала больше времени проводить в компании мальчиков. Связывала это с тем, что девочки, с которыми она общалась до этого,
стали допускать в ее адрес насмешки, указывающие на непонимание ею шуток, ее нежелание следить за внешностью. В этот период впервые задумалась о своем отличии от сверстниц, сделав вывод, что является «пацанкой». Сообщает, что мальчики вели себя с ней более дружелюбно, охотно привлекали к своим играм, «помогали и поддерживали».

В возрасте 14 лет состояние заметно изменилось. Усилился дискомфорт в людных местах, стала отказываться от посещения крупных магазинов, в том числе для покупки новых вещей. Чаще просила мать покупать ей просторную («удобную») одежду, преимущественно в стиле «унисекс», темных тонов. По словам самой пациентки, это было обусловлено «нежеланием лишнего внимания».

Менструации с 14,5-15 лет. Отреагировала на их возникновение недовольством в связи с отвращением к «загрязнению», с которым связывала менструацию, и необходимостью соблюдения гигиенических мероприятий («Не нравилась сама идея, что какая-то жидкость из меня вытекает»). Также была недовольна ношением бюстгальтера по причине испытываемого дискомфорта от его соприкосновения с кожей («Неудобно»).

С 14,5 лет испытывала медленно прогрессирующую апатию. Постепенно усиливались утомляемость, трудности концентрации внимания, неприязнь к собственной внешности и личным качествам. Возникла потребность в «абстрактных изменениях» («Хотелось за что-то зацепиться… Было чувство, будто что-то лежит не на своем мете, а ты не понимаешь, что именно, и тебя разъедает от желание найти это и вернуть туда, откуда оно выдвинулось»).

Часто бесплодно размышляла на различные темы – как бытовые, так и экзистенциальные («Постоянно в голове что-то перемалывалось»). С целью преодоления потребности во внутреннем преобразовании стала интересоваться психологической мотивирующей литературой. В возрасте 15 лет стала вести видеоблог, в котором делилась своими переживаниям.

В 14,5 лет коротко остригла волосы. Сделала это для того, чтобы удовлетворить недифференцированное желание изменить внешность, а также по причине испытываемого дискомфорта при соприкосновении волос с телом.

В том же возрасте стала активно отказываться от ношения женской одежды, мотивируя это ее «неудобством». Со слов матери: «Заставить надеть
платье было невозможно с 14 лет, но теперь стала отказываться и от блузок и женских брюк, настаивала на ношении футболок, свободных штанов, кедов».

По словам пациентки, стремление к изменению облика и поведения не связывала с полоролевой идентификацией, но пыталась таким образом восстановить ощущение эмоционального комфорта.

Мастурбация с 15 лет до 4 раз в неделю, сопровождалась оргазмами. Делала это с целью улучшения настроения, без сексуального фантазирования.
Интереса к парной сексуальной жизни не испытывала.

С 15 лет возникли колебания настроения от подавленности, безрадостности, апатии к внутренней возбужденности, раздражительности с неприязнью
к своему моральному и физическому естеству. При этом нередко помимо воли возникали субъективно неприятные мысли о самоубийстве. Стала периодически видеть ночные кошмары. Снились сцены убийств и расчленения, кровь, человеческие внутренности, черви. Испытывала прогрессирующее снижение активности, однако в поведении это не проявлялось. Экзамен ОГ сдала успешно, практически без подготовки, мобилизовав усилия «в последний момент». Со слов матери, стала более замкнутой и грубой. Постепенно дистанцировалась от родителей – в особенности от отца. Сопротивлялась попыткам обнять ее.

Стала использовать ненормативную лексику при общении с одноклассниками, что было для нее нехарактерно ранее. На замечания по этому поводу реагировала адекватно. Значительно больше времени стала проводить в Интернете, историю посещений скрывала. Пациентка подтверждает, что в тот период в течении большого количества времени «блуждала» в Интернете, стремясь «за что-то зацепиться», преодолеть апатию.

В 15 лет во время «Интернет-дрейфа» случайно прочла статью о способах улучшения физического и психического самочувствия с помощью изменения питания. Зафиксировалась на этой информации, стала активно искать сведения на эту тему. Под влиянием прочитанных статей и просмотренных видеороликов отказалась от мяса, потом перешла на полное вегетарианство, затем на сыроедение, позже – на «фруктоедение». В ответ на расспросы родителей, транслируя полученную в Интернете информацию, говорила о вреде мясной пищи. Стала интенсивно заниматься спортом, что ранее было для нее нехарактерно. Также следуя рекомендациям из Интернета, в каникулярное время стала практиковать «интервальный сон» – ложилась спать в 21.00 и просыпалась в 02.00, после чего бодрствовала остаток дня. Стала совершать длительные пешие прогулки, чего раньше не делала. Со слов родителей, была возбужденной, значительно более энергичной («Была очень активной… На фоне плохого питания, плохого сна у нее была повышенная двигательная и умственная активность»).

По словам пациентки, изменение рациона питания и ограничение во сне позволяли ей «чувствовать себя особенным человеком». В период с лета по осень 2017 г., когда занималась «самосовершенствованием», чувствовала себя хорошо: не испытывала апатии, навязчивых мыслей, была деятельной, общительной и энергичной. Вес снизился на 8 кг и составлял 45 кг при росте 168 см (ИМ =15,9).

В тот же период после случайного прочтения информации в Интернете о томбоях, «обнаружила» в описании этого феномена схожие черты с собой. С этого времени при записи видеоблога стала позиционировать себя таким образом и, подражая героям просмотренных ею статей и видеороликов, начала говорить о себе в нейтральном роде. При этом испытывала удовольствие, делая «нечто необычное для себя, выделяющееся из повседневности».

С 16-17 лет возникло стремление к причинению себе болевых ощущений путем нанесения мелких поверхностных порезов, самобичевания и щипков на участках тела, обычно скрытых одеждой. Причиняя себе физическую боль, пыталась «отвлечься» от гнетущего ощущения внутренней пустоты. С того же периода стали возникать ощущения «дежа вю», эпизодически, на короткое время – ощущение нереальности, неестественности происходящего. Стала видеть повторяющиеся кошмарные сновидения с кровавыми сценами смерти, расчленения и т. п. Эпизодически возникали фантазии об убийствах незнакомых людей («Хотелось ударить ножом, разрезать на части»), массовом убийстве в школе («Представляю, как прихожу в школу с ножом и бью всех вокруг»).

Сообщает, что первоначально эти фантазии возникли после прочтения в Интернете статьи о массовом убийстве в школе. Эта информация оказала
на пациентку сильное негативное впечатление. Представляла жестокие сцены помимо воли, однако вскоре отметила, что эти мысли также позволяют ей отвлечься от тягостных переживаний. Со временем они приобрели характер ярких, детализованных фантазий, оказывающих тонизирующий эффект. Аналогичным образом фантазировала о брутальном самоубийстве – падении с высоты, смерти под колесами поезда, разрезании собственного тела. Со слов пациентки, мысли о суициде помогали восстановить чувство контроля над собственными эмоциями («Понимание того, что я могу остановить этот кошмар, в который, несмотря на все попытки сопротивления, я погружаюсь, приносило некоторое облегчение… Чувствую, что хотя бы так контролирую себя»). Одновременно с этим фантазии об уничтожении своего тела сопровождались надеждой на физическое и духовное «возрождение». В дальнейшем агрессивные и аутодеструктивные представления стали возникать помимо воли,
сопровождаясь чувством внутреннего дискомфорта. Их дезактуализации способствовало начало трансформации через изменение рациона питания.

После прекращения соблюдения «диет» мысли о самоповреждениях и самоубийстве возникли вновь и сохранялись до «осознания» пациенткой своей трансгендерности. На фоне начавшегося преобразования внешнего облика и поведения непроизвольные мысли о самоповреждениях, суициде и убийствах возникали эпизодически – преимущественно в ситуациях, когда окружающие узнавали в ней девушку. При этом резко усиливалось состоянии внутренней пустоты, «мучительной бесчувственности».

В октябре-ноябре 2017 г. (16 лет), сохраняя прежний режим питания и сна, стала испытывать усталость, сонливость, головные боли, интенсивные боли в спине. Возникла нестойкость увлечений и интересов: в разное время садилась писать фантастическую книгу, занималась спортом, записывала видеоролики. В целом деятельность стала значительно менее продуктивной. Связала ухудшение состояния со снижением веса и частично восстановила рацион питания. На фоне этого стала более явно ощущать апатию, недовольство внешностью, дискомфорт при нахождении в людных местах, рефлексия и «потребность в изменениях» («Мне становилось хуже – мне не нравилась внешность, мне не нравилось, как меня видят другие люди… Нужно было себе это как-то объяснить»).

При ухудшении эмоционального состояния вновь резко меняла режим питания, значительно ограничивая себя в пище на непродолжительное время. На этот период снова стала больше времени проводить в Интернете, просматривая различную информацию. Во время информационного дрейфа просмотрела видеоматериал о «трансгендерах». Испытала яркие эмоции – удивление, заинтересованность. Стала изучать популярные статьи об этом феномене на различных общедоступных сайтах. Сообщает, что этот интерес позволял на некоторое время преодолеть апатию. На основании полученных сведений заключила, что является «трансгендером». По словам пациентки, полученная ею информация
дала ей объяснение, почему она не может адаптироваться среди сверстников, испытывает недовольство по поводу внешности, появления женских вторичных половых признаков. Начав идентифицировать себя таким образом, испытала эмоциональное облегчение. Самоидентификация через новое название давало ей возможность преодолеть «потребность в изменениях», «установить контроль» над собственными чувствами. В тот же период изменилось поведение. Возникло желание посещать мужской туалет. По прошествии полугода, находясь в обществе родителей, стала настаивать на посещении мужского туалета. Стала заявлять матери, что чувствует себя «парнем в женском теле». Стала говорить о себе в нейтральном роде в разговорах с родителями, эпизодически также пыталась говорить о себе в мужском роде. Демонстрировала родителям недовольство своим именем. Выбрала себе новое имя – «Максим». Эпизодически представлялась им при новых знакомствах. Открыто выражала неприязнь к собственному телу. Стала носить утягивающий спортивный топ вместо бюстгалтера. Отказывалась от купания в водоемах в связи с необходимостью ношения купальника.

В марте 2018 г. (17 лет) стала более замкнутой. Сторонилась людей, крайне неохотно общалась с окружающими. Существенно сузился круг интересов. Стала редко выходить из дома, избегала посещения людных мест. Вновь возникло ощущение, что окружающие смотрят на нее недоброжелательно.

Стала раздражительной, мрачной. В переживаниях раскрывалась крайне редко. В беседах с матерью эпизодически жаловалась на «депрессию», высказывала суицидальные идеи. Обесценивала значимость своей жизни, свои интеллектуальные способности и личностные качества. Отказывалась от продолжения учебы, заявляла о нежелании идти в 11 класс. При этом конкретных планов не строила. В одном из разговоров с матерью заявила, что не уверена, что операция по изменению пола решит ее проблемы, выразила неуверенность в целесообразности ее проведения. От обращения к психиатрам отказывалась.

29.10.2018 г. обратились в ЛРНЦ «ФЕНИКС» с целью обследования.

Психический статус на момент обращения в Центр: «Пациентка явилась на прием в назначенное время, в сопровождении родителей. Одета по возрасту, в свободную одежду в стиле унисекс, достаточно опрятно. Носит укороченную стрижку на мужской манер. Косметикой не пользуется. Кожа лица бледная. Напряжена. Сидит в закрытой позе. Зрительного контакта избегает. В беседу вступает неохотно. Голос достаточной громкости. Тембр голоса явно искусственно занижен пациенткой на мужской манер. На вопрос о причине обращения саркастически улыбается, разводит руками. Заявляет, что приехала на обследование по инициативе родителей. Демонстрирует отсутствие заинтересованности в беседе, однако дистанцию с врачом соблюдает.

Крайне формальна в общении. На вопросы отвечает в целом по существу, но короткими фразами. На предложение продолжить беседу без присутствия родителей отвечает: «Мне все равно». Во время беседы наедине держится несколько более свободно. Раскрывается в переживаниях неохотно, что самостоятельно вербализует, объясняя это особенностями своего характера. Явных структурных нарушений мышления в беседе не выявляется. Сообщает, что причиной обращения в Центр стало ее желание получить справку об изменении пола. Сообщает, что с детского возраста чувствует себя «парнем», что всегда отличалась от девочек наличием «мужских интересов» (футбол, компьютерные игры и т. п.), стремлением к общению в компании мальчиков, нежеланием носить женскую одежду, а также «внутренним ощущением себя мужчиной», которое объяснить не может. После получения разрешения на изменение пола желает начать «гормональную терапию» с целью прекращения менструации, намерена произвести хирургическое удаление молочных желез.

Считает этот объем манипуляций принципиальным и наиболее значимым для нее. Хирургическую коррекцию гениталий называет необязательной. Знание о методах и правилах изменения пола крайне поверхностное. На протяжении всей беседы говорит о себе исключительно обезличено. На обращение к ней по имени реагирует спокойно. При расспросе подтверждает желание получить документы на мужское имя. Настроение характеризует как сниженное, подавленное, что связывает исключительно с полоролевыми переживаниями.

Признает наличие антивитальных идей в прошлом, которые также объясняет недовольстовом полом. Попытки самоубийства и самоповреждающее поведение отрицает. Признает наличие психофизической истощаемости. В ходе беседы выражает страх перед будущим, связанный как с гендерной дисфорией, так и с профессиональной реализацией. Первоначально отказывается от обсуждения анамнестических сведений, заявляя о том, что не помнит событий своей жизни до возраста 15-16 лет.

В процессе беседы, однако, нарушений памяти не выявляется. Пациентка излагает анамнез развернуто и последовательно, однако при обсуждении полоролевого поведения и соответствующих переживаний допускает противоречия. Так, первоначально настаивает на том, что «ощущение себя мужчиной» возникло в дошкольном возрасте, но в процессе беседы с обсуждением объективных данных (сведений, полученных со слов родителей, предоставленных фотоснимков, предоставленных пациенткой записей в дневниках и социальных сетях) неохотно признает, что данные переживания возникли лишь в возрасте 15-16 лет, утверждая, что ранее «не задумывалась о своем поле». Отрицает возникновение в прошлом периодов необычного для нее эмоционального подъема с повышением активности и мыслительной деятельности. Об особенностях пищевого поведения говорит также только после предоставления объективных сведений, крайне формально, не поясняя мотивы своего поведения. В целом редко проявляет в беседе инициативу. Результатами обследования не интересуется».

В процессе проведения обследования пациентка намеренно скрыла данные об обсессивных переживаниях, гомицидных влечениях,  деперсонализационно-дереализационных переживаниях и самоповреждающем поведении.

Было проведено обследование:

1.Экспериментально-психологическое исследование. Заключение: в ходе психологического исследования у пациентки обнаруживаются особенности протекания психических процессов, характерные для эндогенно процессуального патопсихологического симптомокомплекса на фоне актуальной выраженной депрессивной фазы у личности преморбидно шизонарциссического профиля.

2.МРТ головного мозга: данных за наличие очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено.

3.Половые гормоны в крови (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол, пролактин): отклонений не выявлено.

По итогам обследования состоялся консилиум в составе: психиатр, психиатр-сексолог, клинический психолог, врач-докладчик.

Заключение: «Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии» (F31.3). Принимая во внимание данные экспериментально-психологического исследования, а также результаты клинического наблюдения, было рекомендовано катамнестическое наблюдение с целью дифференциальной диагностики с расстройствами шизофренического спектра.

По социальным причинам в течение следующих двух месяцев лечение не проводилось. За этот период состояние пациентки резко ухудшилось. Стала
более замкнутой, отстраненной, мрачной гневливой. Стала много времени проводить в своей комнате. Вновь стала наносить поверхностные порезы на скрытые одеждой участки тела. Помимо воли фантазировала об убийстве членов семьи. С целью снижения эмоционального напряжения просматривала информацию о серийных убийцах – читала их биографии, хронику преступлений, просматривала фотографии жертв. Стремилась к получению сильных эмоций («встряске») через чувство отвращения и страха. Узнав, что у серийных преступников началу гомицидных актов нередко предшествуют представлегния зоосадизма, стала невольно представлять убийство вначале уличных животных, а затем помимо воли – собственной домашней собаки, которую, по ее словам, очень любила.

К январю 2019 г. влечение к убийству домочадцев усилилось. Возник страх причинения вреда членам семьи, о чем, однако, им не сообщила. В этот период увидела возле дома бродячую кошку и испытала выраженное желание «зарезать» ее. В течение двух дней испытывала борьбу мотивов. Со слов пациентки: «Будто что-то заставляло меня это сделать, будто что-то внутри меня уговаривало убить кошку… Возникали мысли: или она или кто-то из домашних». Галлюцинаторных переживаний не описывала. Мыслительный процесс в тот период пациентка охарактеризовала как «неконтролируемый, хаотичный поток». На фоне очередного выраженного усиления эмоционального напряжения приманила животное в квартиру едой, положила в ванну и нанесла восемь ударов ножом. Тело кошки сложила в пакет и отнесла в мусорный бак, ванну вымыла. После обнаружения родителями следов крови в ванной сообщила им о случившемся. Зимой 2019 г. обратились в ЛРНЦ «ФЕНИКС» с целью лечения.

Психический статус. Пациентка явилась на прием в сопровождении родителей. Активно в беседу не вступает. Зрительного контакта избегает.
Одета в несвежую мужскую одежду. Волосы уложены небрежно. Кожа лица бледная. Голос достаточной громкости. Речь монотонная, замедленная. Выражает жалобы на эмоциональную подавленность, ощущение «внутренней пустоты», нежелание жить. Называет себя «не достойным жизни, омерзительным существом». Активно высказывает суицидальные идеи («Хотелось бы перерезать себе горло… Броситься с высокой крыши, чтобы осталось только мокрое пятно на асфальте…»). Свое состояние не связывает ни с полоролевыми переживаниями, ни с разочарованием в связи с отказом выдачи справки об изменении пола. Выражает безразличие к методам предстоящего лечения. На происходящее в кабинете реагирует слабо.

В ответ на попытку обсуждения эпизода с убийством животного начинает плакать. Признает наличие активных гомицидных представлений, возникающих помимо ее воли и воспринимаемых ею резко негативно. Признает желание избавиться от них. Признает, что в процессе предыдущего обращения в ЛРНЦ «Феникс» намеренно исказила анамнестические сведения, скрыв ряд психопатологических переживаний с целью получения справки об изменении пола. Сон резко затруднен. Аппетит снижен. Бредовые идеи не описывает, обманы восприятия отрицает. К состоянию некритична.

Лечение. антипсихотическая терапия: арипипразол до 30 мг/сут (в т ч. в аугментации с клозапином, трифлуоперазином, галоперидолом, клопентиксолом, кветиапином; флуфеназином); сертиндол до 24 мг/сут; кветиапин до 1000 мг/сут; амисульприд до 1000 мг/сут; рисперидон до 8 мг/сут; трифлуоперазин до 30 мг/сут; клопентиксол до 100 мг/сут; галоперидол до 40 мг/сут; клозапин до 100 мг/сут, зипразидон до 160 мг/сут.; карипразин до 6 мг/сут. (в т. ч. в аугментации с тиоридазином, трифлуоперазином, клозапином). Антидепрессанты: кломипранин до 150 мг/сут; венлафаксин до 300 мг/сут (в т. ч. в аугментации с миртазапином); минлнаципран до 100 мг/сут; пароксетин до 40 мг/сут; сертралин до 150 мг/сут; флувоксамин до 200 мг/сут. Нрмотимические препараты: лития карбонат до 1200 мг/сут; окскарбазепин до 1000 мг/сут; вальпроевая кислота до 2000 мг/сут. Анксиолитики: феназепам до 4 мг/сут; клоназепам до 4 мг/сут; диазепам до 30 мг/сут. Корректоры экстрапирамидных расстройств: бипериден до 6 мг/сут. Электросудорожная терапия: 3 курса по 15, 10 и 5 сеансов. Психотерапия: индивидуальная и семейная.

Наблюдение. Пациентка проходила лечение в период с января 2019 г. по август 2021 г. Несмотря на проводимую терапию в течении первых 12 месяцев лечения состояние в целом было подвержено отрицательной динамике. Мысли об аутодеструкции стали постоянными и интенсивными. Эпизоды самоповреждения участились и стали возникать импульсивно, с использованием практически любых острых предметов, к которым пациентка имела доступ ножей, вскрытых консервных банок, гвоздей и т. п. С зимы 2019 г. в речи стала использовать однообразные фразы. Стала стереотипно ходить по комнате, периодически внезапно на короткое время «застывала» на месте и реагировала лишь на повторное обращение.

Аффективные колебания существенно сгладились: доминирующим стало чувство эмоциональной опустошенности с неприязнью к себе, рефлексией, сниженной энергичностью. С весны 2019 г. стала говорить об ощущении внутреннего раздвоения на собственное «Я» и «темную
сущность». Периодически заявляла, что эта «сущность» овладевает ею, управляет ее действиями, принуждает повреждать себя, призывает к причинению вреда родным. Сообщала о возникающем кратковременном ощущении наличия «чужих мыслей» деструктивного содержания. Также периодически испытывала ощущение, что мысли приобретают характер «потока» или «полностью исчезают». К зиме 2020 г. стала эпизодически слышать отрывочные, стереотипно повторяющиеся слова внутри головы. Данная симптоматика, однако, была не стойкой, не имела синдромальной завершенности.

В связи с появлением новых анамнестических данных и изменением клинической картины заболевания решением повторного консилиума диагноз был изменен и сформулирован следующим образом: «Псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения» (F21.4).

В течение периода наблюдения трижды возникали кратковременные, продолжительностью не более 4 недель, периоды улучшения. В это время пациентка прекращала высказывать суицидальные идеи, отрицала их наличие. Отрицала ощущение присутствия «темной сущности», идеи воздействия и галлюцинации. Также в этих состояниях частично дезактуализировались трансролевые переживания: пациентка значительно мягче реагировала на обращение к ней по имени и в соответствии с полом, сама начинала говорить о себе в женском роде.

В течение 2021 г. отмечается медленная, нестойкая положительная динамика на фоне назначения кветиапина в дозе 950 мг/сут. в аугментации с клозапином в дозе 150 мг/сут. Пациентка стала спокойнее, в значительной степени редуцировались аутодеструктивные влечения, полностью исчезли гомицидные переживания и галлюцинации, перестала испытывать чувство «раздвоения».

К лету 2021 г. настроение пациентки выровнялось, нормализовалась активность. Стала формулировать планы. По собственной инициативе трудоустроилась. Стала спокойно реагировать на обращение по имени и в женском роде. Говоря о себе, начала использовать женские родовые окончания. Отказалась от планов о перемене пола. Возникли романтические гомосексуальные отношения. Продолжает наблюдение в Центре.

Разбор случая. Заболевание возникло у девушки-подростка без наследственной отягощенности психическими расстройствами, воспитанной в условиях благоприятного внутрисемейного климата. Преморбидно для пациентки был свойствен удовлетворительный уровень социальной адаптации, в том числе – полоролевой. Основной личностный радикал определить сложно в виду раннего начала заболевания, однако есть основания судить о наличии сенситивных черт характера.

Болезнь дебютировала аутохтонно, исподволь в препубертатном периоде (в возрасте 10-11 лет) преимущественно негативной психопатологической симптоматикой (аутизация, астенические проявления), не достигавшей синдромальной целостности. Дальнейшее течение заболевания характеризовалось постепенным оформлением синдромов и усложнением клинической картины, в первую очередь – за счет возникновения сенситивных идей отношения, элементов дисморфофобической и деперсонализационной симптоматики, нестойких контрастных обсессий. Болезнь манифестировала в пубертатный период (14-15 лет) атипичным депрессивным синдромом с психической анестезией.

Деперсонализационные переживания проявлялись характерным для подросткового возраста образом – апатией, ощущением внутренней измененности, рефлексией, потребностью в абстрактных размышлениях. Вскоре аффективные нарушения приобрели биполярное течение с чередованием атипичных субдепрессивных, гипоманиакальных и смешанных фаз различной амплитуды и продолжительности. В депрессивных фазах с целью временного преодоления эмоциоанльно-волевых нарушений и контрастных навязчивых мыслей стала прибегать к фантазированию на тему самоубийства и агрессивных действий. Утверждение в клинической картине именно данного варианта компенсации произошло случайно, по механизму реакции запечатления.

Фантазии о брутальном самоубийстве выполняли функцию противовеса реальным суицидальным влечениям, отличаясь от них условно контролируемым характером. Фантазируя об уходе из жизни по собственному желанию, пациентка иллюзорно восстанавливала ощущение власти над своим будущим и в дальнейшем использовала это в качестве своеобразной психологической защиты. Так, устанавливая дату совершения самоубийства, она, таким образом, устанавливала временные рамки своих страданий и мотивировала себя на их преодоление. Кроме того, воображая уничтожение собственного тела, она, по-видимому, стремилась к разрыву связей с текущим негативным
состоянием. Фантазии об убийствах, при которых она идентифицировала себя со «страшным», «ужасным», «недостойным» человеком, отражали крайне негативное отношение пациентки к жесткости и служили для преодоления ею апатии посредством переживания отрицательных эмоций.

Таким образом, первоначально ауто- и гетероагрессивное фантазирование выступало в роли ритуального действия, однако в процессе развития болезни закономерно само приобрело навязчивый характер. Обсессии суицидального и агрессивного содержания, сопровождающиеся внутренним напряжением, обусловили стремление пациентки к их компенсации – вначале посредством коррекции поведения (изменение круга общения), аддикции (виртуальный дрейф), попыток «переключения» с негативных эмоцинальных ощущений на физические (скрытая аутодеструкция), а затем – через обретение иной идентификации.

Выбор нового варианта самопозиционирования в данном случае определялся влиянием дисморфофобии и негативной психопатологической симптоматики как первичной, так и вторичной (обусловленной аффективной патологией депрессивного полюса). В попытках преодолеть усиливающиеся трудности мотивации, постепенное снижение творческого потенциала, элементы социального дрейфа и навязчивые мысли, пациентка стремилась к подражательному поведению. При этом важное значение имел отклоняющийся характер объекта имитации, способный своей необычностью, через аффективную реакцию, обеспечить временную компенсацию апатии и навязчивостей. Так, первым явным и стойким способом компенсации (ритуалом второго порядка) стало изменение питания и внешности посредством экстремальных диет. Динамика сужения рациона, а также присоединение к пищевым девиациям других поведенческих аномалий (несвойственное ранее увлечение спортом, ограничение сна и т. п.) происходила синхронно прогрессии эмоционально-волевых и идеаторных нарушений. Компенсаторное поведение приобрело отчетливые черты сверхценного самосовершенствования. Одновременно менялась и идентификация пациентки: приверженец здорового образа жизни – вегетарианка – веган – сыроед – фруктоед и т. д. При этом каждый из вариантов позиционирования был сопряжен с необходимостью следовать весьма необычным, но четко регламентированным алгоритмам поведения и был направлен на достижение ментального благополучия в
неопределенном будущем. Следует полагать, что надежда на восстановление контроля над эмоционально-волевой и когнитивной сферами через физическую трансформацию стала для пациентки наиболее эффективным способом преодоления страданий, вызванных неуклонно прогрессирующим психопатологическим процессом.

После вынужденного отказа от пищевого ритуала произошла декомпенсация эмоционально-волевых нарушений с актуализацией анестетической депрессии и контрастных навязчивых аутодеструктивных и гомицидных представлений. В процессе поисковой активности в виртуальном пространстве по механизму реакции запечатления возникла фиксация на полоролевых нарушениях: первично на томбоизме, а затем – на трансгендерности. Идентификация себя с трансгендерами была обусловлена ошибочной ретроспективной интерпритацией эпизодов отклоняющегося полоролевого поведения, ощущением собственного отличия от сверстников («инакости»), недифференцированным стремлением
к трансформации, дисморфофобическими переживаниями, инфантильным либидо, поверхностным изучением информации на эту тему.

Так, общение в компании мальчиков, в последствии трактуемое пациенткой в качестве транссексуальной гетеросоциальности, в действительности было обусловлено стремлением к формализованному, ограниченному рамками полоролевых норм общению со сверстниками. Ее «инакость», проявляющаяся в недостаточной синтонности и сниженной эмпатии, при группировании среди мальчиков была скрыта за полоролевыми отличиями, в то время как в однополой группе проявляла себя более ярко и ограничивала коммуникацию. В пользу данного утверждения свидетельствует динамика изменения круга общения пациентки. По мере взросления и постепенного углубления аутизации общение с девочками сменилось смешанной компанией, далее – группированием среди мальчиков, а затем – социальной пассивностью и практически полной изоляцией.

Недовольство ношением женской одежды возникло задолго до желания соответствовать мужскому образу и первично было связано с эмоционально-гиперестетическими расстройствами. Переход на одежду в стиле «унисекс» был определен сенситивными идеями отношения, дисморфофобией, стремлением к избеганию внимания к себе.

Недовольство возникновением вторичных половых признаков также возникло до расстройства идентификации под влиянием дисморфофобии, эмоционально-гиперестетических и волевых нарушений.

Как и в случае с пищевым поведением до этого, компенсация тягостных психопатологических проявлений через идентификацию себя с мужским полом обеспечивалась применением принципиально нового, непривычного стереотипа поведения, при этом хорошо известного и легко имитируемого. С этого времени активность пациентки была сконцентрирована на присвоении известных ей признаков транссексуализма и трансгендерности: она стала говорить о себе обезличено, а затем — и в мужском роде, скрывать вторичные половые признаки, требовать от родных обращения к ней как к юноше, стремиться к посещению мужского туалета.

Мотивом к изменению пола в данном случае является не желание «прожить жизнь мужчиной», а стремление к временной компенсации постоянно испытываемого эмоционального дискомфорта через фантазию об избавлении от него в неопределенном будущем посредством кардинальной физической и социальной трансформации. Закреплению трансгендерной идентификации способствовало также состояние выраженного дистресса с актуализацией навязчивых атудеструктивных и агрессивных переживаний в ситуациях разрушения этой фантазии, когда окружающие высказывали сомнение в рациональности ее поведения.

Эпизод убийства животного произошел в период патоморфоза навязчивых агрессивных мыслей в парабулии контрастного содержания и появления в клинической картине отдельных элементов параноидной и кататонической симптоматики. Причиной убийства кошки стало стремление пациентки к избавлению от напряжения, вызванного интенсивным контрастным влечением к убийству членов семьи. Снижение напряжения после реализации зоосадистического акта и обусловило обращение пациентки за помощью.

По мере прогредиентности заболевания в клинической картине стали укрепляться и синдромально оформляться кататоническая и параноидная симптоматика. Возникли двигательные и речевых стереотипии, повторяющиеся сновидения, чередование кататонического торможения и возбуждения с импульсивными аутоагрессивными действиями. Деперсонализационно-дереализационные переживания трансформировались в ощущение расщепления «Я» с оттенком антагонистического бреда, а затем — в психические автоматизмы и псевдогаллюцинации агрессивного и аутоагрессивного содержания.

Таким образом, диагноз согласно критериям МКБ-10 может быть сформулирован следующим образом: «Псевдопсихопатическая (психопатоподобная шизофрения)» (F21.4).

Заключение. Дифференциальная диагностика между транссексуализмом и РШС у подростков весьма сложна и подразумевает необходимость учитывать возрастные особенности психопатологии. Непсихотическим вариантам РШС с дебютом в пубертате на протяжении длительного периода развития болезни свойственны атипичный, фрагментарный и неочевидный характер клинических проявлений, недостаточная критичность пациентов к собственным переживаниям, разнообразные варианты нарушения идентификации и расстройств влечений, а также склонность к совершению импульсивных действий, в том числе деструктивного и аутодеструктивного содержания. Кроме того, согласно данным литературы, для больных эндогенно-процессуальными заболеваниями, протекающими с нарушением половой идентификации, характерно искажение анамнестических данных, касающихся полоролевого самосознания [2, 3, 11].

Данное обстоятельство диктует необходимость проведения тщательного клинико-психопатологического обследования с детальным описанием синдромотаксиса и синдромокинеза, анализом как субъективного анамнеза, обязательным психологическим исследованием.

Вместе с тем следует признать, что реализация этих мероприятий в ближайшем будущем окажется ограниченной. Как известно, рубрика «Гендерное несоответствие», заменившая «Расстройства половой идентификации» в новой редакции Международной классификации болезней (МКБ-11), была перенесена в класс
«Заболевания, связанные с сексуальным здоровьем». Одновременно диагностически значимый срок существования полоролевых нарушений был сокращен до «нескольких месяцев». Транссексуализм как отдельная нозологическая единица был упразднен. Указание на необходимость проведения дифференциальной диагностики с шизофренией, присутствовавшее во всех предшествовавших диагностических моделях, также было удалено. Принимая во внимание увеличение количества случаев РШС, протекающих с полоролевыми нарушениями [1], отсутствие в нашей стране достаточно надежного стандарта обследования лиц, заявляющих о желании изменить пол, в условиях снижения чувствительности диагностической системы, представляется обоснованным прогнозировать экспоненциальный рост числа медицинских ошибок в этой области.

ЛИТЕРАТУРА
1 Дьяченко А.В., Бухановская О.А., Солдаткин В.А., Перехов А.Я. Кто обращается к психиатру с запросом на изменение пола: результаты 30-летнего исследования // Психиатрия, 2020; 18(3): С. 32-41.
2 Кулиш С.Б. Синдром половой дисфории у мужчин с заболеваниями шизофренического спектра // Российский психиатрический журнал. 2009; 4: С. 52-58.
3 Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория (клиникофеноменологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома «отвергания» пола). М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. 400 с. REFERENCES 1 D’jachenko A.V., Buhanovskaja O.A., Soldatkin  V.A., Perehov A.Ja. Kto obrashhaetsja k psihiatru s zaprosom na izmenenie pola: rezul’taty 30-letnego issledovanija // Psihiatrija, 2020; 18(3): S. 32-41.
2 Kulish S.B. Sindrom polovoj disforii u muzhchin s zabolevanijami shizofrenicheskogo spektra // Rossijskij psihiatricheskij zhurnal. 2009; 4: S. 52-58.
3 Matevosjan S.N., Vvedenskij G.E. Polovaja disforija (kliniko-fenomenologicheskie osobennosti i lechebno-reabilitacionnye aspekty sindroma
«otverganija» pola). M.: OOO «Medicinskoe informacionnoe agentstvo», 2012. 400 s.
4 Baltieri D.A., De Andrade A.G.. Schizophrenia Modifying the expression of gender identity disorder. J. Sex. Med. 2009; 6(4): 1185-1188. doi: 10.1111/j.1743-
6109.2007.00655.x
5 Fuss J., Auer M.K., Briken P. Gender dysphoria in children and adolescents: a review of recent research. Curr. Opin. Psychiatry. 2015; 28(6): 430-4. doi:10.1097/YCO.0000000000000203.
6 Glick J.L., Theall K.P., Andrinopoulos K.M., Kendall C. The Role of Discrimination in Care Postponement Among Trans-Feminine Individuals in the U.S. National Transgender Discrimination Survey. LGBT Health. 2018; 5(3):171-179. doi: 10.1089/lgbt.2017.0093.
7 Hisle-Gorman E., Landis C.A., Susi A., Schvey N.A., Gorman G.H., Nylund C.M., Klein D.A. Gender Dysphoria in Children with Autism Spectrum Disorder.
LGBT Health. 2019; 6(3): 95-100. doi: 10.1089/lgbt.2018.0252.
8 Hruz P.W. Deficiencies in Scientific Evidence for Medical Management of Gender Dysphoria Linacre Q. 2020; 87(1): 34-42. doi: 10.1177/0024363919873762.
9 Kreukels B.P.C., Guillamon A. Neuroimaging studies in people with gender incongruence. Int. Rev. Psychiatry. 2016; 28(1): 120-8. doi:
10.3109/09540261.2015.1113163.
10 Lambrese J. Suppression of Puberty in Transgender Children Virtual Mentor. 2010; 12 (8):645-9 doi: 10.1001/virtualmentor.2010.12.8.jdsc1-1008
11 Urban M. Transsexualism or delusions of sex change? Avoiding misdiagnosis. Psychiatr Pol. 2009; 43(6). Р. 719-28.
12 Veeder T.A., Leo R.J. Male genital self-mutilation: a systematic review of psychiatric disorders and psychosocial factors. Gen Hosp Psychiatry. 2017; 44:43-50. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2016.09.003

Проблема терминологического обозначения феномена небинарного полоролевого позиционирования в психиатрии: конфликт между научной и политической корректностью

Российский психиатрический журнал. 2020. №3
А.В. Дьяченко, В.А. Солдаткин, А.Я. Перехов, О.А. Бухановская

В научном обзоре с целью выделения наиболее корректных для использования в медицинской лексике обозначений было проведено исследование терминологии, относящейся к феномену небинарного полоролевого позиционирования. Были проанализированы наиболее часто употребляемые названия и их концептуальные основы с точки зрения семантического соответствия клинической реальности. Был обозначен ряд проблем современного этапа изучения нарушений половой идентификации, включая научно необоснованный рост терминологии, некорректное использование имеющихся обозначений, тенденцию к смешению естественно-научных и гуманитарных понятий, подмену смыслов и манипуляцию фактами в угоду актуальной политической и культурной ситуации.

Феномен небинарного полоролевого позиционирования привлекает внимание специалистов и общественности во всем мире. Сложность ассоциированных с ним клинических и этико-правовых проблем нередко становится причиной разногласий внутри чрезвычайно широкого круга заинтересованных лиц, включающего медиков, психологов, политиков, философов, правозащитников, общественных активистов, а также представителей СМИ, культуры, духовенства, образования, сферы развлечений, бизнеса и др. С одной стороны, такое широкое обсуждение весьма полезно для принятия необходимых решений.

Однако в то же время ведение этой дискуссии на разных профессиональных языках, с различных мировоззренческих позиций уже сегодня приводит к существенной путанице – как терминологической, так и семантической, – затрудняющей поиск консенсуса. Осложняет ситуацию и наблюдаемый в течение последнего десятилетия рост объёма непрофессиональных, в том числе недостоверных, данных. Распространяемые через широкодоступные средства информации, в условиях социального давления и размытия границ между общественной и узкопрофессиональной сферами, они способствуют необоснованному внедрению в специализированную лексику новых обозначений и некорректному использованию уже имеющихся. Сегодня в научной литературе представлено довольно большое количество терминов: транссексуализм, трансгендерность, расстройство гендерной/половой идентичности/идентификации, гендерная/половая дисфория, гендерное несоответствие, транс-люди, трансы, трансгендерные мужчины/женщины и др. В одних случаях авторы используют некоторые из указанных обозначений в качестве синонимов [1–3], в других – разделяют по причине различного содержания [4, 5].

Кроме того, рост терминологии происходит за счёт введения принципиально новых понятий, таких как гендерно неконформные люди, гендерно неопределённые люди, гендерквиры, агендеры, бигендеры, демигендеры, пангендеры, гендер-флюиды и т.д.

Таким образом, во избежание путаницы на данном этапе изучения проблемы необходимо вернуться к обсуждению границ уже известных понятий, с одной стороны, и оценить соответствие новых терминов клинической реальности – с другой. Цель исследования – анализ наиболее часто применяемых терминов, относящихся к феномену небинарного полоролевого позиционирования, с точки зрения их семантического соответствия описываемому явлению.

Содержание понятий «пол» и «гендер»

В современной науке понятие пол (sex) принято рассматривать вне ментальных аспектов, ограничивая его лишь биологическим императивом. Последний включает иерархически структурированный комплекс врождённых, константных и полностью непреодолимых различий между мужчинами и женщинами, детерминирующий их роли в процессе естественной репродукции. Биологически обусловленный половой диморфизм человеческого вида – разделение на мужские и женские особи – проявляется на генетическом, гонадном, гаметном, гормональном, морфологическом и церебральном уровнях, взаимодействие между которыми определено эволюционно. В отечественной сексологии укрепилось представление о человеческом поле как о трёхмерной структуре, включающей, кроме биологической составляющей, социальную и психическую детерминанты [6, 7].

Социокультурное разделение полов (социальный пол) проявляется в различных сферах общественного взаимодействия: гражданско-правовой, морально-этической, материально-бытовой, педагогической, профессиональной, религиозной,
сексуальной, – а также в языке, стиле поведения, внешнем виде и во многом другом [7].

Психический половой деморфизм (психический пол) представлен комплексом ментальных и поведенческих свойств, отличающих мужчин от женщин. На субъективном уровне психический пол формирует свойственное большинству людей ощущение тождественности с одним из полов, сознание своего «Я» как мужчины или женщины, осознание обусловленных полом черт своей личности, стремление к регуляции полоролевого поведения в соответствии с ощущаемым полом. Данный феномен был назван Г.С. Васильченко половым самосознанием [6]. В более современной литературе в аналогичном смысле используется термин половая идентичность [8–10]. Природа этого явления до сих пор недостаточно изучена. Считается, что это сложная психическая структура, детерминированная как биологическими, так и социальными влияниями, включающая врождённые и приобретённые, стабильные и изменчивые параметры. Камнем преткновения здесь является неоднозначность в понимании различными исследователями, в разных обществах и в различные исторические периоды роли биологических и социальных детерминант, а также разногласия в оценке тех или иных феноменов как постоянных или переменных, врождённых или приобретённых. Согласно классической концепции психического пола, половое самосознание, а также задатки и способности личности, участвующие в становлении полоролевого поведения, генетически обусловлены [6, 11]. Таким образом, в случае соответствия психического пола хромосомному набору следует говорить о нормативной половой идентичности, при их несовпадении – о расстройстве (нарушении) половой идентичности. Последнее может быть врождённым, обусловленным некими гипотетическими внутриутробными влияниями в период половой дифференциации мозга плода, или приобретённым, возникшим под воздействием социальных условий, индивидуальных личностных особенностей или психического заболевания.

В противовес императиву пола американским психологом J. Money (1955) был предложен термин гендер (gender). Согласно авторскому определению, гендерная идентичность (gender identity) обозначает тождественность, единство и неизменность индивидуальности человека как мужской, женской или амбивалентной, возникшей в результате взаимодействия идентичности родившегося ребёнка в соответствии с биологическим полом и реакций ближайшего окружения на этот установленный пол [5, 12]. В дальнейшем специалистами различных областей знания (преимущественно гуманитарных) было предложено множество трактовок этого понятия, однако общим для них неизменно оставался акцент на социально структурированных характеристиках мужчин и женщин – маскулинности и феминности, оцениваемых через принятые в обществе нормы, роли, стереотипы взаимоотношений и т.д. [12–14].

В нашей стране термин «гендер» был впервые использован в 1990 г. в названии лаборатории, созданной в Институте социально-экономических проблем народонаселения при Российской академии наук, позже переименованной в Московский центр гендерных исследований. Большинство отечественных исследователей используют определение, предложенное социологом Э. Гидденсом (1989): «…если пол имеет отношение к физическим, телесным различиям между женщиной и мужчиной, то понятие “гендер” затрагивает их психологические, социальные и культурные особенности. <…> Если пол индивида биологически детерминирован, то гендер является культурно и социально заданным» [5, 13, 14].

Как видно, различия между гендером и полом затрагивают не только терминологический, но и понятийный аппарат, что обусловливает необходимость дифференцированного и точного использования обозначений. С этой целью в данной статье проведено разделение понятий и терминов на социально структурированные и клинические категории. К первой были отнесены названия, имеющие гуманитарное происхождение, т.е. родственные понятию «гендер», ко второй – профессиональная медицинская терминология.

Социально структурированные понятия

В отличие от концепции психического пола, гендерная теория не столь категорична в оценке отклоняющегося полоролевого позиционирования в качестве аномалии или патологии. Данный феномен рассматривается здесь через призму не клинико-биологических, а исключительно индивидуально-психологических и социокультурных категорий: свободы самовыражения, выбора, влияния общественного мнения и пр. В целом гендерная теория, особенно в современной её вариации, концептуально родственна либерализму, социальному конструктивизму, феминизму, постмодернизму и трансгуманизму. Её квинтэссенцией является противопоставление идеи свободы личности и индивидуального права на самореализацию принятой в обществе системе стандартов, статусов, прав, предписаний, стереотипов и обязанностей индивидов в зависимости от их половой принадлежности (гендерной роли), отказ от идеи биологической обусловленности социальных отношений, а также постулат о способности и праве человека преодолеть навязываемые ему природой ограничения. В соответствии с этим представлением личность наделяется абсолютной свободой полоролевого (гендерного) самовыражения. Наличие и характер полоролевой атрибутики рассматривается в качестве выбора, а не императива. Более того, свобода гендерного самовыражения подразумевает отказ от идеи, что выбор половой роли и сексуальной ориентации является окончательным и неизменным. Постулаты о свободе выбора сексуального партнёра и свободе идентификации себя с полоролевой моделью допускают возможность несоответствия сексуальной ориентации и гендерной идентичности. В равной степени нормативным считаются совпадение сексуальных предпочтений с половой ролью, частичное или полное несовпадение, независимость сексуального предпочтения от гендерной идентичности партнёра, а также отсутствие сексуальных влечений к какому-либо полу [15, 16].

В своём наиболее радикальном выражении гендерная теория детерминирует половую идентичность исключительно воспитанием, принятыми в макро- и микросоциальной среде стереотипами полоролевого поведения, а также выбором личности. Данная точка зрения, впервые высказанная J. Money, получила широкое распространение благодаря деятельности либеральных общественных организаций, в первую очередь феминистического движения. Необходимо подчеркнуть, что абсолютное большинство «гендерных исследований» относятся к общественным наукам: философии, социологии, культурологии, психологии, лингвистике и пр. Возможность влияния на конечные данные изначально присутствующей у респондентов психопатологии авторы обычно не рассматривают, развёрнутая психиатрическая оценка изучаемых групп проводится крайне редко. Отчасти по этой причине, а отчасти в связи с открытым стремлением дистанцироваться от психопатологической трактовки демонстрируемых феноменов гендерная терминология избегает клинических обозначений. Базовыми здесь являются термины цисгендерная идентичность (цисгендерность) – самоопределение, соответствующее биологическому полу, и трансгендерная идентичность (трансгендерность, трансгеризм) – альтернативная бинарной модели самоидентификация, включающая множество вариантов несовпадения гендера и пола [16]. Синонимичными или близкими по значению понятиям «трансгендерность» и «трансгендеры» являются также гендерная неконформность, гендерная вариативность, трансгендерные мужчины/женщины, транс-люди, транс-мужчины/женщины, гендерно трансгрессивные люди, кроссгендеры. Сегодня широкое распространение получило и другое обобщающее название – квир, или гендерквир, отношение к которому неоднозначно даже внутри ЛГБТ-сообщества.

Ниже представлены наиболее другие часто упоминаемые варианты небинарной гендерной идентификации, которыми, однако, их число не исчерпывается:

• агендер – отказ от идентификации с какой-либо полоролевой моделью;
• бигендер – позиционирование себя в различное время в мужской и женской половой роли;
• демигендер – одновременная идентификация с мужской и женской полоролевыми моделями;
• гендерфлюид – неустойчивая, изменчивая самоидентификация;
• пангендер – позиционирование, объединяющее всевозможные варианты гендера.

Современная гендерная терминология в своих целях, условиях формирования и направлении развития имеет довольно очевидные сходства с феминистической критикой языка (феминистической лингвистикой), являясь, по сути, её прямым продолжением. Феминистическая критика языка как новое направление лингвистики зародилось в 1960-х годах благодаря деятельности женских движений США и Германии. Её теоретической основой стала гипотеза лингвистической относительности Сепира–Уорфа, согласно которой язык направляет, структурирует и в существенной мере определяет мышление, формируя картину мира в целом и отношение к конкретным явлениям. В соответствии с этим феминистическая лингвистика стремилась преодолеть сексизм в обществе посредством реформирования андроцентричных европейских языков [17]. Не получив ввиду недостаточной научной обоснованности однозначного признания со стороны академической лингвистики [18, 19], она, однако, обрела мощную политическую поддержку, сыграв значимую роль в формировании современной западной модели либерализма и становлении концепции политической корректности (political correctness). Таким образом, слова и выражения, ущемляющие с точки зрения феминистического движения достоинство женщин, стали признаваться политически некорректными и, соответственно, нежелательными для употребления в речи.

Сегодня мы наблюдаем аналогичную ситуацию, с той лишь разницей, что сторонники гендерной теории отрицают необходимость использования каких-либо указаний на пол. В соответствии с этим в европейских языках наметились следующие тенденции: появление гендерно нейтральных единиц общего рода, возникновение новых терминов, эвфемизмов, множественного числа единственному в безличных и неопределённо-личных предложениях. Например, в английском языке местоимение his в безличных предложениях стало принято заменять местоимением his/her или their. Таким образом, крылатое выражение Everyone has his own way («У каждого свой путь») в «политически корректном» изложении будет представлено как Everyone has his/her own way или Everyone has their own way [19]. В шведский язык было введено новое местоимение – hen – для использования в тех случаях, если пол героя или рассказчика неизвестен, либо не имеет значения, либо если речь идёт о лице с небинарным полоролевым позиционированием [20]. Кроме того, в течение последних 20 лет в некоторых странах политкорректность в отношении полоролевого позиционирования из рекомендации по тактичному межличностному общению превратилась в юридически защищённую этическую норму. В первую очередь имеются в виду англосаксонские государства, Скандинавия и Франция, частично – страны Центральной и Восточной Европы, а также Италия, Испания, Португалия, в которых данная концепция вступила в противоречие с консервативными традициями католицизма [18]. В этих странах существуют закреплённые на различном уровне нормы корректного отношения к лицам, позиционирующим себя в качестве трансгендеров. Одной из таких норм признаётся право личности презентовать себя в соответствии со своим внутренним самоопределением. Это привело к неконтролируемому расширению понятия «гендер» и росту соответствующей терминологии за счёт непрофессиональной, научно необоснованной лексики.

Таким образом, следует констатировать, что понятия «гендер», в отличие от понятия «пол», не существует в естественно-научном пространстве. По этой причине использование данного обозначения и его производных в медицинской лексике представляется некорректным, угрожающим терминологической путаницей и, что самое опасное, подменой смыслов. Примером такой подмены являются ссылки в некоторых публикациях на «научные исследования», обосновывающие, как утверждается, ряд положений гендерной теории: отсутствие связи между полом, полоролевой самоидентификацией и сексуальной ориентацией, доминирующую роль социальных факторов в формировании полового самосознания, существование крайне высокой вариативности нормативного полоролевого самоопределения и пр. [1, 16, 17]. В действительности речь идёт не о естественно-научных и не о клинических исследованиях, как можно заключить, встречая указания на понятия «норма» и «естественность». В абсолютном большинстве случаев эти исследования проводились в рамках общественных наук, на клинически не верифицированных или недостаточно верифицированных выборках, без учёта возможности влияния психопатологии на результаты.

Тем не менее в течение последнего десятилетия термин «трансгенгендерность» проник в зарубежную и отечественную медицинскую литературу и стал использоваться весьма широко. В первую очередь этому способствовало повышение общественно-политического влияния гендерной теории, для которой характерны попытки установить связь между биологическим императивом и политической системой общества. Наиболее уязвимой перед социальным давлением в этих условиях оказалась психиатрия, занимающая положение на стыке естественных и общественных наук и не располагающая методами объективизации данных. Представления психиатров о природе альтернативного полоролевого позиционирования оказались антагонистичны распространившейся в обществе идеологии трансгуманизма, что в конечном итоге и стало причиной ревизии этих представлений.

Основные клинические понятия

К специализированной терминологии относятся обозначения, принятые в официальной психиатрии, т.е. закреплённые в соответствующих разделах международных классификаций болезней (DSM и МКБ): «расстройство гендерной идентичности», «расстройства половой идентификации», «гендерная дисфория», «транссексуализм».

Расстройство гендерной идентичности (gender identity disorder) – наиболее объёмный по своему содержанию клинический термин, рекомендованный комитетом DSM-IV (1994) в качестве альтернативы установленной в более ранней редакции классификации модели «транссексуализм/не транссексуалим» для обозначения широкого спектра расстройств и состояний, проявляющихся недовольством своим полом. Эти расстройства включают как стойкие нарушения, так и переходящие, как тотальные, резко выраженные формы, так и мягкие. Варианты расстройств гендерной идентичности имеют разные причины и различный прогноз. Соответственно, эти состояния требуют различного терапевтического подхода [10, 21].

В МКБ-10 (1999) была введена рубрика gender identity disorders (F64), обозначенная в русскоязычном варианте классификации как «Расстройства половой идентификации» [22]. Она включала следующие нозологии:

• транссексуализм (F64.0);
• трансвестизм двойной роли (F64.1);
• расстройство половой идентичности в детском и подростковом возрасте (F64.2);
• расстройство половой идентификации в детском возрасте транссексуального типа (F64.21);
• расстройство половой идентификации в детском возрасте трансролевого типа (F64.22);
• расстройство половой идентификации в детском возрасте неуточнённое (F64.29);
• другое расстройство половой идентификации (F64.8);
• расстройство половой идентификации неуточнённое (F64.9).

Стоит добавить, что сам термин «половая идентификация» некорректен с точки зрения перевода и семантики. Вернее было бы говорить, как и в предыдущем случае, о гендерной идентичности. Однако термин «идентичность» в отечественной науке традиционно относится к психологической лексике, что делает его не вполне приемлемым для использования в медицинской терминологии. С другой стороны, идентичность (идентификация, самоидентификация, самопозиционирование, самоощущение и т.п.) по своей сути является психологическим феноменом, а потому подобное заимствование имело бы смысл. Национальными научными традициями объясняется и синонимичное использование слов «пол» и «гендер». Это обусловлено представлением о поле как о биопсихосоциальном феномене. Сегодня отождествление этих понятий, различия между которыми в течение последних двух десятилетий превратились в противоречия, приводит к путанице.

Гендерная дисфория (gender dysphoria) – состояние, при котором человек не может принять свой гендерный статус мужчины или женщины [23]. В качестве основного термина данное обозначение было использовано в DSM-IV (1994). Его введение было продиктовано стремлением выделить психопатологическое ядро расстройств половой идентификации, природа которого должна быть оценена психиатром для назначения адекватной терапии. В настоящее время используется в узком смысле для обозначения одного из базовых проявлений расстройств половой идентификации – непринятия своего биологического и социального пола и связанного с этим психологического дистресса. В русскоязычных работах нередко используется термин «половая дисфория» [8, 10].

Термин «транссексуализм» (ТС) был предложен M. Hirschfeld (1910) в качестве обозначения «продолжительной тотальной транспозиции половой идентичности», отличной от «переходящей, частичной транспозиции», наблюдаемой при трансвестизме. H. Benjamin (1953), представив первое описание феноменологии ТС, определил это расстройство как патологическое состояние личности, заключающееся в полярном расхождении биологического и гражданского пола с полом психическим [11]. В качестве определяющей черты данного расстройства Г.С. Васильченко и соавт. (1990) выделяли стойкое осознание своей психической принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее хромосомому набору) формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков [6]. А.О. Бухановский (1994) определял ТС как состояние внутренней убеждённости пациентов в принадлежности к иному полу при отсутствии психотической симптоматики, сопровождающееся непринятием собственных половых признаков, стремлением ассимилироваться в обществе среди лиц противоположного пола, а также настоятельным требованием трансформации телесного пола [11].

В МКБ-10 ТС является центральной нозологией в рубрике «Расстройства половой идентификации». Согласно официальному определению, под ТС следует понимать желание жить и восприниматься окружающими как лицо противоположного пола, обычно сопровождаемое ощущением дискомфорта от своего анатомического пола или чувством неуместности своей половой принадлежности; желание подвергнуться хирургическому вмешательству или получить гормональное лечение с тем, чтобы достичь, насколько это возможно, соответствия предпочитаемому полу [22].

ТС считается весьма редкой патологией. По данным различных исследователей, его распространённость варьирует от 1:37 000 до 1:100 000 населения, соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 2:1 до 8:1 [6, 10, 11].

Официальной статистики о распространённости ТС в России не представлено. По данным С.Н. Матевосяна и соавт. (2008), обращаемость в специализированные учреждения, оказывающие помощь лицам с расстройствами половой идентификации, в среднем составляет около 60 человек в год (половой коэффициент 1:1), причем диагноз «транссексуализм» устанавливается в 52,5% случаев среди мужчин и в 69,2% случаев среди женщин [24].

Для мужского варианта полярного расхождения пола и идентичности в современной литературе используется обозначение MtF (male to female), для женского – FtM (female to male). Необходимо уточнить, что использование данных обозначений имеет смысл в эндокринологии, хирургии, психологии и психотерапии при планировании мероприятий по изменению пола [16]. Однако для описания ТС в психиатрии они малоинформативны. Широко распространены также термины «трансгендерный мужчина» для обозначения женщин, позиционирующих себя в инверсной половой роли, и «трансгендерная женщина» – для обратных случаев. По сформулированным выше причинам эти названия также нежелательны для использования в медицине, особенно применительно к случаям транссексуализма ввиду весьма узкого значения данного понятия. Более академичны мужской и женский варианты ТС [6, 11].

Механизм формирования ТС до сих пор неизвестен. Установлено, что данный феномен встречается во всех этнических группах, в различных культурах, не зависит от образования, материального обеспечения и психосексуального воспитания [6, 10, 24]. В соответствии с этим большинство исследователей склонны считать, что в основе ТС лежат преимущественно биологические факторы, связанные с нарушением половой дифференциации мозга под аномальным влиянием фетальных андрогенов [25–27]. Результатом этого нарушения становится, как считают некоторые авторы, «инверсное» формирование ряда структур головного мозга, в первую очередь гипоталамуса [6, 11].

Клинические проявления ТС весьма разнообразны, но все они происходят из базовой характеристики данного расстройства – врождённой и стойкой инверсии половой идентификации. В 1953–1966 гг. H. Benjamin были выделены два клинических варианта ТС: ядерный (характеризующийся яркой картиной нарушения половой идентификации) и краевой (проявляющийся стёрто) [6].

Ядерный ТС проявляет себя с раннего детства (до 5 лет) нарушениями поведения, обусловленными ощущением принадлежности к противоположному полу: дети стремятся говорить о себе в противоположном роде, играют в игры, характерные для сверстников иного пола, добиваются права носить хотя бы нейтральную в половом отношении одежду. Социальная среда практически не оказывает влияния на формирование полоролевого поведения. Дальнейшее психосексуальное развитие происходит в соответствии со стереотипом, характерным для противоположного пола, сопровождается выраженными, гротескными нарушениями половой роли, тяжёлым переживанием появления вторичных половых признаков в пубертате, беспрестанными попытками коррекции внешности для придания ей максимальной схожести с представителями противоположного пола. Сексуальное поведение ядерных транссексуалов носит исключительно гомосексуальный характер по отношению к биологическому полу. В сексуальных отношениях они занимают роли, характерные для желаемого пола. Социализация затруднительна по причине активного стремления транссексуалов к адаптации в обществе исключительно в желаемом поле – их внешний вид, образ жизни, профессиональная деятельность, привычки подчинены принятым в обществе полоролевым стереотипам, относящимся к противоположному полу.

В основе краевых вариантов ТС, как считается, лежат менее грубые, иногда значительно смягчённые нарушения половой дифференцировки мозга. Для краевых транссексуалов характерна более высокая способность к самоконтролю полоролевого поведения под влиянием микросоциальных условий, что в некоторых случаях производит впечатление «нормативного» полоролевого поведения и достаточной социальной адаптации. В этих случаях с детства наблюдаются нарушения полоролевых стереотипов, которые, однако, подавляются влиянием микросоциума. Инверсное либидо также подавляется в силу приверженности личности социальным нормам. В некоторых случаях краевые транссексуалы могут поддерживать гетеросексуальные отношения, которые, однако, не являются гармоничными и удовлетворяющими их. Компенсация и адаптация держатся только на самоконтроле пациентов, их непрекращающейся внутренней борьбе с инверсным самосознанием, что ведёт к дисгармонии личности, её патохарактерологическому формированию.

А.О. Бухановский выделял две группы симптомов ТС, находящиеся в иерархическом соподчинении: основные (главные) и производные [11].

К основным симптомам ТС были отнесены:

• инверсия половой идентичности – осознание себя лицом противоположного пола при сохранении рациональной оценки и понимания как биологического, так и гражданского пола;
• инверсия половой социализации личности – усвоение, нередко утрированное, пациентом личностно-психологических качеств (свойств характера и направленности личности, ценностных ориентаций, мировоззрения, морально-этических нормативов, семейных и профессиональных устремлений, привычек, особенностей поведения), в социокультурном окружении транссексуалов считающихся характерными для лиц противоположного пола;
• инверсия психосексуальной ориентации – гомосексуальность, направленность эротического и полового либидо исключительно на гетеросексуальных однополых партнёров, стремление к исполнению инверсной сексуальной роли в интимных отношениях.

К производным симптомам ТС относятся:

• симптом отвергания пола – чувство недовольства, доходящее до ненависти, к половым признакам своего тела и к проявлениям их функционирования;
• многообразные проявления психосоциальной дезадаптации;
• аутодеструктивное поведение, включая суицидальное, – опасные хобби и профессии, добровольный уход на войну, злоупотребление спиртным и наркотиками, изнурительные сексуальные контакты, принимающие характер
  промискуитета, самоповреждения, суицидальное поведение и т.п.;
• транссексуальная установка на изменение пола – имеет различную степень выраженности (от грёзоподобных фантазий до однозначно выраженного решения о необходимости изменить пол):
  • переживания, обесценивающие половые органы, феноменологически близки к симптому отвергания пола. Это мысли и рассуждения, обесценивающие собственные половые признаки и идеаторно низводящие и приравнивающие их к уродству;
  • пассивные мысли о собственной половой трансформации – представления и фантазии на тему случайного отторжения или замены своих половых органов. Характерно отсутствие целеполагающего намерения добиваться реальной трансформации;
  • транссексуальные замыслы – постепенное формулирование и обоснование мысли о желательности, а затем и о необходимости половой метаморфозы. Это принципиально важная ступень развития транссексуальной установки на изменение пола, так как появляется осознанность цели и разрабатывается система доказательств;
  • транссексуальное решение – присоединение к идеаторному компоненту волевого, побудительного. С этого момента поведение начинает напоминать сверхценное.

Диагностика ТС сугубо клиническая. Методов объективизации транссексуальных переживаний в настоящее время не существует. Попытки сформулировать дифференциально-диагностические критерии на основе изучения нейроморфологических, нейрофизиологических, гормональных характеристик транссексуалов не дали достаточно надежных результатов. Цель диагностики – установление стойкого нарушения половой идентификации. Это может быть выявлено посредством изучения данных субъективного и объективного анамнеза, а также анализа поведения пациента, позволяющих установить специфические для ТС врождённый и инверсный характер нарушения половой идентификации [6, 10, 11]. Данные экспериментально-психологического исследования служат дополнительным методом диагностики, позволяющим подтвердить инверсию половой идентификации в проективных методиках, полоролевых опросниках и т.д. По данным А.О. Бухановского, для пациентов с ТС характерно наличие чётко разделённых представлений о половых и полоролевых различиях, основанных не только на социально усвоенных осознанных рамках, но и на внутреннем, неосознанном, открывающемся за счёт истинности психического соответствия заявленному полу, восприятии границ маскулинности и феминности [11].

Дифференциальная диагностика проводится с расстройствами и состояниями, при которых также могут наблюдаться нарушения половой идентичности и полоролевого поведения. К таким расстройствам относят эгодистонический гомосексуализм, фетишистский трансвестизм, гермафродитизм, органические расстройства головного мозга, патологию личности, расстройства шизофренического спектра [10, 11, 24]. И если установление ядерного ТС не вызывает трудностей, диагностика краевых вариантов ввиду мягких клинических проявлений представляет весьма непростую задачу [6].

Выявление свойственного ТС стойкого, непреодолимого характера нарушения половой идентификации необходимо для решения центрального вопроса при диагностике спорного полового состояния – установления показаний к проведению социальных и медицинских мероприятий по изменению пола. На данный момент половая трансформация считается единственным эффективным способом коррекции половой дисфории при ТС. К социальным компонентам смены пола относятся изменение гражданского (паспортного) пола и психосоциальная реадаптация пациентов в инверсной половой роли. Медицинские мероприятия включают назначение гормональной терапии и хирургическую коррекцию внешности и половых органов.

Легализация и широкое внедрение мероприятий по изменению пола обусловили существенное повышение требований к диагностике ТС. Это связано с тем, что данные процедуры, с одной стороны, представляют собой метод психокоррекции, позволяющий не только снизить суицидальный риск, но и существенно улучшить качество жизни и психоэмоциональное состояние пациентов с расстройством половой идентификации, с другой – это комплекс мероприятий, сопряжённый с резким изменением социального и правового статуса человека, проведением калечащих и лишь частично обратимых медицинских вмешательств, доказано эффективный только в случаях ТС. Данное обстоятельство накладывает на врача особую ответственность при диагностике спорных половых состояний: ошибка в этом вопросе чревата самыми трагичными последствиями для пациента.

Термин изменение пола во многом является компромиссным. Его несовершенство обусловлено в первую очередь непреодолимостью пола, включающего среди прочих недоступную коррекции генетическую детерминанту. В связи с этим, претендуя на точность, уместно говорить лишь об изменении половой роли, гражданского статуса и частично – внешних половых признаков и гормонального фона. Таким образом, дискуссия об альтернативном обозначении указанных мероприятий имеет право на существование. Однако до настоящего времени она не принесла плодов, и обозначение «смена пола» продолжает применяться как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Рекомендуемый сегодня многими авторами и руководствами к использованию как наиболее политкорректный термин трансгендерный переход [16] ещё менее удачен. Во-первых, это обусловлено указанными выше недостатками понятия «трансгендерность». Во-вторых, слово «переход» является слишком неопределённым для использования в научной лексике, напоминая скорее эвфемизм.

Весьма деструктивной представляется тенденция к использованию в современной научной литературе терминов «транссексуализм» и «трансгендерность» в качестве синонимов. Такое отождествлениесемантически некорректно, а также оно приводит к подмене смысла, соотнося клинические исследования, которыми подкреплена нозология «транссексуализм», с социально сконструированным феноменом «трансгендерность», лишённым подобной доказательной базы. Игнорирование различий между этими совершенно разными понятиями существенно затрудняет исследование методического материала, осложняет дифференциальную диагностику между стойкими и переходящими нарушениями половой идентификации и, соответственно, выбор адекватного метода помощи пациентам.

В МКБ-11 подход к диагностике расстройств половой идентификации был кардинально изменён: рубрика «Расстройства половой идентификации» была заменена на новую, ещё более неоднородную категорию «Гендерное несоответствие», перенесённую в класс «Расстройства, связанные с сексуальным здоровьем». Гендерное несоответствие включает три подраздела: гендерное несоответствие в подростковом и зрелом возрасте (HA60); гендерное несоответствие в детском возрасте (HA61); другие виды гендерного несоответствия (HA6Z). Гендерное несоответствие в подростковом и зрелом возрасте (HA60) характеризуется выраженным и стойким несовпадением гендера и приписанного при рождении пола лицами, имеющими по крайней мере два из нижеперечисленных признаков: сильное неприятие или дискомфорт первичных или вторичных половых признаков; сильное желание избавиться от некоторых или всех своих первичных и/или вторичных половых признаков из-за их несоответствия с гендером; сильное желание иметь первичные и/или вторичные половые признаки ощущаемого гендера. Человек испытывает сильное желание жить и быть принятым как человек ощущаемого гендера. Ощущение гендерного несовпадения должно присутствовать непрерывно по крайней мере в течение нескольких месяцев [28].

Важно понимать, что термин «гендерное несоответствие» является не психиатрическим, а сугубо сексологическим. С введением МКБ-11 профессиональная терминология для обозначения небинарного полоролевого самовосприятия в отечественной психиатрии официально перестала существовать. Тем не менее смена положения в классификации диагнозов, формальная депсихопатологизация, обобщение различных вариантов нарушений половой идентификации и упразднение психиатрической терминологии не отменяют истины, которая состоит в следующем:

1. Расстройства половой идентификации являются неоднородной по этиопатогенезу, феноменологии, способам коррекции и прогнозу группой заболеваний и состояний. Соответственно, стремление к изменению пола может иметь в своей основе различные мотивы и не всегда обусловлено инверсией полового самосознания [8–10].
2. Значительная часть этих случаев имеет под собой психопатологическую основу, для установления которой необходимы профессиональные знания психиатра [11, 29].
3. Среди этих расстройств встречаются врождённые состояния и приобретённые под влиянием различных факторов. Причём первые – всегда стойкие, вторые – почти всегда переходящие [6, 11].
4. На сегодняшний день единственным клинически обоснованным показанием к изменению пола является наличие транссексуализма – весьма редкого, врождённого аномального состояния, имеющего специфичную клиническую картину, мало подверженную социальным влияниям [11].

Заключение

Таким образом, в условиях очевидности противоречий между социальными явлениями и естественно-научными данными, несовпадения содержания понятий «социальный» и «психический» пол со значением термина «гендер», возникшей терминологической путаницей и тенденцией к подмене понятий разграничение и корректное применение клинической, психологической, философской лексики и жаргонизмов, используемых представителями различных общественных движений, представляется необходимым. Именно чётко определённые понятия должны лежать в основе дальнейших исследований феномена небинарного полоролевого позиционирования для рационального описания различных его аспектов, вне зависимости от актуальной социокультурной парадигмы.

Литература

1. Winter S., Diamond M., Green J. et al. Transgender People: Health at the Margins of Society // Lancet. 2016. Vol. 388, № 10042. P. 390–400.
2. Joseph A., Cliffe C., Hillyard M., Majeed A. Gender Identity and theManagement of the Transgender Patient: A Guide for Non-Specialists // J.R. Soc. Med. 2017. Vol. 110, № 4. P. 144–152.
3. Mueller S.C., De Cuypere G., T’Sjoen G. Transgender Research in the 21st Century: A Selective Critical Review From a Neurocognitive Perspective // Am. J. Psychiatry. 2017. Vol. 174, № 12. P. 1155–62.
4. Воронцов Д.В. Современные подходы к определению понятия «гендер» в социальной психологии // Вестник Оренбургского государственного университета. 2002. № 8. С. 97–101.
5. Васильева И.Б. Гендер как социальная категория и его характеристики // Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. 2007. № 2. С. 70–76.
6. Васильченко Г.С. Сексопатология: Справочник. М., 1990. 575 с.
7. Бухановский А.О., Андреев А.С. Структурно-динамическая иерархия пола человека. Ростов н/Д, 1993. С. 187.
8. Кулиш С.Б. Синдром половой дисфории у мужчин с заболеваниями шизофренического спектра // Российский психиатрический журнал. 2009. № 4. С. 52–58.
9. Флотская Н.Ю. Психологические особенности развития половой идентичности в дошкольном возрасте // Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. 2011. № 3. С. 147–152.
10. Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория (клинико-феноменологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома «отвергания» пола). М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. 400 с.
11. Бухановский А.О. Транссексуализм и сходные состояния. Ростов н/Д: Мини Тайп, 2016. 580 с.
12. Вострова Н.А. Философско-культурологическое осмысление гендера и гендерных отношений в отечественном научном знании // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Общественные науки. 2014. Т. 4, № 182. С. 5–9.
13. Воронова А.В. Гендер как предмет междисциплинарного анализа // Ярославский педагогический вестник. 2015. Т. 2, № 2. С. 196–201.
14. Матвиенко В.В. Гендер как социокультурный феномен // Общество: социология, психология, педагогика. 2016. № 10. С. 14–16.
15. Стандарты помощи транссексуалам, трансгендерам и гендерно неконформным индивидуумам (7-я версия). https://www.wpath. org/publications/soc
16. Исаев Д.Д. Деконструкция гетеронормативной матрицы // Психология. Журнал Высшей школы экономики. 2016. Т. 1, № 13. С. 9–26.
17. Зиновьева Т.А. Феминистическая лингвистика в контексте постмодернистской философии // Верхневолжский педагогический вестник. 2016. № 1. С. 43–47.
18. Шаров К.С. На темной стороне политкорректности: гендерно-нейтральный новояз // Вопросы философии. 2010. № 3. С. 30–43.
19. Шарапова И.В., Кобенко Ю.В. История возникновения понятия Political correctness и способы его интерпретации // Вестник Государственного педагогического университета. 2014. Т. 10, № 151. С. 46–50.
20. Савицкая А.В. Новое местоимение в шведском языке: история и перспективы // Скандинавская филология. 2015. № 13. С. 188–199.
21. Zucker K.J. Gender Identity Disorder in the DSM-IV // J. Sex. Marital. Ther. 1999. Vol. 25, № 1. P. 5–9.
22. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. СПб., 1994. 300 с.
23. Laub D.R., Fisk N. A rehabilitation program for gender dysphoria syndrome by surgical sex change // Plastic Reconstr. Surg. 1974. Vol. 53, № 4. P. 388–403.
24. Матевосян С.Н., Титова Ю.А., Калиниченко С.Ю., Руденко Л.В. Расстройства половой идентичности: история изучения проблемы и распространенность в Российской Федерации // Российский психиатрический журнал. 2008. № 3. С. 65–71.
25. Bao A.M., Swaab D.F. Sexual Differentiation of the Human Brain: Relation to Gender Identity, Sexual Orientation and Neuropsychiatric Disorders // Front. Neuroendocrinol. 2011. Vol. 32, № 2. P. 214–226.
26. Guillamon A., Junque C., Gómez-Gil E. A Review of the Status of Brain Structure Research in Transsexualism // Arch. Sex. Behav. 2016. Vol. 45, № 7. P. 1615–1648.
27. Smith E.S., Junger J., Derntl B., Habel U. The Transsexual brain – A Review of Findings on the Neural Basis of Transsexualism // Neurosci. Biobehav. Rev. 2015. № 59. P. 251–266.
28. ICD-11. https://icd.who.int/browse11/l-m/en
29. Введенский Г.Е., Матевосян С.Н. Сексуальные расстройства в проекте МКБ-11: методологические и клинические проблемы // Социальная и клиническая психиатрия. 2017. Т. 27, № 3. С. 102–105.

Случай ошибочной диагностики транссексуализма у пациентки с шизотипическим расстройством

Российский психиатрический журнал. 2021. №2
А.В. Дьяченко, О.А. Бухановская, В.А. Солдаткин, А.Я. Перехов, А.С. Дейнекина

В статье с целью демонстрации целого ряда проблем принятой в России системы определения показаний к изменению пола представлен клинический случай 20-летней девушки с шизотипическим расстройством, которой ранее был установлен диагноз «транссексуализм» (F64.0) и выдана справка об изменении пола. Возникновение гендерной дисфории у пациентки было обусловлено наличием в клинической картине аутопсихической деперсонализации, дисморфофобии, обсессивных переживаний и биполярных колебаний настроения.

Несмотря на возросшую в течение последних нескольких лет актуальность [1] феномен нарушения половой идентификации у больных расстройствами шизофренического спектра довольно редко фиксируется в научной литературе. Согласно обзору С.Б. Кулиш, в зарубежных исследованиях частота выявления шизофрении среди лиц, обращающихся в медицинские учреждения с жалобами на половую дисфорию, варьирует от 1,8 до 16%, в отечественных составляет до 24% [2]. В исследовании С.Н. Матевосяна из 247 обследованных с жалобами на недовольство своим полом больные расстройствами шизофренического спектра составили 31,6%. При этом столь очевидное отличие полученных данных от статистики, представленной в зарубежных публикациях, автор объясняет нечёткостью диагностических критериев, различием диагностических походов, гиподиагностикой расстройств шизофренического спектра и гипердиагностикой транссексуализма [3]. Полностью отсутствуют статистические данные о случаях ошибочной диагностики транссексуализма и проведения мероприятий по изменению пола больным шизофренией. Между тем существует значительное число свидетельств того, что подобные ошибки совершаются как за рубежом [4, 5], так и в нашей стране [6].

В данной статье представлен случай пациентки, страдающей шизотипическим расстройством, которой ранее был установлен диагноз «Транссексуализм» (F64.0) и выдана справка об изменении пола № 087/у. Этот пример представляет интерес не только в качестве демонстрации трудной для диагностики патологии, но и как иллюстрация несовершенства актуальной методологии обследования лиц, обращающихся с запросом на изменение пола.

Цель исследования – продемонстрировать на примере клинического случая недостатки принятой в России системы определения показаний к изменению пола.

Клинический случай

Жалобы.
В июле 2020 г. на консультативный прием в ООО «Лечебно-реабилитационный научный центр “Феникс”» (далее – ЛРНЦ «Феникс») обратилась пациентка Н., 20 лет, с жалобами на сниженное настроение с оттенком апатии, ангедонии и сужением эмоционального диапазона. Испытывала ощущение «внутренней пустоты», «бесчувственности». Была одета в мужскую одежду, носила причёску на мужской манер, говорила о себе исключительно в мужском роде. Позиционировала себя в качестве «трансгендерного парня». Сообщила о том, что в 2019 г. получила справку об изменении пола. Выразила намерение совершить «переход» в будущем. На момент осмотра считала первостепенным коррекцию эмоциональных нарушений. Пациентка была принята в ЛРНЦ «Феникс» с целью обследования.

Анамнез.
Представленный анамнез собран со слов пациентки, её матери и её подруги. Обращает на себя внимание существенное различие субъективных и объективных данных.

Наследственность по линии отца массивно отягощена случаями злоупотребления алкоголем. Тётя по линии отца проявляла вспышки импульсивной агрессии.

Родилась от первой беременности, протекавшей благоприятно. Роды естественные, также протекали без осложнений. Вскоре после рождения была переведена на искусственное вскармливание в связи с аллергической реакцией на молоко. Формировалась левшой. Раннее психофизическое развитие происходило с некоторым опережением. По словам пациентки, была интравертированной, эмоционально холодной по отношению к членам семьи, что не подтверждается матерью. Со слов матери, описанные черты возникли только в пубертатном возрасте, в то время как в детстве была общительной, улыбчивой, весёлой, при этом не стремилась к проявлению ласки и нежности. Любила собирать пазлы, играть мягкими игрушками.

Посещала детское дошкольное учреждение с 3 лет. С удовольствием участвовала в детских праздниках, во время которых охотно надевала яркие платья, читала стихотворения перед зрителями. Поддерживала ровные отношения с другими детьми, выделяя в качестве подруги одну девочку. С 3 до 12–13 лет, после развода родителей, воспитывалась преимущественно бабушкой по линии матери. Родители проживали с новыми семьями. Внешне разлуку с родителями переносила спокойно: с удовольствием проводила время с бабушкой, много общалась с отцом, еженедельно виделась с матерью. По словам матери, в течение дошкольного возраста не выражала сомнений в собственной половой идентификации, понимала различия между мальчиками и девочками, себя идентифицировала как девочку, спокойно отзывалась на своё имя. Без возражений носила платья, в выборе которых принимала активное участие. Во время игр надевала обувь матери на высоких каблуках. Имела длинные волосы, которые носила распущенными или заплетала в косы, не выражая при этом недовольства. До 13 лет носила серьги. Со слов матери, имела несколько пар серёг. Получая украшения в подарок, выражала радость. По собственному желанию носила их до 14 лет. Далее надевала только на семейные мероприятия до января 2020 г. Также носила крест и медальон-икону до 15 лет. Эти данные также подтверждаются предоставленными фотоснимками.

В школу пошла в 7 лет. Сообщает, что с этого возраста отказывалась от ношения платьев, надевала брючные костюмы. Мать пациентки поясняет, что девочка носила брючные костюмы в осенне-зимний период, а в летне-весенний период по собственной инициативе надевала юбки, капроновые колготки. Сообщает, что тяжело давались уроки труда («Не получалось шить, вязать и т.д.»), а также задания, связанные с необходимостью рисовать или чертить что-либо. На занятиях физкультурой плохо справлялась с упражнениями с повторением меняющегося набора движений. Проявляла склонность к гуманитарным дисциплинам. Со слов матери, учитель начальной школы часто хвалила пациентку за хорошее поведение и высокую успеваемость. Нарушений полоролевого поведения ни мать, ни педагоги не отмечали. По словам пациентки, школьный туалет никогда не посещала по причине того, что не могла войти в мужской. По словам матери, пациентка отказывалась от посещения школьного туалета исключительно по причине его неудовлетворительного санитарного состояния. При этом женские туалеты в общественных местах посещала без каких-либо возражений.

Как и другие её одноклассницы, за партой сидела с мальчиком, что пациентка объясняет «дружбой с пацанами». Со слов пациентки, тяготилась обращением к ней в женском роде и по имени. При этом хорошо переносила публичные выступления, поддерживала высокую академическую успеваемость. Матери неизвестно о случаях возражений дочери против обращения к ней в женском роде или по имени. Это не проявлялось в семье, об этом не сообщали учителя.

По словам пациентки, в 11 лет стали формироваться молочные железы. В том же возрасте стала просить сделать короткую стрижку, чтобы походить на мальчика. Стала носить объёмные вещи, стремясь скрыть женственную фигуру. Утверждает, что мужские вещи покупал по её просьбе отчим. При этом мать реагировала на изменение ею внешности негативно, систематически провоцируя скандалы и пресекая попытки кросс-дрессинга. Мать категорически отрицает негативную реакцию пациентки на появление вторичных половых признаков, сопротивление ношению женской одежды, а также содействие отчима переодеванию. В этом возрасте продолжала носить подчёркнуто женскую одежду («Босоножки с розовыми картинками, шнурочки и т.п.), обтягивающие вещи. По утверждению матери, молочные железы начали формироваться в 12–13 лет. С 13 лет стала носить бюстгальтер, который надевала до 17 лет. Эти сведения также подтверждаются фотоснимками.

Со слов матери, с 11 лет возникло стойкое недовольство внешностью. Часто высказывала недовольство кожей, множественными акне на лице, формой ног, «недостаточной женственностью». Много плакала по этому поводу, была раздражительна, что особенно ярко проявилось в 14 лет.

С 12 лет стала проживать вместе с матерью, отчимом и единоутробной сестрой. Со слов пациентки, систематически конфликтовала с матерью, с отчимом поддерживала в целом хорошие отношения, которые тем не менее не может охарактеризовать как близкие. По утверждению матери, конфликтов между ними не было до достижения пациенткой возраста 14–15 лет. Однако была эмоционально-лабильной, утомляемой, сонливой, испытывала трудности в пробуждении. Часто жаловалась на конфликты с учителем, просила о переводе в другую школу.

Со слов матери, призналась ей, что в 13 лет была «влюблена» в мальчика. Пациентка эти сведения отрицает.

С 13–14 лет стала испытывать апатию, чувство «душевной пустоты». Помимо воли пациентки стали возникать бесплодные мысленные рассуждения, зачастую связанные с негативной оценкой собственных внешних, моральных и интеллектуальных качеств. С целью преодоления этих ощущений стала рассказывать знакомым небылицы о себе. Наблюдая за тем, как окружающие верят выдуманной ею истории, испытывала чувство доминирования над собеседником, что вызывало удовольствие и способствовало преодолению апатии. С этого возраста ложь стала способом снятия напряжения и контроля над собственным эмоциональным состоянием. Была изобретательна и аргументирована во лжи. Нередко фиксировалась на впечатливших её историях, произошедших с другими людьми или вымышленными персонажами, и присваивала их себе. При этом некоторое время фантазировала на эту тему, а затем рассказывала другим уже от своего имени. Со временем стала лгать неконтролируемо, по мелочам, при любом напряжении.

В тот период общалась преимущественно в смешанной компании детей. С 13–14 лет – первые пробы курения табака в одиночестве с целью эксперимента; с 14 лет курит систематически по 20 сигарет в день. В том же возрасте – первые пробы алкоголя, также в одиночестве с целью эксперимента.

В 14–15 лет перед школьным праздником по собственной инициативе посетила салон красоты, сделала женственную прическу. Выбрала вместе с матерью «красивое платье и туфли на каблуках», надев которые выражала радость, любовалась своим отражением в зеркале. По возвращении после школьной вечеринки домой рассказывала матери о том, что хорошо провела вечер, получала комплименты. В этот период пользовалась тональным кремом, делала маникюр и педикюр. Охотно танцевала на семейных праздниках. Без возражений носила женскую одежду и нижнее белье. Сомнений в своей половой идентичности не выражала. Нарушений полоролевого поведения не было.

Менструации с 14,5–15 лет. Отреагировала спокойно («Сказала: “Слава Богу, они у меня пошли, потому что у двоюродной сестры идут уже с 13 лет, а у меня еще нет”»). Без возражений и негативных аффективных реакций пользовалась средствами гигиены. С этого возраста мать отмечает резкое изменение настроения и поведения пациентки. Весной 2015 г. вернулась домой в состоянии выраженного алкогольного опьянения. Была гневлива, проявила в адрес матери физическую агрессию, громко кричала, используя ненормативную лексику, что ранее было для неё нехарактерно. Вне опьянения эмоциональное состояние было нестабильным и подвержено частым аутохтонным изменениям с чередованием периодов эмоционального подъёма и эмоционального спада. Периоды эмоционального подъёма проявлялись повышением настроения, активности, улучшением коммуникации, сокращением ночного сна без потребности в отдыхе. Со слов пациентки, в эти периоды обманывала значительно реже («Когда нечего глушить, эти механизмы срабатывали реже»). Нередко состояния возбуждения проявлялись вспышками вербальной и физической агрессии, раздражительностью, конфликтностью.

В периоды эмоционального спада сокращался круг общения, снижалось настроение, возникало ощущение собственной ненужности, снижалась энергия («Бывали дни, когда можно было по нескольку дней лежать в кровати и ничего не делать»), ухудшалась концентрация внимания, возникали антивитальные идеи. В состоянии эмоционального спада наносила порезы на скрытые участки тела, желая «переключиться с душевной боли на физическую». С этого же возраста стала периодически испытывать чувство дежавю, повторяющиеся сны, «осознанные сны». Стала относить к себе смех окружающих по неизвестным ей поводам. Вне колебаний настроения испытывала стёртую апатию, чувство безразличия.

В семье стали часто возникать конфликты, провоцируемые пациенткой. Периодически то уходила жить к бабушке и отцу, то возвращалась к матери, конфликтуя со всеми членами семьи. Однократно после мелкой ссоры стала интенсивно бить кулаком в стену. Со слов матери, в дальнейшем несколько раз видела следы ссадин на костяшках пальцев рук и царапины на лице пациентки, которые сама она объясняла случайными падениями.

В школе стала грубить учителям, демонстративно отказывалась подчиняться элементарным школьным правилам. Значительно снизилась академическая успеваемость. В 14–15 лет лгала одноклассникам о том, что больна онкологическим заболеванием. Получая их сочувствие, испытывала эмоциональное облегчение. Когда ложь вскрылась, испытывала растерянность, «непонимание, что будет дальше» («Это самое страшное для меня чувство – не контролировать ситуацию»). После этого эпизода одноклассники, со слов пациентки, перестали с ней общаться. Стала настаивать на переводе в другую школу.

В возрасте 15 лет была переведена в другую школу. Адаптировалась успешно.

Свободное время проводила в компании приятелей, алкоголизировалась. В опьянении становилась плаксивой, агрессивной. В 15 лет первая проба каннабиноидов в компании. Опьянение возникло после первого употребления – испытала заторможенность, физическую вялость. Опьянение не понравилось. В том же возрасте однократно употребила спайс.

По утверждению матери, в 15 лет продолжала пользоваться тональным кремом, делала маникюр, носила женское нижнее белье, периодически по собственной инициативе надевала юбки, платья и футболки с глубоким вырезом на груди. До 15 лет вела страницу в социальной сети от своего имени. В период обучения в старших классах академическая успеваемость возросла. Познакомилась с юношей, которого называет лучшим другом («Могли поговорить с ним по душам, но без нытья»). При этом он обращался к ней по женскому имени. В возрасте 16 лет вступила в гетеросексуальную связь с этим юношей с целью эксперимента. В дальнейшем гетеросексуальных контактов не было. Со слов матери, в тот период Н. сообщила ей, что близость ей не понравилась по причине болезненности. В разговоре с ней не связывала неприязнь к половому акту с инверсной идентичностью.

С осени 2016 г. резко усилилась нестабильность настроения: «Слишком много было чувств… Постоянные качели». Настроение менялось многократно в течение дня от эйфоричного до гневливого и подавленного. В этот период часто наносила себе повреждения, разбивая кулаки о стену. Нанесла первую татуировку. В это же время особенно негативно была настроена к родителям – отказывалась от общения с ними, была гневлива и раздражительна. После получения основного общего образования категорически отказалась от продолжения учёбы в школе. Поступила в колледж, выбрав специальность «бухгалтерия». Училась без интереса, часто прогуливала занятия. В этот период стала проживать отдельно от родителей – с подругой, с которой поддерживала романтические и сексуальные отношения. Часто провоцировала конфликты, заявляла о наличии у неё «раздвоения личности на хорошую и плохую – тирана и спасителя» («Хотелось придумать что-то из себя… было легче играть какую-то роль: есть тиран, есть спаситель»). При этом театрально переключалась с одного стереотипа поведения на другой. В роли «плохой» личности устраивала ссоры с подругой, проявляла к ней вербальную и физическую агрессию, а затем в образе «хорошей» жалела её, просила прощения. С этого же периода стала носить преимущественно одежду унисекс, укороченную причёску на женский манер. При этом, по словам матери, «пыталась горбиться, сутулиться, делала сиплый голос» в присутствии друзей, а при членах семьи, в условиях отсутствия внешней установки, вела себя женственно. Периодически тайно брала одежду отчима, заведомо не подходящую ей по размеру, в том числе обувь и нижнее белье. Мотивы этих поступков матери неизвестны, так как пациентка, имея карманные деньги, могла потратить их на покупку мужской одежды по размеру. Эпизодически наряжалась в подчёркнуто женскую одежду, которую просила у матери. В разговорах с матерью в этот период позиционировала себя в качестве девушки-гомосексуалки.

Летом 2017 г. рассталась с девушкой в процессе очередной ссоры. Вновь стала проживать с матерью. Со слов матери, после расставания с подругой, в 16,5 года, перестала носить бюстгальтер, стала
перетягивать грудь, максимально укоротила стрижку. Призывала мать «принять» её образ жизни. При этом была поверхностна в суждениях: например, не стремясь к заработку, выражала фантазии об отъезде из дома и начале самостоятельной жизни. Со слов подруги, пациентка говорила ей о том, что в это время «пришла к выводу о своей трансгендерности после прочтения статьи в Интернете». Сама пациентка утверждает, что ассоциировала себя с мужским полом с детства.

Осенью 2018 г. прошла обследование в ООО «Московский городской эндокринологический центр» (МГЭЦ) по инициативе матери. Обратилась с запросом о выдаче справки об изменении пола.

Заключение клинического психолога: «Полоролевая идентичность андрогинного типа с незначительным преобладанием маскулинных черт. На эмоциональном уровне образ “Я-реальное” оценивается положительно и сопоставим с образом “Я-идеальное”. Полоролевые предпочтения андрогинного типа, с незначительным преобладанием маскулинных полоролевых черт. Представления о стереотипном гендерном поведении мужчины характеризуются преобладанием маскулинных черт. На эмоциональном уровне образ мужчины оценивается положительно. Стереотипные представления о женском поведении женщины характеризуются преобладанием феминных полоролевых черт. На эмоциональном уровне образ мужчины оценивается положительно и сопоставим с образами реального и идеального сексуальных партнёров. Особенности поведения в ситуации взаимодействия с мужчинами характеризуются преобладанием маскулинных черт. Сексуальные предпочтения характеризуются преобладанием феминных черт партнёра. <…> Продуктивность мнестической деятельности достаточная. Объём внимания достаточный. Качество внимания неудовлетворительное. Скорость сенсомоторных реакций в рамках возрастной нормы. Мышление с нарушением мотивационного компонента и динамической стороны. Ассоциативный процесс без существенной патологии. Таким образом, речь идёт об эндогенно-процессуальном симптомокомплексе».

Заключение психиатра: «Смешанное расстройство личности (истерическое и пограничный подтип эмоционально неустойчивого типа) (F61.0); другое расстройство половой идентичности (F64.8). Не исключено шизотипическое расстройство».

Заключение сексолога: «Другое расстройство половой идентичности (F64.8), гомосексуальная ориентация. Дисгармония сексуального развития (преждевременное психосексуальное с нормативным соматосексуальным».

Решением консилиума было установлено отсутствие показаний к изменению пола и сформулирован диагноз: «Смешанное расстройство личности (истерическое и пограничный подтип эмоционально неустойчивого типа) (F61.0); другое расстройство половой идентичности (F64.8); микроаденома гипофиза».

На решение консилиума отреагировала выраженным ухудшением эмоционального состояния: плакала, обвиняла врачей в ангажированности и непрофессионализме, в гневе звонила матери, угрожая суицидом. При этом, по словам матери, в течение периода обследования была спокойна, не выражала недовольства персоналом. На следующий день, после возвращения домой и беседы с друзьями, сообщила матери о том, что готова согласиться с решением комиссии. Однако через два дня вновь стала обвинять мать и врачей МГЭЦ в негативном к ней отношении, настаивать на повторном обследовании.

С весны 2019 г. стала поддерживать отношения с девушкой, с которой встречается до настоящего времени. Была конфликтна, провоцировала ссоры, периодически имитировала наличие «второй личности». Часто рассказывала истории о своей жизни, которые, как выяснялось позже, не происходили с ней в реальности. При указании на ложь реагировала агрессией и обидой. На фоне алкогольного опьянения начинала плакать, становилась раздражительной, агрессивной, проявляла физическую агрессию к окружающим. Периодически высказывала суицидальные идеи вне связи с внешними обстоятельствами в присутствии окружающих, демонстрировала следы самопорезов. Девушка также отмечает неустойчивость пациентки в своих утверждениях, убеждениях и взглядах на жизнь. Интимная близость осуществляется посредством обоюдных орогенитальных контактов, глубокого петтинга, использования суррогатов полового члена. Со слов подруги, пациентка испытывает оргазмы, стремится к получению сексуального удовольствия. К наличию у неё женских гениталий относится спокойно, но выражает недовольство молочными железами.

Летом 2019 г. предприняла 5 попыток повешения с демонстративной целью после ссор с подругой. Прекратила попытки после того, как поняла, что может погибнуть.

Летом 2019 г. прошла повторное обследование в ООО «Городской психотерапевтический центр “Карповка-25”» (г. Санкт-Петербург). Со слов матери, непосредственно перед обращением в Центр пациентка интенсивно изучала информацию о трансгендерности в интернете, а также значительно изменила манеру речи, походку, пантомимику, придав ей больше мужских черт. Со слов матери, в процессе обсуждения объективного анамнеза врачом не были учтены данные об отсутствии у пациентки каких-либо полоролевых нарушений до 16 лет, стремлении к имитации маскулинного поведения, неоднократных суицидальных попытках. Заключение психиатра-нарколога: «…убедительных данных, свидетельствующих о наличии у неё наркологической патологии, не выявлено. Наблюдаемые в прошлом эпизоды употребления ПАВ (алкоголя и др.) правомерно рассматривать в рамках протестного поведения. Практически здорова». Результаты экспериментально-психологического исследования: «…настоящее исследование… не выявляет нарушений в эмоционально-личностной и мыслительной сферах шизофренического симптомокомплекса. <…> Мышление продуктивное, последовательное, целенаправленно, критическое, с достаточным уровнем обобщения и абстрагирования, без структурных и динамических нарушений». По результатам обследования был установлен диагноз: «Транссексуализм» (F64.0), выдана справка об изменении пола № 087/у. По словам матери, по итогам обследования сотрудником Центра с нею была проведена беседа о необходимости принять трансгендерную идентичность дочери и оказать ей поддержку в стремлении к изменению пола.

В феврале 2020 г. в компании по собственной инициативе употребила MDMA. Испытала эйфорию, тремор нижней челюсти. По прошествии недели употребила мефедрон в компании. Испытала тошноту, дрожь в теле, сменявшиеся эйфорией, гиперестезией. Употребляла мефедрон в течение следующих 2 месяцев в компании, с частотой 1–2 раза в неделю. После опьянения испытывала выраженное снижение настроения, раздражительность, снижение активности. В мае 2020 г. – первая проба амфетамина. Испытала более выраженную эйфорию.

В мае 2019 г. после ссоры с целью успокоения нанесла несколько продольных глубоких порезов на левом запястье. В тот же период в беседе с матерью сообщила о том, что чувствует потребностьв обращении к психиатру.

В июле 2020 г. была принята в ЛРНЦ «Феникс» с целью обследования.

Психический статус. Пациентка явилась на приём в назначенное время. В кабинет вошла по приглашению. Одета в мужскую одежду, в соответствии с возрастом и сезоном. Носит короткую стрижку на мужской манер. Сидит в свободной позе. В контакт вступает охотно. Активно поддерживает беседу. Голос достаточной громкости. Речь грамматически правильная. На протяжении всей беседы говорит о себе исключительно в мужском роде. Сообщает о том, что желает провести обследования с целью определения причин нестабильности настроения и поведенческих нарушений. Неустойчивость аффекта проявляется чередованием периодов эмоциональной приподнятости (с повышенной гневливостью,вспыльчивостью, конфликтностью) и периодов спада настроения (с чувством утраты жизненного тонуса, апатией, безрадостностью). Сообщает о том, что в периоды снижения настроения проявляет выраженную склонность к сообщению небылиц о своей жизни, что также является причиной социальных проблем. По просьбе врача демонстрирует следы самопорезов. Признаёт, что в прошлом прибегала к самоповреждениям как с демонстративно-шантажной целью, так и с целью коррекции эмоционального состояния. Самостоятельно сообщает о совершении нескольких попыток самоубийства после ссор с подругой с целью демонстрации своих переживаний. Поясняет, что на протяжении жизни поддерживает исключительно гомосексуальные связи. К детальному обсуждению полоролевого поведения не стремится, акцентируя внимание врача на эмоциональных проблемах. Позиционирует себя в качестве «трансгендера», заявляя, что с детского возраста позиционирует себя в качестве представителя мужского пола. Выражает недовольство наличием телесных признаков пола. Планирует начать приём препаратов тестостерона, проведение операции по удалению молочных желез и пластики гениталий с целью придания своему облику больше мужских черт. Сообщает, что в 2019 г. ей был установлен диагноз «транссексуалим» и выдана справка об изменении пола.

В ходе расспроса признаёт наличие ощущения «внутренней изменённости», не связанного с недовольством полом. Сообщает о снижении в течение последних 2–3 лет тактильной и температурной чувствительности. Признаёт наличие «вещих снов», ощущение дежавю. В течение последнего года эпизодически, на короткое время испытывает ощущение «изменения окружающего мира»: «На какое-то время всё вдруг становится каким-то мрачным, безжизненным, будто увядшим… Я не знаю, как это объяснить, будто жизнь уходит из мира». В ходе беседы сообщает о том, что вынуждена постоянно концентрировать внимание на чём-либо, так как, если не делает этого, испытывает слабо контролируемый ею наплыв ассоциаций и представлений различного содержания. Анамнестические сведения излагает развёрнуто. Обращают на себя внимание многочисленные противоречия между данными объективного и субъективного анамнеза.

Явные структурные нарушения мышления, формальные признаки психоза не выявляются. Критика к эмоциональным нарушениям полная.

Экспериментально-психологическое исследование. Заключение: «…в ходе патопсихологического исследования в аффективной сфере тревожная симптоматика превалирует над депрессивной и достигает субклинических значений. В личностной сфере выявляется наличие актуальных значимых переживаний и напряжения, связанного с темой пола и гендера, а также общее эмоциональное напряжение. В сексологическом профиле преобладают маскулинные черты; полоролевая идентичность исследуемой не совпадает с её биологическим полом, текущее поведение соответствует маскулинному, при этом по шкале «маскулинность/феминность» обнаруживается не преобладание гендерно-стереотипных черт, а андрогинность. В когнитивной сфере грубых нарушений исследуемых процессов не выявляется, однако обнаруживаются нарушения операциональной стороны мышления в виде искажения процесса обобщения по типу актуализации несущественных признаков, нарушения мотивационной сферы в виде феноменов соскальзывания с последующим резонёрством. Анамнестические сведения и особенности протекания психических процессов указывают на наличие эндогенно-процессуального патопсихологического симптомокомплекса».

МРТ головного мозга: картина мелких супратенториальных очагов микроангиопатии (не противоречит физиологической норме). Нельзя исключить наличие мелкого очагового изменения в дорзальных отделах гипофиза.

ЭЭГ: в записи регистрируется диффузная эпилептиформная активность с эпилетическим фокусом в левой лобно-височной области.

Решением консилиума был установлен диагноз: «псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения» (F21.4), «другое расстройство половой идентификации» (F64.8).

Разбор случая

Заболевание возникло у девушки-подростка с наследственной отягощённостью расстройствами импульсивности. На протяжении всего детско-подросткового возраста у пациентки не обнаруживались характерные для транссексуализма нарушения полоролевого поведения и социализации. Пациентка спокойно реагировала на обращение к ней по имени, говорила о себе исключительно в женском роде, охотно носила платья, не демонстрировала недовольства появлением вторичных половых признаков в пубертате и в целом своим полоролевым поведением не отличалась от сверстниц. В условиях отсутствия анамнестических данных о подавлении трансролевого поведения микросоциальным окружением это может быть объяснено только отсутствием в преморбиде патогномоничного проявления транссексуализма (как ядерного, так и краевого вариантов) – инверсии полоролевой идентификации.

Болезнь дебютировала в пубертатном периоде (12 лет) астеническим синдромом. В возрасте 13–14 лет возникла анестестическая субдепрессия с заострением подростковых дисморфофбических идей. В 14–15 лет аффективная патология приобрела биполярное течение с чередованием анестетических субдепрессий, адинамических депрессий с антивитальными и суицидальными идеями, отрывочными идеями отношения и толкования и смешанных состояний с раздражительностью, конфликтностью, повышенной импульсивностью, склонностью к вербальной и косвенной агрессии. В тот же период пациентка стала проявлять психологически малопонятную оппозиционность по отношению к матери.

Отклоняющееся полоролевое поведение впервые проявилось в возрасте 16 лет и предшествовало нарушению половой идентификации: стали возникать эпизоды кросс-дрессинга, первоначально носящие нелепый, вычурный характер. Пациентка стала открыто проявлять гомосексуальное поведение, одновременно демонстрируя неспособность к построению гармоничных отношений, даже в условиях достаточной микросоциальной поддержки. Нарушению идентификации с «трансгендерным» позиционированием способствовали психическая анестезия, дисморфофобия, рефлексия с негативной оценкой собственных «женских качеств», гомосексуальность и специфическая импринтинговая ситуация. С этого времени поведение пациентки было направлено на внешнюю трансформацию в соответствии с её представлением о поведении транссексуалов/трансгендеров. Девушка стала постоянно носить мужскую одежду, укоротила волосы, перестала носить украшения, стала говорить о себе в мужском роде и требовать обращения к ней как к юноше со стороны окружающих. Такое поведение, аналогично ранее появившимся способам адаптации (псевдология, истероподобное поведение, аутодеструкция, алкоголизация, наркотизация), было направлено на временную компенсацию прогрессирующих эмоционально-волевых нарушений, аутодеструктивных идей, навязчивых мыслей.

Таким образом, дифференциальную диагностику следует проводить между расстройством личности, биполярным аффективным расстройством и расстройствами шизофренического спектра.

Возникшие в пубертатном периоде лабильность аффекта, импульсивность и поведенческие нарушения (курение табака, алкоголизация, псевдология, самоповреждения) создают впечатление о наличии личностной патологии. Однако природа этой патологии не связана с конституциональным радикалом, о чём свидетельствует резко выраженная рассогласованность между задатками личности и поведением пациентки в пубертате. Отсутствуют сведения и о внешней (ситуационной) обусловленности указанных нарушений. Принимая во внимание эти обстоятельства, поведение пациентки следует расценивать как психопатоподобное, обусловленное, с одной стороны, аутохтонно возникшими эмоционально-волевыми нарушениями и, с другой стороны, её стремлением к их компенсации. Так, с целью преодоления тягостных эмоциональных переживаний и рефлексии пациентка стала тайно прибегать к различным способам аддиктивного поведения – как химическим (курение табака, алкоголизация, позже – наркотизация), так и нехимическим (псевдология, псевдодиссоциативное и самоповреждающее поведение).

В пользу биполярного аффективного расстройства свидетельствует наличие эмоциональных колебаний в виде сменяющих друг друга депрессивных и смешанных состояний, которые тем не менее ввиду синдромальной незавершённости не могут быть квалифицированы в качестве аффективных фаз.

Несмотря на выявленные (клинически и в ходе экспериментально-психологического исследования) характерные для эндогенного процесса эмоционально-волевые расстройства, структурные нарушения мышления, а также аутохтонные колебания настроения, не обнаруживаются базовые продуктивные синдромы, что исключает возможность установления диагноза «шизофрения» в настоящее время.
Однако, учитывая довольно яркие проявления деперсонализации (ауто- и соматопсихическую анестезию, дежавю, «вещие сны»), наличие в клинической картине отрывочных идей отношения и толкования, склонность к быстрой смене аффективных полюсов, превалирование депрессивных и смешанных состояний, складывается впечатление о психопатоподобном инициальном этапе среднепрогредиентной шизофрении с дебютом в подростковом возрасте. Катамнестически необходимо также оценить выраженность патопластического влияния эпилептиформной активности в левой лобно-височной области.

Обсуждение

Случай пациентки Н., на наш взгляд, показателен в качестве иллюстрации имеющихся методологических и организационных проблем в сфере диагностики и лечения полоролевых нарушений.

К этим проблемам относятся несовершенство диагностической модели транссексуализма в международных классификациях, трудности дифференциальной диагностики между транссексуализмом и расстройствами шизофренического спектра, несовершенство процедуры выдачи справки об изменении пола в нашей стране.

Рассматривая недостатки диагностической модели транссексуализма, необходимо отметить, что базовый симптом этого состояния по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ10) – недовольство своим полоролевым статусом, сопровождаемое стремлением к изменению внешности и поведения, – не является специфичным и встречается при целом ряде расстройств, в том числе при расстройствах шизофренического спектра [2–8]. При этом критерии МКБ игнорируют многократно описанную важнейшую черту транссексуализма – врождённый характер нарушения половой идентификации [9]. Ввиду своей биологической природы транссексуализм уже с раннего детского возраста проявляется стабильной инверсией полового самовосприятия, приводящей к возникновению полоролевых нарушений.

Только в случаях выраженного социального давления это состояние в большей или меньшей степени может диссимулироваться, оставаясь тем не менее очевидным для ближайшего окружения. Смещение акцента с раннего проявления к непреодолимости полоролевой инверсии имеет значение при решении социальных вопросов (например, при установлении показаний к изменению пола), но недопустимым образом искажает представление о транссексуализме. Также не соотносится с клинической реальностью констатация непреодолимости полоролевых нарушений на основании сохранения трансролевых переживаний в течение двух лет. В научной литературе приведено достаточно примеров, когда указанные проявления сохранялись у больных расстройствами шизофренического спектра на протяжении двух и более лет, после чего были устранены адекватной антипсихотической терапией [5, 7, 8].

Приходится констатировать, что новая диагностическая модель, представленная в МКБ-11, не только унаследовала недостатки предыдущей классификации, но и существенно их приумножила. Как известно, рубрика «Гендерное несоответствие», заменившая рубрику «Расстройства половой идентификации», была перенесена в класс «Заболевания, связанные с сексуальным здоровьем». Одновременно диагностически значимый срок существования полоролевых нарушений был сокращён до «нескольких месяцев». Транссексуализм как отдельная нозологическая единица был упразднён. Указание на необходимость проведения дифференциальной диагностики с шизофренией, присутствовавшее во всех более ранних диагностических моделях, также было удалено. Принимая во внимание данные об увеличении количества случаев расстройств шизофренического спектра, протекающих с полоролевыми нарушениями [1], в условиях снижения чувствительности диагностической системы представляется обоснованным прогнозировать экспоненциальный рост числа медицинских ошибок в этой области. Сожаление вызывает тот факт, что эти ошибки перестанут квалифицироваться как таковые. Новый подход создаёт искусственную, идеализированную реальность, в рамках которой психиатрические синдромы и расстройства поведения существуют статично и обособленно, а процесс диагностики сводится к их простой констатации. Заложенный в МКБ-11 постулат о существовании «гендерного многообразия» не только не имеет клинических и естественно-научных подтверждений [10–14], но и в предлагаемой форме игнорирует необходимость дифференциальной диагностики с психическими расстройствами. Трудно не согласиться со словами Н.Д. Кибрика и М.И. Ягубова о том, что «такая депатологизация лиц, желающих сменить пол, может повлечь серьёзные последствия, так как не принимается в расчёт то, что это состояние нередко может сочетаться с психическими заболеваниями или быть их проявлением, а также заключать в себе явную или скрытую опасность суицида» [15].

Дифференциальная диагностика между транссексуализмом и расстройствами шизофренического спектра, особенно при работе с молодыми людьми, весьма сложна и подразумевает необходимость учитывать возрастные особенности психопатологии. Непсихотической шизофрении с дебютом в пубертате и шизотипическому расстройству свойственны атипичный, фрагментарный и неочевидный характер клинических проявлений, недостаточная критичность пациентов к собственным переживаниям, склонность к совершению импульсивных действий, в том числе деструктивного и аутодеструктивного содержания.

Другими словами, отсутствие синдромальной завершённости, позволяющей доказательно, с точки зрения МКБ-10, диагностировать расстройство шизофренического спектра, является скорее правилом, чем исключением для детско-подростковой психиатрии. Кроме того, согласно данным литературы, для больных эндогенно-процессуальными заболеваниями, протекающими с нарушением половой идентификации, характерно искажение анамнестических сведений с ретроспективной трактовкой событий прошлого с позиции приобретённых «транссексуальных» переживаний [2–4].

Данное обстоятельство диктует необходимость тщательного исследования субъективного анамнеза в сопоставлении с результатами наблюдения, данными психологического исследования и объективными сведениями. Это подразумевает следующее: детальное описание не только жалоб и феноменологии состояния, но и его синдромотаксиса и синдромокинеза; анализ данных, полученных со слов ближайшего окружения, а также объективных материальных свидетельств (фотоснимков, видеоматериалов, записей в дневниках и социальных сетях и т.п.), относящихся к разным периодам времени; изучение и объяснение выявленных противоречий. Отказ от проведения такого комплексного психолого-сексолого-психиатрического обследования очевидным образом понижает чувствительность диагностики.

В то же время в нашей стране отсутствует достаточно чёткий регламент в отношении процедуры определения показаний к изменению пола. Продолжительность и состав обследования пациентов неодинаковы в различных медицинских учреждениях. Заключение профильного специалиста по результатам однократной беседы и поверхностного тестирования в глазах действующего законодательства равносильно результатам длительного и углублённого психопатологического анализа. Отсутствуют требования к квалификации врачей и психологов, участвующих в проведении обследования. Не ограничено число обращений пациента с запросом на изменение пола, что при наличии иных перечисленных факторов обесценивает все имеющиеся условия для получения справки № 087/у. Принимая во внимание коммерциализированность данной сферы, сложившееся положение обусловливает высокий риск злоупотреблений.

Преодоление этих проблем подразумевает коренное преобразование процедуры изменения пола. Во-первых, необходимо отказаться от заложенного в гендерной теории догмата о психиатрической «неприкосновенности» половой идентификации. Обследование лиц, заявляющих о недовольстве полом, должно опираться на понимание врачом того факта, что данная группа пациентов является клинически неоднородной.

Во-вторых, необходимо разобщить медицинский (психиатрический) и социальный компоненты процедуры половой трансформации, отказавшись от подхода, базирующегося на понятии «психиатрическое разрешение на смену пола». Такой отказ, однако, не должен происходить в пользу сексологического или психологического «разрешения» и ни в коем случае – через полное игнорирование противопоказаний со стороны психического здоровья. Изменение гражданского статуса, дающее право на проведение дальнейших медицинских трансформирующих процедур, должно осуществляться на основании судебного решения, но при обязательном проведении комплексной психолого-сексолого-психиатрической экспертизы.

Психолого-сексолого-психиатрическая экспертиза при решении вопроса об изменении гражданского пола должна осуществляться в соответствии с нормами Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», Приказом Минздрава России от 12 января 2017 г. № 3н «Об утверждении Порядка проведения судебно-психиатрической экспертизы». Среди прочего это подразумевает, что деятельность частных психиатрических и сексологических центров по проведению «комиссий», осуществляющих сегодня выдачу справки об изменении пола № 087/у, должна быть прекращена или сведена к проведению независимых обследований. Процедура экспертизы также должна быть уточнена, одобрена официальным профессиональным сообществом, сформулирована в единой форме и юридически закреплена. Обследование пациентов, обращающихся с запросом на изменение пола, должно опираться на клинико-феноменологический, клинико-психопатологический и клинико-динамический подходы к диагностике.

При вынесении отрицательного решения, но при продолжающихся требованиях об изменении пола со стороны пациента неправомерное проведение трансформирующих мероприятий может бытьпредупреждено судебным запретом. С другой стороны, как и в иных случаях, когда решение суда опирается на экспертное заключение, должна действовать процедура оспаривания этого заключения, например посредством проведения независимого психолого-сексолого-психиатрического обследования и независимой оценки качества проведённой экспертизы. По итогам состязательного процесса судом может быть принято решение о проведении повторной или дополнительной психолого-сексолого-психиатрической экспертизы либо об отказе в претензии к качеству уже проведённой экспертизы.

Заключение

Несмотря на пересмотр диагностической модели практическая работа с пациентами, выражающими недовольство своим полом, по-прежнему требует от врача дифференцированного, идеологически индифферентного подхода, а также знания возрастных особенностей психологии и психопатологии. В современных реалиях число обращений по поводу гендерной дисфории со стороны молодых людей, страдающих эндогенными процессуальными заболеваниями, весьма велико. При этом проявления болезни не всегда бывают очевидны и нередко обнаруживаются только при тщательном обследовании. С расширением показаний к изменению пола, снижением требований к дифференциальной диагностике и изменением медико-социальной парадигмы в отношении расстройств половой идентификации эта категория пациентов подвергается высокому риску ятрогений, затрагивающих как психическое и соматическое здоровье, так и социальную жизнь. Очевидно, что правовая защита больных расстройствами шизофренического спектра не менее важна для либерализации общества, чем реадаптация лиц с транссексуализмом. По этой причине рассматривать процедуру дифференциальной диагностики при определении показаний к изменению пола в качестве акта дискриминации представляется абсурдным. Напротив, грубое вычленение расстройств половой идентификации из спектра психопатологии и научно необоснованный отказ от проведения дифференциальной диагностики фактически ставят комфорт одной группы пациентов выше безопасности другой, притом заведомо более многочисленной и менее адаптированной. При работе с каждым конкретным пациентом такой подход следует признать безответственным, граничащим с халатностью, а его повсеместное применение – антинаучным и антигуманным. Сложившуюся ситуацию ярко иллюстрирует известное крылатое выражение: «Благими намерениями дорога в ад вымощена».

Литература

1. Дьяченко А.В., Бухановская О.А., Солдаткин В.А., Перехов А.Я. Кто обращается к психиатру с запросом на изменение пола: результаты 30-летнего исследования // Психиатрия. 2020. Т. 18, № 3. С. 32–41. DOI: https://doi.org/10.30629/2618-6667-2020-18-3-32-41
2. Кулиш С.Б. Синдром половой дисфории у мужчин с заболеваниями шизофренического спектра // Российский психиатрический журнал. 2009. № 4. С. 52–58.
3. Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория (клиникофеноменологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома «отвергания» пола). М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. 400 с.
4. Urban M. Transsexualism or delusions of sex change? Avoiding misdiagnosis // Psychiatr Pol. 2009;43(6):719–28. PMID: 20209883
5. Campo J.M., Nijman H., Evers C. et al. Gender identity disorders as a symptom of psychosis, schizophrenia in particular // Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145(39):1876–80. PMID: 11605311
6. Бухановский А.О., Спиридонова Н.В. Транссексуализм или шизофрения? А были ли основания для смены пола? // Независимый психиатрический журнал. 2011. № 2. С. 23–32.
7. Bhargava S.C., Sethi S. Transsexualism and schizophrenia: a casereport // Indian J. Psychiatry. 2002. Vol. 44, № 2. Р. 177–178. PMID:21206566
8. Borras L., Huguelet P., Eytan A. Delusional “pseudotranssexualism” in schizophrenia // Psychiatry. 2007. Vol. 70, № 2. P. 175–179. DOI: https://doi.org/10.1521/psyc.2007.70.2.175
9. Бухановский А.О. Транссексуализм и сходные состояния. Ростовна-Дону: Изд. Мини Тайп, 2016. 580 с.
10. Reisner S.L., Deutsch M.B., Bhasin S. et al. Advancing Methods for U.S. Transgender Health Research // Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. 2016. Vol. 23, № 2. P. 198–207. DOI: https://doi.org/10.1097/MED.0000000000000229
11. Nobili A., Glazebrook C., Arcelus J. Quality of life of treatment-seeking transgender adults: A systematic review and meta-analysis // MetaAnalysis Rev. Endocr. Metab. Disord. 2018. Vol. 19, № 3. P. 199–220. DOI: https://doi.org/10.1007/s11154-018-9459-y
12. Blondeel K., deVasconcelos S., García-Moreno C. et al. Violence motivated by perception of sexual orientation and gender identity: a systematic review // Bull. World Health Organ. 2018. Vol. 96, № 1. P. 29–41. DOI: https://doi.org/10.2471/BLT.17.197251
13. Giacomo E., Krausz M., Colmegna F. et al. Estimating the Risk of Attempted Suicide Among Sexual Minority Youths: A Systematic Review and Meta-analysis // JAMA Pediatr. 2018. Vol. 172, № 12. P. 1145–1152. DOI: https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2018.2731
14. Hruz P.W. Deficiencies in Scientific Evidence for Medical Management of Gender Dysphoria // Linacre Q. 2020. Vol. 87, № 1. P. 34–42. DOI: https://doi.org/10.1177/0024363919873762
15. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И. Клинические особенности расстройств половой идентификации и тактика ведения пациентов // Андрология и генитальная хирургия. 2018. Т. 19, № 3. С. 35–41. DOI: https://doi.org/10.17650/2070-9781-2018-19-3-35-41

Расстройства половой идентификации у детей и подростков в психиатрической практике

Социальная и клиническая психиатрия 2021, т31 №2
А.В. Дьяченко, В.А. Солдаткин, О.А. Бухановская, А.Я. Перехов

Клинические особенности, механизмы развития и способы коррекции расстройств половой идентификации (РПИ) у детей и подростков были подробно описаны в научной литературе в течение второй половины XX века [2, 6]. На основании собранных данных было сформировано представление о полоролевых отклонениях как о неоднородной группе нарушений психики, включающей как врожденные и стойкие аномалии, так и клинически сходные, но отличающиеся по этиологии, течению и прогнозу расстройства. Однако пересмотр научной парадигмы, возникшие в связи с этим противоречия в медицинском сообществе, а также беспрецедентное увеличение числа несовершеннолетних, стремящихся к перемене пола [17, 18, 34], обусловливают актуальность исследования данной проблемы в контексте современных реалий.
Цель исследования: изучение современной научной литературы (2000–2020 г.г.), посвященной расстройствам половой идентификации.
Материалы и методы: были проанализированы 44 публикации, посвященные расстройствам половой идентификации, датированные периодом с 2003 по 2020 год.

Результаты

В современной науке изучение РПИ проводятся преимущественно в рамках «гендерных исследований», относящихся к гуманитарным дисциплинам (психологии, социологии, философии и т.д.). При этом сама полоролевая идентификация не является предметом исследования, а регистрируется участниками самостоятельно, на основании самоощущения и в желаемой ими форме. При этом исследуемые выборки исключительно редко подвергаются подробному клиническому анализу: в абсолютном большинстве случаев объекты заведомо, без какой-либо проверки, рассматриваются в качестве психически здоровых лиц. Исследования, охватывающие медицинские аспекты РПИ (вопросы гормонального и хирургического лечения, исследование психиатрического статуса пациентов и т.п.), также обычно не рассматривают идентификацию как объект изучения. Выборки здесь формируются аналогичным способом – на основании самопрезентации респондентов.

При анализе литературы обращает на себя внимание изменение как терминологического, так и понятийного аппаратов проблемы расстройств половой идентификации. Характерным для современной литературы является отказ от медицинской терминологии в пользу гуманитарной, неконтролируемый рост числа обозначений за счет необоснованного внедрения неологизмов, некорректное использование имеющихся названий. Так, в настоящее время широко используется термин «трансгендерность», объединяющий под собой как медицинские понятия (расстройства половой идентификации, транссексуализм, псевдотранссексуализм, некоторые формы трансвестизма и гомосексуализма и т.п.), так и социо-культурные категории (нонконформистские молодежные движения, тенденции моды и т.п.). Данное обстоятельство обусловливает проблемы терминологической путаницы и подмены понятий в современной научной литературе. В большинстве случаев неясно, какие именно респонденты формируют выборку «трансгендеров» и что является объектом изучения – биологически детерминированное и врожденное состояние, потенциально обратимое психическое расстройство, результат психологического конфликта или культурально обусловленное самопозиционирование. Отождествление этих различных по своей природе категорий приводит к искажению не только нового научного материала, но и уже накопленного. Например, синонимичное применение терминов «транссексуализм» и «трансгендерность» отождествляет неодинаковую доказательную базу этих феноменов и формирует ошибочное представление о трансгендерности как об естественно-научном явлении.

Данные опубликованных метаанализов однозначно указывают, что для гендерных исследований характерно относительно низкое качество научного материала [14, 16, 23, 25, 31, 33]. P.W.Hruz и соавт.[23] к недостаткам современного представления об РПИ относят ограниченный объем существующей научной литературы, отсутствие рандомизированных проспективных исследований, небольшие размеры выборок, несовершенство критериев включения, короткую продолжительность исследований, высокий процент выбывших пациентов и зависимость от мнения «экспертов». Авторы указывают, что соблюдение установленных принципов доказательной медицины требует высокой степени осторожности и дифференцированного подхода при определении метода коррекции полоролевых нарушений [23].

Распространенность. Согласно имеющимся сведениям, распространенность РПИ среди современной молодежи составляет около 1% [10, 11, 32]. K.J.Zucker приводит аналогичные цифры – от 0,5% до 1,3%, но вносит важное уточнение, указывая на значительно более высокую встречаемость РПИ в группе детей и подростков по сравнению с выборкой взрослых [44]. Это согласуется с данными о том, что от 70% до 94% несовершеннолетних, выражающих недовольство полом, впоследствии отказываются от трансролевой самопрезентации [9, 19, 43].

Клинические проявления

Данные о клинических проявлениях РПИ у детей и подростков довольно неоднозначны. Описаны врожденные и относительно стабильные состояния, развитие которых происходит параллельно психосексуальному созреванию [2, 6], и варианты со «стремительным» возникновением полоролевых нарушений [26]. Молодые люди могут определять себя инверсно по отношению к полу или вне рамок бинарной полоролевой модели [9]. При этом инверсная идентификация, вероятно, является более распространенной по сравнению с небинарной [40]. Сегодня стало принято выделять различные варианты инверсного самоопределения внутри бинарной полоролевой модели: трансгендерные юноши/девушки, то есть лица, ассоциирующие себя с полоролевой моделью, традиционной для представителей противоположного пола. Внутри небинарной полоролевой идентификации сегодня предлагается выделять следующие ее варианты, которыми, однако, их число не ограничивается: бигендер – позиционирование себя в различное время в мужской и женской половой роли; демигендер – отождествление себя с мужской и женской полоролевыми моделями одновременно; агендер – отказ от идентификации с какой-либо полоролевой моделью; гендерфлюид – неустойчивая, изменчивая самоидентификация; пангендер – позиционирование, объединяющее всевозможные варианты гендера. Более того, допускается существование уникальных моделей, не имеющих общепринятого названия и свойственных отдельным людям [9]. Одни пациенты отвергают внешние признаки пола и желают избавиться от них [6], другие – не испытывают значимого дискомфорта по этому поводу [9]. В одних случаях самоидентификация, полоролевое поведение, сексуальная ориентация и внешняя атрибутика соответствуют друг другу с точки зрения полового дуализма [2], в других – являются рассогласованными [13].

В качестве базового клинического феномена, обусловливающего обращение за психолого-психиатрической помощью, выделяется гендерная дисфория, то есть состояние психологического дистресса, вызванного непринятием своего биологического пола и полоролевого статуса. Гендерная дисфория может проявлять себя как эндопсихически – в виде тягостных эмоциональных переживаний (депрессии, тревоги, внутренних конфликтов и т.п.), так и экзопсихически – посредством нарушений поведения (аддикции, аутодеструкция, конфликтность, самоизоляция и т.п.). Подавляющее большинство исследователей указывают на высокую распространенность психических расстройств у лиц с РПИ, а также высокий суицидальный риск в данной группе пациентов [1, 18, 21]. Приведены многочисленные данные об особой склонности детей с полоролевыми нарушениями к самостигматизации, депрессии, расстройствам пищевого поведения, алкоголизации, наркотизации, членовредительству и суицидальному поведению. L.Nahata и соавт. [29] проанализировали 79 медицинских карт пациентов в возрасте от 9 до 18 лет, направленных в детское эндокринологическое отделение в связи с РПИ. У 92,4% из них была диагностирована, по крайней мере, одна из следующих нозологических единиц: депрессивное расстройство, тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства пищевого поведения, расстройство аутистического спектра, биполярное аффективное расстройство. О наличии суицидальных идей сообщили 74,7% детей; 30,4% совершили одну или несколько попыток самоубийства; 55,7% – подтвердили членовредительство.

R.B.Toomey и соавт. [39] были опрошены 120 617 подростков с РПИ в возрасте от 11 до 19 лет. О совершении суицидальных попыток в прошлом сообщили 14% респондентов. Суицидальное поведение оказалось наиболее характерным для девочек, стремящихся к инверсной трансформации (50,8%), а также для подростков обоих полов с небинарным позиционированием (41,8%). Исследование J.F.Veale [41], напротив, продемонстрировало большую склонность к членовредительству и суициду у юношей.

L.A.Taliaferro и соавт. [36] изучили феномен аутодеструкции у подростков с РПИ, сравнив группу лиц с самоповреждениями и без самоповреждений. Из 1 635 респондентов больше половины (51,6%) сообщили об эпизодах членовредительства в течение года. При этом дети с аутодеструктивным поведением достоверно чаще заявляли о проблемах с психическим здоровьем, депрессии, эпизодах бегства из дома и употреблении психоактивных веществ.

Концепция этиопатогенеза

Идеологическим базисом для расширения границ приемлемого в отношении полоролевого поведения стала гендерная теория, концептуально родственная феминизму, социальному конструктивизму, трансгуманизму и постмодернизму. Опираясь на работы американского психолога J.Money, она детерминирует половую идентификацию исключительно воспитанием, принятыми в макро- и микросоциальной среде стереотипами полоролевого поведения, а также выбором личности. В рамках этого представления одинаково приемлемыми признаются как цисгендерная идентификация, при которой пол, желаемая социальная роль (гендер) и самоощущение совпадают между собой, так и всевозможные варианты трансгендерности, при которых эти параметры не согласуются. Нормативным провозглашается полоролевое (гендерное) многообразие, допускающее существование неопределенно большого количества моделей самопозиционирования.

Механизмы возникновения РПИ в рамках гендерной теории объясняются противоречиво. Не отрицая результаты более ранних исследований о биологической природе РПИ у транссексуалов, новая концепция утверждает свободу полоролевого позиционирования для всех людей. В соответствии с этим, с одной стороны, утверждается право на выбор самоидентифиции, с другой – говорится о непреодолимости идентичности у трансгендеров, что обусловливает необходимость создания для них особых условий для адаптации. Провозглашая абсолютную свободу полоролевого поведения, гендерная теория обесценивает его мотивы и объединяет в группу «трансгендеров» (гендернонеконформых людей, трансменьшинств и т.п.) все варианты РПИ независимо от их природы, стабильности, феноменологии, динамики развития, сроков возникновения. Наравне с транссексуалами к трансгендерам относят себя лица с трансвестизмом, некоторые гомосексуалы, а также нонконформисты, осознанно демонстрирующие свою приверженность либеральным ценностям и идеологии трансгуманизма через отказ от социально приемлемых полоролевых стереотипов.

Следуя идее о свободе самопозиционирования, попытки изучения факторов предрасположения к «трансгендерности» кажутся не только бессмысленными, но и прямо противоречащими гендерной теории. По этой причине таких работ в современной литературе довольно мало. Считается, что лица с расстройствами аутистического спектра более склонны к трансгендерному позиционированию [26–28], однако природа связи между этими состояниями не изучена. Редкими и малоинформативными являются результаты исследования генетических нейроморфологических и нейроэндокринных факторов [29–31].

В соответствии с новой медико-социальной парадигмой, увеличение числа детей и подростков, стремящихся к позиционированию вне половой принадлежности, объясняется не реальным ростом количества случаев, а более высокой обращаемостью несовершеннолетних на фоне произошедших социальных изменений. Последнее воспринимается в качестве позитивного признака либерализации общества. Действительно, в течение последних десяти- двадцати лет медицинская помощь в этой сфере стала значительно более доступа [3]. Только в США количество медицинских центров, специализирующихся исключительно на полоролевых нарушениях, с 2007 года увеличилось с одного до пятидесяти [32]. Общественное содействие трансгендерам утверждается в качестве прогрессивной культурной тенденции и важной морально-этической нормы многими странами мира. В 2006 году были сформулированы Джокьякартские принципы, обозначившие подход к проблеме обеспечения прав человека в контексте вопросов сексуальной ориентации и полоролевой идентификации. В состав экспертной группы вошли специалисты по вопросам прав человека различного профиля из различных регионов, среди которых были судьи, ученые, экс-Верховный комиссар ООН по правам человека, специальные докладчики Комиссии по правам человека, члены договорных органов по правам человека, представители независимых правозащитных организаций. Согласно Джокьякартским принципам, странам надлежит включить принцип универсальности в свои национальные конституции и законодательные акты, а также осуществлять образовательные и просветительские мероприятия, направленные на обеспечение обладания всеми правами и свободами для всех лиц в полном объеме вне зависимости от их полоролевой идентификации. Достаточное внимание уделяется праву на равенство и недискриминацию – «каждый человек имеет право на осуществление всех прав и свобод без дискриминации по признаку сексуальной ориентации или гендерной идентичности» [33].

В «Декларации ООН по вопросам сексуальной ориентации и гендерной идентичности» от 18.12.2008 г. небинарное полоролевое позиционирование было причислено к требующим защиты правам человека. Страны-члены ООН были призваны принять законодательные и административные меры «чтобы сексуальная ориентация или гендерная идентичность ни при каких обстоятельствах не могли быть основой для уголовного наказания, в частности, для казней, арестов или задержания, … и чтобы нарушения прав человека, основанные на сексуальной ориентации или гендерной идентичности, были расследованы и виновные привлечены к ответственности и преданы суду». Данный документ был подписан 96 из 193 стран-членов ООН, в том числе всеми государствами Европейского союза, США, Канадой, Японией [33].

В своем докладе от 2009 году Комиссар Совета Европы по правам человека рекомендовал государствам «проводить подготовку специалистов-медиков, включая психологов, психиатров и терапевтов, с учетом потребностей трансгендеров и требований к уважению их достоинства»; «обеспечить доступность для трансгендеров процедур коррекции тела, таких как гормонотерапия, хирургическое вмешательство и психологическая поддержка, и обеспечивать, чтобы эти расходы компенсировались в рамках государственной системы медицинского страхования» [33].

В 2010 году Франция стала первой страной в мире, где транссексуальность была исключена из списка заболеваний.

В 2013 году стартовала глобальная кампания ООН «Свободные и равные», которая направлена на защиту геев, лесбиянок, би- и транссексуалов от дискриминации [33].

Лица, проживающие в Канаде и некоторых штатах Австралии, могут быть юридически зарегистрированы в качестве представителей выбранной ими полоролевой модели независимо от результатов медицинского обследования и даже при отсутствии такового. В 2020 году Джозеф Байден, баллотируясь на пост президента США, объявил о планах подписать аналогичный закон [32].

Одновременно с этим, причины возникновения гендерной дисфории, обусловливающей обращение «трансгендеров» в медицинские учреждения, в рамках данного подхода принято связывать преимущественно с невозможностью индивида открыто идентифицировать себя желаемым образом и реализовывать соответствующее полоролевое поведение в условиях оказываемого социального давления (дискриминации, трансофобии и т.п.). Заявление Американской психиатрической ассоциации гласит: «Трансгендерность или гендерная вариативность не подразумевает ухудшения суждений, стабильности, надежности, общих социальных или профессиональных способностей; однако эти люди часто подвергаются дискриминации из-за отсутствия защиты гражданских прав на их гендерную идентичность или самовыражение…. Такая дискриминация и отсутствие равных гражданских прав наносят ущерб психическому здоровью трансгендеров и лиц с вариантами пола» [34].

Данная позиция, поддержанная Американской психологической ассоциацией (APA) и Американской ассоциацией педиатров (AAP), легла в основу «модели гендерно-позитивной помощи». Данный подход, ориентированный, как указывается, на «понимание и оценку гендерного опыта, непредвзятое партнерство с молодыми людьми и их семьями», провозглашает следующее [15]:

1. Трансгендерная идентичность и различные гендерные выражения не являются психическим расстройством
2. Вариации в гендерной идентичности и самовыражении являются нормальными аспектами человеческого разнообразия, а бинарные определения пола не всегда отражают возникающие гендерные идентичности.
3. Гендерная идентичность развивается как взаимодействие биологии, развития, социализации и культуры.
4. Если проблема психического здоровья существует, она чаще всего является следствием стигмы и негативного опыта, а не присуща ребенку.

Проблема уязвимости несовершеннолетних с РПИ перед дискриминацией и агрессией акцентируется и в научной литературе. G.R.Murchison и соавт. [28] проанализировали сведения, полученные со слов 3 673 американских подростков с РПИ: о случаях сексуального насилия в течении прошедших 12 месяцев сообщили 26,5% девушек и 18,5% юношей с инверсной идентификацией, 27,0% девушек и 17,6% юношей с небинарным позиционированием. Значительное внимание уделяется «недостаточной культурной осведомленности» медицинских работников в отношении актуальных норм полоролевого поведения, препятствующей получению помощи молодым людям с РПИ [18, 36]. Сообщается о случаях отказа в услугах, проявлении грубости, вербального и физического насилия в медицинских учреждениях по отношению к несовершеннолетним с полоролевыми нарушениями [36].

Приводятся сведения о том, что дети часто подвергаются насилию со стороны как сверстников, так и членов семьи. В исследовании K.Peng и соавт. [30] из 385 подростков с РПИ 295 человек (76,6%) сообщили о том, что подвергались насилию или издевательствам в школе со стороны одноклассников или учителей в связи с отклоняющимся полоролевым позиционированием. Из 319 респондентов, раскрывшихся родителям в своих переживаниях, 296 (92,8%) подвергались пренебрежению или насилию внутри семьи. В целом, непринятие законными представителями трансгендерной идентификации ребенка и противодействие его стремлению к желаемой самопрезентации выделяется в качестве одного из основных источников гендерной дисфории. Преодолению родительского «предубеждения» придается роль одного из важнейших компонентов профилактики суицидов среди детей с РПИ [14]. По данным R.Travers и соавт. [38], обследовавших 433 подростков-трансгендеров, число попыток самоубийства среди тех, чьи родители поддерживали их, составил 4% и 60% среди лиц, чьи родители не выразили поддержки.

Многие современные специалисты выступают за предоставление «трансгендерным детям» полного права на самоопределение вне зависимости от мнения законных представителей [39]. В некоторых странах контроль за соблюдением права несовершеннолетних на «гендерное самовыражение» осуществляют государственные службы – сотрудники общеобразовательных и медицинских учреждений, полиция, социальные работники. Ярким примером такой практики является Норвегия, где действует государственная служба помощи и поддержки детям и подросткам Barnevernet, имеющая широкие полномочия – вплоть до лишения родителей права опеки. Подобный подход вызывает неоднозначную реакцию в обществе, в особенности среди родителей детей, выражающих стремление к перемене пола. Свой опыт обращения за медицинской помощью в связи с жалобами 12-летней дочери на недовольство полом в интервью журналу «Economist» приводит гражданка Великобритании. Женщина сообщает, что семейный врач, к которому они обратились в первую очередь, поздравил ребенка и спросил, какие местоимения она выбрала прежде, чем написать направление в Детскую больницу Британской Колумбии. Обращение к специалисту по гендерному здоровью она описывает следующим образом: «Мы думали, что идем к психологу, но это были медсестра и социальный работник… Через десять минут нашему ребенку предложили лупрон… Не было упоминания о других проблемах с психическим здоровьем… Никакой терапии не предлагалось, и нас просто оттолкнули, когда мы подняли эту тему» [32].

В этих условиях представляется парадоксальным тот факт, что в научной литературе представлено крайне низкое число работ, исследующих проблему РПИ у несовершеннолетних с позиции родителей. В ходе исследования, проведенного в 2018 году в Университете Брауна (США), были проанализированы 256 анкет родителей детей со «стремительным» развитием РПИ. Его автором было установлено, что подростки (средний возраст на момент исследования составлял 16,4 года) сообщали о своей «трансгендерной идентификации» в среднем в возрасте 15 лет. При этом 41% из них выражали негетеросексуальную ориентацию до того, как стали идентифицировать себя как трансгендеры. У 62,5% подростков было диагностировано, по крайней мере, одно психическое расстройство или нарушение развития нервной системы до возникновения жалоб на гендерную дисфорию. При этом число установленных диагнозов варьировало от 1 до 7. О субъективном снижении психического здоровья родителям сообщили 47,2% детей. Более половины опрошенных (57,3%) отмечали ухудшение отношения к ним со стороны детей. Кроме того, наблюдались и другие изменения поведения: выражение недоверия к нетрансгендерам (22,7%); отказ проводить время с друзьями, не являющимися трансгендерами (25,0%); стремление к изоляции от членов семьи (49,4%); исключительное доверие к информации об РПИ из «трансгендерных» источников (46,6%). Большинство (86,7%) родителей сообщили, что, наряду с внезапным или быстрым возникновением РПИ, их ребенок либо стал больше времени проводить в Интернете и социальных сетях, либо общался в компании, в которой один или несколько друзей стали трансгендерами [19].

Диагностика

В соответствии с новой социальной парадигмой коренным образом в современной медицине изменились подходы к диагностике полоролевых нарушений. Согласно официальной позиции ВОЗ, закрепленной в новой редакции международной классификации болезней (МКБ-11), полоролевая идентификация сама по себе не является предметом психиатрического анализа и подобно политическим или религиозным убеждениям должна рассматриваться исключительно в контексте гражданских свобод и индивидуально-психологической вариативности. Выделенная в МКБ-11 рубрика «Гендерное несоответствие», заменившая «Расстройства половой идентификации», была перенесена в класс «Заболевания, связанные с сексуальным здоровьем». При этом по сравнению с предыдущей редакцией МКБ существенно расширились диагностические критерии, были удалены рекомендации по дифференциальной диагностике с психическими расстройствами. Эта новая категория включает три подраздела: гендерное несоответствие в подростковом и зрелом возрасте (HA60); гендерное несоответствие в детском возрасте (HA61); другие виды гендерного несоответствия (HA6Z). Гендерное несоответствие в подростковом и зрелом возрасте (HA60) характеризуется выраженным и стойким несовпадением гендера и приписанного при рождении пола лицами, имеющими по крайней мере два из нижеперечисленных признаков: сильное неприятие или дискомфорт первичных или вторичных половых признаков; сильное желание избавиться от некоторых или всех своих первичных и/или вторичных половых признаков из-за их несоответствия с гендером; сильное желание иметь первичные и/или вторичные половые признаки ощущаемого гендера. Человек испытывает сильное желание жить и быть принятым как носитель ощущаемого гендера. Ощущение гендерного несовпадения должно присутствовать непрерывно, по крайней мере, в течении нескольких месяцев.

Научная обоснованность произошедших и грядущих изменений вызывает сомнения у значительной части специалистов. Главным поводам для критики является тенденциозность нового похода. Г.Е.Введенский и С.Н.Матевосян [3], анализируя изменение подхода к диагностике РПИ в МКБ-11, высказались следующим образом: «… предложения Рабочей группы по изменению в МКБ-11 рубрик сексуальных расстройств во многом основываются на социальных последствиях болезней и «правовых соображениях» в субъективной идеологической интерпретации при попытках игнорирования клинической психопатологической феноменологии и явной тенденцией к ее депатологизации, что отрицательно скажется на возможности использования классификации в работе практикующих врачей-психиатров и сексологов». Н.Д.Кибрик и М.И.Ягубов [5] выразили аналогичное предостережение: «… такая депатологизация лиц, желающих сменить пол, может повлечь серьезные последствия, так как не принимается в расчет то, что это состояние нередко может сочетаться с психическими заболеваниями или быть их проявлением, а также заключать в себе явную или скрытую опасность суицида».

Лечение

Первый визит в медицинские учреждения происходит в различном возрасте, определяемом как условиями формирования недовольства полом, так и социальными факторами. Отмечается, что мальчики обращаются в медицинские учреждения раньше девочек [42]. В исследовании K.J.Zucker [43] среди направленных в клиники детей с РПИ младше 12 лет соотношение мальчиков к девочкам составляло от 6:1 до 3:1 [15]. T.Cohen-Kettenis, F.Pfäfflin [18], исследовавшие обращаемость подростков старше 12 лет, приводят соотношение полов, близкое к 1:1. Мотивы обращения детей с РПИ за врачебной помощью также неодинаковы в разных странах и обусловлены возрастом, актуальным психическим состоянием, микросоциальным климатом, особенностями правового регулирования процедуры изменения пола и клиническими параметрами полоролевых нарушений. В американском исследовании, проведенном T.Handler и соавт. [18], было обследовано 417 несовершеннолетних с нарушениями половой идентификации. Большинство из них (62%) составляли юноши. Средний возраст обращения за медицинской помощью составлял 15 лет (возрастной диапазон 3–17). В качестве основных причин обращений указывались: просьбы о назначении гормональных препаратов (34%); стремление к хирургической трансформации тела (32%); жалобы, связанные с психическим здоровьем (27%). При этом мотивы обращения варьировались в зависимости от возрастной группы: более молодые пациенты обращались за дополнительными услугами в области психического здоровья, а более старшие – за гормональным и хирургическим лечением.

В Российской Федерации реализация мероприятий по изменению пола возможна только после достижения пациентом возраста 21 года. Однако в ряде других стран довольно активно обсуждается вопрос о сокращении противопоказаний со стороны возраста для проведения медицинских мероприятий по изменению пола. Среди прочих мер речь идет о возможности проведении гормональной заместительной терапии лицам, не достигшим пубертатного возраста [43]. Различные общественные организации, выступающие за либерализацию показаний к изменению пола, утверждают, что возраст медицинского вмешательства должен зависеть от степени обратимости лечения. Согласно этому предложению, гормональная блокада, рассматриваемая Всемирной профессиональной ассоциацией здоровья трансгендеров как «обратимая», может быть проведена уже в 9 лет, в то время как процедуры, которые считаются «необратимыми», такие как генитальная хирургия, будут ограничены взрослыми [18]. Данная практика уже реализуется в Норвегии, Дании, Канаде, Японии, ряде штатов США. Некоторые авторы настаивают на необходимости утверждения права на проведение гормонального блокирования пубертата без согласия родителей [44].

Опубликовано большое количество данных в пользу того утверждения, что реализация мероприятий по изменению пола способствует улучшению адаптации, снижению показателей тревоги, депрессии и суицидального риска у детей [8, 12, 13]. В целом, большинство исследователей указывают на высокий уровень удовлетворенности лицами с РПИ без клинической дифференциации проведенной трансформацией [9]. Однако представлены и методологически схожие работы, демонстрирующие отрицательный результат. Так, S.L.Reisner и соавт. [33] провели ретроспективное когортное исследование медицинских карт 180 пациентов с РПИ в возрасте от 12 до 29 лет, обследованных в период с 2002 по 2011 год в одной из клиник в Бостоне (США). Было установлено, что лица с РПИ сообщали о депрессии, тревожности, аутодеструктивных переживаниях, а также опыте стационарного и амбулаторного психиатрического лечения в 2–3 раза чаще по сравнению с группой лиц без полоролевых нарушений. Но статистически значимых различий в результатах оценки показателей психического здоровья не наблюдалось при сравнении пациентов разных полов с поправкой на возраст, этническую принадлежность и прием гормональных препаратов [10]. Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на беспрецедентную либерализацию полоролевого поведения, в ряде стран количество суицидов в группе лиц с РПИ остается крайне высокими и составляет 50–93% [18, 21]. Опрос 923 молодых жителей Канады, позиционирующих себя в качестве трансгендеров, продемонстрировал, что 65% респондентов в возрасте от 14 до 18 лет серьезно задумывались о самоубийстве в течение года по сравнению с 13% в контрольной группе [24].

Обсуждение результатов

Признавая важность повышения доступности медико-социальной помощи для лиц с РПИ, в том числе детей, с целью их адаптации и профилактики самоубийств, необходимо признать, что новая позиция ВОЗ в отношении РПИ имеет ряд существенных недостатков. Фундаментальная проблема современной парадигмы состоит в том, что, базируясь на гендерной теории, она наследует целый ряд теоретических и методологических недостатков, свойственных данной концепции. Так, в стремлении утвердить первенство индивидуальной свободы над биологическим императивом прослеживается явное влияние идеалистических, граничащих с сверхнатуралистичностью, философских концепций – в первую очередь, трансгуманизма, социального конструктивизма, а также феминизма и постмодернизма. Наличие не подвергаемых проверке догматов, таких как, например, положение о существовании полоролевого многообразия и полоролевой изменчивости в рамках психической нормы, не позволяют рассматривать гендерные исследования как научные, а их результаты – как достоверное отражение реальности. В качестве аналогии, демонстрирующей качество подобных исследований и их итогов, можно привести известный курьез, регулярно происходящий во время переписи населения в Российской Федерации. Как известно, по правилам переписи, вступившим в силу в 2002 году, допускается возможность внесения любой информации в графу «национальность». Следствием этого стало «появление» в нашей стране новых народов – эльфов, хоббитов, джедаев, марсиан и др. Следуя логике сторонников гендерной теории, эти данные доказывают существование фантастических созданий. В действительности же они представляют собой погрешность, возникшую в результате отклоняющегося поведения отдельных участников исследования (шуток, проявлений протеста, психопатологии и т.п.) и несовершенства дизайна. Сходная ситуация наблюдается и в гендерных исследования с той разницей, что их методологический дефект обусловлен не ошибкой, а идеологической ангажированностью, не совместимой с научным знанием.

На практике несостоятельность идеи о полном социальном структурировании полоролевой идентичности иллюстрирует известный случай Брюса Реймера (1965–2004). Перенесший в младенчестве неудачную операцию на мочеполовой системе, в результате которой его половой член оказался непоправимо поврежден, Б.Реймер, по рекомендации J.Money, практически с рождения воспитывался родителями в женской половой роли. С целью сокрытия биологического пола от ребенка в раннем возрасте ему были удалены оставшиеся наружные половые органы. Однако уже в детском возрасте Брюс, живший под именем «Бренда» и не знавший о своем биологическом поле, стал категорически отказываться от ношения платьев и соблюдения предписанного ему полоролевого стереотипа. Назначение терапии эстрогенами не изменило поведения ребенка. В 15 лет он категорически отказался от проведения завершающего этапа хирургического формирования наружных половых органов по женскому типу, а также от дальнейшего проведения гормональной терапии. Позже, уже будучи взрослым, он произвел ряд трансформирующих операций, восстановив мужской облик. Следует добавить, что в молодом возрасте Б.Реймеру был установлен диагноз «Шизофрения», что, однако, не представляется возможным связать ни попытками насильственной адаптации его в женской половой роли, ни с его отказом этому следовать.
Сходным со случаем Б.Реймера образом концепцию гендера опровергают результаты изучения транссексуализма. При ядерном транссексуализме, несмотря на «правильное» с точки зрения гражданского пола воспитание и отсутствие доступа к соответствующей информации, пациенты уже в раннем возрасте обнаруживают инверсное половое самосознание, демонстрируют поведение, свойственное представителям противоположного пола, и активно сопротивляются попыткам адаптации их в соответствующей полу социальной роли.

Имеющиеся сведения о положительном влиянии раннего использования гормональной заместительной терапии у подростков также вызывают сомнения. Во-первых, само проведение таких вмешательств без достаточного какого-либо научного подкрепления является недопустимым с точки зрения этики. Проводимые опыты в этом направлении стали возможны исключительно благодаря мощной политической поддержке, имея при этом, как было указано выше, весьма спорную теоретическую основу. Попытки объяснения факта пренебрежения этическими нормами высоким социальным запросом и общественной поддержкой также не выдерживают критики. В настоящее время в западных странах набирают силу движения молодых людей, отказавшихся от трансгендерного позиционирования и выступавших против повышения доступности половой трансформации. С 2019 года была основана международная организация «Detransition Advocacy Network», объединившая людей, пострадавших от деятельности «клиник гендерного здоровья». Резонансным стало решение суда Великобритании от 01.12.2020, удовлетворившее иск 23-летней жительницы Кембриджа Кейры Белл к лондонской клинике The Tavistock Сentre – крупнейшему в стране центру, предоставляющему услуги по изменению пола. Женщина, подвергшаяся социальным, гормональным и хирургическим трансформирующим пол мероприятиям в возрасте 16 лет, утверждала, что на момент осуществления «гендерного перехода» она имела «неустойчивую психику» и была слишком молода, чтобы понимать последствия своих действий, и обвинила сотрудников медицинского учреждения в неверной оценке ее психического состояния, ошибочной диагностике полоролевых нарушений и научно необоснованном лечении. Суд, согласившись с доводами истца, в своем вердикте назвал проводимую терапию «экспериментальной» [32].

Во-вторых, отсутствуют убедительные результаты катамнестического наблюдения, позволяющие оценить стабильность описываемого в литературе положительного эффекта и соотношение пользы и вреда. Так, Кейра Белл сообщает о своем опыте следующее: «В начале процесса перехода я чувствовала себя очень оживленной и счастливой, но с годами стала ощущать все меньшее и меньшее воодушевление. Я больше не была счастлива» [45].

При этом необходимо признать, что проведение гормональной блокады пубертата действительно имеет теоретические обоснования при транссексуализме. Но эти обоснования не исключают риска соматических осложнений, который в настоящее время не изучен должным образом. Кроме того, реализация подобного радикального вмешательства подразумевает точную диагностику транссексуализма, не предусмотренную критериями МКБ-11.

Согласно традиционному представлению, неоднозначность клинического описания обусловлена неоднородностью группы пациентов с РПИ, включающей лиц с состояниями и расстройствами неодинаковой природы, с различными течением и прогнозом [1, 2]. Утверждая в качестве норматива совпадение пола и половой идентичности, в рамках этого подхода предлагается выделять две крупные группы РПИ: стабильные психические аномалии и динамические расстройства. Группа стабильных психических аномалий включает единственное состояние – транссексуализм. В качестве патогномоничной его черты выделяется врожденная и стойкая инверсия половой идентификации, сопровождающаяся непринятием собственных правильных (соответствующих геноипу) половых признаков, стремлением ассимилироваться в обществе среди лиц противоположного пола, а также стремлением к трансформации телесного облика и социального статуса по образу представителей противоположного пола. Единственным эффективным способом преодоления гендерной дисфории при транссексуализме является половая трансформация (изменение пола), включающая изменение гражданского пола, психосоциальную реадаптацию в инверсной роли, заместительную терапию половыми гормонами и хирургическую коррекцию внешности и половых органов [1, 2]. Половая трансформация, сопряженная с кардинальным изменением социального и правового статуса человека, брутальным и лишь частично обратимым медицинским вмешательством, считается в рамках данного подхода крайней мерой, применимой только в отношении случаев непреодолимой инверсии половой идентификации при транссексуализме.

Значительно чаще транссексуализма встречаются психические расстройства, проявляющиеся гендерной дисфорией. К таким расстройствам относят: эгодистонический гомосексуализм, фетишистский трансвестизм, патологию личности и расстройства шизофренического спектра. Именно последняя категория заболеваний, по нашим данным, обусловливает существенное увеличение обращаемости пациентов с запросом на изменение пола в течении последних 10 лет [46].

Важнейшее диагностическое значение в таких случаях имеет психопатологическое обследование, направленное на установление наличия психического расстройства и, в случае подтверждения его наличия, изучение характера связи между ментальными нарушениями и РПИ. Необходимость участия психиатра в лечебно-диагностических мероприятиях, связанных с изменением пола, определена здесь потребностью учитывать не только очевидные клинические феномены, но и специфические особенности психопатологии детско-подросткового возраста, закономерности синдромотаксиса и синдромокинеза. Несовершеннолетним свойственны атипичный, фрагментарный и неочевидный характер клинических проявлений, недостаточная критичность к собственным переживаниям, склонность к совершению импульсивных действий, в том числе – деструктивного и аутодеструктивного содержания. Кроме того, присущая детям в норме пластичность мировоззрения, ее легкая изменчивость под влиянием массовой культуры, СМИ, нигилистических и протестных движений, харизматичных лидеров, в особенности в эпоху небывалого развития средств передачи информации, обусловливает дополнительные сложности дифференциальной диагностики. Нередко ситуация осложняется и противоречиями внутри семьи, что делает необходимым дополнительно анализировать объективные сведения, сопоставляя и оценивая разнящиеся данные. При этом следует понимать, что основанием для противодействия со стороны родителей является не только непринятие ими нарушения ребенком «культурных норм», но и нередко резкое и кардинальное изменение его поведения и мировоззрения. Кроме того, беспокойство родителей может быть связано с возможностью социальных проблем, а также высокой вероятностью общесоматических осложнений, более частой заболеваемостью онкологическими и сердечно- сосудистыми заболеваниями, ранней смертностью, которые часто наблюдаются у подвергшихся изменению пола людей [47].

Принимая во внимание упомянутые выше данные о высокой вероятности изменения ребенком/подростком своего решения, такие опасения следует признать более чем обоснованными. Стойкий характер РПИ и раннее возникновение инверсной полоролевой идентификации при транссексуализме довольно быстро приводит членов ближайшего окружения пациента вначале к пониманию непреодолимости полоролевых девиаций, а затем – и к восприятию их (пациентов) в соответствии с инверсным полом. В современных реалиях лица, страдающие ядерной формой транссексуализма, относительно редко встречают сопротивление стремлению к изменению пола со стороны родителей. Характерна семейная поддержка, содействие и полное соответствие субъективных и объективных анамнестических сведений о динамике и проявлениях РПИ. При краевом ТС, как и при ядерном, нарушения половой идентификации является заметными для ближайшего окружения и в настоящее время подавляется существенно реже, чем раньше. Однако таких детей все еще можно встретить в традиционных семьях.

Заключение

Изменившиеся диагностические подходы формируют новые условия работы психиатров с детьми и подростками, обращающимися с запросом на изменение пола. Однако эта работа по-прежнему требует дифференцированного, идеологически индифферентного подхода, а также знания возрастных особенностей психологии и психопатологии. Независимо от актуальной медико-социальной парадигмы или политической обстановки, пациенты, заявляющие о желании изменить пол, нуждаются в тщательной клинической диагностике с исключением сходных с транссексуализмом психических расстройств, составляющих большинство случаев. Мы полагаем, что вектор развития современной психиатрии должен быть связан не с депатологизацией отдельных нозологических единиц, а с дестигматизацией психических расстройств. Такая установка представляется нам единственно перспективной, полностью соответствующей цели примерить две разобщенные сегодня составляющие проблемы расстройств половой идентификации – социальную и научную.

Литература

1. Алисиевич Е.С., Никитина Е.М. Актуальные вопросы защиты транссексуалов от дискриминации: международно-правовой аспект // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: юридические науки. 2014. No 2. С. 332–342.
2. Бухановский А.О. Транссексуализм и сходные состояния. Ростов- на-Дону: Изд. Мини Тайп, 2016. 580 с.
3. Введенский Г.Е., Матевосян С.Н. Сексуальные расстройства в проекте МКБ-11: методологические и клинические проблемы // Социальная и клиническая психиатрия. 2017. Т. 27, No 3. С.102–105.
4. Дьяченко А.В., Бухановская О.А., Солдаткин В.А., Перехов А.Я. Кто обращается к психиатру с запросом на изменение пола: результаты 30-летнего исследования // Пcихиатрия. 2020. Т. 18. No 3. С. 32–41.
5. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И. Клинические особенности расстройств половой идентификации и тактика ведения пациентов // Андро- логия и генитальная хирургия. 2018. Т. 19. No 3. С. 35-41.
6. Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория (клинико- феноменологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома «отвергания» пола). М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. 400 с.
7. Материалы сайта https://medialeaks.ru/0302gvn-keira-bell/
8. Материалы сайта https://www.economist.com/international/2020/12/12/ an-english-ruling-on-transgender-teens-could-have-global-repercussions
9. Стандарты помощи транссексуалам, трансгендерам и гендерно неконформным индивидуумам (7-я версия). Материал сайта https://
www.wpath.org/publications/soc
10. Castilla-Peón M.F. Medical management of transgender children and
adolescents // Bol. Med. Hosp. Infant Mex. 2018. Vol. 75(1). P. 7–14.
11. Connolly M.D., Zervos M.J., Barone C.J. The Mental Health of Transgender Youth: Advances in Understanding // Adolesc. Health.
2016. Vol. 59(5). P. 489-495.
12. D’Andrea S., Pallotti F., Senofonte G., Castellini C., Paoli D., Lombardo
F., Lenzi A., Francavilla S., Francavilla F., Barbonetti A. Polymorphic Cytosine-Adenine-Guanine Repeat Length of Androgen Receptor Gene and Gender Incongruence in Trans Women: A Systematic Review and Meta-Analysis of Case-Control Studies // J. Sex. Med. 2020. Vol. 17(3). P. 543–550.
13. deGraaf N.M., Carmichael P., Steensma T.D., Zucker K.J. Evidence for a Change in the Sex Ratio of Children Referred for Gender Dysphoria: Data From the Gender Identity Development Service in London (2000– 2017) // J. Sex. Med. 2018. Vol. 15(10). P. 1381–1383.
14. deVries A.L., Steensma T.D., Doreleijers T.A., Cohen-Kettenis P.T. Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: a prospective follow-up study // J. Sex. Med. 2011. Vol. 8(8). P. 2276– 2283.
15. Drescher J., Haller E. American Psychiatric Association Caucus of Lesbian, Gay and Bisexual Psychiatrists. Position Statement on Discrimination Against Transgender and Gender Variant Individuals. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2012
16. Durwood L., McLaughlin K.A., Olson K.R. Mental Health and Self- Worth in Socially Transitioned Transgender Youth // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 2017. Vol. 56 (2). P. 116–123.
17. Frisén L., Söder O., Rydelius P.A. Dramatic increase of gender dysphoria in youth // Lakartidningen. 2017. Feb 22. PII: EFMY
18. Fuss J., Auer M.K., Briken P. Gender dysphoria in children and adolescents: a review of recent research // Curr. Opin. Psychiatry. 2015. Vol. 28(6). P. 430–434.
19. Giordano S. Importance of being persistent. Should transgender children be allowed to transition socially? // J. Med. Ethics. 2019. Vol. 45(10). P. 654–661.
20. Glidden D., Bouman W.P., Jones B.A., Arcelus J. Gender Dysphoria and Autism Spectrum Disorder: A Systematic Review of the Literature // Sex. Med. Rev. 2016. Vol. 4(1). P. 3–14.
21. Glick J.L., Theall K.P., Andrinopoulos K.M., Kendall C. The Role of Discrimination in Care Postponement Among Trans-Feminine Individuals in the U.S. National Transgender Discrimination Survey // LGBT Health. 2018. Vol. 5(3). P. 171-179.
22. Hisle-Gorman E., Landis C.A., Susi A., Schvey N.A., Gorman G.H., Nylund C.M., Klein D.A. Gender Dysphoria in Children with Autism Spectrum Disorder // LGBT Health. 2019. Vol. 6(3). P. 95–100.
23. Hruz P.W. De ciencies in Scienti c Evidence for Medical Management of Gender Dysphoria // Linacre Q. 2020. Vol. 87(1). P. 34–42.
24. Kreukels B.P.C., Guillamon A. Neuroimaging studies in people with gender incongruence // Int. Rev. Psychiatry. 2016. 28(1): 120–128.
25. Lambrese J. Suppression of Puberty in Transgender Children // Virtual Mentor. 2010. Vol. 12(8). P. 645–649.
26. Littman L. Parent reports of adolescents and young adults perceived to show signs of a rapid onset of gender dysphoria // PLoS One. 2018. Vol. 13(8). P. e0202330.
27. Mueller S.C., deCuypere G., T’Sjoen G. Transgender Research in the 21st Century: A Selective Critical Review From a Neurocognitive Perspective Af liations expand // Am. J. Psychiatry. 2017. Vol. 174 (12). P. 1155–1162.
28. Murchison G.R., Agénor M., Reisner S.L., Watson R.J. School Restroom and Locker Room Restrictions and Sexual Assault Risk Among Transgender Youth // Pediatrics. 2019. Vol. 143(6). P. e20182902.
29. Nahata L., Quinn G.P., Caltabellotta N.M., Tishelman A.C. Mental Health Concerns and Insurance Denials Among Transgender Adolescents // LGBT Health. 2017. Vol. 4(3). P. 188–193.
30. Peng K., Zhu X., Gillespie A., Wang Y., Gao Y., Xin Y., Qi J., Ou J., Zhong S., Zhao L., Liu J., Wang C., Runsen Chen. Self-reported Rates of Abuse, Neglect, and Bullying Experienced by Transgender and Gender-Nonbinary Adolescents in China // Netw. Open. 2019. Vol. 2(9). P. e1911058.
31. Priest M. Transgender Children and the Right to Transition: Medical Ethics When Parents Mean Well but Cause Harm // Am. J. Bioeth. 2019. Vol. 19(2). P. 45–59.
32. Rafferty J. Committee on psychosocial aspects of child and family health, committee on adolescence and section on lesbian, gay, bisexual and transgender health and wellness // Pediatrics. 2018. Vol. 142 (4). P. e20182162.
33. Reisner S.L., Deutsch M.B., Bhasin S., Bockting W., Brown G.R., Feldman J., Garofalo R., Kreukels B., Radix A., Safer J.D., Tangpricha V., T’Sjoen G., Goodman M. Advancing Methods for U.S. Transgender Health Research // Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. 2016. Vol. 23(2). P. 198–207.
34. Skordis N., Butler G., deVries M.C., Main K., Hannema S.E. ESPE and PES International Survey of Centers and Clinicians Delivering Specialist Care for Children and Adolescents with Gender Dysphoria // Horm. Res. Paediatr. 2018. Vol. 90(5). P. 326–331.
35. Simonsen R.K., Hald G.M., Kristensen E., Giraldi A. Long-Term Follow-Up of Individuals Undergoing Sex-Reassignment Surgery: Somatic Morbidity and Cause of Death // Sex. Med. 2016. Vol. 4(1). P. 60–68.
36. Taliaferro L.A., McMorris B.J., Rider G.N., Eisenberg M.E. Risk and Protective Factors for Self-Harm in a Population-Based Sample of Transgender Youth // Arch. Suicide Res. 2019. Vol. 23(2). P. 203–221.
37. Thrower E., Bretherton I., Pang K.C., Zajac J.D., Cheung A.S. Prevalence of Autism Spectrum Disorder and Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Amongst Individuals with Gender Dysphoria: A Systematic Review // J. Autism Dev. Dis. 2020. Vol. 50(3). P. 695–706.
38. Travers R., Bauer G., Pyne J., Bradley K., Gale L., Papadimitriou M. Impacts of strong parental support for trans youth: A report prepared for Children’s Aid Society of Toronto and Delisle Youth Services. Project: Trans PULSE Project (2005-2018): https://transpulseproject. ca/wp-content/uploads/2012/10/Impacts-of-Strong-Parental-Support- for-Trans-Youth-vFINAL.pdf
39. Toomey R.B., Syvertsen A.K., Shramko M. Transgender Adolescent Suicide Behavior // Pediatrics. 2018. Vol. 142(4). P. e20174218.
40. Van Donge N., Schvey N.A., Roberts T.A., Klein D.A. Transgender Dependent Adolescents in the U.S. Military Health Care System: Demographics, Treatments Sought, and Health Care Service Utilization // Mil. Med. 2019. Vol. 184(5–6). P. 447–454.
41. Veale J.F., Watson R.J., Peter T., Saewyc E.M. Mental Health Disparities Among Canadian Transgender Youth // J. Adolesc. Health. 2017. Vol. 60(1). P. 44–49.
42. Virupaksha H.G., Muralidhar D., Ramakrishna J. Suicide and Suicidal Behavior among Transgender Persons // Ind. J. Psychol. Med. 2016. Vol. 38(6). P. 505–509.
43. Zucker K.J., Stroumsa D. The state of transgender health care: policy, law, and medical frameworks // Am. J. Public Health. 2014. Vol. 31. P. 31–38.
44. Zucker K.J. Epidemiology of gender dysphoria and transgender identity // Sex. Health. 2017. Vol. 14(5). P. 404–411.